Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Abril de 2007 - Vol.12 - Nº 3

Artigo do mês

DOENÇA DE ALZHEIMER E TRANSTORNOS DE CONDUTA: implicações médico-legais *

Carlos Alberto Crespo de Souza **, Márcia Meneghel ***, Rosali J. Bainy ***

**Professor do Curso de Especialização em Psiquiatria Forense, Saúde Mental e Lei da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.

***Médicas e formandas do Curso de Especialização.

Resumo

      Os autores procuram, com este artigo, chamar a atenção de como padecentes de Doença de Alzheimer podem ter implicações médico-legais na vigência de sua enfermidade. De maneira a atingir seus objetivos fazem uma breve descrição da doença, de suas fases e de seu enquadramento nos Códigos Civis e Penais, obtidos através de fontes de pesquisa na Internet, de artigos de revistas e de livros sobre o tema. Além disso, acrescentam uma história clínica como exemplo dos distúrbios comportamentais graves decorrentes dessa doença.

      Nos resultados são apontados os enquadramentos jurídicos pelo distúrbio comportamental tomando como exemplo a história clínica apresentada e ainda é dada ênfase ao sofrimento familiar decorrente.  

 

1. Introdução

 

      O envelhecimento populacional decorrente de melhores medidas de saúde pública e do avanço no tratamento e na prevenção de doenças, alinhados com os progressos da ciência, determinam um aumento do número de casos de pacientes com doenças demenciais. 1, 2

      O quadro demencial tem como característica principal o aparecimento de múltiplos déficits cognitivos, incluindo o comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas), do funcionamento cognitivo, e, ao menos, uma das seguintes outras perturbações cognitivas: apraxia, afasia e agnosia. 3             

      Entre as demências mais freqüentes podem ser citadas a degeneração lobar frontotemporal, a demência com corpos de Lewy, as demências vasculares e a demência de Alzheimer, sendo essa a mais comum. 1

A doença de Alzheimer foi descrita em 1906 por Alois Alzheimer, neuropatologista alemão, que relatou o caso de sua paciente August D., definindo-a como uma  patologia

neurológica não reconhecida até então, que cursava com demência e destacando os sintomas de déficit de memória, de alterações de comportamento e de incapacidade para atividades rotineiras. Mais tarde, relatou os achados de anatomia patológica dessa enfermidade, as quais seriam as placas senis e os novelos neurofibrilares. 4, 5 , 6, 18

                     

      Sabe-se, atualmente, que a observação clássica de neuroanatomia do cérebro de um padecente desta moléstia é de atrofia difusa, com aplainamento dos sulcos corticais e aumento dos ventrículos cerebrais. Os achados microscópicos clássicos e patagnômicos são de placas senis, emaranhados neurofibrilares e perda neuronal. Há ainda perda sináptica e degeneração granuvascular dos neurônios. Os emaranhados neurofibrilares são compostos de elementos citoesqueléticos, primariamente formados por proteína tau fosforilada. 6               

      A doença caracteriza-se por processo degenerativo que acomete, inicialmente, a formação hipocampal, com posterior comprometimento de áreas corticais associativas, com relativa preservação de córtices primários. Essa distribuição do processo patológico faz com que o quadro clínico do Alzheimer seja caracterizado por alterações principalmente cognitivas e comportamentais, com preservação do funcionamento motor e sensorial até as fases mais avançadas da enfermidade. 7, 8, 9   

      Os principais fatores de risco conhecidos são as mutações da apoliproteína e das presenilinas, síndrome de Down e da apoliproteína E4, as quais se mostram envolvidas com o comprometimento homeostático do cérebro. Ao que parece, também a mutação das mitocôndrias integra o cenário metabólico.

 

2. Material e Método

 

      Para atingir os objetivos deste estudo foi realizada uma revisão na literatura constituída por busca em fontes na Internet (Medline e Bireme), em artigos científicos de revistas e em livros sobre o tema.

      Além disso, uma história clínica foi incorporada como subsídio aos estudos teóricos do tema desenvolvido.

 

3. Resultados

     

      A doença de Alzheimer pode, didaticamente, ser dividida em três fases: inicial, intermediária e final considerando a gravidade progressiva dos sintomas.

 

3.1. Fase Inicial   

 

·        Distração

·        Dificuldade para lembrar nomes e palavras

·        Esquecimento crescente

·        Dificuldade para apreender novas informações

·        Desorientação em ambientes familiares

·        Lapsos pequenos, não característicos de julgamento e comportamento

·        Redução das atividades usuais

     

3.2. Fase Intermediária

 

·        Perda marcante da memória e da atividade cognitiva

·        Deterioração das habilidades verbais, diminuição do conteúdo e da variação da fala

·        Maior alteração no comportamento, com frustração, impaciência, inquietação, agressão verbal ou física

·        Alucinações e idéias delirantes podem ocorrer

·        Incapacidade para convívio social autônomo

·        Perder-se com facilidade, tendência a fugir ou perambular pela casa

·        Início da perda de controle urinário

 

3.3. Fase Final

 

·        A fala torna-se monossilábica, tendendo a desaparecer

·        As idéias delirantes são mais freqüentes

·        Os transtornos emocionais e de comportamento se agravam

·        Há perda dos controles urinário e fecal

·        Piora da marcha, com tendência de permanecer mais sentado ou acamado

·        Enrijecimento das articulações

·        Dificuldades progressivas para engolir alimentos, evoluindo para uso de sonda enteral ou gastrointestinal

·        Morte

 

Pode ser dividida, ainda, em de início precoce e de início tardio.

 

3.4. De início precoce, pré-senil ou tipo 2

 

·        Caracterizada por início antes dos 65 anos de idade e, usualmente, com rápida progressão dos sintomas. História familiar de Alzheimer é um fator contribuinte, porém não necessário para o diagnóstico. Por outro lado, história familiar de síndrome de Down e de linfoma está fortemente relacionada nesses casos. 10 

 

3.5. De início tardio, senil ou tipo 1

 

·          Caracteriza-se por início clinicamente observado após a idade de 65 anos ou mais e, usualmente, no final da oitava década de vida, com uma progressão lenta, na qual o comprometimento da memória é o aspecto principal. 10

 

4. Caso Clínico

 

      Homero, nome fictício, com 56 anos, diretor médico de um importante órgão público rio-grandense, era uma pessoa muito admirada por aqueles com quem trabalhava e chefiava já ao longo de mais de dez anos. Possuía um porte elegante, cuidadoso no trajar, sempre com perfume agradável, muito educado e amável no trato com todos.

      Num determinado ano surgiu uma rusga com os médicos do estabelecimento, algo surpreendente após muitos anos de convivência tranqüila e sem animosidades. Sem resolução ou acordo, a rusga terminou por chegar ao Conselho Regional de Medicina após a formalização de uma queixa dos médicos contra sua chefia.

      O processo ético foi aberto e as partes foram ouvidas. Na ocasião de seu depoimento apresentou-se como sempre era visto: muito bem trajado, perfumado, educado e amável. Nenhum comportamento desviante ou ético foi observado e, no final do processo, as partes fizeram um acordo e tudo terminou bem, com satisfação para ambos os lados envolvidos.

      Após dois anos dessa ocorrência, surgiu em seu trabalho uma queixa por parte de uma servente de que ele a teria bolinado ao lhe entregar um cafezinho. A queixa espalhou-se pela instituição, porém foi abafada por se tratar de um gesto isolado e também por sua ampla folha ilibada de conduta.

      Após dois meses desse fato, ele foi visto fazendo suas necessidades fisiológicas num banheiro e com a porta aberta. Quase um mês depois se apresentou no trabalho, pela manhã, vestindo traje, gravata e sem camisa. A partir de então, o alarme foi geral, todos se dando conta da drástica mudança em sua conduta: devidas providências e cuidados foram adotados. Foi afastado do trabalho apesar de suas fortes negativas de que nada de errado havia com ele, porém ordem expressa superior encaminhou-o ao Serviço Médico da instituição.

      Licenciado, mensalmente ia à instituição receber seus proventos. Nestas ocasiões, aqueles que o conheciam há mais tempo passaram a perceber como seu porte elegante havia se modificado, evidenciando uma deambulação lenta, passos curtos e um tanto trôpego.

      Depois desse registro não foi mais visto naquele órgão. Dois anos mais tarde, notícias sobre ele apontaram que havia sido internado num hospital psiquiátrico da capital. Segundo seus familiares, encontrava-se com alucinações auditivas, conduta perturbada, com momentos de agressividade verbal e uso de palavrões, marcha lenta e, às vezes, com fala desencontrada.

      Após essa primeira internação, uma ocorrência policial registrou que foi encontrado despido, em plena via pública, correndo atrás de uma mulher loura inexistente. Foi novamente internado e os familiares tomaram as providências a serem adotadas em relação ao processo que seguiu seu curso pelo delito de ofensa à moral pública.

      Daí em diante, progressivamente, a doença seguiu seu curso inexorável e brutal, transfigurando a existência daquele homem outrora saudável, composto, animado e correto. Seu comportamento e suas deficiências físicas deterioraram-se cada vez mais até chegar ao seu falecimento aos 62 anos de idade, cinco anos após o atrito com os médicos e dois anos após a ocorrência policial.

      Seus familiares e, especialmente sua esposa, padeceram muito com seu declínio físico e mental.

 

5. Aspectos Médico-Legais

 

      A doença de Alzheimer é uma patologia neurovegetativa irreversível, demencial, que compromete progressivamente ao longo de sua evolução a autonomia do padecente, ocasionando limitações motoras e das funções cognitivas, com reflexos na mobilidade, convívio social e na conduta. 11

       O padecente com Demência de Alzheimer tem salvaguardado seus direitos pela Constituição e pelos Códigos Civil e Penal. De um ponto de vista médico-legal sua condição está enquadrada em dois pontos fundamentais das Leis Civil e Penal:

 

·        Incapacidade civil de gerir seus bens e pessoas

·        Incapacidade penal, com nulidade de penas por quaisquer delitos que possam vir a ocorrer.

 

A incapacidade civil de gerir bens e pessoas está prevista no Código Civil, em seu artigo V, o qual prevê o direito de interdição. O próprio paciente, se ainda conserva alguma lucidez, pode dar entrada nesse processo. Quando, pelo contrário, o paciente não admite sua situação, seus familiares podem dar início ao processo. 12   

O processo de interdição é realizado através de encaminhamento à Vara Judicial da Comarca onde vive, é examinado pelo juiz respectivo que remete o caso a uma análise médico-pericial, a qual, invariavelmente, inclui um psiquiatra. 

A incapacidade penal, conforme o Código Penal, em seu artigo 26, confere ao  infrator nessas condições a total irresponsabilidade pelos atos praticados, sendo entendido como inimputável.  

 

6. Comentários

 

      O quadro clínico apresentado neste artigo permite verificar, com muita clareza, a devastação causada pela Doença de Alzheimer numa pessoa até então equilibrada, correta, educada, fina e admirada por todos.

      De forma insidiosa os primeiros sintomas apareceram, muito tênues, quase imperceptíveis quando o Dr. Homero entrou em litígio com os médicos sob sua chefia depois de dez anos de boa convivência.

      É necessário assinalar que ele estava com 56 anos de idade nesse momento histórico. Mais tarde, dois anos depois, os sintomas de mudança de conduta tornam-se mais grosseiros, embora ainda não devidamente considerados, quando bolinou uma servente. Porém, a seqüência da descompostura determinada pela doença foi se agravando. Logo a seguir é encontrado fazendo suas necessidades fisiológicas de porta aberta num banheiro, algo inusitado. Progredindo os efeitos devastadores da doença, foi ao trabalho vestindo terno, gravata e sem camisa.

      A partir daí o alarme foi geral, todos percebendo que algo de muito grave estava a ocorrer com ele. Afastado por junta médica de seu próprio departamento, mesmo que contrariado, passou a comparecer em seu local de trabalho para receber seus vencimentos. Nessas oportunidades, aqueles que o conheciam perceberam deficiências em sua marcha, outrora elegante e garbosa. Aquele homem resoluto no andar passou a ter uma deambulação lenta, com passos curtos e um tanto trôpego.

      Não mais visto na instituição, dois anos mais tarde correu a notícia de sua primeira hospitalização em hospital psiquiátrico. O motivo da baixa, segundo informações, foi de que estava com conduta perturbada, com alucinações auditivas, agressividade verbal (palavrões), marcha lenta e, às vezes, com fala desencontrada.

      Um pouco mais tarde, uma ocorrência policial registrou que foi encontrado na rua, despido, atrás de uma mulher nua inexistente. Tipificado em delito contra a moral pública, foi aberto processo contra ele. Seus familiares, então, tomaram providências para protegê-lo, o que ocasionou nova internação em hospital psiquiátrico. O processo, entretanto, seguiu seu curso.

      No julgamento de seu processo foi absolvido de pena pela demonstração de sua patologia e nomeado um curador para gerir a si e a seus bens. Daí em diante a doença foi comprometendo cada vez mais seu comportamento e suas deficiências, inclusive as motoras, com acentuado declínio físico e mental. Veio a falecer aos 62 anos de idade e sua doença determinou grande desgaste aos seus familiares, especialmente à sua esposa.

 

7. Conclusão

 

      O crescente aumento na expectativa de vida traz consigo patologias próprias do avanço da idade, especificamente as demências. Dentre elas, a mais freqüente e devastadora é a Doença de Alzheimer.

      O artigo procurou mostrar como, de forma bastante resumida, as manifestações da doença podem se apresentar, seus tipos conforme a gravidade, a dramática evolução deteriorante na vida de um médico, seu comprometimento médico-legal e as medidas legais existentes na lei para proteger as pessoas que padecem dessa grave patologia.

      O sofrimento de seus familiares foi também enfatizado. Finalizando, resta esperar que a ciência consiga achar os caminhos que permitam interromper esse processo, o qual poderá estar destinado a cada um de nós em futuro próximo. Quem sobreviver das doenças cardíacas ou vitimadas pelo câncer fatalmente poderá cair nessa situação dramática, como ocorreu com o colega médico cuja evolução da doença foi aqui descrita em detalhes.                                 

    

8. Referências bibliográficas

 

  1. CARAMELLI, Paulo; BARBOSA, Maira Tonidandel. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 24, supl. 1,  p. 7-10, abr. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/ v24s1/8850.pdf>. Acesso em: 31 ago. 2006.
  2. CRESPO DE SOUZA, Carlos Alberto. Traumatismos craniencefálicos e Alzheimer. In: Avanços em Clínica Neuropsiquiátrica. Porto Alegre: AGE, 2005, p.129- 136.
  3. STELLA, Florindo. Transtornos psicóticos nas demências. In: CONGRESSO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA, 7., 2002, Campinas. Anais. Campinas: Sociedade Brasileira de Psiquiatria Clínica, 2002. Disponível em: <http://www.sppc.med.br/mesas/ florindo.html>. Acesso em: 16 abr. 2006.
  4. PALOMBA, Guido A. Tratado de Psiquiatria Forense civil e penal. São Paulo: Atheneu, 2003.
  5. Convivendo com Alzheimer. Disponível em: <http://www.alzheimer.med.br/alz1.htm>. Acesso em: 18 abr. 2006.
  6. KAPLAN, Harold I.; SADOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A. Compêndio de Psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2003.
  7. BALLONE, G. J. Imagens na doença de Alzheimer. Disponível em: <http://virtualpsy. locaweb. com.br/ index.php?art=77&sec=16>. Acesso em: 20 set. 2006.
  8. ______. Imagens da doença de Alzheimer. Disponível em: <http://www.psiqweb.med. br/geriat/alzh3.html>. Acesso em: 20 set. 2006.
  9. SAYEG, Norton (Ed.). Neuropatologia: aspectos microscópicos comparativos da neuropatologia da doença de Alzheimer. Disponível em: <http://www.alzheimermed.com. br/m3.asp?cod_ pagina=1014>. Acesso em: 12 nov. 2006.
  10. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-10: classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 5. ed. São Paulo: Edusp, 1999.
  11. ABREU, Izabella Dutra de; FORLENZA, Orestes Vicente; BARROS, Hélio Lauar de. Demência de Alzheimer: correlação entre memória e autonomia. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 32, n. 3, P. 131-136, mai./jun. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rpc/ v32n3/a05v32n3.pdf>. Acesso em: 8 nov. 2006.
  12. MENDONÇA, Carlos Augusto; GEKKER, Maurício. Quando interditar é a solução. Olhar Vital, Rio de Janeiro, ed. 033, 27 abr. 2006. Disponível em: <http://www.olharvital. ufrj.br/ ant/2006_04_27/materia_faceseinterfaces.htm>. Acesso em: 8 nov. 2006.

 

·        Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Psiquiatria Forense, Saúde Mental e Lei da FFFCMPA, resumido para publicação na POB.  

 

Endereço para correspondência:

Carlos Alberto Crespo de Souza

Rua Prof. Sarmento Leite, 245

Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Departamento de Psiquiatria

Porto Alegre, RS

CEP: 90050-170

Fax: (051) 32.28.53.65

E-mail: [email protected]


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