Volume 12 - 2007 Editor: Giovanni Torello

Uma lista de discussões é tão fácil de administrar. Quando se trata de uma lista especializada num dado tema ou campo de estudo isto é mais fácil porque os assuntos tendem a ter uma direção comum; as pessoas sabem o propósito e utilidade da lista, onde buscam informação, debates e dão a sua contribuição. Assuntos colaterais e do cotidiano,embora ocasionais, também são importantes, pois, humanizam a lista e estreitam as relações entre os membros; uma lista não pode ser rígida, ela é também um veículo social. Algumas vezes – e isso é um problema geral nas listas – algumas pessoas se tornam agressivas e outras exibem um comportamento incompatível, até mesmo bulling. Não é preciso usar palavras agressivas para ser inconveniente numa lista, é suficiente usar a linguagem para distorcer, desacreditar, jactar-se, algumas vezes obsessivamente. Outras só escrevem visando a autopromoção e não a contribuição ao grupo. Não que sejam más pessoas, apenas não sintonizam com o interesse comum do grupo que é o propósito para o qual uma lista é criada. Em outras palavras, o valor de uma lista está na contribuição positiva que seus membros dão; já as contribuições negativas tiram o valor da lista, subvertem seus propósitos, afastam os membros e inibem a contribuição interessada. Felizmente, a LBP é uma lista que congrega excelentes participantes e a prova disto pode ser apreciada mensalmente nesta coluna.

Fernando Portela Câmara

COMO UMA NOVA DROGA TERAPÊUTICA É LANCADA NO MERCADO?

Quando uma nova droga terapêutica é lançada no mercado, ela deve passar por estudos controlados que envolvem três fases. O órgão regulador mais famoso destes estudos é o Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, mas cada país tem seu próprio órgão regulador com suas atribuições e regulamentos particulares.

Para ser testada, a nova droga deve ser registrada no órgão regulador. No FDA isto corresponde ao NDA (“new drug application”). No registro devem constar todos os dados sobre a nova droga a ser testada pela indústria interessada. Se ela passar nas três fases, ela será considerada aprovada, e então será liberada para o mercado desde que o fabricante preencha os requisitos exigidos pelo órgão regulador (bula, apresentação, dose, etc).

As fases da pesquisa são as seguintes:

Fase I:

Esta fase inclui o início das pesquisas sobre uma droga nova que se deseja testar em seres humanos. Este estudo é projetado para se obter informações sobre a ação da droga sobre o metabolismo, sua ação farmacológica, efeitos colaterais das diferentes doses, e, naturalmente, evidências de sua eficácia sobre o que se deseja tratar. Neste estudo usam-se pacientes ou voluntários numa amostragem que varia de acordo com o tipo de droga, mas que geralmente está entre 20 a 80. Se a droga apresenta um perfil aceitável como candidata ao uso médico, ela passará para a Fase II.

Fase II:

Esta fase inclui estudos clínicos controlados para avaliar a eficácia da droga, seja para indicação numa condição particular, seja para indicações num dado quadro clínico. Usam-se aqui algumas centenas de pacientes. A condição desejada é que, além da eficácia comprovada, a droga tenha efeitos colaterais breves e conhecidos, e ofereça risco mínimo.

Fase III:

Nesta fase o novo tratamento é comparado com um tratamento padrão ou não (neste caso a droga randomizada com placebo e os dados mascarados, e somente então o resultado é analisado). No Brasil só e permitido o estudo comparativo com tratamento padrão. Esta fase inclui centenas a milhares de indivíduos em períodos mais longos de exposição ao tratamento, e os experimentos ampliados para triagens controladas e não controladas.

(Fernando Portela Câmara)

FALTAM EVIDÊNCIAS PARA APOIAR O USO DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS EM SITUAÇÕES NÃO INDICADAS PELO FDA

Um estudo da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sobre usos de atipsicóticos atípicos (antipsicóticos de segunda geração assim designados por causarem menos efeitos neurológicos colaterais que os convencionais) em indicações outras além da recomendada pelo FDA (tratamento das esquizofrenias e transtorno bipolar; assim como o tratamento da irritabilidade em crianças autistas de 5 a 16 anos). Este estudo incluiu aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona e está disponível na Internet (v. referência abaixo).

Alguns estudos sugerem que os antipsicóticos atípicos podem ser úteis em outras condições além daquelas aprovadas pelo FDA. Por exemplo, a risperidona e a quetiapina ajudam certos pacientes com TOC em tratamento com antidepressivos; a risperidona e a olanzapina melhoram problemas do sono, depressão e outros sintomas em combatentes com TEPT em tratamento com antidepressivos. Por outro lado, muitos pesquisadores consideram insuficientes as evidências relatadas, afirmando faltar rigor científico. Além disso, algumas destas drogas são responsáveis por um maior risco de AVC, tremores, ganho significativo de peso, sedação e problemas gastrointestinais.

Para esclarecer melhor esta questão a AHRQ, em conjunto com o Centro RAND de Medicina Baseada em Evidências, examinaram 84 publicações sobre tais usos alternativos com os antipsicóticos atípicos mencionados acima, e chegaram às seguintes conclusões:

1.      Demência – A pesquisa concluiu que os riscos de efeitos adversos da risperidona, olanzapina e quetiapina, no controle dos distúrbios de comportamento em pacientes com Alzheimer, superam os potenciais benefícios. A análise identificou um pequeno aumento no risco de morte e aumento no risco de AVC, problemas neurológicos (tremores, contraturas) e ganho de peso.

2.      Depressão – A pesquisa concluiu que o uso suplementar de antipsicóticos atípicos, nos casos em que os pacientes não se beneficiam com o uso de ISRS, não se mostrou eficiente.  Em outras palavras, nenhum estudo mostrou que tais APs beneficiavam pacientes com depressão maior com sintomas psicóticos. As evidências são conflitantes na análise para a depressão bipolar.

3.      TOC – A pesquisa concluiu que os antipsicóticos atípicos ajudam significativamente os pacientes que não respondem adequadamente à terapia com ISRS. As chances de benefício foram melhores com risperidona e quetiapina.

4.      TEPT – A pesquisa concluiu que a risperidona e a olanzapina usadas concomitantemente com antidepressivos ou outras medicações psicotrópicas melhoravam a qualidade do sono, a ansiedade e outros sintomas em homens com TEPT relacionado a combates militares. O estudo foi inconclusivo com mulheres.  

5.      Transtorno de Personalidade – A nosso ver, os resultados com olanzapina no tratmento da personalidade borderline não tem valor científico. Dois pequenos estudos com risperidona sugeriram que ela pode beneficiar pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica, e aripiprazol pode ajudar pacientes com trnatorno de personalidae borderline.

6.      Síndrome de Tourette – A risperidona mostrou-se mais eficiente que o placebo, mas a pesquisa envolveu poucos casos. Não houve evidências conclusivas para a ziprasidona.

Referência:

Efficacy and Comparative Effectiveness of Off-Label Use of Atypical Antipsychotics, AHRQ's Effective Health Care program, dsiponível em

http://www.effectiv ehealthcare. ahrq.gov.

http://www.ahrq. gov/research/ feb07/0207RA18. htm

(Fernando Portela Câmara)

DISCUSSÃO NA LBP: DESCRIMINALIZAÇÃO DAS DROGAS – PARTE II

(Esta discussão se iniciou no número anterior e continua neste)

Chegou-me o vol. 55, n.4, 2006. Tem um artigo do Elisaldo Carlini sobre a 'história da maconha no Brasil". O link da revista é: http://www.ipub. ufrj.br/jbp. htm mas ainda não está disponível o número 4, apenas o anterior. Conclui Carlini, entre outras afirmações:

"Finalmente, deve-se considerar com seriedade a necessidade de se promover a descriminalização do uso da maconha, estipulando a quantidade considerada porte, sem promover a liberação da droga. Esta medida ampliaria as possibilidades de recuperação do usuário, isolando-o do traficante e evitando sua dupla penalização: a pena social de ser um drogado e a pena legal de ser um drogado, esta última muitas vezes mais danosa que a primeira".

Antes, dissera: "Não há dúvida de que cinco dias de detenção em qualquer estabelecimento policial são mais nocivos à saúde física e mental que cinco anos de uso continuado da maconha".

Carlos Costa

Seria ingenuidade ignorarmos que, ao discutirmos a questão droga/descriminalização/legalização, caminhamos sobre o terreno minado do ideológico/passional . Há os que amam a droga...(é fato incontestável) Não estou entre eles. Posto isso, tiro meu chapéu virtual para os colegas, como o caro Gabriel, ou ainda o preclaro Luís Carlos Marques e tantos outros, que militam na linha de frente, tratando e lidando com drogados, abusadores, dependentes e quejandos. Confesso a minha total incapacidade pessoal para trata-los (aos drogados)... Não consigo empatizá-los. ..Minha dificuldade remonta aos anos setenta...mas isso é outra história...Quanto ao aspecto científico-legal, fico com o Professor Carlini, que em inúmeras publicações,  vislumbra as graves conseqüências da equivocada idéia de descriminalizar as drogas ilícitas, bem como o Professor Marcio Gekker da UFRJ, que aponta as graves omissões e contradições da novíssima legislação brasileira sobre drogas. Também devemos atentar  para o suspeitíssimo loby pró-legalização das drogas, lobby este recheado por conhecidos advogados criminalistas. Quanto à muito citada cannabis, ficamos com Watson: "For example, cannabis produces a small decrease in brain norepinephrine levels and turnover, while serotonine levels are incresed with a decrease in turnover. The alterations in serotonine are very similar to those seen with LSD and may underlie a common mode of action". (Watson SJ. Hallucinogens and other psychomimetics: biological mechanisms. in Barchas, Berger and Ciaranello. Psychpharmacology; from theory to practice). Ou seja , a popular e culturalmente decantada cannabis é, de fato , um alucinógeno eventualmente bastante poderoso....

Flavio Josef

Caro Flavio

Não milito mais nessa seara. Em 1997 tive a oportunidade de criar no Hospital Psiquiátrico Jurujuba o serviço de álcool e outras drogas,sendo que um dos  objetivos era pautado em esclarecimento diagnóstico [...] Penso que devemos nos prender fundamentalmente ao diagnóstico não apenas no campo  psíquico, mas também no clinico e social. Acredito que muitas idéias ficam confusas, à medida que essa questão seja utilizada da pior forma. É que tal problemática foi um agente facilitador  por políticos, instituições com fins religiosos e máquinas com engrenagem monetária que absolutamente se coadunam com essa discussão. Concordo com você que é extremamente difícil tratar de tais casos, tanto que estou bastante reticente em aceitá-los, mormente quando observo graves transtornos de personalidade e falta de suporte familiar. Quanto ao fato de legalizar/descriminalizar acredito que fatores passionais devam ser afastados tamanha a utilização que uma fala dessa natureza possa acarretar. Há claramente oportunistas a espreita para justificar com qualquer argumentação banal uma decisão drástica. Fica a sugestão de ampla discussão técnica envolvendo profissionais de área forense, psiquiatras gabaritados como você, especialistas capazes e isentos para discutir a questão sem envolvimentos na esfera pessoal.

Luiz Marques              

Reflito muito sobre esta questão, olhando a atual conjuntura mundial e comparando com o passado (proibição e tráfico de álcool), sua ligação com o crime organizado, para alguns reencarnações do comunismo. Enfim, apenas vejo o uso de substâncias aditivas como um todo "dando certo" quando em microcosmos, sob o contexto religioso. No mais, a que fim poderíamos chegar com a liberação em todo ou quase todo o mundo ocidental? Com certeza, se idéia de uma "ultradireita", termo que considero um tanto superponível a algo como prócapitalocracracias, haveria um estímulo ao uso por meios de propaganda e as substâncias seriam mais algo a nos escravizar como indivíduos assim como fizeram com a televisão, o telefone celular e outros, como mais um poderoso meio de adquirir clientes. E, logicamente, que se explodam os direitos humanos, é só questão de tempo para mudar a mentalidade das pessoas a este respeito. O "1984" "com algumas décadas de atraso? Desculpem se pareço discípulo de Aldous Huxley, por isso peço a opinião dos debatentesque leram mais ou conseguem enxergar mais corretamente que eu. [...] Walmor, percebo que tu vês algumas possibilidades bem distintas e também algo além danossa miopia sensorial.

João Marcelo Duarte

Não acredito na repressão policial pura e simples. Nunca deu certo. Deveremos migrar para uma interdição, uma repulsa social ao uso deste restrito clube das substancias psicoativas de adição. Aí está o X da questão, talvez insolúvel. Pega pesado em interesses e principalmente em crenças arraigadas. Pois o mesmo mecanismo lógico que opera no uso ou abuso por exemplo da cocaína, é o mesmo que ocorre com outras substancias mais "leves". A seqüência de eventos conducentes ao uso habitual das ilícitas, inclusive os graves efeitos disfuncionais sobre o SNC, também ocorrem com o grupo das lícitas tais como tabaco, álcool, benzodiazepinicos, anfetaminicos etc. Fica daí um gigantesco ponto cego. Como a sociedade pode se mobilizar eficazmente se ela mesma esta imobilizada por falsas crenças? O exemplo do Oriente Médio é interessante. Foi lá que inventaram a bebida alcoólica há 9.000 anos e como a susceptibilidade daqueles povos deveria ser à época similar à dos nossos indígenas, esses milênios devem ter sido uma historia de horror social com um índice de alcoolismo provavelmente muito elevado. Esta memória do horror gerou como resposta a interdição religiosa, corânica. Aqui no Brasil as seitas pentecostais conseguem bons resultados como é notório embora não seja essa a solução (e tem solução esse problema? eu duvido muito).

Isaac Joukhadar

Retornando ao assunto da liberação de drogas. No passado muitas delas estiveram liberadas e o resultado não foi bom. O controle delas só tem resultado com a cooperação da comunidade. Para quem quiser meditar sobre o assunto, a história do ópio na China e a Guerra do ópio são bons pontos para reflexão.

Abraços,

Silvio Saidemberg

O homem sempre fez uso de substâncias psicoativas, seja em rituais religiosos, para fins medicinais ou recreativos. Isso não vai mudar, não é mesmo?
As drogas "proibidas" variam ao longo da história. O cafeinismo já foi considerado uma "perdição", um "hábito sujo". Eu hoje não trabalho sem ao menos 3-5 xícaras de café/dia, e ninguém me condena.
A cocaína foi uma das sensações vindas do novo mundo, chegando a adquirir status de panacéia, além de o vinho com cocaína (chamado de vinho Mariani) ter se tornado bebida de papas, reis, presidentes e generais. No Brasil, desde o final do século XIX os preparados à base de cocaína eram propagandeados para as mais diversas enfermidades.
O álcool tem uma história mais sedimentada em nossa cultura. A experiência de proibição legal ao consumo do álcool mais próxima de nós, a Lei Seca americana, mostrou como o consumo não pode ser contido dessa forma, e a conseqüente criminalidade aumentada.
Eu tenho uma posição essencialmente liberal. Sem negar os enormes malefícios das drogas, que eu não sou maluco, acredito que o Estado deva ter menos poder sobre as decisões individuais de seus cidadãos.
Acredito que deva ser adotada uma postura pragmática, em muito alinhada ao pensamento da redução de danos. Já que não conseguiremos impedir o consumo de drogas (assim como não conseguiremos impedir tantos outros hábitos considerados "disfuncionais", seja lá o que signifique isso), vamos abordá-lo de uma forma menos policial.
Acredito que o consumo deva ser desestimulado das mais variadas formas, mas não deve ser ilegal. Para tentar acabar com essa praga que é o tráfico de drogas, deve-se estabelecer algum modo legal de comércio, o mais restrito possível, com impostos elevados, controle social etc.
O comércio já existe, mas como um "comerciante de drogas" não possui alvará, não paga impostos etc, deve defender seu "ponto comercial" a bala. Quanto maior o comércio, maior a violência etc, etc.
O mesmo raciocínio se aplica a outro tema polêmico, a proibição do comércio de armas. Também fui e sou contra. Que Estado totalitário querem estabelecer por aqui? Mas esse assunto fica para depois, que me alonguei demais.
Vitor Mello.

Nota (Vitor Mello):

O vinho Mariani foi uma das primeiras bebidas à base de cocaína que ficaram famosas. Ela foi criada algumas décadas antes de uma outra, que existe até hoje, e que é tão famosa que é praticamente um símbolo do capitalismo.
Leia o texto retirado de um site sobre cocaína:

" Em meados do século XIX, aparecia no mundo outra bebida que continha coca: era o vinho de coca. O seu criador, o empresário Angelo Mariani, desenvolveu o vinho de coca para uma atriz deprimida, que obteve resultados fantásticos. Mariani também escreveu um livro falando dos benefícios da coca, o que ajudou a torná-lo, junto com sua criação, famoso.
O vinho de coca, lançado em 1863, logo foi aprovado pela sociedade, que muito apreciou o tônico que "nutria, fortificava e refrescava a mente e o corpo". Assim, a bebida tornou-se popular não somente entre escritores e compositores, mas também entre a realeza e o clero: a Rainha Victória, William McKinley (o presidente dos Estados Unidos) e o Papa Pio X a elogiavam. O Papa Leão XIII chegou a conceder ao Vinho Mariani um selo oficial de aprovação e uma medalha de ouro ao seu criador."
http://intra. vila.com. br/sites_ 2002a/urbana/ julia_lima/ vinmariani3. jpg (um anúncio do vinho Mariani).

(imagens enviadas por Cláudio Lyra)

Caro Vitor e amigos:

Pois, vamos polemizar um pouco mais...De fato, o Homem sempre, desde os primórdios da civilização fez uso de substancias psicoativas. Isto constitui, como dizem nossos primos lusitanos, "um facto". Chamo, porém, a atenção para a rigorosa normatização que os povos ditos primitivos impunham para o consumo de tais substâncias, consumo este limitado aos xamâs (que conheciam muito bem o seu poder) e no contexto de ocasiões especiais. Assim, os aztecas consumiam seu peyotl e seu chocolatl..(é, é criação azteca, viva a Páscoa) Não obstante, sem constituírem nenhum estado totalitário, expressão pesada, obviamente um exagero catatímico do amigo, todas as grandes (e responsáveis ) democracias do mundo atual  se preocupam em POLICIAR  (sim!) e LIMITAR (óbvio!) com rigor o uso ou abuso de substâncias, devido ao IMENSO malefício pessoal (psicológico, médico, existencial) e social que elas TODAS trazem. É que elas adotam uma "redução de danos" sem hipocrisia, combatendo efetivamente o que é para ser combatido. Acho que o modelo ainda mais aceito é o "epidemiológico" , no sentido em que o traficante (ou similar) equivale ao vetor a ser severamente combatido, pelo seu poder, multiplicador,  de criar novos "enfermos" continuamente.

Em nossa caótica nação, no entanto, assistimos estupefatos,  inertes e omissos à explosão estatística dos acidentes de trânsito, e da criminalidade violenta intimamente associados ao uso/abuso de álcool! Veja-se o gigantesco, crescente  e desenfreado consumo de álcool que se dá em nosso país (uma das maiores contribuições, via impostos, para a burra do governo; daí sua omissão! ...). Todos temos, portanto, a liberdade de alcoolizar-nos até a medula (óssea), pegarmos nosso carrão (ou carrinho) e sairmos por aí. Já os pobres se matam em bares das periferias, sempre de madrugada e alcoolizados, isto está mais do que documentado. Já na totalitária Grã-Bretanha os "pubs" fecham inapelavelmente às 23 horas, a última pedida, como se sabe, é às 22:45 e ponto final. Na totalitária França há bafômetro nas estradas, em "blitzes" sem apelação e ai de quem for pego em dose ilegal...É detenção na certa...Tente apelar para o seu "direito de não fazer o teste do bafômetro" (invenção liberal nossa)...Tente dar "uma graninha" para um policial gaulês...Já a totalitária Suécia resolveu aumentar significativamente o preço das bebidas alcoólicas, visando fazer CAIR O SEU CONSUMO e, assim,  melhorar o padrão de saúde de seu povo!!  Em nosso democrático e liberal país,, do jeito que a coisa vai, breve teremos traficantes traficando suas drogas livremente.. .graças aos nossos liberais...será difícil sair de casa sem topar com drogados caindo pelas calçadas, abordando nossos (e vossos)  filhos, miseráveis fumando cannabis livremente, e yuppies cheirando "a branquinha"  alegremente. ..Como é bom viver em uma democracia liberal!...

Flavio Josefo

DISCUSSÃO NA LBP: EXISTE UMA DROGA ANSIOLÍTICA TAMBÉM EFICAZ COMO ANTI-EMÉTICO?

Dentro das limitações (e absurdos) do nosso sistema de saúde no trato com as pessoas de baixa renda, gostaria de dividir uma angustia com vocês e saber se poderiam oferecer alguma dica que possa ajudar a diminuir o sofrimento de uma senhora de 42 anos que esta semana chegou ao meu ambulatório para uma consulta psiquiátrica. Veio encaminhada pelo oncologista, com um bilhete onde dizia ter chegado ao seu limite no tratamento da paciente. O oncologista se recusava a continuar o tratamento até que a paciente tivesse "condições mentais" para tal.
Razão do encaminhamento: a paciente, portadora de um carcinoma invasivo de colo de útero, "teima em vomitar" (aspas minhas) durante as sessões de "queimação" (SIC) do colo do útero e parece incomodar muito seu médico. O tratamento que havia sido prescrito eram sessões de radioterapia (que já havia concluído) mais 4 sessões de "queimação" (imagino tratar-se de um tipo de cauterização) interrompidas na segunda sessão devido aos vômitos da paciente. A paciente refere que as sessões são feitas sem anestesia (apenas 10 mg de diazepan), e são muito dolorosas. Para as dores em casa foi prescrito Cloridrato de Tramadol, que a paciente não toma por achar que se sente pior quando o toma (mal-estar, pior que a própria dor).
A paciente tem tido crises de náuseas e vômitos mesmo fora do hospital, e parece ter uma crítica de que o sintoma tem relação com seu estado mental devido à doença. Chora na consulta, parece estar a buscar uma solução, reasseguramento e conforto. Outros sintomas referidos: humor depressivo e insônia ("diazepan é mesmo que água"). Contra-transferencialmente, apesar de também ficar evidente o sofrimento que tem vivenciado desde o início deste ano quando ela descobriu estar com câncer, ela não foge ao jeito do paciente somatizador: concreta e parece esperar que alguém aí resolva seu problema (estou repassando para vocês!), não tem nada que ver com ela, ela somente sofre.
Refere ter tido uma internação psiquiátrica há mais de 15 anos, com sintomas cuja descrição parece o da velha "depressão ansiosa". Nesta ocasião tomou amitriptilina, que refere deixá-la com mal-estar, semelhante ao Tramadol (hipotensão?) . A paciente referiu ser hipertensa e não me lembro agora se toma algum remédio para controle da PA. O fato é que nenhuma medicação parece nunca ser boa para ela.
Por absoluta confusão, necessidade de fazer algo e auxiliada pela escassez de outras opções na farmácia, receitei  clonazepan 2 mg e  50 mg  de imipramina, encaminhei para psicoterapia, pedi que retornasse em 15 dias e forneci o documento dizendo que a paciente está em tratamento psiquiátrico (para que possa terminar o tratamento ou desmantelamento? oncológico).
Esclareço que o serviço oncológico fica distante do nosso ambulatório de saúde mental, não possui sistema de referência e contra-referência conosco, e pelo visto não possui um serviço de interconsulta psiquiátrica. Agradeço os comentários e sugestões.
Milma

Cara Milma, 

O SUS é severamente limitado, mas não invariavelmente ineficaz na nossa área. Pelo menos digo isso fundamentado na atividade neste serviço, na região de Piracicaba. A psicodinâmica de negação do distúrbio mental, mesmo que leve, e a resistência à atuação e orientação dos profissionais da Saúde mental é "democraticamente" distribuída na nossa população: alta ou baixa rendas, muita ou pouca cultura, vemos que as dificuldades de reconhecimento e continuação de um tratamento psiquiátrico/ psicoterapêutico são as mesmas. A religiosidade ou disciplina interior, que permitem a boa educação e o amor-próprio, é que fazem a diferença.

Essa senhora parece ser uma querelante crônica com sintomatologia depressiva e oferece uma grande dificuldade a uma abordagem mecânica que alguns especialistas médicos acabam oferecendo. Essa senhora pode obter um relatório seu dizendo que ela está em tratamento e que não deve ter as condutas oncológicas interrompidas; e que você está à disposição de esclarecer dúvidas e orientar o colega caso tenha alguma dificuldade.

A imipramina pode reduzir um pouco sua angústia e o clonazepam pode permitir que durma ou descanse um pouco mais. As queixas de dores associadas a vômitos não são nada incomuns na rotina oncológica e o maior problema deste médico parece ser a contratransferência. Pode até ser que ele não esteja no seu "melhor rendimento afetivo-cognitivo" e então manifeste por escrito a insatisfação de seu fracasso técnico. Imagina a cara dele se você lhe escrevesse que se recusaria a oferecer a ela tratamento psiquiátrico até que ela estivesse em "condições oncológicas" para tanto (!) . Os tratamentos precisam ser sincrônicos, ora bolas.

Se a atividade mental dela for intensa e repetitiva a ponto de manter as mesmas queixas, ser perseverante nas solicitações mesmo que impossíveis por ora e manifestar uma baixa variabilidade de estados afetivos, sem a clássica perda de energia e diminuição de vínculo com as pessoas e situações sociais (características da depressão) mas aparentemente ausentes no caso em questão, entre com um neuroléptico sedativo, antiemético e analgésico como a clorpormazina e vá elevando as gotinhas até ela referir uma melhora, mesmo que parcial. Um benzodiazepínico como o clonazepam entre 2 e 4 mg/noite mais o AP (entre 10 e 100 mg/d) pode ajudar muito, acredito eu.

Não acredito que seja a hipotensão do tramadol ou da amitriptilina que concorram pra o mal estar, principalmente se sua medicação anti-hipertensiva estiver OK. Tanto os opiáceos quanto os antidepressivos podem estimular a atividade mental e cursar com irritabilidaede e aceleração de pensamentos. Ambos tenderiam a aliviar seus sintomas caso ela tivesse mesmo uma depressão clássica associada à patologia clínica. Ambos os medicamentos aumentam a atividade dopaminérgica e isso pode ter a ver com sua sensibilidade a múltiplos estímulos e não modulação da resposta afetiva e visceral. O AP não lhe será "medicações boas" no sentido de um alívio total e imediato. Suas queixas sõ acabarão quando falecer, talvez, mas psicotrópicos específicos (neurolépticos, anticonvulsivos) podem reduzir a bagunça de suas idéias e a confusão entre sentimentos e sensações, mesmo que só se atenha a queixas pontuais de dor e prazer. A reorgnização pode ser apenas apercebida pelo seu exame psíquico, de início.

Sem organização psíquica mínima, uma melhora desta confusão, que a permita estabelecer noções de temporalidade (compreensão de duração e momentos), continência de sintomas (do que sente, o que é secundário a quê) e uma boa referência médica, seria difícil ela firmar um bom vínculo psicoterapêutico. Mas tente, sem transferir a responsabilidade que como psiquiatra dela você tem: é a que melhor pode abrir uma picada no matagal da confusão dela.

Por fim, proponha ao distinto médico que use o velho método de algodão sublingual embebido em clorpromazina (ampola), revezando 1/3 ampola em casa embebimento, até que ela possa estar calma para o procedimento e cooperar sem tanta agitação e/ou náuseas durante as doloridas sessões. Ele vai se surpreender; e ela vai tem um motivo para não reclamar tanto de você.

Marcos Klar

Querido Marcos, Grata por sua resposta, efetiva e sensível. Concordo com suas colocações sobre o SUS. Atualmente eu até tenho me surpreendido com avanços que há algum tempo atrás jamais ousaria acreditar que seriam um dia implementados em nosso sistema de saúde (a roubalheira e a ineficácia são muito mais divulgadas). No entanto, entre Piracicabas e Maceiós, vivemos na Belíndia ( palavra mais antiga mas tenho que usar). Será que as tais intituições "pilantrópicas" florescem em todo lugar, aproveitando- se de brechas de legislação, distorções de remunerações nas tabelas de procedimentos? Ou será que o problema aqui onde vivo é a falta de fiscalização?

Gostaria que você explicasse melhor o procedimento do algodão sublingual. Para mim é uma grande novidade. Existe o risco de impregnação? quão aumentada fica a velocidade de absorção? Podes explicar melhor a parte em negrito? A paciente usaria a clorpromazina sublingual antes de ir ao hospital?

Milma Miranda

Já na sala de procedimento médico, a paciente aguardando o profissional;

1. Abra a ampola de clorpromazina 25 mg e embeba um pequeno chumaço de algodão (sem álcool) com um terço da ampola. Reserve a ampola com o resto

2. Peça para a paciente manter sublingual o algodão e deixe ser absorvida sem chupar o algodão.

3. Repita a cada 5 ou 10 minutos com outro algodão outro terço da ampola, mais duas vezes. Se necessário, conforme o exame psíquico circunstancial.

Acredito que as chances de impregnação são bem menores que a injeção IM e talvez mais reversíveis e menos duradouras que o uso VO. A absorção é rápida e o efeito psicotrópico rápido e breve, antes do efeito neurológico.

Marcos Klar

Milma e Klar. Vamos pensar em voz alta. Uma mulher de 42 anos com Ca de colo de útero. Só isso já é suficiente para que fique assustada e sintomática. Pergunto, alguém já sentou com ela e discutiu sua doença, as fantasias que faz a respeito. O que significa para ela o eletrocautério etc. Uma pessoa instruída e educada, pode sentir-se muito ansiosa e reagir de um jeito. Uma pessoa simples e com pouca instrução, reage da maneira mais primitiva. qualquer um de nós fica assustado diante da perspectiva de morte, fantasia de perda da sexualidade, manipulação de órgão internos. Pensando assim, acho que junto com a psicoterapia, ela pode utilizar os ansiolíticos que já estão sendo ministrados. A clorpromazina poderia ter duas funções, anti-emética e sedativa. Ou quem sabe, um pouco de tetrahidrocanabinol . Em resumo, mais terapia pela palavra e menos drogas. ela já fez a fama de dificil, querelante, não colaborativa, temos que desfazer a contra-transferê ncia e olhar para o que ela é, uma mulher jovem, com câncer, sem instrução e com muita fantasia de morte. Nenhum remédio vai desfazer essa parte, só conversa. Um abraço. Walmor Piccinini

Walmor, obrigada pela força. Esse negócio de encaminhar para psicoterapia é um truque que usamos para fazer andar a fila quando percebemos o tamanho do colo que o paciente está precisando. Tem a fila objetiva (aquele monte de paciente na porta que está desde a madrugada esperando atendimento) e tem também a fila subjetiva (será que eu agüento?). Quando a fila está muito grande eu encaminho e fico rezando para o paciente encontrar um psicólogo continente e disponível. Mas tem também os retornos que eu marco e que servem a mim e ao paciente. Agora já dei uma respirada e espero, com o help de vocês, fazer uma diferença. Já está liberado no Brasil o uso de tetrahidrocanabinol ? é accessível ao paciente do SUS?
Milma Miranda

A medicação é o ato médico e inclui aspectos químicos e psíquicos, como físicos se necessário. Mas que a medicação ia deixar ela boazinha e responder mais rápido mesmo a muito menos tempo em psicoterapia, ahhhh, isso ia...  E vai continuar sendo

Mas no SUS medicar bem é suficiente em mais da metade , sendo bonzinho, dos que decidem pelo tratamento psiquiátrico. O psicólogo só pode trabalhar satisfatoriamente se o paciente estiver bem medicado, isto é, com ou sem medicamento. E pra qualquer um de nós trabalharmos satisfatoriamente, o paciente precisa deixar isso correr (reação a favor), nos procurar com regularidade (ação a favor) e aceitar o que dizemos como de comum acordo (paixão a favor). Os limites orgânicos da doença são determinados pelo médico; e os sintomáticos pela família-sociedade. E quem há de enfim relacioná-los?

Walmor, o alvo central do meu comentário foi a atitude do colega. No SUS as Psicólogas que conheço trabalham a todo vapor mesmo doentes (mas não incapacitadas) . Uma delas é lúdica e manda bala. Sua área é comportamentalista, nada analítica. Eu respeito o trabalho dela, e ela me ajuda bastante. Discutimos casos clínicos e decidimos juntos, condutas sociais e familiares, não as clínicas. Sou bom na clínica, mas se trabalho com pacientes leves, sem psicoterapeutas sérios, e os graves sem assitentes sociais, fico louco. Amarre as mãos de um cirurgião e agüente as mordidas depois.  Sigo tua enorme experiência descrita e deográcias.

Quanto à medicação você está sendo fenomenológico (ou comportamentalista? ) demais: ela pode mais que isso, pode modificar a dinâmica interna do psiquismo e manifestar-se por modificações na linguagem e na previsibilidade espontânea do contato humano saudável. Grazadeo...

Ela precisa de alguém que a ame mesmo sem seus genitais. Talvez pouco sentisse de reforço positivo a esse respeito quando eram jovens e úmidos. E acho que você tem razão, a medicação fracassa em alguns meses ou semanas se não houver orientação ao pacientes, para que não persevere automaticamente em algo vão.  Que assuma um tratamento conjunto e com espontaneidade espiritualmente lúcida com o médico e assim não perca a carona das três medicações que sustentam o ato médico: remédicos, conselhos médicos e fé na graça.

Marcos Klar

Klar. estou assombrado. Tanto você quanto a Milma, falam que, se necessitar psicoterapia, encaminham para um psicólogo. O que é que isso mon Dieu. Acho que temos bons psicólogos na área, mas me recuso a aceitar que os psiquiatras estejam abdicando da psicoterapia. Essa é a informação mais trágica que poderia receber no atual momento. Quero informar que nossa Fundação já formou mais de 200 psiquiatras e todos saem devidamente treinados para realizar psicoterapia.  Temos cursos de extensão em psicoterapia etc. Não trabalhamos com terapia cognitivo-comportamental, mesmo reconhecendo sua valia. Devemos ser um oásis. Atendemos quase 5 mil consultas mensais, pagas. Com isso mantemos residentes e a estrutura da Fundação. Dá para pagar as contas. Eu faço muito trabalho pro bono, como dizem os gringos.

Walmor Piccinini

SUS sempre teve psicólogo em número administrativo, diferente dos médicos, que parecer serem emergenciais em essência. Isso desde antes do SUS. Bem, se você considerar uma hora e meia por ano de diálogo com atitude psicoterápica que o psiquiatra faça, com o paciente nos quinze minutos por consulta que a lei lhe permite, uma psicoterapia, então todos eles estão sob psicoterapia. Acho meio pouco, não? Pode me ajudar neste aspecto? Queremos aprender com você.  E mesmo esse pouco essa psicoterapia homeopática tem funcionado, depois de 3, ou 5 anos em muitos casos, com alguma melhora sintomática. O resultado não parece ser minimalista.

Não há psicoterapia sem fé no terapeuta. Pode, claro, noutro extremo, haver reacomodação comportamental. A mediciação permitiria isso também, mas funciona melhor ajudando a recuperação do bom senso e do livre arbítrio pelo paciente, e o trabalho psicoterapêutico do psiquiatra, enquanto médico, é buscar pelos recursos psicológicos que dispuser a recuperação da saúde mental, a partir do compartilhar o entendimento da doença dele em geral (se puder) ; e em especial consiste no aconselhamento e esclarecimento psicofarmacoterápicos que devem ser ostensivamente aprendidos durante e após o uso de fármacos (pelo menos).. Médico não sai do triângulo médico-paciente- doença (não sintoma), sem deixar de ser médico. Pode ser amigo do paciente, claro, mas nem sempre.

A atitude psicoterapêutica médica deve incluir orientação medicamentosa. Isso faz parte do ato médico, mas não só isso, claro.

Pode fazer psicoterapia sem ser médico deste paciente (mas aí creio que algum outro médico, a bem da Ética Médica, deveria estar assumindo a conduta química, mesmo em supervisão, mais isso aí já é segredo, minha opinião)

Marcos Klar

Vamos esclarecer uma coisa. As Faculdades de Psicologia existem a partir de 1966 quando a profissão de psicólogo foi reconhecida. Antes disso a psicologia era um Curso de dois anos após o curso de História Natural. era para formar professores de psicologia. Com a lei, os psicólogos receberam permissão para tratar problemas de ajustamento. Não estava previsto atender doença mental. Muitos psiquiatras, eu inclusive, achavam que os psicólogos deviam receber treinamento nos hospitais psiquiátricos e participarem da equipe de atendimento a psicóticos etc. A psicanálise era restrita a médicos. Com a crescente crise de falta de candidatos, a formação foi aberta para psicólogos, isso lá pelos anos 70-80. O primeiro Instituto "rebelde" que passou a receber psicólogos, foi o Sedes Sapienciae de São Paulo. Gradativamente, outros foram se abrindo. Muitos psicólogos adquiriram prestígio na área e passaram a formar outros etc. Todo atendimento ao doente mental é prerrogativa do psiquiatra. Medicar, realizar psicoterapia etc. Com o aumento de psicólogos bem treinados, eles foram recebidos de braços abertos nesse atendimento.

Tudo isso para dizer que a psicoterapia faz parte de qualquer atendimento psiquiátrico. Existem 400 psicoterapias com resultados semelhantes. A IPT e a CBT foram as que mais se difundiram nos meios universitários de pesquisa americanos. No nosso meio, predomina a psicoterapia de base analítica e as técnicas breves e ou de apoio. Todo psiquiatra deve estar apto para trabalhar com psicoterapia, senão, ele é apenas um psicofarmacologista. Útil, mas incompleto. Se no atendimento do SUS, a idéia é de atender em minutos e receitar, está errado. Agora estou entendendo afirmações de que falta humanidade aos psiquiatras, pois parece que nem conversam com os pacientes. Nos EUA, isso tem nome medcheker. Ganham bem e não se incomodam. A psicoterapia fica para enfermeiras, assistentes sociais e psicólogos. Parece que estão tentando introduzir isso por aqui. Se assim for, proponho montar um computador diagnosticador e receitador, para que psiquiatra?

Walmor Piccinini

Uma pequena correção histórica: a Sociedade Brasileira de Psicanalise de São Paulo,
fundada em 1942, aceitou desde o início psicólogos e assistentes sociais. Albergou o Phillip quando esteve no Brasil (ele não tinha formação em humanas). E teve em seu quadro de formação uma freira que, ao que me consta, depois de formada, abandonou o hábito.
José de Matos

Sei disso. Eram exceções. A Virginia Bicudo e o Frank Phips ou Philip como dizes. No RJ o William Kemper transformou a mulher Katrin Kemper que era fonoaudióloga em analista didata. Esses casos eram a famosa exceção à regra. Na argentina, os fundadores da APA faziam seminários de estudo e as mulheres cozinhavam bolinhos. Elas reclamaram, foram incluídas na discussão e terminaram analistas, e muito boas na verdade (Garma, Rascovsky, Matilde Rascovsky, Arminda Aberstury etc). Outros tempos, onde no Olimpo tudo era permitido e ai quem discordasse. 

Walmor Piccinini

Novas correções históricas: O Kemper era Werner e a Kattrin era grafóloga e não
fonoaudióloga. O Philip era engenheiro da Light e foi analisado por Bion e virou seu representante. Em compensação Freud analisou a própria filha e achava sua devoção um "amor filial"; Freund (cervejeiro) foi incluído no círculo analítico porque fundou o Jornal
de Psicanálise em Viena; a princesa Bonaparte sabia que grande parte de sua aceitação devia-se a seu status na Europa; Burke no Rio, quando terminava a entrevista com os candidatos a análise, estes não sabiam se foram ou não aceitos. Simplesmente dizia o
dia e hora do próximo encontro. Só depois o analisando sabia que estava em análise.
A psicanálise sempre foi meio lelé da cuca!
José de Matos

Olá, meus caros! Percebi que há uma celeuma em torno das atribuições de psiquiatras e psicólogos... por causa da psicoterapia. .. Gostaria de fazer algumas perguntas a quem estiver envolvido... Conto com a presteza e compreensão do meu camarada Klar para que não entendam esse questionamento como um questionamento socrático, pois ele não está baseado na ironia de quem já tem uma resposta e quer fazer com que vcs cheguem a ela. Eu gostaria de saber, diretamente o que vcs pensam sobre o assunto....
As perguntas:
O médico tem a mesma condição de conduzir uma psicoterapia que o psicólogo?
Quais são as funções exclusivas do psiquiatra?
Quais são as funções exclusivas do psicólogo? Se a função de psicoterapeuta pode ser desempenhada por médicos, pode ser desempenhada por pedagogos, psicomotricistas, enfermeiros, caso tenham uma formação específica? O psiquiatra só encaminha para o psicólogo quando não tem tempo? Ou quando acha mais indicado pela formação do outro profissional? A formação é importante para decidir quem trata o que de quem...?
O que vcs pensam sobre isso, caros convivas de lista?

Braz Werneck

Braz, como não são perguntas socráticas dotadas de ironia, dou testemunho pessoal: V. perguntou se o médico tem a mesma condição de “conduzir uma psicoterapia que o psicólogo?” Depende da formação (capacitação) idônea. Muitas vezes, o psiquiatra não tem esta formação e trabalha "psicoterapicamente" mobilizado pelo "bom senso". Aí, podem faltar-lhe recursos técnicos e sustentação teórica. Mas sabemos que "uma boa relação médica é, antes de tudo, terapêutica". V. perguntou quais são as “funções exclusivas do psiquiatra?” Pergunta difícil de ser respondia, de tão óbvia. Ou de tão abrangente.. . Nunca vi uma lista de atribuições de qualquer especialidade médica. É mais fácil falar o que ele não deve fazer. Se a função de psicoterapeuta pode ser desempenhada por médicos, pode ser desempenhada por pedagogos, psicomotricistas, enfermeiros, caso tenham uma formação específica? Legalmente, parece que os Psicólogos avocam a si o direito exclusivo de se intitularem "Psicoterapeutas" . Mas faço isso há 30 anos, já FORMEI INÚMEROS psicólogos em Psicoterapia de Grupo, Psicoterapia Analítica de Grupo. Fui professor do Curso de Psicologia da PUC-MG, ministrando a cadeira de Psicoterapia da Infância e Adolescência durante 15 anos... Ou seja, quem pode o mais, pode o menos. Agora, repito: é necessário formação para tal.

 O psiquiatra só encaminha para o psicólogo quando não tem tempo? Ou quando acha mais indicado pela formação do outro profissional? Você respondeu.

 A formação é importante para decidir quem trata o que de quem...? Você viajaria em um Boeing pilotado por um piloto de fórmula 1, sem brevê, sem treinamento, sem capacitação?

Cláudio Costa.

Braz, permita que interfira ainda que um pouco intempestivamente. [...]
O primeiro cuidado a tomar consiste em não misturar as disciplinas (sejam acadêmicas ou científicas) com as profissões. São entidades heterogêneas que so se misturam para causar confusão e revelar pobreza de conhecimento. A profissão é uma entidade essencialmente jurídica e, por isto, política. Mas também técnica (ou tecnológica). E esta segunda característica não pode nem deve ser esquecida nem minimizada.
O que separa as atribuições profissionais de médicos e psicólogos em qualquer país do mundo depende das normas legais que definem o campo específico de cada profissão.
A lei que regula a profissão dos psicólogos no Brasil, lhes atribui a missão de empregar meios e métodos psicológicos para intervir em problemas do ajustamento e do desenvolvimento. Isto é, não podem empregar outros recursos instrumentais nem intervir em outro tipo de problema humano ou social.
É verdade que os médicos ainda não tiveram aprovada sua lei de regulação profissional. Mas a medicina não existe em um vazio jurídico-institucional. Nem pode existir. Ao longo dos anos, valem-se dos costumes e da grande jurisprudência acumulada. Aliás, é a única atividade profissional cujo exercício ilegal é capitulado no Código Penal há muitos anos.
Não obstante, em toda parte e aqui também, incumbe-lhes empregar todos os métodos e meios ao seu alcance para diagnosticar enfermidades e tratar enfermos humanos. Pode e deve dispor de todos os meios para diagnosticar e tratar. Todos. Meios físicos, químicos, biológicos e psicossociais; inclusive os psicológicos, note bem.
E no que respeita ao objeto, ao psicólogos incumbe os problemas de ajustamento e do desenvolvimento; enquanto aos médicos, das enfermidades e dos enfermos.
Já se vê, que pelo menos aí, já se pode identificar dois tios de psicoterapia: a psicoterapia médica (para tratar ou auxiliar no tratamento dos doentes) e a psicoterapia dos psicólogos (para ajudar as pessoas com problemas de desenvolvimento ou de ajustamento) . O velho Honório Delgado denominava-as psicoterapia e psicagogia. Não haveria qualquer problema se não houvesse um grande número de pessoas nas quais os dois tipos de condição não se superpusesse. E se em algumas condições clínicas ainda não se possa afirmar se pertence a este, àquele campo ou a ambos. Por isso ainda existe a confusão.
Luiz Salvador

ATUALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA

1. Nora D. Volkow, M.D., Gene-Jack Wang, M.D., Joanna S. Fowler, Ph.D., Frank Telang, M.D., Millard Jayne, R.N. and Christopher Wong, M.S. Stimulant-induced enhanced sexual desire as a potential contributing factor in HIV transmission. The American Journal of Psychiatry Vol. 164 Nº 1, Janeiro/ 2007 - Objective: Stimulant abuse is associated with an increased risk of contracting human immunodeficiency virus (HIV). Although sharing of contaminated needles is one of the routes by which HIV is spread, noninjection abusers are also at high risk. The authors investigated the effect of the stimulant drug methylphenidate (given intravenously) on sexual desire as a possible contributing factor to risky sexual behavior associated with the contraction of HIV.

Method: The effects of intravenous methylphenidate (0.5 mg/kg) on self-reports of sexual desire (rated from 0–10) were evaluated in 39 comparison subjects and 39 cocaine abusers. 

Results: Intravenous methylphenidate significantly increased self-reports of sexual desire in comparison subjects (1.4 versus 3.7) and cocaine abusers (2.8 versus 4.8). 

Conclusions: Stimulant-induced enhancement of sexual desire could be one mechanism by which stimulant drugs such as cocaine and methamphetamine increase the risk for HIV transmission even when they are not injected.

2. Mowla, Arash MD; Mosavinasab, Masoud MD; Pani, Azadeh. Does Fluoxetine have any effect on the cognition of patients with mild cognitive impairment?: A double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology Vol. 27 Nº 1 Fevereiro/2007. Objectives: Mild cognitive impairment (MCI) may be a prodromal state for Alzheimer disease. Recent research suggest a role for other neuronal systems such as monoaminergic hypofunction beside cholinergic dysfunction in age-related cognitive decline. In several studies, selective serotonin reuptake inhibitors demonstrated promotion of neurogenesis in the hippocampus. In this study, the effects of fluoxetine, a selective serotonin reuptake inhibitor, on memory and cognition of patients with mild cognitive impairment has been studied.

Method: Fifty-eight nondepressed patients with MCI were randomly assigned to take fluoxetine or placebo. The patients were administered the Structured Clinical Interview for DSM-IV (Diagnosis and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition) Disorders, the Mini-Mental Status Examination (MMSE), subtests from the Persian standardized Wechsler Memory Scale III (WMS-III) preintervention. Forty-four patients completed the 8-week trial. Treatment response was defined as improvement in the scores of MMSE, subtests of WMS-III, and Clinical Global Impression.

Result: The patients in the fluoxetine group showed improvement in MMSE and immediate and delayed logical memory scores of WMS-III. The placebo group had no significant changes in the cognitive measurements.

Conclusion: Fluoxetine enhanced memory and cognition in the patients. This was consistent with previous studies that emphasized the role of fluoxetine in improving memory and promoting neurogenesis in the hippocampus. However, this is a preliminary study with small sample size, and larger double-blind placebo-controlled studies are needed to confirm these findings.

3.  Eduard Vieta. Psychiatry: from interest in conflicts to conflicts of interest, World Psychiatry Vol.6 Nº 1 Fevereiro/2007 - There was a time when psychiatry was largely influenced by the view that most mental conditions were the result of unsolved inner conflicts. That was a time when the availability of effective drugs for psychiatric disorders was extremely limited, and access to mental health care was also restricted to the very wealthy or to very sick patients, who would be confined in institutions for the mentally ill for long periods of time, and kept apart from society. The emergence of psychopharmacology rapidly changed this panorama, but it has carried novel challenges, not only for clinical practice, education and research, but also for doctor-patient relationships. These changes go in parallel with those of modern societies, increasing the distance between developed and struggling countries, and raise further ethical concerns. This is why I believe that the debate on conflicts of interest, particularly for the financial ones, is difficult to separate from ideology/politics, and this is why I think that we should take a global approach to it. Hence, as Giovanni Fava rightly points out, clinical medicine and psychiatry are suffering from an unprecedented crisis of credibility, and this has more to do, in my opinion, with increased awareness about this issue rather than with decreased ethical standards or malpractice. Our society is increasingly aware of potential conflicts of interest and this is good for transparency, although one of my arguments will be that some conflicts are more visible than others and, to be fair, our responsibility as clinicians, educators or researchers is to disclose all of them, regardless of their nature. At the end of the day, having a potential conflict of interest is not the same as being necessarily biased or corrupt. Psychiatry has taught that avoiding conflicts is not generally the right way to solve them.

SITES DO MÊS

You Tube Downloader

Programinha gratuito que permite que você salve vídeos do You Tube no seu computador em formato .AVI ou .MPEG. Basta colar a URL (o endereço) do vídeo no programa, pressionar o botão START, e o vídeo será salvo na pasta escolhida por você. Eis o link para baixar o programa:

http://www.free- codecs.com/ YouTube_Download er_download. htm

Ms. Dewey

O Google continua sendo ainda o melhor site de pesquisa. O site da Ms. Dewey é em flash e animado. Vale a pena experimentar. A personagem é algo mais...

http://msdewey. com/

PRÁTICA MÉDICA

Este é um problema cada vez mais comum nos consultórios. As causas mais comuns são: ansiedade (aumento da atividade autonômica), obstrução nasal que obriga ao sujeito respirar pela boca durante o sono, apnéa do sono, radioterapia no câncer de boca, pescoço e cabeça, uso de opiáceos, antidepressivos tricíclicos, antihistamínicos, diuréticos, buproprion e drogas com propriedades antimuscarínicas. Nos casos mais raros temos o síndrome de Sjogren, a sarcoidose e a hemocromatose.

Boca seca é causa de má qualidade de vida, causando disfagia, perda do paladar e prolongamento da mastigação. Causa ansiedade no paciente e deve receber toda atenção do clínico.

OPINIÃO

As Faculdades de Psicologia existem a partir de 1966 quando a profissão de psicólogo foi reconhecida. Antes disso a psicologia era um Curso de dois anos após o curso de História Natural. era para formar professores de psicologia. Com a lei, os psicólogos receberam permissão para tratar problemas de ajustamento. Não estava previsto atender doença mental. Muitos psiquiatras, eu inclusive, achavam que os psicólogos deviam receber treinamento nos hospitais psiquiátricos e participarem da equipe de atendimento a psicóticos etc. A psicanálise era restrita a médicos. Com a crescente crise de falta de candidatos, a formação foi aberta para psicólogos, isso lá pelos anos 70-80. O primeiro Instituto "rebelde" que passou a receber psicólogos, foi o Sedes Sapienciae de São Paulo. Gradativamente, outros foram se abrindo. Muitos psicólogos adquiriram prestígio na área e passaram a formar outros etc. Todo atendimento ao doente mental é prerrogativa do psiquiatra. Medicar, realizar psicoterapia etc. Com o aumento de psicólogos bem treinados, eles foram recebidos de braços abertos nesse atendimento.

Tudo isso para dizer que a psicoterapia faz parte de qualquer atendimento psiquiátrico. Existem 400 psicoterapias com resultados semelhantes. A IPT e a CBT foram as que mais se difundiram nos meios universitários de pesquisa americanos. No nosso meio, predomina a psicoterapia de base analítica e as técnicas breves e ou de apoio. Todo psiquiatra deve estar apto para trabalhar com psicoterapia, senão, ele é apenas um psicofarmacologista.

Walmor Piccinini

HOMENAGEM

"Não pense que a pessoa tem tanta força assim a ponto de levar qualquer espécie de vida e continuar a mesma. Até cortar os próprios defeitos pode ser perigoso - nunca se sabe qual o defeito que sustenta nosso edifício inteiro. Nem sei como explicar minha alma." (Clarice Lispector)