Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2007 - Vol.12 - Nº 9

Artigo do mês

CONSIDERAÇÕES E QUESTIONAMENTOS SOBRE O “ESPECTRO” BIPOLAR
...ou como deixei de estudar e comecei a amar.
Classificações, “guidelines” e algoritmos...

J. Romildo Bueno

 

Instáveis de qualquer natureza, tristonhos e crônicos tristes, melancólicos irritados e vesânicos mansos, poetas e sonhadores, indignados e iracundos, misantropos e ascetas, auscultadores de estrelas e leitores de horóscopos, crentes em mais de uma fé e descrentes de todas elas de TODO O MUNDO, UNI-VOS!

Ameaçam-vos os grilhões de um diagnóstico inescapável: sereis presa fácil se entrardes em qualquer clínica, ambulatório ou consultório psiquiátrico; sejam públicos ou privados... Em de lá saindo sereis “portadores de alguma forma peculiar de transtorno bipolar”, seja do tipo I ou do II ou ainda do de classificação mais apavorante, a do “tipo 4,75-borderline com ascendente em Vênus” e de cujos grilhões nem um deus, mesmo em sendo grego, escapa!

E o cruel destino vos obrigará a carregar ad infinitum esse fardo, a  portar tal estigma ad calendas graecas, pois jamais encontrareis a quem entregá-lo!

E por quê?

Pois, escapar dos outros é fácil, impossível escapar de si...

Eis que somos bipolares por definição bíblica: Caim e Abel em uma única pincelada do Criador.

Na opção evolucionista, continuamos bipolares: o páleocortex gerencia nossas atividades autônomas e, principalmente regula o humor vital, os impulsos, a afetividade, a vigilância, a atenção, a memória enquanto o neocórtex integra, racionaliza, modula e expressa o que somos: um misto de Jekkyl e Hyde no mesmo espaço craniano.

Levantar-se com o pé esquerdo, atravessar escada pendente ou ter o ovo atravessado são formas de senso comum para nos advertir que as coisas não estão se passando da forma desejada.

Se a isso somamos uma noite branca, mal dormida e o fato de ter o salário acabado antes do término do mês, nada mais natural que nos sentirmos deprimidos, no fundo do poço...

Mas, e se no entrementes, conhecemos o/a parceiro/a de “nossa vida”, tudo se transforma: passamos de vilão a herói sem nem um hiato, sem dinheiro mas com esperança, uma verdadeira viragem rápida, um ciclo tão curto que nos colocaria em uma outra categoria diagnóstica ainda mais apavorante: ciclador rápido, uma espécie de dinossauro voador com as características de uma Orca ambulante.

Os adjetivos com que se qualificam as pequenas alternâncias do comportamento humano estarrecem uma estátua beneditina!

E COMO ISSO TUDO COMEÇOU...

 

O começo é sempre difícil, amicus meus...

Deixemos de lado o folklore e passemos ao que se convencionou chamar de cultura, impossível conceituação por se referir a diferentes substratos e, no entanto, é a partir da cultura que se constroem as classificações mais diversas.

Em um mesmo país, seja em épocas distintas ou em regiões afastadas, a cultura define como são aceitos os que têm comportamento desviado: louco manso, louco de pedra, sistemático, esquisito, obcecado, fantasista, desregulado, possesso, doido, doidivanas, irresponsável, fleumático, desconfiado, sangüíneo, irritado e por aí vamos.

Essas definições iniciaram-se em alguma era remota ou quiçá na atual, seja em Alexandria do Egito ou em San Diego dos Estados Unidos da América, mas têm sempre o mesmo escopo: dar nome ao “comportamento” de um indivíduo que não age conforme as normas éticas estabelecidas e que perdeu seu rumo e seu prumo e, de maneira geral, passa a adotar os denominados comportamentos desviantes, cujas características principais envolvem a perda da capacidade de os cidadãos se auto -determinarem e, conseqüentemente de agirem em concordância com o que deles se espera.

Percebe-se, sem esforço que o fio condutor dos sistemas taxonômicos envolvendo o “comportamento” humano é a expectativa de os indivíduos atuarem em concordância com o que deles é esperado, com norma.

“Ser normal é seguir as normas” e resguardar o direito de manter a forma, o modo de cada um fazer as coisas.

A normalidade é de fácil definição: é a zona de sombra da curva de distribuição gaussiana, respeitados os desvios padrões; fora dos padrões, situa-se a anormalidade!

Por extensão e, no mesmo embalo, as condutas consideradas criminosas merecem categorização diferenciada para não serem confundidas com a “desrazão”. 

Não estranhemos que a dita “psiquiatria moderna” desenvolveu-se em seus primórdios no âmbito do de uma especialidade conhecida como “medicina legal” cuja atividade específica envolve aspectos forenses, questões ligadas aos desvios de “condutas” sociais; éticas, morais e criminais, desde a periculosidade individual aos direitos de família, custódias, internações compulsórias – por necessidade ou por vingança ou por cobiça – interdições, exclusões de maneira geral.

Grávidas futuras mães solteiras, desonradas, mas oriundas de família nobre e com dinheiro iam cumprir seu voto em conventos, as pobres diabas da escumalha social acabavam no hospício.

E ai misturavam-se aos loucos de qualquer espécie, epilépticos, retardados, mendigos, psicopatas, ladrões e assassinos.

Era essa função do hospício...

Assim, na era pós-Pinel inicia-se o movimento de separação de todos os joios e a melhor maneira de executar tão hercúlea tarefa é dar nomes às coisas, “recriar a criação”: quando um deus da à sua cria o “direito de nomear tudo o que existe”, as coisas se animam, passam a “ser”...

Se os modernos taxonomistas apenas tivessem a modéstia adâmica os nomes seriam mais definidores e menos descritores, mas para que simplificar se a incompreensibilidade da complicação é a meta?

Basta que nos miremos no exemplo dos chamados códigos legais, a “lei dos homens” escrita e regulamentada: existe algum vivente normal, sem tendências criminosas, capaz de entender e compreender os diferentes aspectos e as cambiantes interpretações de uma simples alínea de um obscuro parágrafo de algum perdido capítulo dos “deveres do cidadão”?

Nem os juristas são capazes de se entender no cipoal por eles criado, tangenciam o problema e apelam para o “espírito da lei”, as “interpretações” se sobrepõem aos fatos...

A psiquiatria não nega suas origens, suas classificações, escritas e regulamentadas tem o mesmo grau de confusão que os códigos legais e, para ficar só nas imitações, quando pressionados invocamos “o espírito científico”, as “evidências” substituem o juízo crítico...  

Ou será que viver é lavor tão complicado que necessário se torna sermos todos iguais? Quem não se conforma aos padrões previsíveis e impostos pelos “costumes” pode passar de gênio a louco num piscar de olhos, mas para que tal mágica ocorra é indispensável, classificar, codificar, nomear e catalogar.

Assim, por representarem à falência de “conduta desejável”, os sistemas taxonômicos adotam, como premissa uma expectativa de normalidade previsível, a norma é que passa a determinar a forma, tolher à forma o cunho da individualidade é aspiração maior de TODOS OS SISTEMAS QUE CLASSIFICAM O COMPORTAMENTO HUMANO!

Em outras palavras, nas variadas tentativas de classificação, de catalogação, as formas de expressão do “comportamento” têm seu grau de liberdade estreitado pelas dimensões taxonômicas, suas oscilações devem se adequar às “normas de conduta” definidas a priori!

Conduta é um aprendizado definido por expectativas, éticas, morais, estabelecidas pela cultura de grupos sociais e em épocas específicas: não mais se torram na fogueira bruxas, já que hoje seriam catalogadas como doentes...

Comportamento é inato, faz parte de nosso patrimônio genético, apesar de ser influenciado, modulado pelo aprendizado e por fatores situacionais.

Misturar os dois conceitos pode gerar alguma confusão...

Tal confusão conduz a uma verdadeira utopia negativa, como se “o maravilhoso mundo novo em que ‘NÓS’ vivemos tivesse seu calendário congelado em 1984”...

“NÓS” é uma pouco conhecida obra de ficção científica, escrita por Yevgeni Ivanovich Zamyatin em 1920/21, revisto em 1924 e proibida pela ditadura soviética no transcurso da década de vinte, sua primeira edição em russo só apareceu em 1988: foi o primeiro livro censurado, indexado na União Soviética quando a censura de estado foi estabelecida por Stalin e,  creiam-me os de pouca fé, época houve em que “1984”de Orwell e “Maravilhoso Mundo Novo” de Huxley, criações declaradamente influenciadas por “NÓS”,  foram obras bem mais lidas que “livros de auto-ajuda, esotéricos ou pseudo-filosóficos.”

Em “NÓS”, os seres são classificados por um sistema alfa-numérico: os homens  recebem números  precedidos por consoantes, e os indivíduos  de sexo feminino têm sua numeração precedida de consoantes.

Os relacionamentos são decididos por escolha de um ou de outro parceiro e se efetua em regime compulsório de tipo “visita íntima”, denominado “Dia Sexual” determinado pelos níveis hormonais dos interessados e consumado mediante a apresentação de cupons róseos.

Há um único governante, o BENFEITOR e uma espécie de “assembléia”,  o Conselho de Guardiões.

No Estado Unificado a liberdade é abolida...

A classificação também designa funções e cada cidadão devidamente alfa numerado faz exatamente o que dele se espera, sua CONDUTA É PRÉ-DETERMINADA... E todos os membros desta “sociedade ideal”se desdobram na construção de uma nave interplanetária  –  a Integral -  para difundir no universo a perfeição de seu sistema classificatório funcional, ideal, com partido único,  garantia de felicidade total para os povos de todas as galáxias...

É um universo transparente, todo feito de diferentes tipos de vidro... Como o EU não existe e todos somos NÒS, não há o que ocultar.

Mesmo no protótipo das utopias negativas e em seus sucessores mais próximos “culturalmente” e, por isso mais conhecidos  – “Maravilhoso Mundo Novo” e “1984” – o comportamento humano, e que é a expressão de sua essência,  é o que coloca tudo a perder: as condutas catalogadas e assinaladas não prevem um tipo de comportamento denominado exercício da liberdade nem a expressão afetiva conhecida como amor...

Tamanhas aproximações com a realidade justificam a censura que essas utopias negativas mereceram em diferentes paises e épocas diferentes.

Qualquer semelhança com acontecimentos atuais, onde a censura é exercida de modo indireto, pautando informações pela manutenção do patrocínio, ultrapassa a mera coincidência!... Classificar, vigiar e punir são pragas inescapáveis, piores que as dos profetas bíblicos.

Vale a pena reiterar o “comportamento” de Zamyatin, mesmo sofrendo as perseguições do patrulhamento intelectual soviético: “A literatura nociva é mais útil, porque é anti-entrópica, é um meio de combater a calcificação... É utópica, absurda... Torna-se verdade 150 depois.”

Por isso, classificar “comportamentos” complexos, como os humanos, soe ser uma complicação dos diabos!

 As classificações analisam condutas, mas as doenças mentais representam desvios de comportamento...

 

POR QUÊ CLASSIFICAR?

 

Porque é necessário!

Classificamos, nomeamos, definimos, pois temos consciência de necessidade que quando corretamente classificadas idéias, hipóteses, teses e condutas são melhor entendidas, podem ser transmitidas a outros indivíduos nelas interessados e lhes facilitarão a compreensão do universo definido.

As classificações servem para juntar os pares e separar os díspares e auxiliam na tarefa de prever para prover, de antecipar para melhor governar, de “normatizar” para melhor dominar... Seja lá o que for: pessoas, países, animais, vegetais e minerais...

São as classificações que separam a astronomia da astrologia, o xamanismo da medicina, as doenças das bruxarias...

Pode-se mesmo exagerar e afirmar que sem “sistemas de classificação” ainda estaríamos tentando inventar uma “roda quadrada”!

Minerais e plantas e animais foram e são objetos de estudos profundos de taxonomistas geniais que nos legaram e aperfeiçoam classificações de maneira firme e constante.

Fico feliz por saber-me um homo sapiens que sobreviveu aos seus contemporâneos de Neanderthal, tal classificação coloca-me entre os mais aptos.

Do mesmo modo, e graças às classificações um joalheiro não compra pirita por ouro ou o “Super Homem” prefere almoçar limalhas de ferro que chegar perto da kriptonita!

Tais escopos taxonômicos são facilmente atingidos, envolvem situações não conflitantes, ninguém esperaria que os dentes do homem de aço pudesse se mergulhar numa torta de kriptonita!

A utilidade das classificações merece mais encômios que os que lhes dedicamos.

O busílis é quando nos metemos a fogueteiros e tentamos classificar coisas diferentes sob a mesma rubrica...

Por exemplo, não se pode misturar astronomia com astrologia; normal com patológico; conduta com comportamento.

É impossível ter-se uma classificação cujo cabeçalho seja um tiranossauro e os fatores diferenciais de inclusão, ou não,  pertençam a um marciano verde com antenas cor de mel...

Quando um ou vários itens de uma classificação necessitam explicações adicionais, ocorreu erro em sua concepção, as “explicações”,  quando se impõem na normalização das coisas geram hipóteses secundárias que, de forma inexorável tornam-na dogmática, escolástica, em outras palavras, imprestável!

Isto nos remete ao cerne da questão: como e o que classificar:

 

COMO CLASSIFICAR?

 

O primeiro requisito de uma classificação é sua coerência interna: o que é classificado “cabe”, tem seu lugar correto e definido dentro do sistema classificador.

Uma classificação pode ser boa mesmo quando incompleta cheia de buracos: a tabela periódica dos elementos teve algumas de suas “omissões” preenchidas após a morte de seu idealizador, Mendeleyv.

Outras são tão completas, catalogam tantas coisas e definem tantas situações e se tornam tão “pesadas” que seu uso é impossível... Caem logo no esquecimento individual e coletivo, como a CID-10 ou o DSM-IV-R ou o V... ou a constituição de certos países!

A história da tabela periódica leva-nos à segunda exigência; a previsibilidade: onde não há critérios com grau aceitável de certeza e apenas existem “dúvidas razoáveis”, deixa-se “um vazio, um branco”, atitude correta e bem melhor que a opção pela nominalização  baseada  em evidências!

Com novos progressos as ditas “evidências” são substituídas por “certezas” que dados recentes ou  modernos instrumentos ou avançadas técnicas “escreverão”, colocarão  no local “em branco”. Isto implica em “não inventar nomes ou adjetivos”, mais correto é aguardar que um estágio superior de desenvolvimento seja atingido.

Entre a primeira e a sexta versão da classificação proposta por Kraepelin são notadas as influências que novos saberes trazem ao ato de classificar.

A última classificação de Kraepelin é a mais citada e se encontra na última edição de seu tratado datada de 1913; onde seus conceitos de endógeno e de exógeno já cristalizados criaram um sistema que foi copiado à exaustão até nossos dias.

A previsibilidade torna o sistema classificatório plástico e capaz de acomodar o progresso contínuo do conhecimento sem necessitar explicações de quaisquer ordens.

Em outras palavras, a EXIGÊNCIA de previsibilidade transforma as classificações em sistemas evolutivos, sempre em “construção”,  o que é uma maneira de se escapar do imobilismo anquilosante,  babélico. 

Alguns tópicos da Teoria da Relatividade só obtiveram confirmação agora, quando homens vagam pelo espaço sideral usando possibilidades quânticas só sonhadas por Niels Bohr.

Desta forma, considerar as doenças como causadas por dádivas ou por castigos divinos, bruxarias, possessões, “encostos”, espíritos malignos e quejandos já é um bom começo: coloca os “normais” como “diferentes” ou infensos a tais “influências” e identifica uma “fragilidade” nos doentes.

Essa é a base para as classificações religiosas ou “dogmáticas”, uma das maneiras mais antigas do “como classificar”...

O grande salto é dado quando a medicina se torna leiga, isto é, quando as causas sobrenaturais das doenças são deixadas sob a responsabilidade de sacerdotes e as causas naturais passam a criar uma ciência médica cuja orientação principal é o diagnóstico e, esse depende de classificações, ordenações que orientem os médicos no exercício de sua arte.

Cós e Cnido competem pela racionalidade diagnóstica.

Na ilha hipocrática, a classificação é específica, descreve objetivamente o observado, fenômenos correlatos são grupados, cria-se um sistema caracterizado pelo abandono das classificações anteriores.

Em Cnido, as classificações de doenças são feitas sobre outras já existentes, são mais genéricas, simplificadas, ecléticas.

O importante é que em ambas as situações o laicismo é mantido.

Estas tendências permanecem vigentes na medicina em classificações ditas modernas; em psiquiatria suas influências são mais perceptíveis.

O progresso do diagnóstico em psiquiatria é feito por saltos, não se desenvolve em um continuum: os conhecimentos médicos greco-romanos, leigos, importados de civilizações anteriores dos vales da Mesopotâmia e do Nilo, desaparecem, somem por completo e são substituídos pelo MALLEUS MALEFICARUM elaborado por Kramer e Sprenger por mandato de bula papal de InocêncioVIII  dada em Roma, em São Pedro,  aos 9 de dezembro do Ano da Encarnação de Nosso Senhor de mil e quatrocentos e oitenta e quatro...

Bruxas voltaram a serem caçadas,  endemoniadas  como no tempo de Agostinho que acreditava serem todas as enfermidades dos cristãos devidas ao demônio que atormentava mesmo os recém batizados...

As coisas só voltam a melhorar após a revolução francesa, não mais leiga, mas completamente atéia em seus primórdios.

A partir de Pinel, as classificações começam a ganhar corpo, a servirem para a criação de uma psiquiatria médica onde o diagnóstico é fundamental.

Classificar bem é preciso, navegar não é preciso não...

De uma classificação exige-se fidedignidade, confiabilidade, universalidade, replicabilidade: um grande tubarão branco é reconhecível mesmo sem as fantasias de Spielberg; um olmo é um olmo aqui ou na Bessarábia, um cristal de quartzo não deixa dúvidas quer estejamos em Sierra Leoa ou Ranchipur.

Estes atributos só são possíveis graças à coerência interna do instrumento classificatório e à previsibilidade que permite corrigir pequenos desvios sem se perder a direção, o prumo, a norma!

Se falhas menores ou maiores demandam, exigem mudanças drásticas no conceito do que se está classificando ou, pior hipótese, se o sistema de classificação empregado requer adaptações para conter a coisa ou a causa, melhor rever o método, pois o objeto de classificação não pode ser a parte errada do processo.

Classificações excessivamente descritivas pecam pela ausência de conceitos, aquilo que se define não pode depender de um guia para justificar por que  está aqui e não ali

Pode-se imaginar uma revolução que necessita um explicador?

Classificações revolucionárias, são feitas para criar normas e não para explicar suas necessidades.

Leme Lopes ao propor AS DIMENSÕES DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO – o síndroma, os antecedentes familiares e a constelação de sintomas – utilizou enorme bagagem psicopatológica para romper com os diagnósticos exclusivamente descritivos.

Essa possibilidade de diagnóstico pluridimensional fora objeto dos estudos de Carl Schneider sobre a esquizofrenia,  desenvolvidos a partir dos conceitos de Hoche de “complexo sintomático”.

O complexo sintomático é um conjunto de sintomas que evoluem de forma simultânea o que permite supor terem a mesma causa.

O conjunto dos três complexos sintomáticos de Carl Schneider permite a evolução isolada de um dos três ou em associação um com o outro ou ainda tomando o mesmo rumo evolutivo a totalidade deles.  

Cada conjunto possui valores prognósticos diferentes e nem um deles é “exclusivo da esquizofrenia” podendo ocorrer em outros quadros clínicos, já que evidenciam uma disfunção psicológica com representação neurobiológica.

Ao criar complexos sintomáticos diferenciados, Crow os divide em dois, fica “devedor” da fonte de inspiração, mas sua hipótese heurística é muito mais atraente que os sintomas positivos e negativos de Andreasen na elaboração da PANSS, canhestra adaptação dos “sintomas de primeira ou de segunda ordem” do outro Schneider, o Kurt.

No sistema de Carl Schneider caberiam os atuais borderliners e esquizoafetivos sem nem um esforço...

            A psiquiatria que se desenvolveu entre os anos vinte e setenta é uma tentativa de criar-se uma especialidade médica. As especialidades médicas baseiam-se em suportes teóricos, métodos experimentais e modelos empíricos, dispensam dogmas ou matérias de fé e, por isso, exigem sistemas de classificação que norteiem as práticas médicas, as intervenções terapêuticas e orientem um prognóstico.

            Em psiquiatria, o tecido conjuntivo das classificações vigentes nestes anos mencionados foi a psicopatologia, principalmente a de orientação fenomenológica.

            Entre os psiquiatras ativos nestes tempos, a linguagem comum não se constituía em classificações, algumas até criadas para uso restrito à área de influência de seu criador, mas na unidade teórica que permitia o livre fluxo de idéias.

            Pinel, Esquirol, Falret, Griesinger, Wernicke Charcot, Kraepelin, Weigandt, Bleuler,  Kleist, Bumke, Kretschmer, Pierre Janet, Kahlbaum, deram origem a alunos como Carl Schneider, Klaus Conrad, von Wagner Jauregg,  Kielholz, Biswanger, Ajuriaguerra, Meyer-Gross, Slater, Sargant,  Kurt Schneider, Bumke, Martin Roth, Max Hamilton, Eysenck, Heinz Lehman, Paul Sivadon, Daumezon,  Henri Ey, Jean Delay, Pierre Pichot, Henri Baruk, Pierre Deniker, Walter Pöldinger,  Lopez-Ibor, Ramon Sarro, Barahona Fernandes, Leme Lopes, Nobre de Mello, Honório Delgado, Percival Bailey, Hollister, Overall, Paul Hoch, Penfield e tantos outros da mesma cepa e todos usando a mesma linguagem.

            Não se tratava de rotular doente, mas de utilizar uma tessitura teórica que permitisse conhecer prevalência, incidência, evolução, características do quadro e, o principal, que os conhecimentos gerados pudessem ser transmitidos de um centro para outro sem perda de sentido.

            Esta base teórica orientou o início de pesquisas terapêuticas, a aparição de escalas para avaliação da intensidade de sintomas e a melhoria da fidedignidade e replicabilidade das intervenções propostas.

            Digno de nota: neste período NÃO SE CRIOU NEM UMA ESCALA DIAGNÓSTICA!

            Não havia ponto de corte que autorizasse nem mesmo uma hipótese diagnóstica, as escalas tinham destino certo: avaliar a evolução de cada caso e junta-los ao final do período de pesquisa para verificação da evolução ou de eficácia da intervenção terapêutica.

            Quanto mais simples, mais limitado o escopo do projeto, maior a acuidade na avaliação de variáveis bem definidas e, por isso, em pequeno número.

            Estes cuidados permitiram tanto progresso que geraram o caos atual...     

E se o sistema classificatório é necessário, por que são tão discutidas, combatidas e defendidas as classificações atuais?

Serão, por mal-feitas, inadequadas, imprecisas?

Não parece ser este o fato, falta-lhes coerência interna, na ânsia de serem ateóricas perderam objetividade, precisão misturando coisas e causas como sinônimos.

Coloca-se no mesmo balaio a etiologia, a gravidade, a evolução e o prognóstico misturados aos conceitos de evidência, de temporalidade de sintomas e a associação com a intensidade de sua expressão, somam categorias diferentes e criam espectros, fantasmas de um passado a ser evitado...

Simplificando os termos: sua elaboração é falha por esquecer o fundamental: como classificar...

O modus faciendi exige cuidados, orientação, recursos, invenção que só existe quando há uma teoria de sustentação... Ainda que seja como simples recurso do método.

Para isso talvez seja necessário fuçarmos em autores hoje pouco reconhecidos como um certo  Karl Jaspers...

 

 

                   O ESPECTRO BIPOLAR

 

Melancolia e mania e depressão e euforia são palavras mais antigas que a Sé de Braga e, por isso, empregadas com vários e cambiantes significados.

Esse pluralismo de significados torna difícil escolher qual o mais adequado.

Melancolia é palavra emblemática, traz em seu bojo uma hipótese etiológica: melon é negro e colin é bile... A melancolia seria devida a um acúmulo de “bile negra” no sistema nervoso central!

O conceito humoral hipocrático que divide humanos em concordância com seus temperamentos – sangüíneo, bilioso, melancólico e fleumático - dominava as classificações etiológicas e Aulus Cornelius Celsus em seu livro sobre “matéria médica” -  De re medicina – repete essa hipótese de Hipocrátes de Cós..

E pensar que hoje se fala em uma psiquiatria sem cabeça; as doenças têm sua origem no social, deixam de ser doenças e passam à novel categoria de sofrimento psíquico, classificação ou rotulação que dispensa classificações, psiquiatras e médicos de quaisquer naturezas...

Entretanto, o espectro bipolar apareceu também por esta época quando, em Alexandria, Araeteus de Capadócia assinala de forma precisa: “Na maioria dos melancólicos a tristeza torna-se melhor após períodos de tempo variáveis  e se transforma em alegria: os pacientes desenvolvem então o que se chama de mania.” 

Por isso e para isso é que os estudos iniciais visavam classificar a doença bipolar como “ re medica”, matéria medica e em conseqüência,  como diagnóstico médico.

Ao abdicarmos do saber médico e acreditarmos que tratamos de transtornos de conduta ou desordens de botequim, estamos reafirmando nossa inépcia, nossa “desnecessidade” e, destarte abandonando quaisquer classificações, prognósticos, necessidades de intervenção terapêutica médica e assim por diante...

Em não sendo este o desiderato, é necessário que se faça um inventário dos acontecimentos que desencadearam essa certeza: a da existência de uma doença bipolar do humor.

Claro fica determinar-se quem foi o primeiro a dizer esta ou aquela coisa... Mas o método descritivo por vezes torna difícil precisar se coisas e causas se encadeiam.

Fixemo-nos na chamada era moderna.

Em 1851, FALRET, um psiquiatra francês apresenta seu trabalho “ De la folie circulaire” .

Foi algo extremamente audacioso, juntar melancolia com euforia não era novidade, mas colocá-las como entidade mórbida única era impensável!

Digno de nota é a independência de Falret em relação à Esquirol, seu mestre e mentor. Entre 1851 e 1854 publicou sua mémoire “De la non-existence de la monomanie”, negando um diagnóstico estabelecido por Pinel e Esquirol.

Cabe-lhe também a primazia no reconhecimento do que é hoje conhecido como transtorno obsessivo-compulsivo ao descrever certa “Maladie du doute”, doença da dúvida, onde o sujeito hesita em fazer o que deseja e fica perplexo  face a sua dúvida...

Falret foi além e em 1854 apresentou seu trabalho fundamental: “MEMOIRE SUR LA FOLIE CIRCULAIRE, FORME DE MALADIE MENTALE CARACTERISEE PAR LA REPRODUCTION  SUCCESSIVE  ET REGULIERE DE L’ETAT MANIAQUE, DE L’ETAT MELANCOLIQUE, ET D’UN INTERVALE LUCIDE PLUS OU MOINS PROLONGE”.

Não se pode negar a capacidade de observação de Falret que, à respeito de sua “folie circulaire”  afirmava uma dupla etiologia: a orgânica que se sobrepunha ou se equivalia à moral, no sentido francês do termo.

Falret forneceu também subsídios importantes para Kraepelin: “o curso das doenças mentais é, sem duvida, a parte mais importante de sua história... o que nos seria mais útil conhecer é a diferente maneira de evolução de cada forma de doença mental (loucura)...”.

Este critério evolutivo influencia a psiquiatria até nossos dias...

Alguns meses antes, Baillager, um outro francês, havia apresentado seu trabalho: “FOLIE A DOUBLE FORME” que descrevia o mesmo fenômeno sem, entretanto valorizar o intervalo lúcido.

Para Baillager, a “loucura de dupla forma” constituía-se de ataques de melancolia e de mania em sucessão imediata ou tardia: “quando os ataques são curtos, a transição do primeiro para o segundo período acontece de forma abrupta e comumente durante o sono. Em contraste, quando os ataques são prolongados, isto acontece muito vagarosamente e por estágios... pacientes parecem entrar em convalescença ao final do primeiro período; mas se o retorno à saúde não é completo após quinze dias, seis semanas, no máximo, o segundo período irrompe.”

Estudiosos tinham anteriormente aventado hipóteses semelhantes tanto em França como na Alemanha, mas sem as características de trabalho científico, sistematizado.

 Em 1882, Kahlbaum propôs o termo ciclotimia para a mesma entidade e enfatiza a importância do intervalo lúcido em apoio às idéias de Falret..

O próximo passo foi dado por Kraepelin que, na sexta edição de seu tratado publicada 1899, adota definitivamente o nome psicose maníaco-depressiva e sistematiza os complexos sintomáticos e a evolução da DOENÇA.

Na décima terceira e última edição, lê-se: “PSICOSES MANÍACO-DEPRESSIVAS: a) mania; b) melancolia; c) estados mistos”.

Interessante, e digno de nota, é que a psicose maníaco-depressiva descrita por Kraepelin encampa dois pólos: o maníaco e o depressivo, uma vez que sua concepção de melancolia engloba as conhecidas “manifestações depressivas” da época e, como conseqüência, expressa a BIPOLARIDADE que é complementada pelos estados mistos, difíceis de classificar, mas indispensáveis na realidade clínica.

Esses últimos continuaram sendo objetos de estudo, e de controvérsias, até o final de sua vida.

A dificuldade maior centrou-se no entendimento dos quadros mistos cuja definição implica na coexistência de sintomas depressivos e maníacos.

Já em 1894, Wernicke propusera a denominação de psicoses compostas para esta situação clínica de difícil classificação e complicada evolução.

Os estados mistos podem se apresentar como forma única da doença fásica: estados mistos puros e que se repetem sem que haja episódio depressivo ou fase maníaca definidos.

Outra ocorrência seria representada pelo estado misto como forma de transição da mania para a depressão ou vice-versa conforme já assinalara Griesinger.

Como pode bem se ver, o “espectro do bipolar” atormenta os nosologistas há mais de um século.

Para que se possa entender tantos “por quês” é necessário uma rápida passagem pelos sistemas classificatórios utilizados por Kraepelin e por Weigandt..

Weigandt apóia sua definição de estado misto utilizando conceitos filosóficos gregos pós-socráticos que descrevem as funções nervosas superiores em termos de afeto, de pensamento e de atividade, sendo que a última poderia confundida com a exclusivamente motora ou ser psicomotora.

Kraepelin usa termos equivalentes: emoção ou humor, volição ou atividade e intelecto ou pensamento.

Talvez, por não se prender tanto à conceituação filosófica, conseguiu uma melhoria prática aprofundando clinicamente as postulações de seu discípulo Weigandt.

Se forem tomadas as diretrizes de humor, atividade e pensamento são várias as possibilidades de combinação: na mania pura ou franca todos os parâmetros estão aumentados, na depressão melancólica os três apresentam-se reduzidos de forma global.

No meio do caminho tinha uma pedra...

... Se o humor está deprimido, a atividade aumentada e o pensamento inalterado podemos ter uma forma de depressão agitada...

As possibilidades combinatórias são múltiplas e englobam diversas subcategorias diagnósticas e que se distribuem em duas hastes de um leque de ônix: uma branca, alabastrina e a outra negra conectadas por palhetas com tonalidades diferentes de um cinza que vai do escuro ao fugidio.

A estrutura do conjunto mantém-se graças às linhas que unem as palhetas, uma tessitura hipotética, em tudo semelhante à associação de efeitos que marca a maioria das chamadas atividades nervosas superiores... Enfim, cada um se abana como pode!

O tópico pensamento é o que se presta a confusões maiores, não quanto à sua aceleração ou ao seu retardo, mas quanto ao seu conteúdo: delírios melancólicos de ruína ou de grandiosidade maníaca misturam-se à confusão mental, à perplexidade, às alucinações verdadeiras, pseudo-alucinações e interpretações delirantes ou deliróides.

Vejamos como as combinações de estados mistos podem ser feitas privilegiando-se a diretriz pensamento:

            TIPOS                          PENSAMENTO     ATIVIDADE   HUMOR

I) Mania depressivo-

-ansiosa                                               +                             +                  -

II) Mania com inibição

do pensamento                        -                              +                  +

III) Estupor maníaco                            -                              -                   +

IV) Depressão com

Fuga de idéias                                     +                              -                  -

V) Mania inibida                                  +                              -                  +

VI) Estupor depressivo                       -                               -                   -

 

Não é difícil compreender-se as dificuldades que os chamados quadros mistos representam no que tange sua correta classificação, mesmo em se abandonando aquelas que cercam sua definição.

Para complicar o que já é um labirinto, Bonhoeffer apresenta em 1908 seu trabalho sobre as psicoses exógenas.

Neste contexto já havia antes o aforisma de Lasègue: “o delírio alcoólico não é um delírio, apenas um sonho”.

Lasègue, discípulo de Baillager, criador da “folie à deux” e principal descritor da cleptomania que julgava acometer mais as mulheres, interessou-se pelo papel da memória nos delírios e como alcoólatra sofre de amnésia... não pode delirar realmente, apenas sonhar que delira.

Estados mistos exógenos, desencadeados por febre, infecções, abuso de substâncias psicoativas excitantes como as anfetaminas, a cocaína, DEVEM ser incluídos na classificação?

Kraepelin julga que não e as coloca como conseqüência de intoxicações, infecções e encefalopatias.

Esta atitude é mantida nas classificações atuais e respostas adequadas ainda são pendentes, aguardando a próxima edição, seja da CID-11 ou do DSM-V ...

E o que fazer com as viragens maníacas induzidas, provocadas pelos anti-depressivos?

Dentro do espectro bipolar existe um sub-tipo, o III que menciona  hipomania associada aos antidepressivos em pacientes com temperamento ciclotímico...

E, no entanto, na década de cinqüenta, antidepressivos só mereciam esta classificação quando induziam mania... mudamos nós ou os medicamentos?...

Esta situação confusa gera dificuldades enormes, esbarrando na fronteira do patinho-feio de todas as classificações: os quadros esquizo-afetivo que ora são esquizofrênicos, como na chamada “depressão pós-psicótica”, ora são afetivos como na mania delirante.

Como se vê, o pensamento é o fantasma da máquina, a areia que emperra a engrenagem e como só sou enquanto penso, acaba-se por se fechar o sétimo círculo do inferno.

A intenção de Weigandt ao introduzir a perplexidade na constelação sintomática dos quadros mistos era diferenciá-los e não confundi-los, a confusão é obra nossa que relutamos em aceitar sintomas psicóticos leves nas doenças do humor.

   Klaus Conrad, bem mais tarde já nos anos cinqüenta, também se enovelou na perplexidade da esquizofrenia incipiente e a colocou na fase do trema.

È que o termo expressa uma alteração do conteúdo do pensamento que pode ou não reportar-se ao quadro delirante-alucinatório e, por isto, presta-se a confusões e desentendimentos...

Se, dentro do conceito de psicose maníaco-depressiva são indispensáveis os três elementos propostos por Krapelin – humor, atividade e pensamento – e as classificações posteriores deles não prescindem - chega-se a um resultado previsível: não se escapa dos estados mistos.

Karl Kleist, aluno de Wernicke, contribuiu para o aperfeiçoamento da classificação kraepeliniana, mantendo o primeiro nível, o da etiologia, fiel ao modelo, mas dele se afastando ao adotar uma posição francamente analítico-descritiva para sua classificação.

A hipótese de Kraepelin o conduziu a uma classificação diagnóstica do tipo sintético-etiológico, quase em rota de colisão com os defensores de uma aproximação analítico-descritiva como Bumke, Gross, Berner, Heiman e Hoche.

Hoche, o inspirador de todos foi além, contrapôs-se a quaisquer classificações fundadas em pressupostos não provados, ai incluindo a psicopatologia psicanalítica proposta por Freud.

Entre os opositores da nosologia kraepeliniana alinhava-se Kretschmer que tentou vincular o biótipo ao temperamento, ao caráter, à predisposição para desenvolver este ou aquele tipo de doença mental.

Kretschmer defendeu um tipo de diagnóstico pluridimensional, sem preocupações com etiologias isoladas, com a unidade nosológica de Kraepelin.

Seu sistema classificatório fundamentava-se em um tripé:

a)      Fatores constitucionais, incluindo o caráter, o temperamento,

b)      Fatores reativos, diferentes das reações de  Meyer,

c)      Fatores orgânicos.  

Este item nebuloso, o temperamento voltará a nos atormentar nos próximos capítulos desta intrigante trama...

Apenas como provocação ao raciocínio, face ao ideal de beleza vigente em nossos dias e caracterizada pela magreza calípigica a biotipologia kretschmeriana ver-se-ia em maus lençóis... todas as mulheres seriam astênicas, leptossômicas!

Por favor, não me creiam defensor do modelo das TRÊS des-GRAÇAS  rafaelinas expostas no Louvre, mas esse negocio de que beleza é tão apenas um saco de ossos bundudo não passa de uma dismorfia sem fobia...

Uma visão panorâmica da classificação proposta por Kleist, no capítulo da psicose maníaco-depressiva, as por ele denominadas de psicoses fásicas ou fasofrenias revela-nos um espectro até mais amplo que os modernos.

Se não, vejamos...

1 – FORMA UNIPOLARES E SIMPLES

A: FORMAS DEPRESSIVAS

1)      MELANCOLIA

2)      PSICOSES DE ANGÚSTIA, subdividida em depressão triste e depressão ansiosa, diferenciadas  da melancolia pelo curso paroxístico.

3)      MELANCOLIA ANSIOSA com pano de fundo melancólico e predominância de sintomas de agitação e angústia.

4)      PSICOSES ANSIOSAS DE REFERÊNCIA onde idéias de referência, de         perseguição podem associar-se às pseudo-percepções.

5)      ESTUPOR DEPRESSIVO

6)      DEPRESSÃO HIPOCONDRÍACA dispensa definições.

7) DEPRESSÃO COM DESPERSONALIZAÇÃO, onde o outro depressivo apossa-se do padecente que nem mais se reconhece.

 

B: FORMAS MANÍACAS

1)      MANIA

2)      CONFABULAÇÃO EXPANSIVA, onde se impõe o ânimo exaltado, a logorréia, a megalomania.

3)      PSICOSE EXTASIANTE, o nome já nos coloca em um mundo róseo, pleno de felicidade.

4)        EXCITAÇÕES HIPOCONDRÍACAS, caracterizadas por queixas difusas e constante peregrinação por vários consultórios médicos de especialidades variadas.

 

2- FORMAS BIPOLARES (POLIMORFAS)

1) PSICOSES MANÍACO-DEPRESSIVAS

2) PSICOSES DE MOTILIDADE - apresentando duas formas hipercinética e                                       acinética com movimentos coreiformes e desprovidos de sentido e, em geral,

     A fase acinética se sucede à hipercinética onde o impulso motor é maior.

3) PSICOSES CONFUSIONAIS - com duas fases, uma agitada e outra inibida.

4) PSICOSES ANSIOSO-EXTASIANTES – onde entra nossa velha conhecida,

     a perplexidade.

Como se pode deduzir, o conceito kleistiano de psicoses fásicas ou fasofrenias é muito mais abrangente e coloca nesta categoria formas unipolares – simples - e as polimorfas ou bipolares.

Apesar dos excessos analítico-descritivos, esta classificação de concepção mista pode ser vista como um avanço taxonômico e, de certo modo, como precursora das atualmente utilizadas.

Tudo nasce de uma “patologia do cérebro”, uma possível concepção de doença mental única e com múltiplas formas de manifestação, um espectro que vai da normalidade à loucura, sem paradas intermediárias.

Desta maneira, as formas mistas diluem-se no polimorfismo das psicoses fásicas e os limites entre a normalidade e a doença mental, ficam borrados, evanescentes como uma baforada delirante...

Leonhard, ao final da década de cinqüenta, aprimora a classificação de seu mestre Kleist e estabelece ser o polimorfismo bipolar o equivalente das formas mistas.

Neste rápido vol d’oiseau empreendido até agora, fica patente a dificuldade de conceituação categorial para a psicose maníaco-depressiva, o modelo de diagnóstico tentado – sintético-etiológico – deixa-a vulnerável a refutações várias.

Karl Jaspers, na terceira edição de sua ALLGEMEINE PSYCHOPATHOLOGIE, publicada em 1922 e traduzida para o francês por Kastler e Mendousse em 1928 - e que foi revista por Sartre e Nizan, então alunos da École Normale Supérieure - introduz a idéia da média para diferençar o “são, sadio” do “doente” stricto sensu: O desvio da média pode conduzir às “anomalias de estado” ou aos “desvios do processo vital”.

Estas condições evoluem tanto para um desvio indiferente que caracteriza a sanidade como a um “desvio acompanhado de diminuição de aptidão para a vida e ao trabalho (Krehl) com um caráter de perigo (Virchow)” e que define a doença como a conhecemos.

Acreditamos ser essa a primeira definição de doença que engloba uma aproximação com o que hoje denominamos qualidade de vida como fator determinante, precedendo mesmo o caráter de perigo, de lesão patológia qudgiaatol que hoje denominamosmose ameaça à própria existência,  pré-estabelecido por Virchow.

Apesar disto, Jaspers é um crítico acerbo da classificação de Kraepelin:...’o procedimento é ambíguo, uma vez que conexões dotadas de SIGNIFICADO são tomadas como componentes OBJETIVOS da vida psíquica, permitindo serem separadas e mecanicamente COMBINADAS...’.

A crítica é pertinente uma vez que “significado” não permite confusão com “objetivo”... Combinar significados nada tem de categorial, não cria uma significância objetiva.

Ao adotar a “bifrontalidade-janúsia”, Kraepelin deixou aberta uma porta para a ambivalência que cerca o termo bipolar e vige até o presente.

Kurt Schneider, um dos muitos que se propuseram a utilizar o rigor jaspersiano e propor uma exegese da classificação kraepeliniana, vai além: “Não mais cremos em estados mistos... o que pode se aparentar aos estados mistos não passa da mudança de um estado para outro, de modo que podemos simplesmente chamá-los de ‘ciclotimia’...”.

Importante assinalar que “ciclotimia” é a denominação schneideriana para “psicose maníaco-depressiva” conforme proposta por Kahlbaum; em outras palavras, voltamos à estaca zero...

É consenso entre psiquiatras ser impossível “preencher os ‘critérios de inclusão’ para episódio misto” conforme exigidos pelo DSM-IV-R ou pela CID-10; improvável diferenciá-los de “ciclagem rápida”, só para exemplificar.

Tal diagnóstico exige a ocorrência prévia de fases maníacas, das hipomaníacas ou de episódio misto dentro de uma exigência temporal fora da realidade clínica.

NÃO É EXIGIDO EPISÓDIO DEPRESSIVO PRÉVIO ou a cíclica alternância de alterações de humor e só de muito longe, menciona-se a provável ocorrência de sintomas psicóticos.

O âmago do problema reside no fato de, na ausência dos estados mistos, a bipolaridade não se sustentar e, em se admitindo sua existência não se pode considerá-lo como uma entidade nosológica de exceção.

Weigandt estabeleceu que os episódios mistos totalizassem quase setenta por cento das ocorrências de psicose maníaco-depressiva, numero com o qual concordam os estudos de Goodwin e de Prien em nossos tempos.

A estimativa de Winokur é de cerca de quinze por cento de episódios mistos na totalidade dos transtornos bipolares enquanto Akiskal os situa em vinte e cinco por cento.

A aparente discrepância pode ter sua origem nas últimas elaborações de Kraepelin em que abandona progressivamente o conceito de depressão unipolar para colocá-lo sob a égide da psicose maníaco-depressiva.

Ainda que adotemos a média dos achados, a taxa de ocorrência dos estados mistos situar-se-á acima dos quarenta por cento, o que é mais que suficiente para classificá-los como normais e não como excepcionais...

Sumarizando o resumo: sem a “bipolaridade” dos quadros mistos não há espectro bipolar, seja ele fantasmagórico ou não.

O recurso capenga é apelar para a autofágica co-morbidez ou co-morbidade: o cidadão é premiado com mais de um diagnóstico... A falta de especificidade lança o especialista na voragem de diagnósticos múltiplos e complementares, isto é, o que não é sabido é somado e/ou multiplicado, independente das conseqüências...

Possam os deuses afastar-me dos psiquiatras!

É desejável que uma doença possa ter mais de uma causa e múltiplas conseqüências.

O mosaico etiológico da hipertensão arterial aponta mais de dezessete possíveis etiologias, a insônia lista mais de vinte possibilidades causais e esta pletora de causas e concausas não impede sua categorização como doenças da civilização.

Não se questiona se o modelo de classificação destas doenças é etiológico ou sintético; analítico ou descritivo.

Os modelos padrões de diagnóstico médico podem ser classificados, na prática em três tipos:

a) o anátomo-patológico;

b) o das doenças infecciosas;

c) o diagnóstico psiquiátrico, fundamentado no fenômeno psicopatológico.

Essa divisão não é imutável e pode adotar métodos etiológico-sintéticos ou analítico-descritivos.

A malária foi descrita como devida aos miasmas pantanosos e é hoje definida como doença transmissível com um ciclo totalmente conhecido, da etiologia à prevenção.

Esse salto ainda não foi possível no diagnóstico psiquiátrico...

Os questionamentos centram-se na falta de aceitação do diagnóstico psiquiátrico que, apesar de tão impreciso como os outros, estigmatiza muito mais, dele se exige a precisão do modelo exibido pelas doenças transmissíveis.

È voz corrente que, no presente, a falta de informações contida nos sistemas etiológico-sintéticos desenvolvidos em psiquiatria desemboca no niilismo, na falência do diagnóstico psiquiátrico que não passaria de um rótulo informativo para fins de registro estatístico.

A possível saída é a adoção de uma técnica analítico-hierarquizada que escape do ecletismo enganador e tendencioso que costuma misturar desconhecidas definições com complexos sintomáticos “convincentes”.

A hierarquização permite utilizar objetos heterogêneos tanto na etiologia como na descrição de constelação de sintomas pertinentes e diretamente relacionados com o quadro que está sendo estudado.

A dificuldade, ou a necessidade de cientificidade progride pari passu às da própria medicina que nos abriga e que não passa de uma proto-ciência...

A imprecisão taxonômica resulta em algo incongruente, desarmônico, afastado da realidade clínica que exige malabarismos intelectivos para acomodar os padecentes em diagnósticos não-categoriais e aditivos.

 

 

Bem, merece-se uma pausa: o termo incongruente já foi utilizado, falta-me encontrar um espaço para o emprego de seminal... Sem estas duas palavras nem uma palestra merece o galardão de CONFERÊNCIA!

 

 

De volta à frieza da vaca...

O chamado diagnóstico dimensional torna-se mais válido que o denominado de categorial na ausência de etiologia definida.

Categorias exigem conceito e não descrições, sejam elas oriundas de elaborações lógicas ou para-lógicas, sofistas.

No momento atual, os diagnósticos pluri-dimensionais merecem a preferência de nossos taxonomistas pela comodidade de emprego e concordância na comunicação de dados e substituem as antigas classificações anabásicas que, aliás seriam de difícil aplicação em nossos dias onde pacientes  chegam aos consultórios ou ambulatórios auto-diagnosticados ou com uma “doença” já confirmada pelo guru televisivo ou jornalístico e cujo tratamento já foi iniciado por fitoterápicos, cristais, florais ou regressões a vagas e múltiplas vidas passadas....

 Nesse tipo de hipótese diagnóstica pluri-dimensional, as diferenças entre as categorias, as doenças ou transtornos são muito mais quantitativas que qualitativas.

E, em se crendo no modelo jaspersiano, o dado a ser valorizado é a qualidade...

Fixemo-nos no objeto dessa conversa: o espectro bipolar...

Trata-se de uma categoria individualizada ou é parte integrante, uma dimensão da doença do humor?

Qualquer possibilidade nos deixa órfãos de confirmação: se for categoria individualizada, preenche os critérios para ser considerado um “espectro”?...

Se não, o espectro é o das doenças do humor que, até prova contrária abriga as formas bipolares...

 

Danou-se... E ainda fica faltando o encapetado do seminal...

 

Mergulhos históricos, apesar de inebriantes são indispensáveis, coloquemos a ampulheta do tempo de cabeça para baixo...

Em minha pouco modesta avaliação, o imbróglio começa na década de setenta, mais precisamente em 1972 quando o grupo da Universidade Washington em Saint Louis, sob a liderança de Feighner lança o seu RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA – RDC.

Insatisfeitos com a excessiva fluidez diagnóstica, pesquisadores interessados em avaliar o efeito de intervenções terapêuticas no curso das doenças mentais resolvem estabelecer rígidos critérios para selecionar voluntários para os programas de pesquisa.

A meta era a de se conseguir amostras puras de uma dada patologia mental para permitir uma correta avaliação da intervenção terapêutica.

Como segunda opção, selecionar populações sem outras condições clínicas que poluíssem o cenário da pesquisa.

A função precípua do RDC era a seleção de amostras que se enquadrasse em projetos de pesquisa e NÃO a criação de um sistema de classificação de doenças...

Quatro anos mais tarde, em 1976, editado por Guy, o Instituto Nacional de Saúde Mental – NIMH – lança o ECDEU, Early Clinical Drug Evaluation Unit que junta escalas, questionários, testes e afins destinados à avaliação de efeitos medicamentosos precoces em pesquisa psicofarmacológica!

Cria exclusiva do pessoal do NIMH é a Clinical Global Impression – CGI – para os íntimos e os nem tanto.

Este famigerado instrumento de pesquisa é baseado no impressionismo: independente do que registram escalas, do que é relatado por pacientes, PREVALECE a IMPRESSÃO CLÍNICA do pesquisador.

O senhor-doutor-pesquisador, baseado apenasmente em seus sentidos e na sua acumulada “sabença” determina se o paciente apresenta grandes melhoras, melhoras modestas ou permanece inalterado.

Justiça seja feita: há um instrumento de auto-avaliação que pretende valorizar a opinião do paciente, mas sua imprecisão proposital é tamanha que nem mencionado é nas meta-análise tão em voga...

O problema é que muitos medicamentos foram comercializados tão somente com as avaliações fornecidas pela CGI...

O lado oculto da lua é que tanto o RDC quanto o ECDEU são as bases do DSM-III que, por sua vez inseminou a criação da CID-10!

Ufa!, não saiu seminal, mas já nos aproximamos com a  inseminação...

Sptizer e Endicott, editores finais do DSM-III não escondem estas influências.

Mal estávamos pior ficamos!

Não se pode esquecer, ainda que de forma leviana, que instrumentos de pesquisa são elaborados para atender finalidades específicas; no caso, a pesquisa psicofarmacoterápica que almeja avaliar efeitos terapêuticos de uma intervenção medicamentosa e conhecer seus riscos e efeitos colaterais.

Deve-se ter em mente que, a exemplo do que ocorre com as substâncias utilizadas em outras especialidades médicas, os ditos psicotrópicos são medicamentos sujos, isto é, além do efeito desejado, suas ações interferem com outras áreas próximas do alvo e com  diversos órgãos e sistemas.

Em outros termos, além de antidepressivos, agem secundariamente na ansiedade de antecipação e exercem efeitos benéficos na espinhela caída ou na frieza da bexiga. E estas ações determinam efeitos colaterais que vão de cansaço muscular, sensação de fadiga, passando por tremores, náuseas, vômitos e chegam à degeneração gorda do fígado,,, coisa de somenos importância...

O importante é licenciá-los para atuar em mais de uma entidade mórbida, de preferência que sejam ativos em várias co-morbidezas: como os neurolépticos atípicos empregados por seu efeito antipsicótico na esquizofrenia ou como estabilizadores de humor na doença bipolar, mantendo ainda certa eficácia nos transtornos de ansiedade secundários aos quadros psicóticos endógenos ou exógenos...

A situação lembra tanto Kafka em ”O Castelo” como Pirandello em “Seis personagens em busca do autor”.

Nem o agrimensor entende de castelos e menos ainda os personagens encontram seu autor.

Nossas classificações de doenças mentais têm algo de absurdo: OS PACIENTES NÃO SE ENQUADRAM, NÃO “CABEM” NAS CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS. A COMPLEXIDADE DE SUA “CONDIÇÃO HUMANA” EXIGE QUE PADEÇAM DE MAIS DE UMA DOENÇA!

E isto é um despautério: estar doente já é um problema, ter doenças múltiplas, uma condenação ao fogo eterno!

E ainda aspiram não seja discriminatório o “diagnóstico psiquiátrico”...

Para amenizar a situação, criam-se espectros, fantasmas espectrais; poltergeister assustam menos que estes diagnósticos apressados.

E, se puderem, respondam-me, o que faz no espectro bipolar um certo transtorno afetivo não especificado?

“NÃO ESPECIFICADO” por quê?... Por quem?...

PELAS EVIDÊNCIAS, ora, pois, pois!

... E a ciranda recomeça...

Evidências são coletadas a partir de revisões que utilizam um procedimento denominado meta-análise.

A meta-análise seleciona artigos segundo critérios ditos rígidos: material e métodos unificados, instrumentos pré-selecionados para avaliação da evolução, estudos multicêntrico com equipes treinadas e gabaritadas na utilização de classificação padronizada – DSM-IV-R e/ou CID-10 – no uso critérios de inclusão e exclusão, de escalas e de tabelas com elevado grau de confiabilidade e de concordância inter pares.

Exigência indispensável: que os estudos utilizem o método DUPLO-CEGO!

Estes artigos, tão rigorosamente selecionados são de curtíssima duração: uma semana de observação prévia (“wash-out”), quatro semanas de observação clínica ativa e mais uma semana de complementação do estudo.

Apesar do treinamento, da confiabilidade, da coerência entre observadores não há garantia que a palavra – a comunicação – fornecida por um islamita seja concordante com a dada por um cristão ou um judeu e nem que o observador tenha entendimento real do que foi dito na situação enviesada conhecida como “pesquisa clínica”!

 As circunstâncias que cercam o “ato médico” nada têm a ver com o bom ou mau treinamento dos participantes; a relação dual, única, que coloca o médico e seu paciente face a face não pode ser reproduzida em sessões de treino ou de lavagem cerebral.

E, no entanto, os resultados de múltiplas origens são tratados como se apenas uma delas tivesse e colocados em um homogeneizador que vomita uma meta-análise anti-séptica que redundará em uma evidência incontestável!

 Esta evidência está “pronta para uso”, seja para preconizar o emprego da substância em determinadas indicações terapêuticas ou.... Aí reside o perigo profundo como o mar azul,  na ausência da “patologia alvo idealizada”, os  dados servem de subsídios para contribuir na “criação de mais um transtorno mental ou de um novo sub-tipo” que, milagre!, Passa a responder às  ações e efeitos de certa substância do modo previsto...

E o melhor de toda história: não há desonestidade em nem uma etapa do processo! É tudo limpo e feito à luz do sol que nos aquece!

Onde está o coelho da cartola?... no“desenho” do projeto!

Estudos com tantas exigências só podem ter curta duração e para se cumprir o requisito essencial do número de casos tratados imposto pelas agências oficiais que licenciam medicamentos para uso corrente, vários centros devem agir como uma orquestra, em uníssona harmonia, cujo “maestro” é o centro coordenador com os outros “membros da orquestra”, padronizados, pautados por instrumentos diagnósticos e de aferição de intensidade de sintomas que são considerados como se usados fossem por um ÚNICO pesquisador.

Estes “estudos” que gerarão as futuras meta-análise, destinam-se a um público bem definido.

Não, não se destinam aos pacientes, a população alvo é constituída pelos... médicos especialistas!

A indústria farmacêutica sintetiza substâncias químicas que só se transformam em medicamentos quando prescritos por MÉDICOS!... Que, por acaso, somos nós...

 Os pacientes continuarão a nos ensinar tudo sobre os remédios com seu emprego continuado, em condições normais, “estudos naturalísticos”, evolutivos, de longa duração onde o curso da doença é respeitado nas suas diferentes formas de apresentação, como proposto por Falret e seguido por Kraepelin.

Por isto, por exemplo, o “efeito colateral” dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina, eufemisticamente denominado de “disfunção sexual,  ocorre em menos de dez por cento dos ‘casos” investigados em múltiplos centros e “meta-analisados” segundo procedimentos de diversos “institutos”.

Mas, e na prática clínica, após cinco anos de uso “normal”, sua “incidência” aumenta para “algo” em torno de “setenta por cento”!

Até mesmo a aceitação da “realidade clínica” é ambígua: algo... Em torno de...

Setenta por cento é norma, jamais efeito secundário...

Essa observação naturalista, desqualificada pelos “meta-analista” de plantão, é a única razão que determina se um medicamento merece ou não ser usado para o tratamento de qualquer doença!

Tanto assim que pesquisadores aproveitam esses “estudos multicêntrico” e conseguem uma participação consentida para realizar pesquisa complementar e que não dependa de financiamentos extra-universitários o que, além de louvável garante pontos na guerra do “publish or perish”.

A parceria universidade-empresa é não apenas desejável, é indispensável, mas deve ser uma parceria real, onde cada participante tenha o mesmo poder decisório... do modo que as coisas se desenvolvem o braço da balança pende sempre para o mesmo lado... Vocês chamariam isto de parceria?

Creio que os não tão jovens desta paciente audiência já perceberam que as “conferências magistrais” proferidas por eminentes convidados estrangeiros, e que precedem os lançamentos de novos produtos, são sempre feitas por representantes do mesmo grupo, da mesma “capela” e sempre apresentando irretorquíveis “meta-análise” em seqüência a um trabalho de pesquisa local ou uma “introdução ao tema” feita por um investigador mais modesto e contendo propostas menos abrangentes.

È cansativo jantar-se sempre filé ao molho madeira, após ouvir meta-analítica ou metablética apresentação de algum representante do ‘invisible college’...

O colégio invisível é composto por pessoas, “formadores de opinião” que, ao declararem seus “conflitos de interesse”, aparecem como “assessores” ou “acionistas” de diversas companhias farmacêuticas e dominam os conselhos editoriais das revistas científicas “mais lidas”.

Esclarecido este ponto, vejamos o que falta para que a bipolaridade constitua-se em um espectro.

É necessário estabelecer serem a depressão, a mania e os estados mistos, doenças do humor ou, no mínimo podem ser consideradas entidades nosológica que traduzem alterações e/ou disfunções do humor vital.

Este passo é importante e afasta a visão de Sir Aubrey Lewis de um continuum que se inicia em sintomas leves de ansiedade e se estende até quadros depressivos graves.

Esta postulação inglesa, a do continuum ansiedade-depressão, passa por Eysenck em suas quantificações de neuroticismo e psicoticismo é retocada posteriormente por Kielholz, Tellenbach e Walter Pöldinger na Suíça  e coloca tais entidades nosológica como transtornos afetivos e é sabido e reconhecido que a afetividade é a exteriorização, a manifestação externa do humor.

Seus críticos mais veementes são, Sir Martin Roth na Inglaterra e Paul Hoch nos Estados Unidos da América.

É mais fácil construir-se um continuum ou um espectro quando se utiliza a concepção de “transtornos afetivos”, daí a confusão... continuum ou espectro permitem mensuração, não dependem de modificações qualitativas.

A ‘doença do humor’ caracteriza-se por modificação persistente no humor tanto, e principalmente, no âmbito qualitativo como, e secundariamente, na esfera quantitativa. Este último aspecto interessa mais à afetividade, à exteriorização do humor vital e, por conseguinte, pode ser mais bem percebido e aferido... talvez por isto ainda se insista em transtornos afetivos, quantificar é mais cômodo!

Por isto, causa perplexidade no estudioso uma categoria diagnóstica enunciada como transtorno afetivo não especificado... se é não especificado como pode ser quantificado?

No espectro bipolar falta o fantasma da distimia... que se encontra diluída, misturada com uma mal-definida depressão menor, embrulhada com um irreconhecível  transtorno depressivo recorrente breve.

E, no entremeio, se formos utilizar o diagnóstico multiaxial, a distimia causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social e ocupacional POR LONGOS PERÍODOS DE TEMPO, QUASE UMA VIDA  E SÓ VAI MERECER  A GENTILEZA DE UM DIAGNÓSTICO SE A ELA SE SOBREPÕE UM EPISODIO DEPRESSIVO MAIOR – DEPRESSÃO DUPLA -!

Que diabo de espectro é esse que olvida um eixo que é proposto por seu “manual de diagnóstico”?

E a ciclotimia que já foi definida como sendo a própria doença bipolar do humor?

Sua posição espectral é no “tipo dois e meio” com ocorrência de hipomania por pelo menos quatro dias à que se sucede uma depressão recorrente...

As classificações espectrais assemelham-se aos personagens pirandelianos: parecem estar sempre à procura de um... tratamento!

À sopa de letras típica das classificações “modernas” soma-se uma necessidade de re-nomear coisas para em seguida misturá-las e justificar uma intervenção terapêutica.

O OBJETIVO inicial, classificar para melhor conhecer desmanchou-se no ar como tudo que é sólido.

O que nos comanda já e agora é o furor curandi, diagnóstico é secundário...

É o que se convencionou chamar de medicina de resultados baseada em evidências!

Na sua elaboração inicial, o dito espectro bipolar não privilegia sintomas psicóticos, nem a perplexidade de Weigandt merece citação.

Humor congruente não fica muito diferenciado de seu oposto, um passante distraído nem lhe notaria a existência, traz à memória as diferenças entre ego-sintônico e ego-distônico que, de tão similares, mudaram-se para os anéis de Saturno...

Se a depressão do espectro bipolar não tem características próprias e é confundida com um “episódio depressivo maior”, uma das duas “definições” está sobrando, assim  como os “cabeças de bagre”, perdão de “área”, de nossa seleção de futebol..

 Apesar de um quadro clínico conhecido como “pseudo-demência depressiva”, o espectro bipolar não inclui nem um sintoma cognitivo em suas descrições diagnósticas.

Os antecedentes familiares ou genéticos são ”emprestados” de outras descrições, não há uma correta definição de sua importância ou ausência dela.

Um número razoável de pacientes bipolares não se enquadra nas categorias propostas devido às falsas fronteiras estabelecidas e que criam verdadeiros buracos entre elas. O recurso ao “meio ponto” assemelha-se a uma “meia sola”.

Claro está que o “espectro” está sendo criado, é um “sistema” em feitura e, por isto, muitas falhas apontadas podem ser corrigidas.

Sugestões já foram propostas: hierarquização diagnóstica com conceitos categoriais que possam diferençar camadas ou dimensões sem se perder no vazio do ecletismo oportunista; abandonar eixos inexistentes e adotar módulos constituídos por complexos de sintomas e deixar de lado a pretensão de elaborar “algoritmos diagnósticos” geradores de confusão psiquiátrica, mental e urbana...

Falta-nos discutir o “fundamento teórico” que norteia a criação do espectro bipolar: Akiskal e seus colaboradores e seguidores, aí incluído Angst, tentam colocar em prática a pretensão de Kraepelin, a de que os transtornos bipolares do humor, a psicose maníaco-depressiva englobaria desde as formas francamente patológicas até o que Kraepelin expressa  como “... as formas leves da doença que chegam ao limite do temperamento...”

Todos temos nossas fraquezas de Pigmalião ou de Simão Bacamarte, apaixonamo-nos por nossa obra e passamos a julgá-la capaz de tudo explicar, dentro ou fora da casa verde...

No período de ouro da psiquiatria franco-germânico era uma impossibilidade fugir-se de temperamento, caráter, personalidade,  constituição, moral.

“Constituição e caráter” de Kretschmer e “As personalidades psicopáticas” de Kurt Schneider utilizam o caráter, o temperamento, a personalidade de forma intercambiável, como o faziam os autores de sua época.

Akiskal iguala o espectro bipolar aos estados mistos de Kraepelin e Weigandt e substitui o pensamento da concepção kraepeliniana pelo temperamento de inspiração múltipla, mas, e principalmente, de Kretschmer e Sheldon.

Temperamento, do latim temperamentum, segundo Houaiss, ostenta várias definições: “mistura de coisas em proporção, constituição, modo de ser, estado, compleição, temperança, moderação, conjunto de traços psicológicos que determina a índole (modo de ser ) dos indivíduos... medicina antiga: índole ou caráter de um indivíduo resultante da combinação de humores”... 

Já o Oxford Dictionary estabelece: “Característica individual de organização física que afeta de modo permanente o modo de agir, sentir e pensar, como o temperamento nervoso...”

Kretschmer, um dos contestadores do diagnóstico etiológico-sintético de Kraepelin, em “Constituição e Caráter” estabelecem uma biotipologia a partir das chamadas “doenças mentais”: “ ... existe uma estreita relação entre a estrutura corporal de cada individuo e seu psiquismo...”

A partir daí dividiu a humanidade entre: ´pícnicos, atléticos astênicos e displásicos’..  Tudo o que não se conformasse seria dismorfofobia...

A ligação entre tipo físico, caráter, temperamento continuaria a proliferar principalmente no ramo psicológico: Jung caracteriza as pessoas como extrovertidas, introvertidas e ambivertidas...

Tentativas mais recentes dispõem ser o caráter uma tendência para o comportamento manifesto enquanto o temperamento seria a base biológica do caráter.

Após Kreschmer, Sheldon ofereceu uma teoria explicativa para o temperamento que poderia ser entendido a partir das camadas de desenvolvimento embriológico: a camada endógena criaria o temperamento endotônico – voltado para o conforto físico -  a camada mesodérmica daria origem ao temperamento mesotônico – com propensão à aventura – e a camada  ectodermica originaria o temperamento ectotônico – direcionado para si próprio.  

Mais recentemente, McDougall definiu: “temperamento é a soma total de efeitos produzidos na vida psicológica de um individuo pelas mudanças químicas ou metabólicas que constantemente se passam em todos os tecidos do corpo humano...”

Parece-nos um enunciado incompreensível, pior que um enigma...

Escuso-me de descrever a biopsicopatologia de Keleman, um pós-reichiano; meu conhecimento de Reich não passa do biográfico. Além de não entendê-la, faltar-me-iam termos adequados para expressá-la de forma aceitável...

É esta a complicação maior: o que é temperamento?

TEMPERAMENTO é a variável que Akiskal e seus seguidores invocam para justificar o seu espectro bipolar...

Usar uma variável que não pode ser inequivocamente definida desviará o espectro de seu objetivo maior.

Vejamos a proposição de Akiskal que, verdade se diga, baseia-se nas expectativas de Kraepelin: a de criar um espectro que abranja desde as formas leves da doença, fronteiriças com o temperamento até manifestações graves, incapacitantes e fatais.

Os estados mistos alinhar-se-iam a partir de combinações estabelecidas:

a)      temperamento depressivo + episódio maníaco

             caracterizado por ocorrência de sintomas psicóticos e incongruência de                                     humor.

b)      temperamento ciclotímico + depressão maior

             onde mesclam-se humor deprimido, hipersonia, fadiga, hiperfagia e

            desinibição do comportamento

c) temperamento hipertímico + depressão maior

           presença de disforia, irritabilidade, agitação motora, fadiga, aceleração

           do curso do pensamento, histrionismo

 

O temperamento passa a ser a chave para as possibilidades de criação de subtipos diversos e variados levando-se em conta a quantificação dos sintomas presentes nos quadros clínicos observados.

Akiskal mantém a proposição de Kraepelin de que os sintomas presentes nos episódios mistos caracterizam-se por sua oposição ao tipo de temperamento.

Enquanto possibilidade analítico-descritiva, as associações propostas podem originar uma taxonomia espectral, mas falta-lhe o caráter discriminatório: podemos todos nos enquadrar em alguma subdivisão do espectro, não há poder preditivo e a replicabilidade ficará na dependência do entendimento que cada um tenha das combinações possíveis.

O âmago do problema é que temperamento não é um conceito categorial e sim uma explicação ex-post-facto, sua definição só é possível após sua manifestação, sua ocorrência... salvo se acreditarmos em biotipologia e ressuscitarmos LOMBROSO... ou se adotarmos o reducionismo psicogenético ou sociogênico...

Qualquer tentativa reducionista empobrece as preocupações nosológica na ausência de uma estrutura conceitual unificadora.

Alguns “reducionismos” podem simular até mesmo “objetividade”, mas passam longe de oferecer “entendimento”.

E, infelizmente, temperamento é, no momento, apenas um reducionismo explicativo que encontra abrigo nas hipóteses psicológicas, sociais e ecléticas.

A dificuldade destes reducionismos acima listados não é apenas a ausência de definições qualitativas, mas sim a tentativa de justificar tal falha pela supervalorização das variações quantitativas do comportamento humano.   

 

 

            E QUAL A UTILIDADE DO ESPECTRO BIPOLAR?

 

Em verdade, em verdade vos digo: NÃO SEI!

A primeira justificativa para sua existência seria a constatação de que o transtorno bipolar do humor estaria sendo “sub-diagnosticado” tendo-se em vista as “dificuldades e falta de plasticidade” dos sistemas classificatórios atuais.

Tal ocorrência foi confirmada em estudos epidemiológicos do padrão ECA e ratificada por diversas meta-análise.

Ninguém se perguntou se a justificativa é ou não verdadeira: passou-se logo à categoria de confirmada a partir de um questionário utilizado por não especialistas, do tipo “pesquisa de opinião” que produziu uma série outra de “estudos dirigidos”, estes sim, realizados por especialistas.

Concordamos todos que as tendências diagnósticas possam variar com o tempo e o vento ou com a região geopolítica, basta lembrar as diferenças no “modo ou modismo” de diagnosticar e detectados no estudo envolvendo psiquiatras do Reino Unido e dos Estados Unidos da América e tão bem dissecadas por Wing.

E, lembrem-se bem, os centros pesquisados falavam o mesmo idioma e os participantes eram todos especialistas e os países envolvidos tinham a mesma base cultural e recebiam imigrantes de diversas regiões deste planeta.

A partir deste estudo, diferenças em tendências diagnósticas foram pesquisadas tanto no aspecto étnico quanto no cultural e sua valorização foi salientada: pacientes com complexos sintomáticos idênticos eram esquizofrênicos dentro de uma fronteira e bipolares no outro lado do rio.

Em outras palavras: em determinados países o diagnóstico tenta refletir o observado, é etiológico-sintético, em outros países “reações” são a espinha dorsal do diagnóstico descritivo.

Conseqüentemente, foge-se da perplexidade arrasadora de um diagnóstico de esquizofrenia para o de amenizada “reação paranóide aguda” ou de uma “crise de adolescência prolongada” ou ainda, de “bipolar”.

Existem “velhos esquizofrênicos” de mais de quarenta anos que ainda não saíram de sua “crise prolongada de adolescência” e outros, cujos surtos já criaram uma esquizofrenia residual continuam sendo rotulados de “deprimidos” ou de “bipolares”.

Esta situação que nada tem a ver com o “sub-diagnóstico” de uma dada entidade nosológica, no entanto, polui o correto diagnóstico do referido quadro clínico.

Outra justificativa é o propalado aumento da demanda por atenção psiquiátrica e que teria levado pessoas que antes se sentiam traumatizadas com a possibilidade de serem rotuladas a se reconhecerem como doentes mentais e procurar tratamento especializado, sem medo do estigma.

  Alguns apontam ao fato que transtorno é menos agressivo que doença... e, no momento, dá mais benefícios secundários que reação!

Nem uma das justificativas mencionadas afasta as outras e podem todas estar corretas, o que se acredita  possível.

 

Em sendo tantas dúvidas, mas... então... por quê não aprimorar os métodos diagnósticos?

Parece mais lógico criar um sistema classificatório fidedigno que pulverizar nossa incapacidade diagnóstica em espectros que englobam desde a normalidade a mais grave e incapacitantes forma de determinada entidade nosológica.

Espectros, inclusive o da luz, dependendo do ambiente ou do observador, se armado ou não; podem tornar-se borrados, nebulosos, sujeitos a chuvas e tempestades...

Em segundo lugar, é difícil a elaboração de espectros sem balizas bem definidas que o contenham: a decomposição da luz leva às cores bem definidas, categorizadas e reconhecidas em todas as partes e a partir de determinada idade por seres humanos ditos normais!

Se comportamento não serve como marco devido sua ambigüidade, o que falar de temperamento como guia e prumo de um “diagnóstico espectral”?

Compensa investir em espectros baseados apenas na evidência que estamos estendendo o tratamento especializado e atendendo à demanda dos que não se ajustam nas classificações habituais, mas se sentem incapacitados, diminuídos por determinado transtorno mental e, à falta de posição, são alojadas no escaninho dos espectros?

A situação lembra a piada: joga-se o sofá pela janela deixando-se o bode na sala...

E quem garante que os tratamentos são necessários e desejados por todos?

Independente do grupo que o elaborou, um espectro serve a determinados propósitos secundários ou conseqüentes.

O atual e popular espectro bipolar alavancou de forma geométrica o uso clínico dos chamados estabilizadores de humor.

Acontece que, no esforço mercadológico, esqueceram-se do único e comprovado estabilizador de humor: o carbonato ou o citrato de lítio...

O carbonato de lítio teve seus efeitos estabilizadores de humor, profiláticos da mania e capaz de diminuir a duração e intensidade dos sintomas depressivos em observações que se estenderam por onze anos: de 1958 a 1969, em estudos naturalísticos, duplo-cegos ou abertos antes de ser aceito e licenciado como tal!

Na era pós-kraepeliniana, ao invés de nunca antes na história deste país, jamais se exigiu tanta comprovação para se liberar um produto.

E por quê?

O carbonato de lítio é uma substância oficinal, isto é, não há necessidade de patente para comercializá-lo, dá pouco lucro...

Sobre os outros estabilizadores de humor existe o jugo da patente!

O mecanismo de ação do lítio é único, faz-se no nível intra-celular e é por isto que muitos pesquisadores o consideram singular.

Os outros assim chamados estabilizadores do humor atuam de forma secundária.

Especificando, seu mecanismo de ação é extracelular.

Os anticonvulsivantes ou anti-epilépticos devem seu efeito considerado “estabilizador do humor” ao aumento dos períodos refratários,  relativo e absoluto que se seguem à descarga neuronal: diminuem de forma indiscriminada as funções nervosas superiores... Os efeitos imediatos foram relativamente bem avaliados, mas o mesmo não se pode dizer dos efeitos mediatos ou os de toxicidade de longa duração, sem falar de suas ações e efeitos sobre as funções intelectivo-cognitivas à medida que o tratamento se prolonga por tempo indeterminado...

Cabe a pergunta: se o tratamento tem duração indeterminada, o que acontece com os intervalos lúcidos? São ou não modificados pelos efeitos dos medicamentos anti-epilépticos?

E o que se dizer dos neurolépticos ou anti-psicóticos  atípicos?

De volta ao... futuro!

Nos anos sessenta a combinação de doses baixas de anti-psicóticos e anti-depressivos foi muito utilizada para o tratamento prolongado de depressões resistentes, das chamadas psicoses esquizoafetivos e das formas ditas mistas da psicose maníaco-depressiva.

Acreditava-se que a mistura destes dois medicamentos era sinérgica: doses baixas de alguns neurolépticos como a levomepromazina, a tioridazina e a propericiazina, potencializavam os efeitos de doses equivalentes de antidepressivos e estabilizavam as oscilações sintomáticas observadas nestes quadros clínicos.

Diversas associações medicamentosas foram comercializadas, mas duas gozaram de prestígio prolongado.

A combinação de tranilcipromina com trifluoperazina criou o Stelapar, números 1 e 2, dependendo da dose do neuroléptico.

A associação de amitriptilina com perfenazina criou o Mutabon – D - para depressão e - A - para ansiedade, sem se falar no F – forte – que não foi lançado no Brasil.

Os efeitos colaterais em longo prazo interromperam esta promissora linha de pesquisa...

Se as evidências apontam em determinada direção, esta deve ser perseguida tanto quanto a perseguida... Valha-me o mestre Luiz Câmara Cascudo...

E as ‘evidências’ determinam que os chamados atípicos estabilizam o humor até mesmo de pessoas normais...

Este é o problema dos diagnósticos espectrais: abrangem desde formas típicas até o limiar do temperamento...

Dentro em pouco, os conhecidos atípicos estarão sendo usados para normalizar o normal... Melhorar a performance dos que nada padecem!

Não há comprovação inequívoca que justifique o emprego de atípicos em quadros bipolares e, no entanto, o maior esforço de marketing da década inicial do terceiro milênio é para incentivar o emprego dos atípicos nos transtornos bipolares de humor; existe até mesmo uma volta ao passado: a associação de um antidepressivo e de um anti-psicótico atípico em uma única, e conveniente, cápsula para domar as oscilações de humor de quem quer que seja!

A saída?... Onde fica a saída?

Só há uma saída: delenda evidentiae!

Se destruirmos as mal fadadas evidências, ainda resta uma esperança...

Quosque tandem abutere patientia nostra senhores fabricantes de evidências?

É absolutamente indispensável que retomemos nossa posição médica: nós tratamos de doenças, não somos ‘reparadores’ de “distúrbios” ou de transtornos!  

 As doenças que tratamos são tanto ou mais incapacitantes que quaisquer das tratadas em outras especialidades médicas; não tratamos de sofrimentos psíquicos!

Estes ‘sofrimentos’ devem e podem ser tratados por outros especialistas da área de saúde mental...

A nós a capacidade, a honradez, o mérito de consolidar a posição da psiquiatria dentro da arte médica... enquanto baixarmos a cabeça e considerarmos que as  chamadas “patologias” que tratamos são inferiores, menores e não passam de simples espectros situados nos limites dos temperamentos da “saúde mental”,  estaremos mal... muito mal.

Nosso índice de cura é igual ou superior ao obtido em outras especialidades: onde a razão para a timidez, a inferioridade?

Creio que nos falta uma classificação prática das doenças que tratamos as que existem são falhas e confusas: a responsabilidade de desanuviar o ambiente é nossa e não dos que nos confundem com sistemas taxonômicos extra-terrenos, espectrais onde nossos pacientes não se enquadram, não cabem.

Agradeço-vos a paciente e atenta audiência e, apesar de ser uma conferência, coloco-me à vossa disposição para perguntas ou esclarecimentos: afinal chego ao fim sem ter empregado a palavra seminal...

Obrigado!

 


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