Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Dezembro de 2007 - Vol.12 - Nº 12

História da Psiquiatria

Máscaras da Insanidade: Emergências e ressurgências do conceito de psicopatia na psiquiatria contemporânea*

Francis Moraes de Almeida
Bacharel em Ciências Sociais (UFSM)
Psicólogo (UFSM)
Mestre em Sociologia (UFRGS)
Doutorando em Sociologia (UFRGS)

Resumo: A idéia de uma “mania raciocinante”, uma loucura que embotava o afeto sem prejudicar a racionalidade, constitui um problema para todas as classificações psicopatológicas que sucederam o Tratado Médico-Filosófico sobre a Alienação Mental (1801) de Pinel. Sob variadas designações (monomania homicida, loucura moral, personalidade psicopática, etc.) a idéia de uma perigosa forma de insanidade, geralmente associada a crimes violentos, é uma constante na maior parte das classificações psicopatológicas desde o início do século XIX. Este trabalho procura descrever a emergência do conceito de psicopatia na psiquiatria, possivelmente uma das categorias mais controversas da atual classificação da DSM. Herdeiro de uma longa série de rupturas (na compreensão de Michel Foucault) bem como ressurgências (como uma leitura mais afeita a Canguilhem pode indicar) nas classificações psicopatológicas, o de “psicopatia” é cotidianamente celebrizado na mídia e apresenta afinidades eletivas com as demandas do populismo penal, tendência que parece cada vez mais predominante nas políticas criminais da atualidade.

Palavras-chave: história da ciência, psicopatia, PCL-R.

 

* Trabalho apresentado no XXV Congresso Brasileiro de Psiquiatria (Porto Alegre - RS, de 10 a 13 de Outubro de 2007)

 

1 – Situando o conceito

           

Ao longo dos últimos dois séculos, não raramente a loucura foi vista com suspeita, um estado por si só perigoso, no qual o insano, por não ser “dono de si” era encarado como uma ameaça potencial. Numerosos trabalhos descrevem como esta presunção de que toda loucura possui um perigo latente, levou tanto o alienismo francês quanto a moderna psiquiatria a constituírem uma relação bastante próxima com a justiça criminal[1]. Desde os primeiros códigos penais, a justiça demanda à medicina não apenas responder em quais condições um sujeito pode responder por seus atos, mas, sobretudo, descrever aqueles estados mentais ou disposições de personalidade que, por si só, poderiam conduzir à conduta criminosa. O construto clínico “psicopatia” é aquele que, atualmente, responde de modo mais direto a esta demanda do direito penal à psiquiatria.

            A maior parte dos trabalhos dedicados à história do conceito de psicopatia parte dos precursores distantes (gregos ou medievais), passando pelas sucessivas classificações do século XIX e XX que associam determinados diagnósticos à criminalidade, culminando nas modernas escalas de mensuração de comportamento violento validadas estatisticamente (ARRIGO e SHIPLEY, 2001; MILLON et alli, 2003; JALAVA, 2006). A despeito das posições defendidas pelos autores que se dedicam a esta temática[2], seus trabalhos têm em comum o fato de construírem uma história do conceito de psicopatia de modo retrospectivo. Descrevem a sucessão das categorias que precederam o conceito de psicopatia, privilegiando o caráter contínuo desta, uns para sustentar a validade do conceito enquanto um construto clínico que se reporta a um “objeto natural” (porque corresponderia a um estado mental constante em diferentes épocas) (HARE, 2003), outros para criticar esta mesma validade através da denúncia de sobrevivências pré-científicas nas classificações atuais (JALAVA, 2006).

            Seguramente, existe uma sucessão entre categorias, elas possuem algum parentesco, contudo, também há momentos de quebra, de “ruptura epistemológica”, como diria Bachelard (1996), nos quais a descontinuidade entre a sucessão de duas categorias é mais importante do que as suas semelhanças. Todavia, não se deve exagerar na ênfase e procurar fazer uma história do conceito apenas através de “descontinuidades”. Seguindo as proposições de Canguilhem (1966/1979), compartilhadas por Foucault (1969/2000), neste artigo procura-se fazer uma breve história do conceito de psicopatia, considerando movimentos de continuidade e descontinuidade ao longo desta.  Este procedimento visa compreender como indícios e sintomas atualmente utilizados nas classificações estatisticamente validadas, ou seja, no domínio da “ciência sancionada”, advém de teorias que há muito caíram em descrédito e, portanto, são atualmente consideradas “ciência superada”[3].

 

2 – Condições de possibilidade para a emergência da psicopatia

 

O conceito de psicopatia emerge a partir das classificações oriundas de pelo menos três linhagens distintas da medicina mental: o alienismo francês até meados do século XIX; a psiquiatria britânica de meados século XIX e a psiquiatria alemã da virada para o século XX. Estas três linhagens eram bastante heterogêneas entre si, por vezes apresentando fortes divergências internas entre seus membros. A despeito das divergências entre linhagens e membros, as classificações psicopatológicas e o debate em torno delas tiveram como efeito a produção condições de possibilidade para a emergência do conceito de psicopatia no século XX, como se procura descrever adiante.

O alienismo francês tem como sua primeira obra de síntese o Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou La manie (1801/2007) de Pinel, no qual já há referência a casos de súbita agressividade e violência física em pacientes que não padeciam de nenhum delírio cognitivo. Tais casos levaram Pinel a criar a categoria de “mania sem delírio”[4], que representava um claro contra-senso perante as classificações das alienações mentais do período, pois era precisamente o delírio que permitia as definir enquanto manifestações de loucura. Esquirol, discípulo de Pinel, acaba com este contra-senso em sua classificação 1838, criando a categoria de “monomania”.

Segundo Esquirol, havia três tipos de monomania: a monomania intelectual, que afetava as faculdades do “entendimento” (inteligência); a monomania afetiva, que afetava as faculdades do “sentimento” e a monomania instintiva, que afetava a “vontade” (CARRARA, 1998, p. 73). Dentre as três, monomania intelectual era a mais próxima da classificação inicial da monomania como “delírio parcial”, segundo a descrição do próprio Esquirol:

 

A desordem intelectual é concentrada num único objeto ou numa série de objetos circunscritos; os doentes partem de um princípio falso, do qual tiram as conseqüências legítimas que modificam suas afeições e os atos de suas vontades; fora desse delírio parcial, eles sentem, raciocinam, agem como todo mundo; ilusões, alucinações associações viciosas de idéias, convicções falsas, errôneas, bizarras são a base desse delírio que eu gostaria de chamar ‘monomania intelectual’ (ESQUIROL apud DARMON, 1991, p. 123-124 – grifos nossos).

 

            A monomania afetiva ou raciocinante – que corresponde à categoria da moral insanity (loucura moral) dos alienistas ingleses, definida por Pritchard[5] –, não apresenta nenhum delírio, neste caso:

 

Os monomaníacos não perdem a razão, mas seus afetos, seu caráter, são pervertidos; por motivos plausíveis, por explicações muito racionais, eles justificam o estado atual de seus sentimentos e desculpam a esquisitice, a inconveniência de sua conduta (ESQUIROL apud DUTRA, 2002, p. 25).

 

            Por fim, há a monomania instintiva, cuja manifestação extrema e mais temida era a chamada “monomania homicida”, na qual o cometimento de um crime era o único sintoma da alienação mental, o que por si só originou acaloradas controvérsias nos tribunais na época de sua formulação. Na monomania instintiva:

 

A vontade está lesada; o doente, fora das vias ordinárias, é levado a atos que a razão ou o sentimento não determinam, que a consciência reprova, que a vontade não tem mais força de reprimir; as ações (delituosas) são involuntárias, instintivas, irresistíveis... (ESQUIROL apud DUTRA, 2002, p. 25 – grifos nossos).

 

Cabe destacar que as classificações de Pinel e Esquirol eram tão-somente diagnósticos de doenças mentais, desprovidos de juízos morais depreciativos, comuns nas classificações ulteriores.

Após a morte de Esquirol, seu discípulo Morel atacou a categoria de “monomania” concebida como loucura parcial. Morel advogava que o sintoma não podia ser equiparado à própria alienação mental, mas sim que sob os indícios aparentemente específicos (a áreas determinadas do aparelho mental) jazia uma mente completamente arruinada pela alienação, a despeito da fachada de sanidade de seus portadores (Darmon, 1991, p. 126)[6]. A exposição de Morel em seu Tratado das degenerações[7] (1857) permite identificar uma causa orgânica para as doenças mentais: a degeneração[8].

            O alienista britânico Prichard foi um dos primeiros médicos que, fora da França, procuraram reclassificar a “mania sem delírio” descrita por Pinel. A partir de suas próprias observações em pacientes, Prichard identificou aquilo que batizou como moral insanity em seu Tratado da Loucura e outras Desordens que afetam o Espírito (1935). Para ele, a loucura moral consistiria em uma perturbação isolada do senso moral e dos comportamentos sociais, sem lesão da inteligência nem das capacidades de raciocínio (MOREL, 1996, p. 198).

Embora tal descrição seja aparentemente próxima à de “monomania”, proposta por Esquirol, é preciso ressaltar duas diferenças fundamentais. Em primeiro lugar, para Prichard, a loucura moral era um defeito socialmente repreensível (não apenas uma patologia), o que destoa da atitude moralmente neutra das categorias de mania sem delírio e monomania até então propostas pelos franceses (MILLON et alli, 2003). Em segundo lugar, a categoria proposta por Prichard abarcava uma gama muito mais ampla de casos clínicos (e comportamentos socialmente criticáveis, como mendicância, prostituição, etc.) do que a almejada pelos alienistas franceses, abrindo caminho para noções mais generalizantes (como p.ex. degeneração) que se popularizariam ao longo do século XIX. Posteriormente, Henry Maudsley (1897) procurou aperfeiçoar a descrição das “loucuras morais” desenvolvendo o diagnóstico de “imbecilidade moral” (ARRIGO e SHIPLEY, 2001). Maudsley era um franco simpatizante da antropologia criminal de Lombroso na Inglaterra (HARRIS, 1995), e sua influência predominou na psiquiatria inglesa até o início do século XX.

Ao final do século XIX, a psiquiatria alemã toma o lugar de prestígio até então ocupado pelos alienistas franceses na medicina mental. Krafft-Ebing e Emil Kraepelin, os mais destacados psiquiatras alemães deste período, partiram da teoria da degeneração de Morel (em declínio na época) para afirmar a existência de um estado de predisposição a doenças mentais, um “fundo comum” a partir do qual poderiam ser originadas diversas patologias mentais e do qual os comportamentos moralmente reprováveis ou perversos seriam indícios significativos (ALMEIDA, 2005, 139). Krafft-Ebing se restringiu mais à descrição das patologias sexuais decorrentes daquilo que ele considerava disposições de comportamento perversas (MILLON et alli, 2003), enquanto Kraepelin, na última edição de seu Tratado de Psiquiatria (1915) forja o diagnóstico de “personalidade psicopática”, que consiste na condição imediata para a emergência do conceito de psicopatia.

 

3 – Emergência do conceito de psicopatia – A máscara de Sanidade

 

A Máscara de Sanidade (1941) de Hervey Cleckley pode ser considerado o marco fundamental para a definição do conceito de psicopatia. A partir de observações clínicas conduzidas em pacientes hospitalizados, o autor definiu um quadro consistente de características que ainda podem ser encontradas na maior parte das escalas contemporâneas de mensuração da psicopatia (ARRIGO e SHIPLEY, 2001, p. 334).

A Máscara de Sanidade (1941) – Hervey Cleckley – popularizou o diagnóstico de psicopata e define suas principais características:

 

1) Carisma superficial e boa “inteligência”;

2) Ausência de delírios e outros sinais de pensamento irracional;

3) Ausência de manifestações psiconeuróticas;

4) Desonestidade;

5) Mentira e insinceridade;

6) Falta de remorso ou culpa;

7) Comportamento anti-social sem motivo adequado;

8) Juízo pobre, dificuldade em aprender com a experiência;

9) Egocentrismo patológico e incapacidade de amar;

10) Pobreza generalizada em reações afetivas maiores;

11) Déficit específico de insight;

12) Irresponsabilidade generalizada em relações interpessoais;

13) Comportamento fantasioso e desagradável sob o efeito de álcool (às vezes sem);

14) Rara ocorrência de suicídio;

15) Vida sexual superficial, trivial e fracamente integrada;

16) Fracasso em seguir um projeto de vida.(CLECKLEY, 1941/1988, p. 338-339).

 

Afora o fato de que a maior parte destas características é mantida como critério para a aplicação do diagnóstico de psicopatia (e suas codificações posteriores), o principal mérito de Cleckley (1941/1988, p. 383-387) consiste em sua constatação de que, em sua maior parte, aqueles diagnosticáveis como psicopatas não estão nos hospitais psiquiátricos ou nas prisões. Este autor estima que apenas os psicopatas mal sucedidos em manter uma “máscara de sanidade” [que lembra muito a falsa “fachada de sanidade” já indicada desde Morel] satisfatória acabam em instituições de asilamento. A maior parte deles não é percebida em sua natureza anti-social, por vezes ocupando papéis sociais de prestígio na ciência, nos negócios ou na política. Note-se que, ao longo das décadas do século XX, esta ênfase de Cleckley na “máscara de sanidade” como uma das principais características para o diagnóstico de psicopatia foi gradativamente prescindida. A quase totalidade das atuais escalas (tais como a PCL-R, largamente utilizada nos EUA) emprega exclusivamente populações encarceradas para a validação da escala de psicopatia e da “periculosidade” que lhe é suposta.

 

4 – A psicopatia ao longo dos DSMs

 

A partir dos esforços da APA (American Psychiatric Association) para produzir uma síntese dos diagnósticos então utilizados, foi publicada em 1952 a primeira edição do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Nesta publicação o diagnóstico de psicopatia foi renomeado como Distúrbio de Personalidade Sociopática, incluindo a maior parte dos traços da personalidade do psicopata descritos por Cleckley, compreendendo-os a partir das relações sociais do indivíduo e do modo como o meio condicionava sua conduta anti-social (ARRIGO e SHIPLEY, 2001). A segunda edição desta classificação, o DSM-II, lançado em 1968, apesar de algumas alterações superficiais, manteve o diagnóstico com o mesmo nome bem como a descrição das características dos indivíduos assim identificados como de “conflito com a sociedade (ou parte dela)” devido a problemas em sua socialização.

Todavia, o DSM-III (1980) e sua edição revisada DSM-III-R (1987) mudaram drasticamente a caracterização e nomenclatura do diagnóstico de psicopatia. A ênfase nas relações sociais do indivíduo e nas “causas externas” de sua anti-socialidade foram preteridas em prol de explicações estritamente “comportamentais”, consideradas mais precisas para a descrição do quadro clínico. O então criado Transtorno Anti-Social de Personalidade (TASP) descreve um indivíduo com um padrão crônico de infrações legais e comportamentos anti-sociais iniciados desde a infância. Desta forma, a aplicação do diagnóstico de TASP fica restrita à prática de atos criminosos, ao mesmo tempo em que estende a aplicação deste diagnóstico à maior parte dos autores de crimes encarcerados. Isto permite a autores como McCallum (2001) sustentar a crítica de que, a partir do DSM-III pode-se identificar uma clara tendência da APA na progressiva patologização de condutas criminais, movimento este que é concomitante ao endurecimento da política criminal norte-americana a partir da década de 1980.

            A partir das críticas levantadas contra o diagnóstico de TASP conforme a definição do DSM-III, o texto do DSM-IV (1994) faz questão de deixar claro que TASP também pode ser referido por “psicopatia, sociopatia ou transtorno dissocial de personalidade”. Embora a intenção dos revisores fosse diminuir as ambigüidades existentes entre estas diferentes categorias, o resultado foi uma oposição ainda mais vigorosa dos críticos do diagnóstico de TASP, devido às confusões geradas por esta equivalência “convencionada” entre diagnósticos estabelecida pela nova redação do texto do TASP no DSM-IV.

O psiquiatra Robert Hare, criador da PCL-R (Psychopathy Checklist Revised), uma das escalas de mensuração de psicopatia mais amplamente utilizadas na atualidade, faz críticas severas às limitações à definição de TASP no DSM-IV. Segundo Hare o TASP é insatisfatório pelo fato de demandar uma subdivisão implícita entre os que sejam diagnosticados na população em geral e aqueles submetidos à justiça criminal (HARE, 2003, p. 191). Ao defender o diagnóstico que sua escala visa mensurar, este autor afirma: “O fato é que ‘psicopatia’ é um dos construtos clínicos com melhor validação no âmbito da psicopatologia e, presumivelmente, o construto clínico mais importante para o sistema de justiça criminal” (HARE, 2003, p. 189).

 

5 – Ressurgências: quando a ciência superada e a ciência sancionada se confundem

 

Apesar do rigor psicométrico e da validação empírica obtida por Hare na aplicação da PCL-R, críticos têm ressaltado algumas características perturbadoras deste instrumento. A maior parte dos indicadores para psicopatia presentes na PCL-R foram operacionalizados a partir das categorias formuladas por Cleckley (1941) e apresentam grande semelhança com os indicadores da loucura moral, conforme definida por Prichard (1835), como demonstram Arrigo e Shipley (2001). Por mais que a PCL-R esteja de acordo com os preceitos científicos para a validação estatística de uma escala, restam algumas objeções que Hare não respondeu satisfatoriamente em seus trabalhos publicados até o momento.

Primeiro, o viés implicado pela validação de sua escala ser restrita à amostragem em populações carcerárias, não sendo, portanto, generalizável para a toda a população (ou seja, a crítica que ele mesmo dirige ao diagnóstico de TASP é igualmente aplicável a sua própria escala), restringindo consideravelmente a aplicabilidade clínica do construto “psicopatia”.

Segundo, críticos como Walters (2004) indicam que o uso indiscriminado da PCL-R usualmente leva ao diagnóstico de “falsos positivos”, ou seja, indivíduos que são classificados como psicopatas indevidamente (por falha na aplicação do instrumento por parte do entrevistador ou em decorrência de uma contra-transferência negativa), e podem acabar envolvendo-se em condutas ilegais por força de carregarem o estigma de psicopata (e pela restrição a ocupações profissionais não-ilegais disto decorrentes), mais do que por disposições prévias de personalidade.

Terceiro, por mais que a PCL-R seja proposta como um instrumento científico para a mensuração da psicopatia, o próprio diagnóstico de psicopatia implicado pelos indicadores da escala ainda está carregado por uma forte carga de condenação moral (p.ex. mentira patológica, estilo de vida parasitário, comportamento sexual promíscuo, falta de projetos de longo prazo realísticos, irresponsabilidade, múltiplas relações maritais de curta duração, etc.). Como sugere John Gunn (2003), o principal problema moral implicado por esta escala é a redução de uma série de comportamentos distintos a uma única categoria sintética que não auxilia a compreender ou investigar as fontes destes diversos comportamentos moralmente recrimináveis e correlacionados, mas permite etiquetá-los satisfatoriamente. Neste ponto as ressurgências das teorias há muito “superadas” da loucura moral e da degeneração fazem-se ouvir em meio a um insuspeito instrumento psicométrico, exemplo de rigor segundo os critérios do que hoje seja cientificamente “sancionado”.

 

Notas:



[1] As obras de Foucault (1961/2002; 2001) e de Harris (1995) fornecem análises pormenorizadas sobre a relação entre alienismo, psiquiatria e justiça criminal no século XIX.

[2] As principais posições são: a franca defesa do construto e do rigor cientifico alcançado em sua mensuração, como Hare (2003); a crítica à mensuração do construto e sua utilidade clínica, como a realizada por Vassileva et alli (2005) e Rutter (2005); a crítica radical do construto, visando apresentá-lo como cientificamente inconsistente e desprovido de sustentação empírica confiável, como são exemplo os trabalhos de Jalava (2006) e Arrigo e Shipley (2001)

[3] Canguilhem (1966/1979) utiliza as expressões “ciência superada” [connaissances périmées] (o pré-científico ou o domínio da formação discursiva que constitui um “saber”, segundo Foucault) e “ciência sancionada” [connaissances sanctionées] (o domínio de uma formação discursiva considerada científica, ou “no verdadeiro” segundo Foucault) a partir da distinção proposta por Bachelard (1996) entre história superada e história sancionada.

[4]Apesar de sua ênfase no delírio generalizado para a definição de mania, Pinel (1801/1980, p. 155) descreve um quadro que denomina “manias sem delírio” ou “manias raciocinantes” (que preservam o raciocínio), que segundo ele se caracterizam por: “Nenhuma alteração sensível nas funções do entendimento, da percepção, do julgamento, da imaginação, da memória, etc.: mas perversões nas funções afetivas, impulsão cega a atos de violência, ou mesmo a um furor sanguinário, sem que se possa assinalar nenhuma idéia dominante, nenhuma ilusão da imaginação que seja causa destas funestas inclinações”.

[5] Esta aproximação entre a monomania afetiva ou raciocinante e a loucura moral é indicada tando por Carrara (1998, p. 74) quanto por DARMON (1991, p. 128).

[6] É neste sentido que Darmon (1996, p. 127) comenta que para Morel: “(...) o alienado menos sintomático deveria ser colocado no mesmo plano que o alienado mais extravagante, já que, a despeito das aparências, não fora apenas uma parte, mas a totalidade de suas funções cerebrais que havia sido atingida”.

[7] Embora a tradução direta do francês seja “degenerescência”, optou-se pelo termo “degeneração”, por este ter sido consagrado pelo uso na psiquiatria brasileira desde fins do século XIX.

[8] Para Morel a degeneração devia ser entendida como uma má constituição orgânica de caráter difuso, transmitida por uma hereditariedade mórbida de múltiplas causas, que acabava constituindo o degenerado como um tipo humano específico, concebido como perigo para a própria continuidade da espécie humana, segundo a concepção “evolutiva” deste autor.

 

 

 

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