Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Janeiro de 2007 - Vol.12 - Nº 1

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna resume os principais fatos e novidades veiculadas na Lista Brasileira de Psiquiatria.

Assuntos:

ATUALIZAÇÃO EM TDAH

Níveis Supostamente Elevados de Dopamina em TDAH Não Está Positivamente Correlacionado com Este Transtorno.

Um estudo de imagens cerebrais conduzido pelo Brookhaven National Laboratory e Mount Sinai School of Medicine, em Nova York mostrou que os níveis de transportadores de dopamina, uma proteína supostamente tida como marcador diagnóstico para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), não se correlaciona positivamente com este transtorno. O estudo encontrou que esta proteína transporte de dopamina, ao contrário do que se dizia, está presente em baixos níveis nos cérebros de pacientes com TDAH.

Tomografia de emissão de pósitron (PET scan) mostrando baixo nível de proteínas transportadora de dopamina no nucleus accumbens de um paciente com TDAH, quando comparado com um sujeito controle (Imagem do DOE/Brookhaven National Laboratory).

Cai por terra, portanto, a teoria de que o TDAH seria uma disfunção de circuitos cerebrais que dependeriam do neurotransmissor dopamina para modular a atenção, motivação e interesse. Segundo esta teoria, indivíduos com altos níveis de proteinas transportadoras de dopamina consumiriam este transmissor em excesso, levando à uma redução do mesmo e, consequentemente, do interesse e atenção.  

Os PET scans revelaram que sujeitos com TDAH têm níveis de proteínas transportadoras de dopamina no nucleus accumbens significativamente menores que os sujeitos controles. Este núcleo é uma área do striatum ventral, um dos principais centros de recompensa do cérebro. No putamen, uma região do striatum dorsal que desempenha importante papel nos hábitos e também na atenção, os níveis da proteína transportadora não diferem significativamente entre os grupos.  

Por outro lado, os níveis da proteína transporte de dopamina no putamen foram positivamente associados com escores de desatenção, o que mostra claramente o papel destes elementos na modulação da atenção. Além disso, ficou demonstrado que os escores de desatenção eram cinco vezes maiores nos indivíduos com TDAH que nos controles. Isto sugere uma variável adicional na determinação da gravidade do TDAH.  

De fato, se indivíduos com TDAH liberam pouca dopamina, e por tal teriam baixos níveis de proteínas transporte de dopamina, como resultado de down regulation — ou seja, tentativa do organismo em compensar os baixos níveis de dopamina reduzindo os níveis de proteínas de recaptação. Isto explicaria a correlação positiva entre níveis da proteína transporte e desatenção, pois, quando aumenta o número de proteínas recaptadoras, a quantidade de dopamina declinaria, levando a um alto nível de desatenção. Isto também explicaria porque indivíduos controles com altos níveis de liberação de dopamina tinham escores menores de desatenção em comparação ao com indivíduos com TDAH com níveis semelhantes de transportadores de dopamina.  

Para o psiquiatra Jeffrey Newcorn, um dos colaboradores desta pesquisa, embora os níveis da proteína transporte de dopamina não determinem se o indivíduo tem ou não TDAH, a associação entre este parâmetro e os escores de desatenção é consistente com o uso de tratamentos com medicamentos estimulantes que bloqueiam a atividade desta proteína no TDAH.

(Fernando Portela Câmara.)

LBP – Escalas e CRP

Gostaria de ouvir a opinião dos colegas sobre a resolução do CRP em considerar algumas escalas como testes psicológicos. Por ex: escalas de Beck; a própria PCL-R recentemente validada por uma colega aqui da lista a Hilda, se não cometi um engano com relação a tese de doutorado apresentada por ela; escalas de avaliação de stress, de saúde geral etc. Não sei da implicação disto uma vez que o CRP não normatiza condutas médicas, no entanto existe uma lei, se nao me engano, federal onde está normatizado que teste é de competência do psicólogo (quanto a isto estou de acordo) o que coloco para discussão são escalas criadas por psiquiatras na esfera da psiquiatria e aqui no Brasil apropriada como teste psicológico. Agradeceria comentários a respeito.

Demerval Nunes

Demerval: Os CRPs cuidam do exercício profissional do psicólogo, e me parece estar normatizando esta prática, exigindo validação para população brasileira,etc. No caso da psiquiatria, os testes se dirigem à pesquisa e ao diagnóstico, sendo instrumento mais utilizado naquela. Não me consta que os CRMs, CFM e ABP tenham criado normas para tal, mas faço coro com v. e gostaria de ouvir a respeito.

Portela

                        

Portela e Demerval: A começar pelo conceito, pois BECK , só pra dar um exemplo, é uma lista de sintomas, não pode nem ser considerado teste psicológico.

Ana Hounie

Também me espanto com o número de escalas e testes que são de uso restrito de psicólogos.

Alguns, como o BDI e BAI, não precisam de nenhuma formação específica para sua aplicação. Creio que estas limitações dificultam seu uso de forma abrangente, seja em clínica seja em pesquisa, e trazem um desfavor para a saúde.

Manoel Garcia Jr.

A função do CRP, assim como a de qualquer outro órgão regulador de profissões, como o CFM, existem para normatizar e regular a conduta de seus associados. Se o médico estiver infringido a ética profissional vai ser punido pelo CRM e, assim para cada um dos Conselhos Profissionais.  Acontece que muitas pessoas que se sentiram prejudicadas por testes psicológicos e passaram a reclamar no CFP de que haviam sido desclassificados em avaliações para empregos, periciais, e tantas outras. Estas pessoas sentiram-se lesadas pela avaliação de tal e qual psicólogo que lhe aplicou este ou aquele teste. Daí o CFP passou a validar todos os testes em psicologia. Os que não passaram no “rigor” na validação pela comissão do CFP foram e são, proibidos de serem usados.

O que eles teriam que regular é quem aplica os testes e não o teste em si que é da inteira responsabilidade do autor. Se, o teste for devidamente validado estatisticamente, tiver uma normatização adequada, sendo apropriado para a indicação a que se propõe pode ajudar a compreender uma situação para qual foi elaborado. Se a validação do instrumento foi inadequadamente conduzida por seu autor, não terá serventia e será abandonado.

(...)

No caso da Prova de Rorschach, na qual passei a vida me especializando, não sou autorizada pelo CFP a aplicar a Prova porque não sou psicóloga. A interpretação da Prova de Rorschach depende essencialmente de um adequado embasamento de psicopatologia.  A Prova de Rorschach não permite o diagnóstico de nenhuma condição psicopatológica, mas permite o diagnóstico da dinâmica da personalidade em seu aspecto estrutural e sistêmico, embasando, desta forma, o exame psiquiátrico.  A formação para se tornar um especialista na Prova são de três anos e mesmo assim depende de pelo menos mais três ou ainda mais, para se habilitar a fornecer um laudo da personalidade do sujeito e suas alterações quer funcionais ou orgânicas. O psicólogo sai da faculdade com permissão do CFP para aplicar a Prova de Rorschach, sem o devido treinamento e especailização rigorosa. O mesmo acontece com outros testes que dependem de formação específica. Daí muita gente reclamar de terem sido prejudicados pela aplicação de testes.

O CFP deveria regular quem aplica e cuidar para que o aplicador tenha formação adequada para tal. Assim como nós médicos não podemos sair por aí fazendo intervenções nas quais não temos formação específica, por mais que tenhamos ouvido falar na faculdade.

E ainda por cima, no caso do PCL-R como exemplo, confundiram com teste e não é. É uma avaliação que depende essencialmente da psicopatologia oferecendo um check-list e um ponto de corte, já extremamente validado em diversos países do mundo,  para  a quantificação de tendência anormais do caráter, culminando na condição de psicopatia, para ser usado no meio forense.

Hilda Morana

Hilda e demais colegas, Excelente  contribuição. Quanto ao CRP extrapolar suas funções é notório, até mesmo porque não sabemos em que condições estas escalas são avaliadas, ou melhor quais critérios são usados para classificar uma escala como teste psicológico. A minha preocupação é se existe uma lei federal normatizando o ato do psicólogo e se esta lei coloca os testes como exclusivo dos psicólogos. Imagino que a conseqüência direta seria, caso isto seja verdadeiro, estarmos infringindo a lei no exercício de nossa profissão ao aplicarmos qualquer uma destas escalas consideradas pelo CRP como teste psicológico. Uma coisa seria infringir uma normatização do CRP, outra coisa completamente diferente é infringir uma lei que normatiza uma conduta.

Uma outra dúvida que tenho é se o CRM ou CFM teria alguma posição quanto a isto, vou tentar fazer uma consulta a esse respeito, se é possivel contestar etc. Até mesmo porque somos atingidos diretamente por “isso”.

Demerval Nunes

Pois é. Os CRPs cuidam do exercício profissional do psicólogo, assim como os CRMs cuidam do exercício profissional do médico. Só podem normatizar as suas próprias práticas, e nada têm a ver com o trabalho dos outros profissionais. Os charlatães não infringem as normas do CRM, mas sim a lei do país, e por isso podem ser processados.

Se os engenheiros ou os economistas resolverem aplicar testes só serão impedidos pela justiça, pelos seus próprios conselhos e pelo bom-senso, não necessariamente nessa ordem.

Se a Hilda, que é psiquiatra, aplicar um teste - como o Rorschach (aliás feito por um psiquiatra) - em sua clínica ou numa pesquisa, o CRP nada tem com isso. Pois é. Os CRPs cuidam do exercício profissional do psicólogo, assim como os CRMs cuidam do exercício profissional do médico. Só podem normatizar as suas próprias práticas, e nada têm a ver com o trabalho dos outros profissionais. Os charlatães não infringem as normas do CRM, mas sim a lei do país, e por isso podem ser processados.

Se os engenheiros ou os economistas resolverem aplicar testes só serão impedidos pela justiça, pelos seus próprios conselhos e pelo bom-senso, não necessariamente nessa ordem.

Se a Hilda, que é psiquiatra, aplicar um teste - como o Rorschach (aliás feito por um psiquiatra) - em sua clínica ou numa pesquisa, o CRP nada tem com isso.

Cláudio Lyra Bastos

Cláudio, Tenho dúvidas quanto a isto, pois ao que me consta (estou procurando) existe uma lei normatizando as atribuições do psicólogo. E se esta lei existe estaríamos infringindo-a. Caberia por isso um processo também um processo ético?

Demerval Nunes

Vi alguns casos forenses que foram avaliados por psicólogos bem treinados,
aplicando escalas e concluindo erradamente. A impressão é que estão bem
preparados para aplicar os testes, mas não entendem de psicopatologia
formal. E' bem interessante desconstruir os argumentos no tribunal. Só
minha observação, que não sei se sobrepõe à da Hilda.

Paulo José Negro

Caro Demerval, Existe lei normatizando a profissão de psicólogo. Mas, em minha opinião, os médicos podem aplicar procedimentos semiotécnicos de que necessitem para fazer diagnóstico de enfermidades e tratamento de enfermos. Os psicólogos devem, nos termos de sua lei, usar métodos e técnicas psicológicas para ajudar pessoas a resolveram problemas de ajustamento e do desenvolvimento. (Cito de memória).

Aqui se coloca algo como a psicoterapia. Usada para ajudar pessoas com dificuldades de desenvolvimento e do ajustamento. Os médicos usam-na para tratarem doentes. Veja um imenso número de situações podem ser identificadas das duas maneiras. Penso que o busilis da questão estará por aí. Mas enquanto o se colar colou, colar eles devem continuar a agir dessa maneira.

Mas o Cláudio está certo. Certíssimo. Os CRPs não tem qualquer autoridade sobre quem não é inscrito no seus quadros. Como os CRMs têm que se submeter a limitação
análoga. Eu, de minha parte, não daria qualquer importância para a opinião deles. E, se fosse importunado, pensaria em como responder contra-atacando.

A diferença é que o Código Penal capitula o exercício ilegal da Medicina e não trata da psicologia expressamente.

Luis Salvador Miranda-Sá

Vou dar uma pequena contribuição. A profissão de psicologo tem uma regulamentação recente. Os cursos de psicologia, que eram uma complementação da História Natural, foram legalizados nos anos 60. A data de 27 de agosto é o dia do psicólogo. A Escola Pernambucana de Psiquiatria, Ulisses e seguidores, trabalhavam muito com testes. A tese do Cerqueirinha foi sobre Rorschach, Leme Lopes defendeu tese de cátedra com o Rorschach, o grupo ligado a Anibal Silveira, do qual Hilda é herdeira, trabalhava muito com o R. O uso de testes andava de vento em popa até o congresso Internacional de Psiquiatria em 1957, uma grande delegação brasileira para lá se dirigiu e muitos trabalhos derivados da aplicação de testes foram apresentados. No meio do congresso, a decepção. Bleuler, do alto de sua autoridade decreta que os testes não tinham serventia. Na volta, os psiquiatras abandonaram os testes e, quando surgiram os Cursos de Psicologia, os testes foram reativados, mais como auxiliar diagnóstico.  Os psicólogos entraram no campo e surgiu um florescente mercado de trabalho nos Detrans e nas escolas. Muitos psiquiatras passaram a trabalhar com os psicólogos como método auxiliar no diagnóstico. Já nos anos 90, surge a neuropsicopatologia (Paulo Matos e outros) e os testes começaram a ser reabilitados. Os testes aplicados na seleção pessoal e nos Detran passaram a serem questionados. Os psicólogos entraram na área da psicanálise e muitos se destacam na mesma. O CRP, numa tentativa corporativa tenta legislar sobre o assunto e passa a querer uma reserva de mercado no campo dos testes. Não vai funcionar por vários motivos, o maior deles é por ser ilegal e o segundo, é que fora da área de pesquisa, os testes não têm maior importância. Não há uso na clínica do dia a dia. O CRP está sempre contra os psiquiatras, logo logo, vão tentar transformar a psicoterapia como área exclusiva dos psicólogos. Felizmente, no Brasil, a Constituição favorece a liberdade profissional. Mesmo as especialidades são uma forma de acordo de cavalheiros, se alguém contestar na justiça, pode exercer qualquer uma delas. Se eu decidir, na volta das férias, me tornar cirurgião cardíaco, eu posso começar a abrir peitos. É claro que não vou ter pacientes, mas aí é outra história.

Walmor Piccinini

Magister dixit…

Chamo de hipercinesia o patologia da motricidade voluntária e involuntária (geralmente,  por diminuição da voluntária); e de hiperpraxia (ou hiperatividade)
aos casos em que a excitação se limita à psicomotricidade.

No capítulo da atenção, uso o mesmo critério, considerando as instâncias voluntária e involuntária do processo.

HIPERPROSEXIA. Hipertrofia da atenção involuntária que passa a predominar sobre a voluntária que, por isto, fica parecendo enfraquecida, sem que isto esteja ocorrendo, de fato.

HIPOPROSEXIA. Enfraquecimento significativo da atenção em seus aspectos voluntários e involuntários. A atenção voluntária e a automática estão comprometidas,
podendo parecer mais ou menos ineficazes. A hipoprosexia também pode ser denominada deterioração da atenção quando compõe a síndrome demencial, é denominada deficiência da atenção nos déficites mentais globais ou debilitação da atenção nos estados
depressivos e de fadiga física ou mental.

O problema maior reside no fato dos fenomenistas positivistas (hoje hegemônicos) considerarem os conceitos de voluntariedade e involuntariedade como noções teóricas e fingirem que não existem.

Penso que o metilfenidato só se indica no hipodesenvolvimento da atenção e motricidade
voluntárias. O segundo caso engloba manifestações ansiosas e "hipomaníacas" , nos quais o excitante, cedo ou tarde, pode resultar mais danoso que a enfermidade.
Luiz Salvador Miranda-Sá

Opinião

Algumas considerações sobre o TDAH:

1) Praticamente todos os quadros psiquiátricos têm alguma coisa a ver com as alterações atencionais. Isso nos obriga, na atividade clínica , a procurar distinguir os distúrbios fundamentais , ou primários , daqueles que se mostram secundários ou mesmo meros epifenômenos. Na avaliação puramente neuropsicológica, as múltiplas vinculações das funções dificultam a conceituação dos aspectos primários e secundários , tornando árdua a classificação nosológica. O mesmo já não ocorre na prática clínica , onde o profissional experiente geralmente consegue distinguir com razoável clareza o superficial do profundo e o circunstancial do essencial . A razão disso é que nessa instância clínica a avaliação se dá por um instrumento sensível à intencionalidade, um componente fenomenológico da personalidade inacessível por métodos discretos ou estritamente objetivos .  
2) Assim, pouco sentido faz buscarmos ansiosamente alguma forma de validação externa, “objetiva”, para as categorias diagnósticas psiquiátricas. Os testes de laboratório podem ser excelentes em suas funções que são as de  constatar alterações, facilitar , auxiliar e complementar o diagnóstico, mas não em "embasá-lo" ou “validá-lo”. Se um teste bioquímico qualquer fosse adequado para confirmar o diagnóstico de qualquer doença mental, ele teria necessariamente que ser validado pela clínica, e não o contrário.
3) Todos os testes médicos são validados pela clínica, pois não se pode definir a doença a partir do exame laboratorial. Assim, dizemos que alguém está com hipotireoidismo quando o seu nível plasmático de T3 e T4 é inferior ao normal, mas apenas porque já sabíamos previamente que abaixo e acima da faixa de normalidade ocorrem as manifestações clínicas de hipo e hipertireoidismo, respectivamente. Portanto, se surgir alguém que se mostre perfeitamente saudável com uma taxa glicêmica de 300mg%, os critérios laboratoriais para determinação de diabetes terão que ser mudados, porque é a ausência de saúde e não o teor de açúcar no sangue que determinam a doença diabética. Da mesma forma, primeiro descobrimos a anemia, depois verificamos que nela o hematócrito se encontra baixo, pela simples razão que o que determina qual faixa deve considerada normal é exatamente a clínica. Se o anêmico não se sentisse mal não seria anêmico, mas apenas teria o seu hemograma nas faixas inferiores da normalidade, um simples dado estatístico.

4) Para quem tem interesse no tema, outras dessas observações sobre a psicopatologia da atenção podem ser encontradas no capítulo "Atenção" do livro “Manual Clínico do TDAH" editado por Ana Hounie e Walter Camargos.

Cláudio Lyra Bastos

Na minha experiência (o que não basta para uma MBE, of course) e pelo que ando estudando (o JAACAP tem uma série de estudos sobre isso) recebo muitas crianças com diagnóstico errôneo de TDAH: para mais ou para menos. Quando é possível 'fechar' o diagnóstico (critérios, observação, acompanhamento, diagnóstico diferencial, processos evolutivos, temperamento...) medico com Ritalina. Os efeitos variam, mas, em geral, são benéficos, muito benéficos. Acho que pode ser um erro não tratar pra ver como é que fica. O resultado pode ser desastroso. 

Cláudio Costa, Coordenador da Residência de Psiquiatria da Infância e Adolescência- CPP-FHEMIG

Percepções & Insights

1

Robert Heinlein, um famoso escritor de ficção científica, escreveu isto em 1939 ("Blowups Happen"). Fernando Portela Câmara.

"I can't help but be surprised that one man should attain eminence in two such widely differing fields as psychology and mathematics. And right now I'm perfectly convinced of your ability to pass yourself off as a physicist. I don't understand it."     

The smile was more amused, without being in the least patronizing, nor offensive.

"Same subject," he answered.

"Eh? How's that - "

"Or rather, both mathematical physics and psychology are branches of the same subject, Symbology. You're a specialist; it would not necessarily come to your attention."
            "I still don't follow you."

"No? Man lives in a world of ideas. Any phenomenon is so complex that he cannot possibly grasp the whole of it. He abstracts certain characteristics of a given phenomenon as an idea, then represents that idea as a symbol, be it a word or a mathematical sign. Human reaction is almost entirely to symbols, and only negligibly to phenomenon. As a matter of fact," he continued, removing the cigarette holder from his mouth and settling into his subject, "it can be demonstrated that the human mind can only think in terms of symbols.

"When we think, we let symbols operate on other symbols in certain, set fashions - rules of logic, or rules of mathematics. If the symbols have been abstracted so that they are structurally similar to the phenomena they stand for, and if the symbol operations are similar in structure and order to the operations of the phenomena in the real world, we think sanely. If our logic-mathematics, or our word-symbols, have been poorly chosen, we think not sanely.

"In mathematical physics you are concerned with making your symbology fit physical phenomena. In psychiatry I am concerned with precisely the same thing, except that I am more immediately concerned with the man who does the thinking than with the phenomena he is thinking about. But the same subject, always the same subject."

2

Dediquei minha tese de doutorado a dois gigantes que fizeram minha cabeça nos anos 70: Buckminster Fuller, "Bucky", e D`Arcy Thompson. Bucky foi um daqueles pensadores que contribuiu para as mais diversas áreas do conhecimento, e ficou mais conhecido como o inventor dos domos geodésicos. Abaixo, uma pérola do seu pensamento, numa época tão especializada que perdeu o rumo de si mesma. Fernando Portela Câmara.

" Nobody is born a specialist. Every child is born with comprehensive interest, asking the most comprehensively logical and relevant questions. Pointing to the logs burning in the fireplace, one child asked me, "What is fire?"   I answered, "Fire is the Sun unwinding from the tree's log. The Earth revolves as the radiation from the Sun's flame reaches the revolving Earth. By photosynthesis the green buds and leaves of the tree convert the Sun radiation into hydrocarbon molecules, which form into the bio-cells of the green, outer, cambium layer of the tree. ... The tree's ... roots spread out into the ground to anchor the tree and get water. Each year the new, outer-layer, green tree cone revolves 365 turns, and every year the tree grows its new tender-green, bio-cell cone layer just under the bark and over the accumulating cones of previous years. Each ring of the many rings of the saw-cut log is one year's Sun-energy impoundment. So the fire is the many-years-of- Sun-flame- winding now unwinding from the tree. When the log pop-sparks, it is letting go a very sunny day long ago, and doing so in a hurry."

Conventually educated grown-ups rarely know how to answer such questions. They're all too specialized. "


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