Janeiro de 2007 - Vol.12 - Nº 1

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna resume os principais fatos e novidades veiculadas na Lista Brasileira de Psiquiatria.

ATUALIZAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA: ESTADOS EPILÉPTICOS NÃO CONVULSIVOS (EENC) – Fernando Portela Câmara

[Síntese do artigo de Riggio, S. Psychiatric manifestations of nonconvulsive status epilepticus, The Mount Sinai Journal of Medicine, 73(7): 960-966, 2006.]

Com esse nome, distinguimos duas síndromes: o Estado de Ausência (EA), que é um processo primário generalizado, e o Estado Complexo Parcial (ECP), que é de origem focal. O EENC difere do Estado Convulsivo pela ausência de manifestações motoras, e sua marca registrada são os equivalentes epilépticos manifestados como mudanças no comportamento ou no estado mental, correlacionada a alterações eletro-encefalográficas.

Uma terceira categoria é o Estado Epiléptico Convulsivo Sutil Generalizado encontrado num subconjunto de pacientes que apresentam significativo insulto cerebral. Esta condição ocorre após um Estado Convulsivo Epiléptico na forma de um estado comatoso que decorre parcialmente da atividade convulsiva. Esta condição não tem interesse psiquiátrico, portanto, não será tratada aqui. 

Tanto o EA quanto o ECP caracterizam-se por alterações no nível de consciência e comportamento com nenhuma ou mínima atividade motora. O início é súbito ou gradual, e a duração pode ser de minutos (5 a 30 min), dias ou meses. Clinicamente, estes dois síndromes se superpõem, sendo difícil distingui-los clinicamente, e também eletroencefalograficamente, pois, no ECP, o EEG rapidamente se generaliza.

Ambos se caracterizam pela não responsividade do paciente (ao chamamento e a estímulos dolorosos) e um padrão cíclico de manifestação. Via de regra, o EA é conceituado como perda brusca de consciência seguida de normalização gradual pós-ictal, e o ECP com uma prolongada recuperação com depressão. Como o EA não responde a fenitoína e fenobarbital, os casos onde se obtém resposta a estes fármacos são agora considerados como ECP com rápida generalização do EEG.

EENC podem ser mais comum do que se imagina, e devem ser considerados sempre que estivermos diante de uma alteração mental de causa indeterminada. O clínico deve estar ciente das diferentes apresentações deste dsitúrbio e lembrar que um histórico de convulsões não é necessário para o diagnóstico, nem é preciso que haja alguma atividade motora associada. O diagnóstico é confirmado pelo EEG, que permite também distinguir AE e ECP. O tratamento consiste em benzodiazepínicos e antiepilépticos. Se os resultados demoram a aparecer, substitui-se o antiepiléptico.  O prognóstico é geralmente bom.

Clínica

As alterações podem ser sutis a ponto de serem conhecidas apenas pela família e amigos, ou podem ser evidentes com delírios ou coma. A flutuação dos sintomas pode levar a confusão no diagnóstico. Atividade motora associada é normal em muitos casos, especialmente sob a forma de contraturas locais e dos músculos faciais (lamber, mascar, estalar a língua). Automatismos mais complexos (posicionamento, levantar, flexão ou extensão das extremidades, desvio da cabeça) e de longa duração podem ocorrer no ECP, mas não são comuns. O diagnóstico pode ser complicado, especialmente quando lidamos com pacientes com certo grau de retardo mental ou com algum transtorno psiquiátrico.

As situações em que um EENC deve ser considerado para o diagnóstico são as seguintes:

·        Período pós-ictal prolongado (> 2 hs) após convulsões  tônico-clônicas generalizadas;

·        Estado mental alterado associado a contraturas e piscadelas e/ou flutuação do estado mental;

·        Estado mental alterado de etiologia desconhecida, especialmente se há histórico de convulsões;

·        Estado mental inexplicado na idade madura;

·        Pacientes com AVC que parecem muito pior que o esperado.

As apresentações clínicas do EENC são as seguintes:

·        Moderado distúrbio cognitivo (déficit de atenção, dificuldade em seguir uma tarefa que exige uma seqüência de atividades motoras);

·        Moderada confusão ou desorientação;

·        Estados confusionais prolongados;

·        Alteração do humor;

·        Cegueira cortical;

·        Alteração da linguagem (redução da fluência verbal, mutismo, bloqueio de linguagem ou afasia);

·        Ecolalia;

·        Confabulação;

·        Comportamento bizarro não característico ou desviado da linha basal (rir, dançar e cantar inapropriadamente);

·        Estados psicóticos;

·        Alterações autonômicas (arrotos, borborigmas, flatulência);

·        Fenômenos psíquicos e sensoriais;

·        Coma.

Tratamento

A primeira coisa é confirmar a etiologia e identificar os fatores precipitantes. Os estressores fisiológicos envolvidos são infecções, toxinas, alterações metabólicas, lesões estruturais, interações com drogas, abstinência e gravidez.

O tratamento principal são os benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam, lorazepam, midazolam) em monoterapia ou em combinação. Os EENC respondem aos BZD mesmo que às vezes a resposta seja retardada ou os sintomas recorram horas ou dias depois. A resposta do EA aos BZD pode ser mais rápida que a do ECP. Recorde-se que ao usar BZD leve-se em conta se o paciente tem a saúde comprometida ou se tem tendência a hipotensão ou depressão respiratória com o BZD.

Confirmado o diagnóstico e controlados os equivalentes convulsivos, deve-se considerar o tratamento a longo prazo. Valproato é a droga de escolha para o EA, o clonazepam e a etosuximida também são usados. Carbamazepina, primidona e as novas drogas anti-epilépticas (lamotrigina, topiramato, levetiracetam, etc) devem ser consideradas para tratamento.

A tabela abaixo resume o essencial dos EENC:

NOTÍCIAS

A notícia abaixo pode ser novidade para alguns, já que tais processos são muito comuns e geralmente o hospital é condenado:

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul negou indenização a paciente que, em decorrência da síndrome de abstinência alcoólica, caiu da janela ao tentar fugir de um hospital.
O autor da ação afirmou que foi atendido na emergência do Hospital da Cidade de Passo Fundo em razão do quadro de alcoolismo, e que logo em seguida foi transferido para uma sala vazia e sem qualquer acompanhamento. Afirmou então que isso teria causado um surto psicótico que o levou a tentar fugir do local, pulando pela janela.
O paciente sofreu choque e ferimentos graves na queda, sendo internado para tratamento e diversas intervenções cirúrgicas, com seqüelas que o impedem de trabalhar.
Segundo o relator do recurso, desembargador Odone Sanguiné, o hospital somente tem responsabilidade de manter um paciente acompanhado quando este é diagnosticado com problemas psíquicos ou estado emocional abalado.
O magistrado salientou que não existem provas de que o hospital tenha assumido a responsabilidade de vigiar o paciente, já que ele permanecia calmo até o momento em que se jogou da janela, sem apresentar sinais de depressão e risco de suicídio.

OPINIÃO

A detecção precoce de doenças psiquiátricas graves que se desvelam na linha do tempo é uma das grandes conquistas da psiquiatria moderna. Não apenas em relação à esquizofrenia. Também é um projeto prioritário em relação a outras graves síndromes, especialmente, em relação às demências. Hoje já é possível prever, em alguma extensão e com uma ou duas décadas - até mesmo três - antecipadas quem terá uma velhice demenciada ou não (velhice não é doença: há velhice saudável e doenças da velhice; um em cada três idoso terá Alzheimer, mas não todos). Será notável como estes males poderão, se detectados precocemente, garantir uma qualidade de vida satisfatória e produtiva com a intervenção precoce, notadamente psicofarmacológica.

Detectar precocemente não significa aumentar a estatística de doentes e nem aumentar a variedade de doenças, mas ampliar o alcance da prática médica e socializá-la.

Os questionários são instrumentos sérios e bem elaborados e em constante revisão, embora não sejam perfeitos, e nem devem sê-lo. Estes instrumentos são projetados para servirem de screening em populações. Estão baseados no erro tipo I, admitido falsos positivos para posterior filtragem com métodos diagnósticos específicos, o que garante capturar a todos os casos detectáveis pelo instrumento. É um passo além da psicopatologia convencional, e uma abertura para uma sistemática mais precisa e, futuramente, para uma definitiva inclusão da psiquiatria no domínio biológico.

Com os conhecimentos que dispomos hoje em dia, é possível interferir em certo grau no curso de algumas doenças psiquiátricas, e a sociedade muito lucrará com isso.
Fernando Portela Câmara

Nota: Escalas padronizadas são importantes não somente na psiquiatria, elas ajudam a disciplinar o entendimento dos distúrbios nas demais áreas médicas e a validar projetos de pesquisa. Elas complementam bem a ação clínica investigativa na detecção de problemas e no tratamento.

Silvio Saidemberg

CANTINHO DA LBP

Morto, eu, vivo.

Chorado e se rido.

Amor, em mim, pudera,

Fez-me fero como fera

E esta êxtase como estrela.

"--- Pouco louco..." --- falou comigo ---

"... rouco, mouco, sem abrigo."

Com garras o Rei agarrei,

"--- Selvagem submisso,

ainda és fora da grei."

Fui além, e jovem renasci!

"Nem mesmo isso,

Te põe aqui"

Morri eu vivido.

(Versão de Marcos Klar para uma poesia de Rumi, poeta sufi,)

“Uma ocasião meu pai pintou a casa toda de alaranjado brilhante. Por muito tempo moramos numa casa como ele mesmo dizia: constantemente amanhecendo" .
(Adélia Prado)