Resumo: A fobia social é um dos transtornos mentais mais prevalentes na população geral. A terapia cognitivo-comportamental é o modelo não-farmacológico mais estudado neste transtorno de ansiedade. Este estudo teve como objetivo, verificar a efetividade da terapia cognitivo-comportamental em grupo em adolescentes com fobia social generalizada. Nove adolescentes com diagnóstico de fobia social generalizada foram randomicamente distribuídos em dois grupos. Um grupo de terapia cognitivo-comportamental em grupo – TCCG (n = 5) e um grupo controle na Lista de Espera – LE (n = 4). Os adolescentes preencheram quatro escalas de avaliação (Inventário de Fobia Social, Escala de Medo de Avaliação Negativa, Inventário de Ansiedade Beck e Escala de Impressão Clínica Global) na semana 1 de tratamento e na semana 12. Em todas as medidas de avaliações, ao final de 12 semanas, os adolescentes que receberam TCCG apresentaram melhoras superiores à LE. Neste ensaio clínico randomizado, simples-cego, a terapia cognitivo-comportamental de grupo foi superior a Lista de Espera no tratamento da fobia social generalizada.

 

Palavras-chave: Fobia social, adolescentes, terapia cognitivo-comportamental de grupo, psicoterapia, tratamento.

 

 

Abstract: Social phobia is a widespread mental disorder in the general population. Cognitive-behavioral therapy is the most thoroughly studied nonpharmacologic approach in this anxiety disorder. The aim of this study is to assess the effectiveness of cognitive-behavioral group therapy in adolescents with generalized social phobia. Nine adolescents with diagnosis of generalized social phobia were randomly allocated in two groups. One group of cognitive-behavioral group therapy – CBGT (n = 5) and one Waiting List control group – WL (n = 4). The adolescents completed four rating scales (Social Phobia Inventory, Fear of Negative Evaluation Scale, Beck Anxiety Inventory and Clinical Global Impression Scale) in the weeks 1 and 12. In all rating scales in the week 12 of treatment, the CBGT adolescents were rated as more improved than WL. In this randomized single-blind clinical trial, the cognitive-behavioral group therapy was superior to Waiting List in the treatment of generalized social phobia.

 

Key-words: Social phobia, adolescents, cognitive-behavioral group therapy, psychotherapy, treatment.

 

 

INTRODUÇÃO

 

            A ansiedade social costuma surgir cedo na vida dos seres humanos, mais precisamente aproximadamente no nono mês de vida é possível observar o medo que algumas crianças têm de estranhos e que costuma desaparecer com o desenvolvimento (NEAL et al., 2002). É normal sentir ansiedade social em algumas situações. Porém, alguns indivíduos sentem este tipo de ansiedade de forma tão intensa, que os leva ao sofrimento e a perdas de oportunidades, para estes casos o diagnóstico de fobia social é apropriado (D’EL REY, 2001; LAMBERG, 1998).

            A fobia social tem seu início na adolescência, geralmente segue um curso crônico, trazendo sofrimento e um impacto negativo sobre a vida de seus portadores (BRUSH et al., 2003; ÖST, 1987).

            Na fobia social as manifestações clínicas são as mesmas nas diferentes faixas etárias. As diferenças apenas podem refletir as oportunidades para o engajamento em diferentes tipos de atividades sociais. Por exemplo, um adolescente pode não conseguir evitar uma determinada situação social como faria um adulto (VILETE et al., 2004; NEAL et al., 2002).

            Os estudos apresentam uma prevalência da fobia social em adolescentes entre 1,6 a 7,8%, dependendo do instrumento diagnóstico utilizado (D’EL REY et al., 2006; CHARTIER et al., 2001; ESSAU et al., 1999).

Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental vem sendo a forma de psicoterapia mais amplamente estudada para a fobia social (HEIMBERG, 2002). Diversos estudos demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social em adolescentes e crianças (GALLAGHER et al., 2004; FLANNERY-SCHROEDER & KENDAL, 2000; SILVERMAN et al., 1999; ALBANO et al., 1995).

            Infelizmente aqui no Brasil existe uma carência de estudos verificando a efetividade da terapia cognitivo-comportamental em grupo no tratamento da fobia social em adolescentes.

            Este estudo teve como objetivo, verificar os resultados de 12 semanas de tratamento da terapia cognitivo-comportamental em grupo em adolescentes com diagnóstico de fobia social.

 

MÉTODOS

 

- Sujeitos: Participaram deste estudo nove adolescentes, de ambos os sexos, com idades variando entre 11 e 17 anos. Os adolescentes vieram do estudo de D’EL REY et al. (2006), sobre a prevalência da fobia social em uma amostra de estudantes de uma escola particular localizada no bairro da Água Rasa na zona leste da cidade de São Paulo-SP. Os participantes apresentavam diagnóstico de fobia social segundo o DSM-IV-TR (A.P.A., 2002); não apresentavam história de abuso/dependência de álcool ou drogas; não preenchiam critérios para outro transtorno mental; e não estavam recebendo nenhuma forma de tratamento psicoterápico ou psicofarmacológico durante a pesquisa. Todos os adolescentes incluídos neste estudo foram avaliados para o diagnóstico de fobia social através da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - SCID-I/P 2.0 (TAVARES, 1996), reportando altos níveis de ansiedade social e evitação de diversas situações sociais e de desempenho, com interferência nas rotinas diárias e sofrimento. Todos participantes (n = 9) receberam o diagnóstico de fobia social generalizada. Todos os adolescentes completaram as 12 semanas do estudo.

- Procedimentos: Após a inclusão no estudo, os adolescentes foram avaliados em uma segunda entrevista para o pré-tratamento através de quatro escalas de avaliação que serão descritas a seguir. Ao final de 12 semanas os adolescentes foram re-avaliados pelos mesmos instrumentos de avaliação. Os adolescentes foram distribuídos randomicamente em dois grupos, ou seja, Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo (TCCG) e grupo controle na Lista de Espera (LE). O grupo que recebeu a TCCG com cinco adolescentes foi acompanhado em 12 sessões semanais de 120 minutos cada. O primeiro autor com experiência de nove anos em tratamento cognitivo-comportamental da fobia social acompanhou o grupo de TCCG, sendo supervisionado semanalmente pelo segundo autor, com experiência de aproximadamente quinze anos em terapia cognitivo-comportamental. As duas últimas autoras atuaram como avaliadoras independentes.

            a) Terapia Cognitivo-Comportamental de Grupo (TCCG): Neste estudo, utilizou-se o formato da TCCG descrito por D’EL REY et al. (2007). Integram-se técnicas de exposição e reestruturação cognitiva neste modelo de tratamento. Resumindo, nas sessões 1 e 2, os adolescentes receberam informações sobre a fobia social generalizada e instruções básicas para a exposição, reestruturação cognitiva e tarefas para casa, tudo em uma linguagem de fácil compreensão para os mesmos. Praticaram as habilidades de reestruturação cognitiva recém aprendidas. Nas sessões seguintes, o terapeuta trabalhou com os adolescentes na exposição às situações sociais temidas por cada um. Durante toda a exposição o terapeuta orientou a reestruturação cognitiva. Os adolescentes foram orientados a corrigirem as distorções cognitivas que apareceram durante a exposição. Ao final de cada sessão, os participantes comentaram sobre as tarefas de casa realizadas durante a semana. As tarefas de casa consistiam na exposição na vida real das situações que foram dissensibilizadas nas sessões de tratamento. Os pais recebiam orientações também, a incentivarem a realização das tarefas de casa prescritas durante as sessões.

b) Lista de Espera (LE): Os participantes deste grupo (n = 4) aguardavam a chamada para iniciarem tratamento para fobia social. Estes adolescentes foram avaliados para a inclusão no presente estudo e posteriormente re-avaliados após 12 semanas.

- Medidas de avaliação: No início e ao final de 12 semanas, os adolescentes dos dois grupos foram avaliados por avaliadores independentes. Estes avaliadores não tinham conhecimento prévio do andamento do estudo. Cada avaliador acompanhou individualmente o preenchimento dos instrumentos de auto-avaliação e mensurou a gravidade da fobia social segundo a CGI. Todos os avaliadores possuíam experiência no uso dos instrumentos utilizados neste estudo.

a) Inventário de Fobia Social – SPIN (VILETE et al., 2004): O SPIN é um instrumento auto-aplicável que consiste de 17 itens. Para cada item do questionário, solicita-se ao indivíduo que indique o quanto as situações o incomodaram, devendo marcar uma entre as 05 opções, que variam de "de forma alguma à extremamente". A pontuação para cada uma das opções varia de 0 a 4, e a pontuação total do inventário varia de 0 a 68. Escores de 19 pontos ou mais, indicam a presença de sintomas compatíveis com o diagnóstico de fobia social.

b) Inventário de Ansiedade Beck – BAI (CUNHA, 2001): O BAI é um inventário auto-aplicável composto por 21 itens, com alternativas de respostas variando entre "nada e gravemente". A pontuação total do inventário varia de 0 a 63. A classificação recomendada para a ansiedade é, 0-7 = ansiedade mínima; 8-15 = ansiedade leve; 16-25 = ansiedade moderada; e 26-63 = ansiedade grave.

c) Escala de Medo de Avaliação Negativa – FNE (WATSON & FRIEND, 1969): A FNE é composta por 30 itens, de tipo dicotômico. Ela avalia o componente cognitivo da ansiedade social, medindo o grau de temor que as pessoas sentem na possibilidade de serem julgadas negativamente por outras pessoas. A pontuação total da escala varia entre 0 a 30 pontos. Um dos pontos de corte propostos para identificar as pessoas acometidas por ansiedade social clinicamente significativa é 24 pontos ou mais. Esta escala é auto-aplicável.

d) Impressão Clínica Global – CGI (GUY, 1976): A CGI foi utilizada para a avaliação da gravidade global da fobia social, considerando-se a freqüência e intensidade dos sintomas. Ela é aplicada por uma pessoa treinada. Seu escore varia entre 1 (normal, não doente) a 7 (extremamente doente). O critério utilizado para melhora (resposta positiva ao tratamento) foi 1 = melhorado e 2 = muito melhorado.

            - Análise estatística: Os escores dos instrumentos de avaliação foram expressos em média e com seus respectivos desvios padrões. Para a comparação da linha de base foram utilizados o teste do qui-quadrado de Pearson com a correção de Yates para a variável categórica e o teste t de Student para as variáveis contínuas. Para as medidas de desfecho (SPIN, BAI, FNE e CGI) foi realizada a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. O nível de significância estatística foi de 5%. Para desenvolver as análises dos dados, foi utilizado o programa Statistica edição 99.

            - Questões éticas: Esta pesquisa esteve de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (196/96) para estudos envolvendo seres humanos. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP. Todos os pais e responsáveis pelos adolescentes assinaram o consentimento informado. Ao final do estudo, os adolescentes na lista de espera receberam tratamento para a fobia social.

 

RESULTADOS

 

a) Características da amostra

Não existiram diferenças significativas nos dois grupos entre os adolescentes (n = 9) no início do estudo em relação aos dados sócio-demográficos e em relação aos escores dos instrumentos de avaliação. Para uma melhor visualização, as principais características dos adolescentes estão na Tabela 1.

 

_______________________________________________________

Tabela 1: Características sócio-demográficas dos grupos.

_______________________________________________________

Características           TCCG             LE                   TOTAL

                                   (n = 5)             (n = 4)             (n = 9)

_______________________________________________________

Gênero, N (%)                                              X² = 0,14*        p = 0,708

Masculino                    2 (40,0)            2 (50,0)            4 (44,4)

Feminino                      3 (60,0)            2 (50,0)            5 (55,6)

_______________________________________________________

Idade, anos                                        t = 0,46**         p = 0,677

Média ± DP                 14,2 ± 1,3         13,8 ± 2,5         14,0 ± 1,8

_______________________________________________________

Duração da fobia, anos                      t = 0,21**         p = 0,896

Média ± DP                 2,2 ± 1,3           2,3 ± 1,3           2,2 ± 1,2

_______________________________________________________

Nota: TCCG = terapia cognitivo-comportamental de grupo; LE =

lista de espera; * = X² com correção de Yates; ** = t de student.

 

b) Comparação entre a TCCG e a LE

Segundo a análise de variância (ANOVA), para medidas repetidas, a terapia cognitivo-comportamental de grupo (TCCG) apresentou uma melhora significativamente superior entre o período pré e pós-tratamento em todas as medidas de avaliações ao grupo controle na lista de espera (LE) em 12 semanas (SPIN: F_{1, 6} = 53,22; p = 0,0003 / BAI: F_{1, 6} = 57,33; p = 0,0003 / FNE: F_{1, 6} = 370,17; p = 0,000001 / CGI: F_{1, 6} = 147,92; p = 0,00002).

De acordo com o critério utilizado para considerar que o adolescente respondeu favoravelmente a terapia cognitivo-comportamental, 04 (80,0%) adolescentes do grupo de TCCG ao final de 12 semanas de tratamento foram considerados como “respondedores”, ou seja, receberam dos avaliadores independentes o escore na CGI relacionado à “melhorado”. Nenhum adolescente na lista de espera alcançou este escore.

            A Tabela 2 apresenta as médias dos escores mais os desvios padrões das escalas de avaliação nas semanas 1 e 12 nos dois grupos com a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas para uma melhor visualização.

 

_____________________________________________________________________________________

Tabela 2: Escores (média ± DP) dos dois grupos nas escalas de avaliação.

_____________________________________________________________________________________

      Semana 1                                         Semana 12

Escalas                       TCCG             LE                              TCCG             LE                   Valores de p

_____________________________________________________________________________________

SPIN               44,8 ± 13,1        44,3 ± 12,9                   22,2 ± 5,4         43,5 ± 13,1                   0,0003

BAI                 34,0 ± 11,9        33,8 ±   10,2                  15,8 ± 5,3         33,0 ± 10,6                   0,0003

FNE                25,8 ± 3,2         25,5 ±   3,0                   13,2 ± 1,6         25,3 ± 2,8                     0,000001

CGI                 4,8 ± 0,8           4,8 ± 1,0                       2,2 ± 0,4           4,5 ± 0,6                       0,00002

_____________________________________________________________________________________

Nota: valor de p avaliado através da ANOVA para medidas repetidas.

 

DISCUSSÃO

 

Aqui no Brasil infelizmente existem poucos estudos controlados sobre a terapia cognitivo-comportamental em grupo para o tratamento da fobia social em adolescentes, embora a literatura internacional já tenha demonstrado a eficácia dessa modalidade de psicoterapia neste grave transtorno de ansiedade (GALLAGHER et al., 2004; HEIMBERG, 2002).

Neste nosso estudo, o grupo de adolescentes que recebeu o tratamento cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) apresentou melhoras significativamente superiores ao grupo de adolescentes que estavam na lista de espera (LE), como pode ser observado nos instrumentos de avaliações (ver Tabela 2).

Baseando-se na avaliação da CGI ao final de 12 semanas de tratamento 04 adolescentes do grupo de TCCG responderam favoravelmente a esta modalidade de tratamento, ou seja, foram considerados pelos avaliadores como “melhorados”. Enquanto que nenhum adolescente na lista de espera alcançou este status, reforçando que sem tratamento adequado a fobia social se mantém inalterada, como afirmam REICH et al. (1994).

A melhora significativa ocorrida na Escala de Medo de Avaliação Negativa (FNE) nos adolescentes do grupo de TCCG mostra que estes pacientes modificaram positivamente o temor da possibilidade de serem julgados negativamente por outras pessoas, fator este que conforme MATTICK et al. (1989) é preditor para a manutenção da melhora conseguida na terapia.

Em estudos futuros seria extremamente necessário identificar características da fobia social em adolescentes que respondem melhor a TCCG, visto que nem todos os pacientes respondem favoravelmente a esta forma de tratamento (TURNER et al., 1996).

            Finalizando, algumas limitações metodológicas devem ser mencionadas neste nosso estudo. O pequeno número de adolescentes em cada grupo; três das quatro escalas de avaliação foram preenchidas pelo próprio adolescente; o único (o instrumento CGI) critério utilizado para resposta favorável ao tratamento; apesar dos avaliadores independentes não terem conhecimento prévio do andamento do estudo é impossível garantir o estado simples-cego, especialmente na semana 12 e a própria lista de espera, que é um “não tratamento”; o ideal seria um tratamento-placebo (que é extremamente difícil de se desenhar no caso de psicoterapias).

Apesar destas limitações, as evidências encontradas neste estudo, sugerem que a TCCG é um tratamento que deve ser empregado juntamente com a farmacoterapia na assistência a adolescentes com fobia social generalizada, para que os efeitos negativos que este grave transtorno ansioso acarreta a seu portador sejam minimizados.

            Concluímos com este estudo de 12 semanas, que a terapia cognitivo-comportamental em grupo mostrou-se superior ao grupo controle na lista de espera no tratamento da fobia social generalizada em uma amostra de adolescentes.

            Sugerimos que outros estudos com desenhos diferentes e com um maior número de participantes sejam realizados, para a confirmação dos dados aqui encontrados.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

ALBANO, A.M.; MARTEN, P.A.; HOLT, C.S.; HEIMBERG, R.G.; BARLOW, D.H. (1995) - Cognitive-behavioral group treatment for social phobia in adolescents: a preliminary study. Journal of Nervous and Mental Disease.183: 649-656.

 

A.P.A. (2002) - DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4ª ed. – Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed.

 

BRUSH, M.A.; FALLON, M.; HEIMBERG, R.G. (2003) - Social phobia and difficulties in ocupacional adjustament. Journal of Conseling Psychology.50: 109-117.

 

CHARTIER, M.J.; WALKER, J.R.; STEIN, M.B. (2001) - Social phobia and potential childhood risk factors in a community sample. Psychological Medicine.31: 307-315.

 

CUNHA, J.A. (2001) - Manual em Português das Escalas Beck. São Paulo: Ed. Casa do Psicólogo.

 

D’EL REY, G.J.F. (2001) - Fobia social: mais do que uma simples timidez. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar.5: 273-276.

 

D’EL REY, G.J.F.; BEIDEL, D.C.; CEJKINSKI, A.; GREENBERG, P.N.; CHAVIRA, D.J.F. (2007) - Manual de tratamento cognitivo-comportamental em grupo para fobia social generalizada. Psychiatry On Line Brazil.12. Disponível em URL: http://www.polbr.med.br/ano07/art0407b.php

 

D’EL REY, G.J.F.; PACINI, C.A.; CHAVIRA, D.J.F. (2006) - Fobia social em uma amostra de adolescentes. Estudos de Psicologia.11: 111-114.

 

ESSAU, C.A.; CONRADT, J.; PETERMANN, F. (1999) - Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behaviour Research and Therapy.37: 831-843.

 

FLANNERY-SCHROEDER, E.C.; KENDAL, P.C. (2000) - Group and individual cognitive-bahavioral treatments for youth with anxiety disorders: a randomized clinical trial. Cognitive Therapy and Research.24: 251-278.

GALLAGHER, H.M.; RABIAN, B.A.; Mc CLOSKEY, M.S. (2004) - A brief group cognitive-behavioral intervention for social phobia in childhood. Journal of Anxiety Disorders.18: 459-479.

GUY, W. (1976) - ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. US Government Printing Office.

 

HEIMBERG, R.G. (2002) - Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: current status and future directions. Biological Psychiatry.51: 101-108.

 

LAMBERG, L. (1998) - Social phobia: not just another name for shyness. Journal of American Medical Academy.280: 685-686.

 

MATTICK, R.P.; PETERS, L.; CLARKE, J.C. (1989) - Exposure and cognitive restructuring for social phobia: a controlled study. Behaviour Therapy.20: 3-23.

 

NEAL, J.A.; EDELMANN, R.J.; GLACHAN, M. (2002) - Behavioural inhibition and symptoms of anxiety and depression: is there a specific relatiomship with social phobia? British Journal of Clinical Psychology.41: 361-374.

 

ÖST, L.G. (1987) - Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology.96: 223-229.

 

REICH, J.; GOLDENBERG, I.; VASILE, R.; GOISMAN, R.M.; KELLER, M.B. (1994) - A prospective follow-along study of the course of social phobia. Psychiatry Research.54: 249-258.

 

SILVERMAN, W.K.; WENDY, K.; KURTINES, W.M.; GINSBURG, G.S.; WEEMS, C.F.; LUMPKIN, P.; CARMICHAEL, D.H. (1999) - Treating anxiety disorders in children with group cognitive-behavioral therapy: a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology.67: 993-1003.

TAVARES, M. (1996) - Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV: Transtornos do Eixo I - Edição para Pacientes (SCID-I/P 2.0). Brasília: Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília.

 

TURNER, S.M.; BEIDEL, D.C.; WOLFF, P.L.; JACOB, R.G. (1996) - Clinical features affecting treatment outcome in social phobia. Behaviour Research and Therapy.34: 795-804.

 

VILETE, L.M.P.; COUTINHO, E.S.F.; FIGUEIRA, I.L.V. (2004) - Confiabilidade da versão em português do Inventário de Fobia Social (SPIN) entre adolescentes estudantes do município do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública.20: 89-99.

 

WATSON, D.; FRIEND, R. (1969) - Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology.33: 448-457.

 

Correspondência: Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B – São Paulo-SP. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]

TOP