Setembro de 2006 - Vol.11 - Nº 9

História da Psiquiatria

A Revista Viver Mente e cérebro de agosto de 2006, número 164 apresenta uma chamada de capa com o seguinte título: "Reforma psiquiátrica, desafios do Movimento Antimanicomial", o texto ocupa as páginas 31-35 e está assinado por Paulo Amarante, Doutor em Saúde Pública, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, professor da Escola Nacional de Saúde Pública e psiquiatra. No final do artigo Amarante deixa um desafio,

"Aceito cartas com argumentações que provem o contrário ou me provoquem a pensar de forma distinta".

Tentado a aceitar o desafio, logo cheguei a uma conclusão, seria arrogante de minha parte tentar convencer o ilustre articulista, ou quem quer que seja a mudar de opinião. Mesmo com a certeza que não é minha missão converter pessoas à minha maneira de pensar a psiquiatria, resolvemos colocar algumas idéias para exame para quem pensa de forma muito diferente da minha. Valho-me do espaço da Psiquiatria On-line Brasil (http://www.polbr.med.br) para apresentar minhas considerações, isso não implica em endosso às minhas idéias por parte dos editores do mais antigo jornal psiquiátrico on-line do Brasil.

Estabelecidas essas ressalvas, para efeitos didáticos dividi o artigo de Amarante de acordo com a leitura do seu texto.

1. Origens pessoais.
2. Pensadores que influenciaram suas idéias.
3. Interpretações Literárias
4. Asilos, manicômios e hospitais.

Começando sobre o tema origens pessoais, a primeira questão que tentarei responder é a de por que dois médicos, com formação em psiquiatria apresentam idéias tão diferente sobre a especialidade? Na atividade psiquiátrica valorizamos a história pessoal do nosso paciente, nada mais justo utilizarmos a mesma base para entender o que se passa entre os profissionais e buscar algumas explicações, não todas, é verdade, mas alguns sinais a serem examinados. Amarante escreve; "ainda estudante de medicina trabalhei como estagiário em um hospital colônia de uma cidade na Grande Vitória, Espírito Santo. Lá fui marcado definitivamente pela trágica experiência: centenas de pessoas nuas, imundas, fétidas. Imagens e odor do abandono, do descaso, da miséria e da solidão. Para um jovem estudante que sonhava aliviar o sofrimento psíquico das pessoas, aquele certamente era um mau começo".

Minha experiência foi completamente diferente, ainda como estudante de medicina, comecei a trabalhar em contato direto com os pacientes exercendo uma função de atendente psiquiátrico. Era um hospital com novas idéias, de orientação dinâmica, os pacientes andavam vestidos adequadamente, praticavam esportes, praxiterapia, e o ambiente era estruturado para atender suas necessidades conscientes e inconscientes. A resolutividade era boa, as altas freqüentes. Dessa forma aprendi a valorizar o potencial de recuperação que a moderna psiquiatria oferecia e isso foi melhorando na medida em que novas armas iam sendo desenvolvidas no seu arsenal terapêutico.

2. Esse começo bem diferente na maneira de sentir e na concepção do que seria a atividade psiquiátrica se reflete na escolha das figuras importantes na vida de cada um; Amarante cita como figuras de sua admiração Michel Foucault, Franco Basaglia. Ronald Laing, Erwin Goffman, David Cooper e outros. (Interessante ter esquecido Thomas Szazs). Todos defendendo pontos de vista que, no mínimo pregam a destruição da psiquiatria.

Li todos esses autores, não me convenceram de nada, meus interesses estavam nos irmãos Menninger, lia avidamente Emilio Rodrigué, com sua Biografia de uma Comunidade Terapêutica e acompanhava os esforços de Luiz Cerqueira, Marcelo Blaya, Ellis Busnello e inúmeros outros psiquiatras para mudar o modelo de funcionamento dos hospitais psiquiátricos e propondo alternativas de tratamento.

Busnello, em 1976, muito antes do chamado "movimento de reforma psiquiátrica" escrevia em sua tese de Livre-Docência em Psiquiatria: "Os limites da psiquiatria se ampliaram e se tornaram paulatinamente menos precisos, embora, paradoxalmente mais científicos, afastando-se a prática psiquiátrica cada vez mais de outros técnicos para o manejo da loucura. A medida da real necessidade em saúde mental da comunidade, dada pela incidência e prevalência dos transtornos mentais, passa a ser objeto da Saúde Mental. O lugar ideal para o tratamento não mais será o hospício senão o meio do doente: sua família, sua casa, seu bairro, seu local de trabalho. ("Busnello, Elis A. D. A Integração da Saúde Mental num Sistema de Saúde Comunitária. 1976. Tese Livre – Docência. UFRGS".)

Discutir os ídolos do nosso articulista exigira um trabalho bem mais amplo ao que estou me propondo. O professor Paul McHugh da Johns Hopkins em seu artigo "As desventuras da psiquiatria" (The American Scholar, 1992) comenta: "A mais errada das direções da prática psiquiátrica – a alta precipitada de pacientes com doença mental grave, tais como a esquizofrenia, dos hospitais psiquiátricos, certamente requer uma enorme simplificação do que seja doença mental. Essas ações são defendidas como um esforço para "libertar" essas pessoas e soa como um tema dos anos 60 em que a sociedade e não a doença que os priva da liberdade".

Foucault recebeu contestações de diversos historiadores e filósofos. Edward Shorter, Roy Porter, Gladys Swain e se desejarem um tom mais polêmico não custa ler José G. Merquior, ilustre pensador brasileiro precocemente falecido.

Em 1980, junto com Carlos Gari Faria, Hans Schreen e uma equipe que constituía a equipe de Saúde Mental do Estado do Rio Grande do Sul, apresentamos um plano que está publicado na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul onde propunha-mos uma diminuição gradativa dos leitos do Hospital Psiquiátrico São Pedro baseado no treinamento de quadros no interior do estado, na setorização do hospital, isto é, os pacientes eram reunidos por regiões de proveniência e as equipes que os atendiam no hospital estabeleciam contato com as forças vivas das comunidades de proveniência e realizavam a busca de familiares que pudessem receber os egressos. Era um trabalho feito com entusiasmo, nossos fins de semana eram ocupados treinando generalistas no interior, abrindo unidades em hospitais gerais e invertendo a corrente de hospitalização. Os números não eram precisos, ninguém sabia exatamente quantos doentes estavam internados, falavam em cinco mil, no censo feito alguns anos depois do início desse trabalho chegamos a 1280 pacientes e a tendência de queda se mantinha. Isso foi bem antes do chamado movimento de reforma manicomial. Experiências similares se multiplicavam pelo país. Ninguém se conformava com a situação dos pacientes, vítimas de uma falta crônica de investimentos no setor. Nesse assunto funcionava uma equação destrutiva. Faltava investimento, os hospitais deterioravam, surgiam às críticas justas de falta de cuidados adequados, reduziam-se mais os investimentos, os profissionais mais experientes se afastavam, ficavam os mais jovens que só no entusiasmo não conseguiam resolver os problemas e o passo seguinte foi adotar o lema de fechar as instituições. Isso me lembra um episódio trágico-cômico que vivi. Trabalhando como interno do velho Hospital da Brigada Militar na vila Assunção em Porto Alegre, mesmo sendo estudante eu era responsável pela quarta enfermaria, a dos "loucos". Era um hospital geral e a enfermaria ficava no porão. O hospital todo era um pardieiro, minha enfermaria era uma parte desse todo. Um capitão médico, conhecido pelo seu temperamento explosivo vivia exclamando. Esse hospital não tem jeito, tem que botar a baixo, tem que botar fogo nessa estrebaria. Vivíamos o ano de 1964. Um diligente sargento reportou ao comando que o doutor fulano de tal ameaçava por fogo no hospital. A paranóia daqueles tempos desencadeou uma série de ações complementares. Foi anunciado um IPM contra o capitão. Tempos depois participei, contra minha vontade por ser doutorando, numa junta médica que avaliou um famoso guerrilheiro. Como o resultado da avaliação desagradou o Comando da corporação, novo IPM, agora contra a junta médica. O que ninguém sabia era que eu tinha sido preso como dirigente estudantil e na minha perspectiva terminaria sobrando para mim. Bem depois de IPMs sobre IPMs a junta foi inocentada, mas o capitão médico foi transferido para um quartel da periferia e lá ficou até ser aposentado. O prédio que servia de hospital foi demolido e construído no local um moderno hospital que até hoje serve a corporação.

3. Voltando ao artigo de Amarante, ele cita "O Alienista" de Machado de Assis e o calvário de Lima Barreto pelos hospitais psiquiátricos do Rio de Janeiro. Uma obra de arte vale por si mesma e cada um pode interpretá-la como desejar. A releitura de uma obra, nem sempre corresponde as reais motivações do autor. Lançada uma idéia, cada leitor faz sua interpretação e é a correta para aquele leitor. Quando se pretende utilizar politicamente uma obra, para provar uma idéia pré-formada, podemos estar entrando num terreno nebuloso e com grande potencial de manipulação. A leitura do Alienista é um prazer que se renova cada vez que a leio, a interpretação das idéias aí apresentadas são diferentes das usuais. Defendo a seguinte idéia. Machado de Assis era um monarquista liberal, José da Cruz Jobim era senador, monarquista conservador e os dois tiveram uma desavença por causa de estudantes paulistas, amigos de Machado e condenado por seus "costumes abusivos". Machado tinha 25 anos, Jobim já era idoso. Para quem não lembra, Jobim foi diretor da Escola de medicina do Rio de Janeiro. Quando foi inaugurado o Hospício Pedro II ele foi seu primeiro médico clínico e durante algum tempo foi o único. Coincide que ele possuía uma propriedade em Itaguaí. Daí se origina a essência do alienista. Casa Verde em Itaguaí etc. (O Alienista é uma célebre obra de Machado de Assis (1839-1908), escritor brasileiro. Publicado em 1882). José da Cruz Jobim faleceu em 1872. Isso mostra que Machado de Assis não procurou atingir a pessoa de Jobim, mas utilizou-o como personagem da sua história.

Vamos a mais detalhes:

Em 1864, Machado de Assis era correspondente da Imprensa Acadêmica, jornal publicado por estudantes paulistas. Adotava o pseudônimo de Sileno (sátiro mitológico da Arcádia, seguidor de Baco, e bem aceito pelos moços). Machado tinha 25 anos.

Segundo Raimundo Magalhães Júnior( pág.241): "É extremamente curiosa a ligação de Machado, um autodidata, mestre de si mesmo, com os moços acadêmicos que, na Paulicéia, se esforçavam para conquistar o canudo de bacharel em direito. Ligado a um dos meios de maior ebulição intelectual do país, não se limitava a ser correspondente da Imprensa Acadêmica. Convertia-se também em paladino na Corte, dos estudantes de São Paulo. Quando o Senador José Martins da Cruz Jobim atacou duramente aqueles estudantes, Machado investiu contra esse político conservador que, em discurso no Senado, numa espécie de variado folhetim parlamentar, traçara um "quadro lúgubre dos costumes acadêmicos de São Paulo" e da "relaxação dos costumes da população" da mesma cidade.

Machado partiu em defesa dos estudantes e que não mereciam a censura do diretor da Escola de Medicina. Jobim contra-atacou e o debate ficou aceso. Em dado momento, Machado assim se expressou; "Se a mocidade, nos lazeres desses trabalhos literários e científicos mostra-se ardente e alegre, deixai-a, ilustre ancião; é a mocidade, é a esperança, é o futuro; alegra-se o espírito ao vê-la assim, consola-se da tristeza causada pelo – Não caio nessa- de que tratei acima/ Era meu dever; de moço, de amigo, de historiador fiel, deixar escrita esta contestação ao Sr. Jobim (Pág.242)

Raimundo Magalhães Júnior - Vida e obra de Machado de Assis. Vol. 1. O aprendizado. Ed. Civilização Brasileira/INL-MEC (1981).

José da Cruz Jobim foi o primeiro médico do Hospício Pedro II e durante algum tempo foi o único. Era Senador pelo Espírito Santo. Tinha uma casa em Itaguaí.

Fazendo trocadilho com o Hospício Pedro II, das cores da janela, da praia vermelha. Nasceu "Casa Verde em Itaguaí".

Extraímos de Machado de Assis a afirmação do "alienista", Dr. Simão Bacamarte a frase "pensava que a loucura fosse uma ilha, mas é um continente".

Continente envolvido em brumas que aos poucos são penetradas pelas luzes da ciência que permitem certa visibilidade sobre sua forma, geologia, composição o que permite que nos afastemos das idéias mágicas ou preconceitos sobre suas origens e significado.

Machado de Assis, indiretamente esteve ligado às desventuras de Lima Barreto. Segundo Luiz Edmundo (Rio de Janeiro do meu tempo), uma das recomendações de Machado em relação à Academia Brasileira de Letras é que não fosse permitida a entrada de alcoolistas. Segundo o mesmo autor, Lima Barreto fez sete tentativas de ser aceito e a cada negativa afundava na bebida. Seu recolhimento ao hospício, não teve nada de repressivo, foi para salvar sua vida. Se não passasse por um processo de desintoxicação e recuperação física morreria. Não havia tratamento para o "delirium tremens", que viu alguma vez o quadro sabe que o paciente sofre intensa ansiedade e visões aterradoras. Antigamente morriam de exaustão. É mais romântico imaginar um prisioneiro de um sistema repressor.

A propósito de presos políticos colocados em hospitais psiquiátricos, à história é bem diferente. Muitos "companheiros" foram escondidos dentro de hospitais. Ulisses Vianna Filho no seu Sanatório Botafogo ajudou vários. Não me cabe relatar nomes, mas vidas de velhos comunistas foram salvas graças a psiquiatras que correram riscos ao acolhê-los.

No item quatro podemos tecer s seguintes considerações: a Psiquiatria, como especialidade médica, tomando Philippe Pinel (1745-1826) como seu marco inicial, estaria completando duzentos anos. A loucura, seu objeto de estudo é tão antiga quanto à do homem na face da terra. A psiquiatria nasceu dentro dos asilos e da necessidade de abrigar, proteger, cuidar, investigar, diagnosticar e tratar os indivíduos que da loucura fossem acometidos. Fica bastante claro que os loucos existiam antes do que os psiquiatras, e que a loucura representa um tremendo desafio para todos interessados em estudá-la. Tanto a loucura é um desafio que muitas outras áreas do conhecimento se associam neste processo de investigação dos seus segredos. Filósofos, sociólogos, antropólogos, neuroscientistas, psicofarmacologistas, são apenas os mais notáveis nesta luta. Dizendo de oura forma. A Psiquiatria é filha da revolução francesa e nasceu com as idéias de liberdade, igualdade e fraternidade. Ela começou dentro dos asilos e, gradativamente foi derrubando muros. Hoje em dia, a maioria dos psiquiatras não passa nem perto de um hospital psiquiátrico. Restam uns poucos abnegados que trabalham nos hospitais públicos que são designados pejorativamente de manicômios e, além de lhes cortarem todos os recursos, ainda os acusam de carcereiros, repressores. A grande realidade é que as portas dos hospitais batem milhares de pessoas em busca de um mínimo de condição humana, um prato de comida, um banho quente, um teto. O grande problema não é apenas liberar os que lá se encontram, é impedir que muitos deserdados da sorte aprendam o caminho da hospitalização.

Certamente é um fato notável neste processo histórico o surgimento desta corrente de pensadores que resolveram o problema da loucura afirmando que ela não existia e que era uma criação dos psiquiatras a serviço de uma burguesia em ascensão. O mais incrível ainda foi constatar a adesão de alguns psiquiatras a estas idéias. Foucault deixa bem claro isso quando afirma "caminho aprisionador sobre a loucura, qual seja a que submete a experiência radicalmente singular de enlouquecer às classificações terapêuticas ditas científicas; submissão da singularidade da norma da razão e da verdade do olhar psiquiátrico, rede de biopoderes e disciplinas que confirmam o controle social do louco". Alguns autores brasileiros repetem estas afirmações usando palavras diferentes. (Birman, J. 1978) "Se a alienação é moralmente produzida, como pode ser caracterizada como uma doença?" Já Serra, (1979) é bem mais explícito "as espécies patológicas foram produzidas pela psiquiatria a partir da maneira como ela organizou os asilos, da maneira que ela selecionou aquelas que deveriam ser recolhida s". Do mesmo autor, (Serra, 1979), "a sociedade burguesa se socorreu da psiquiatria para resolver um grande problema, o que fazer dos indivíduos cujo comportamento era incompatível com a ordem proposta e ao mesmo tempo impossível de serem tratados como criminosos".

Parece evidente que, se não existe doença mental, não há necessidade de existência da psiquiatria. O que está ocorrendo no momento é o seguinte. As pessoas pobres estão tendo muitas dificuldades de acessar os serviços de saúde mental. A maioria dos psiquiatras está atendendo em ambulatórios privados. A idéia de serviços públicos qualificados, por enquanto é insuficiente. Gradativamente estamos retornando os modos de funcionamento pré-asilares. Os doentes estão sendo recolhidos aos presídios, (Nos EUA chegam a 550 mil) se não incomodam muito ficam pelas ruas das cidades onde são vítimas de abusos e passam fome. Alguns conseguem ser beneficiados pelos CAPS desde que enlouqueçam no horário de expediente do mesmo. Partindo da idéia de que todos nós desejamos o bem de nossos pacientes, acho fundamental que se examine cientificamente essa questão.