Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Abril de 2007 - Vol.12 - Nº 4

Artigo do mês

Manual de Tratamento Cognitivo-Comportamental em Grupo para Fobia Social Generalizada

Gustavo J. Fonseca D’El Rey
Douglas Cardoso Beidel
Adriana Cejkinski
Paloma Nuben Greenberg
Dionísio J. Fontes Chavira

Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas e

Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP, Brasil

Resumo: A terapia cognitivo-comportamental é o mais completo método não-farmacológico estudado para o tratamento da fobia social (também chamada de transtorno de ansiedade social). Descreveremos neste artigo, um manual de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) no tratamento da fobia social generalizada.

Palavras-chave: Fobia social, terapia cognitivo-comportamental, terapia de grupo, manual, tratamento.

Abstract: Cognitive-behavioral therapy is the most thoroughly studied nonpharmacologic approach to the treatment of social phobia (also know as social anxiety disorder). We describe in this article, a 12 sessions cognitive-behavioral group therapy’s manual (CBGT) in the treatment of the generalized social phobia.

Key-words: Social phobia, cognitive-behavioral therapy, group therapy, manual, treatment.

INTRODUÇÃO

            A fobia social (também chamada de transtorno de ansiedade social) tem sido descrita como um transtorno altamente prevalente na população geral, de curso crônico e que traz muito sofrimento e perdas de oportunidades para seus portadores (D’EL REY, 2001; STEIN & KEAN, 2000).

Felizmente, diversos tratamentos cognitivo-comportamentais e farmacológicos demonstraram sua eficácia e estão atualmente disponíveis para os pacientes com fobia social (GOULD et al, 1997). A terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) é considerada atualmente a forma de psicoterapia mais estudada para a fobia social (D’EL REY & PACINI, 2006; HEIMBERG, 2001).

Primeiramente, descrevermos de forma resumida o manual de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) para o tratamento da fobia social generalizada utilizada em nosso serviço. Em seguida, descreveremos brevemente as técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas neste modelo de tratamento. E finalmente, descrevermos alguns estudos que atestam a eficácia da TCCG no tratamento da fobia social.

 

MANUAL DE TCCG PARA FOBIA SOCIAL GENERALIZADA

 

- Psicoterapeuta:

Profissional de saúde mental com treinamento em terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento da fobia social. Um terapeuta por grupo de tratamento.

 

- Grupo:

Grupo de 06 a 07 pacientes com equivalência entre os sexos e sintomas fóbicos sociais similares.

 

- Sessões / Tempo:

Doze sessões semanais de 120 minutos cada. Para alguns estudos o tempo de cada sessão pode ser diminuído para 90 minutos conforme critérios operacionais. Ao final da 12ª sessão os pacientes são reavaliados para a continuação do tratamento ou não, por mais 12  ou 6 semanas (também em consultas semanais).

 

- Técnicas Utilizadas:

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva.

 

- Tratamento:

Este modelo de tratamento cognitivo-comportamental em grupo para a fobia social generalizada descrito a seguir, foi baseado no modelo utilizado pelo Dr. Richard Heimberg e seu grupo na Temple University - USA (HEIMBERG et al, 1995).

 

·         Sessão 1:

Nesta primeira sessão de tratamento, os pacientes recebem informações sobre a fobia social generalizada e treinamento básico para a técnica de reestruturação cognitiva. Entre os objetivos da primeira sessão estão: (1) apresentação e discussão do modelo cognitivo-comportamental da fobia social e do embasamento racional para o tratamento cognitivo-comportamental; (2) ensinar a reestruturação cognitiva para os pensamentos automáticos (que geram e mantém o quadro fóbico), utilizando exemplos dos próprios pacientes; e (3) solicitar como tarefa de casa que os pacientes mantenham um diário de pensamentos automáticos durante a semana seguinte (entre as sessões).

 

·         Sessão 2:

Na segunda sessão de tratamento, os pacientes continuam a receber treinamento para a técnica de reestruturação cognitiva. Os objetivos para a segunda sessão são: (1) continuação do treinamento da reestruturação cognitiva (iniciado na primeira sessão); (2) explicação dos erros mais comuns que acontecem no processamento cognitivo das pessoas com fobia social generalizada (ex.: falta de lógica, generalização, confundir certeza com probabilidade, pensamento absoluto, etc.); (3) explicação do processo de identificação dos pensamentos automáticos e sua interferência sobre as emoções, fisiologia e comportamento; (4) desenvolvimento de respostas mais racionais para lidar com estes pensamentos distorcidos (utilizam-se exemplos dos próprios pacientes); e (5) solicitação da tarefa de casa para a semana, que consiste em identificar os pensamentos automáticos ligados a fobia social generalizada, verificar que tipo de erro cognitivo o paciente está cometendo, corrigir os pensamentos distorcidos e desenvolver respostas racionais mais adaptativas a estes pensamentos.

 

·         Sessão 3:

Na terceira sessão de tratamento, os pacientes continuam a receber treinamento para a técnica de reestruturação cognitiva. Os objetivos para esta sessão são: (1) continuação do treinamento da reestruturação cognitiva, envolvendo todo o processo, ou seja, identificação dos pensamentos distorcidos e tipos de erros no processamento cognitivo, correção do pensamento e desenvolvimento de respostas racionais adaptativas; (2) tarefa de casa para a semana, que consiste em identificar os pensamentos automáticos, verificar o tipo de erro cognitivo cometido, corrigir os pensamentos distorcidos e desenvolver respostas racionais a estes pensamentos automáticos.

 

·         Sessões 4 a 11:

As sessões 4 a 11 constituem o centro da terapia cognitivo-comportamental de grupo.Os objetivos destas sessões de tratamento são a integração das técnicas de exposição e reestruturação cognitiva. Munidos da técnica de reestruturação cognitiva aprendida e treinada nas sessões iniciais, os pacientes iniciam o processo de confronto das situações sociais temidas através da técnica de exposição. Inicia-se com situações temidas que causam um mínimo de desconforto e ansiedade. Quando a ansiedade e o desconforto diminuem (fenômeno da habituação) no item confrontado, passa-se para o próximo item (com um grau maior de desconforto e ansiedade). Um aspecto importante da TCCG é a integração das técnicas de exposição e reestruturação cognitiva. As exposições evocam pensamentos automáticos que vão sendo corrigidos através da reestruturação cognitiva, ou seja, toda vez que um paciente está realizando a exposição para uma determinada situação social temida, os pensamentos automáticos a respeito da situação são evocados (o terapeuta ajuda neste processo com questionamentos sobre o que o paciente está pensando no momento), os erros cognitivos (processamento) são identificados e uma resposta racional é desenvolvida. Solicita-se que os pacientes anotem estes pensamentos mais adaptativos e racionais para uso no futuro. No início o paciente é auxiliado pelo terapeuta na identificação e correção dos pensamentos automáticos. Conforme as sessões progridem, os pacientes são estimulados a utilizarem a reestruturação cognitiva sem a ajuda do terapeuta. Durante toda a exposição, o terapeuta alerta o paciente para reavaliar em SUDS (unidade de desconforto na exposição; ver WOLPE, 1973) sua progressão nos itens da hierarquia de exposição. As repetições de respostas racionais mais adaptativas durante as exposições, ajudam os pacientes a modificarem suas crenças pessoais relacionadas às situações sociais temidas e suas capacidades de enfrentamento das situações. As tarefas de casa são personalizadas para cada paciente. Pacientes e terapeuta trabalham conjuntamente para desenvolver tarefas para a semana (entre as sessões) que permitirão aos pacientes treinarem em seu próprio ambiente a exposição e a reestruturação cognitiva. Os pacientes são encorajados a manterem um diário semanal da utilização da técnica de reestruturação cognitiva, antes, durante e após as tarefas de exposição fora das sessões (em seu ambiente real).

 

·         Sessão 12:

Na primeira metade da sessão final (12ª), os pacientes treinam durante 1 hora exposições adicionais e reestruturação cognitiva (semelhante as sessões 4 a 11). A segunda metade é dedicada para se rever o progresso de cada paciente sobre o curso do tratamento. Terapeuta e paciente trabalham na identificação (se existirem) de situações que ainda podem ser problemáticas e as respostas racionais mais adaptativas que podem ser utilizadas nestas situações. O paciente é estimulado a continuar a utilização das técnicas aprendidas para alcançar outros objetivos após o término do tratamento formal.

 

·         Sessões de Seguimento:

Se o paciente necessitar, sessões de seguimento são planejadas. Estas sessões, seguem a mesma composição das sessões 4 a 11. Conforme critérios operacionais (ex.: número de pacientes, etc.), podem ocorrer mais 6 ou 12 sessões semanais de tratamento. A última sessão de seguimento segue o mesmo modelo da sessão 12 descrita anteriormente. Novamente, conforme a necessidade do paciente, outras sessões de seguimento são planejadas.

 

TÉCNICAS UTILIZADAS NESTE MODELO DE TRATAMENTO

 

            A terapia cognitivo-comportamental é uma forma de psicoterapia breve estruturada e orientada ao momento presente. Ela é direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais do paciente. Neste tipo de psicoterapia, paciente e terapeuta trabalham de forma colaborativa, como uma dupla (D’EL REY & MONTIEL, 2002). Neste modelo de tratamento da fobia social generalizada utilizamos basicamente duas técnicas: a exposição e a reestruturação cognitiva.

 

- Exposição:

Esta técnica comportamental requer que o paciente confronte os estímulos temidos. Após a exposição repetida e prolongada e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os itens temidos com significativa redução da ansiedade e do desconforto (WOLPE, 1973). A exposição é um tratamento eficaz para a fobia social (D’EL REY, 2007; FAVA et al, 2001).

 

- Reestruturação Cognitiva:

Este técnica cognitiva consiste em uma série de intervenções que se originaram das teorias de ELLIS (1962) e BECK et al (1979). Os pacientes são ensinados a identificar os pensamentos distorcidos, fazer o teste da realidade e corrigir os conteúdos distorcidos. Esta reavaliação e correção das cognições distorcidas permitem ao paciente perceber que na grande maioria das vezes estava hipervalorizando negativamente uma situação e desvalorizando sua capacidade de enfrentamento da mesma situação (D’EL REY & PACINI, 2005; TAYLOR et al, 1997). Pacotes de tratamentos que utilizam a reestruturação cognitiva são superiores a tratamentos que não utilizam esta técnica (D’EL REY et al, 2006; MATTICK et al, 1989).

 

ESTUDOS DE EFICÁCIA DA TCCG NA FOBIA SOCIAL

 

            Diversos estudos controlados têm demonstrado a eficácia da TCCG. Citaremos alguns: a TCCG produz melhoras superiores a controles na lista de espera (HOBES et al, 1995), a tratamentos com placebos psicológicos de credibilidade (D’EL REY et al, no prelo; HEIMBERG et al, 1990), mantém seus ganhos em follow-ups de 5 anos após o tratamento ter sido descontinuado (HEIMBERG et al, 1993) e é superiora a tratamentos exclusivamente farmacológicos (CLARK et al, 2003; HEIMBERG et al, 1998; TURNER et al, 1994).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1979) - Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

 

CLARK, D.M.; EHLERS, A.; McMANUS, F.; HACKMANN, A.; CAMPBELL, H.; FLOWER, T.; DAVENPORT, C.; LOUIS, B. (2003) - Cognitive-behavioral therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology.71:1058-1067.

 

D’EL REY, G.J.F. (2007) - Terapia de exposição: um tratamento eficaz para fobia social. Psychiatry On Line Brazil (Serial On Line), 12. Disponível em URL: http://www.polbr.med.br/ano07/art0207.php

 

D’EL REY, G.J.F. (2001) - Fobia social: mais do que uma simples timidez. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar.5:273-276.

 

D’EL REY, G.J.F.; BEIDEL, D.C.; PACINI, C.A. (2006) - Tratamento da fobia social generalizada: comparação entre técnicas. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva.8:1-12.

 

D’EL REY, G.J.F.; GREENBERG, P.N.; HUSNI, M.A.; CEJKINSKI, A. (no prelo) - Terapia cognitivo-comportamental de grupo no tratamento da fobia social generalizada. Psicologia Argumento.

 

D’EL REY, G.J.F.; MONTIEL, J.M. (2002) - Estrutura e forma da consulta em terapia cognitivo–comportamental. Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão.8:280-286.

 

D’EL REY, G.J.F.; PACINI, C.A. (2006) - Terapia cognitivo-comportamental da fobia social: modelos e técnicas. Psicologia em Estudo.11:269-275.

 

D’EL REY, G.J.F.; PACINI, C.A. (2005) - Tratamento da fobia social por exposição ao vivo e reestruturação cognitiva. Revista de Psiquiatria Clínica.32:231-235.

 

ELLIS, A. (1962) – Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Stuart Press.

 

FAVA, G.A.; GRAND, S.; RAFANELLI, C.; CONTI, S.; BELLUARD, P. (2001) - Long-term outcome of social phobia treated by exposure. Psychological Medicine.31:899-905.

 

GOULD, R.A.; BUCKMINSTER, A.; POLLACK, P.M.; YAP, R.T. (1997) - Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: a meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice.4:296-306.

 

HEIMBERG, R.G. (2001) - Current status of psychotherapeutic interventions for social phobia. Journal of Clinical Psychiatry.62:36-42.

 

HEIMBERG, R.G.; DODGE, C.S.; HOPE, D.A. (1990) - Cognitive-behavioral treatment of social phobia: comparison to a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research.14:1-23.

 

HEIMBERG, R.G.; JUSTER, H.R.; HOPE, D.A.; MATTIA, J.I. (1995) - Cognitive-behavioral group treatment: description, case presentation, and empirical support. In: M.B. STEIN (Ed.). Social Phobia: Clinical and Research Perspectives. Whashington, DC: American Psychiatric Press. pp. 293-321.

 

HEIMBERG, R.G.; LIEBOWITZ, M.R.; HOPE, D.A.; SCHNEIER, F.R.; HOLT, C.S.; JUSTER, H.R.; BRUCH, M.A.; FALLON, B.; KLEIN, D.F. (1998) – Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12 week outcome. Archives of General Psychiatry.55:1133-1141.

 

HEIMBERG, R.G.; SALZMAN, D.G.; HOLT, C.S. (1993) - Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: effectiviness of five-years follow-up. Cognitive Therapy and  Research.17:325-339.

 

HOBES, P.T.; SOUZA, S.G.; TEIXEIRA, M.A. (1995) - Cognitive-behavioral group therapy for generalized social phobia. Revista Portuguesa de Psicoterapia.13:637-650.

 

MATTICK, R.P.; PETERS, L.; CLARKE, J.C. (1989) – Exposure and cognitive restructuring for social phobia: a controlled study. Behaviour Therapy.20:3-23.

 

STEIN, M.B.; KEAN, Y.M. (2000) - Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. American Journal of Psychiatry.157:1606-1613.

 

TAYLOR, S.; WOODY, S.; KOCH, W.J.; MCLEAN, P.; PATTERSON, R.J.; ANDERSON, K.W. (1997) - Cognitive restructuring in the treatment of social phobia: efficacy and mode of action. Behaviour Modification.21:487-511.

 

TURNER, S.M.; BEIDEL, D.C.; JACOB, R. (1994) – Social phobia: a comparison of behavior therapy and atenolol. Journal of Consulting and Clinical Psychology.62:350-358.

 

WOLPE, J. (1973) - The Practice of Behaviour Therapy. London: Pergamon Press.

 

 

Correspondência: Dr. Gustavo D’El Rey / Rua Bom Jesus, 274-B – São Paulo-SP, Brasil. CEP 03344-000. E-mail: [email protected]


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