Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Outubro de 2006 - Vol.11 - Nº 10

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna resume os principais fatos e novidades veiculadas na Lista Brasileira de Psiquiatria.

Assuntos:

DISCUSSÃO NA LBP: AINDA O TEMA PSICOPATIA

Este tema é sempre recorrente na lista.

Caro Paulo José Negro,

Se puder, leia a minha tese em www.teses.usp. br. Lá encontrará a validação do PCL-R para o Brasil. Coloque na janela de busca a palavra Psicopatia. No final do resumo, que se abre primeiro, encontrará um link para a tese toda. Se precisar posso lhe enviar o PCL-R que é auto-explicativo e se tiver dúvidas de aplicação me avise que vou lhe supervisionando no que necessitar. Hilda Morana

Hilda, Fiz o download e vou ler.  Gostaria que vc me enviasse o PCL-R. 

Eu tenho pensado muito a respeito. A população que atendo se apresenta com doença mental e non criminally responsible (NCR).  O diagnostico psiquiátrico não captura as variáveis associadas a risco.  Existe uma freqüência grande de traumatismos cerebrais e exposição a agentes tóxicos.  Eu acho que a psicopatia e' uma forma de doenca mental, que ha' organicidade, e estou pensando em maneiras de cortar a população em subgrupos, talvez identificar os impulsivos dos não-impulsivos e usar como surrogate marker.  Quais os protocolos que vc esta' desenvolvendo ai no Brasil.

Eu também estou pensando em comparar o conceito de periculosidade entre juizes e psiquiatras.  Tenho duas linhas de raciocínio nesta área.  Você sabe fazer metanalise?  Por um lado, fico pensando em desenvolver uma escala para capturar o construto de periculosidade, por outro fico pensando em re-analisar os dados publicados sobre predição de periculosidade, eu acho que as perguntas foram feitas de maneira incorreta nos estudos.  PJN

Caro PJ, Posso lhe enviar o PCL-R validado para o Brasil, mas talvez seja melhor você comprá-lo aí nos EUA de forma a poder aplicar em inglês. O que acha?

Se o sujeito é doente mental e neste sentido portador de uma psicose ou quadro orgânico que desagregue o pensamento, ele é inimputável e tem que ir para um Hospital de Custódia fazer tratamento. Isto inclui os  traumatismos cerebrais e exposição a agentes tóxicos, com danos cerebrais. É muito difícil predizer a periculosidade, ou seja a avaliação de risco de reincidência. Creio que a reincidência em doentes mentais, tais quais definimos anteriormente neste e-mail, só serão perigosos de reincidir se não estiverem devidamente  tratados.

A população de doentes mentais deve ser separada dos sujeitos psicopatas que não sofrem de doença mental. Ou seja, sofrem de defeito do caráter, mas têm pleno entendimento do que fazem. Nestes o importante é separá-los dos bandidos comuns que embora tenham transtornos da personalidade, não chegam à gravidade da psicopatia.

Penso que separar grupos por impulsividade presente ou não, seja em doentes mentais seja em psicopatia, não trará um bom resultado, uma vez que todos os sujeitos com doença mental apresentam algum grau de impulsividade devido ao comprometimento cerebral e os psicopatas pela própria natureza.

Seria sim interessante comparar  como juízes e psiquiatras entendem  o conceito de periculosidade.

Já existem inúmeras escalas que tentaram capturar o comportamento prototípico da periculosidade. Nenhuma delas fez sucesso. Hilda Morana

Este é o gráfico de distribuição dos psicopatas ( Transtorno Global da Personalidade em nossa amostra) segundo os valores de PCL-R.

A pontuação vai de 0 a 40, vejam como os psicopatas se concentraram no meio da curva a partir do ponto de corte estabelecido para a  amostra brasileira , cujo ponto de corte ficou em  23. Tem outros gráficos que mostram melhor esta variação, mas o que quero acrescentar é a uniformidade de manifestação patológica deste tipo de anormalidade. De fato, na clínica a história de vida destes sujeitos são muitíssimo parecidas, o que os dados estatísticos confirmaram de diversas maneiras. Portela fez a estatística e tem dados mais ilustrativos. Desta forma para mim é uma realidade biológica, uma condição uniforme de transtorno, o que não deixa de ser também um constructo forense para explicar o fenômeno, mas jamais um artefato. Minha opinião. Hilda Morana

ANEXO M - Gráfico de distribuição normal dos Transtornos Globais( Psicopatia)

Hilda, Biológico, mas não doentio, como a distribuição da inteligência. Suscetível a seleção natural? PJN

Caro PJ, Concordo com você. Biológico mas não doentio. Não é um estado patológico em atividade, que se fosse, estaria caracterizado em "alteração de personalidade". Os Transtornos da personalidade não são doenças, em sentido estrito, mas anomalias do desenvolvimento psicológico por integração deficitária dos impulsos afetivos e volitivos. Na psiquiatria alemã psicopatia seria um desvio não psicótico e, portanto, mental em sentido estrito. Hilda Morana

Hilda, em se falando de sistema DSM, será' que não e' melhor colocar os transtornos categóricos de personalidade em eixo I e deixar em eixo II problemas descritos dimensionalmente? A não-definição de transtornos de personalidade como doenças se origina da conceituação de doenças como processos. anomalias do desenvolvimento podem não ter um componente processual e ainda assim não ser simples variações da normalidade, mas decorrentes de mudanças qualitativas no neurodesenvolvimento. PJN

Eu também estou pensando em comparar o conceito de periculosidade entre juizes e psiquiatras. Tenho duas linhas de raciocínio nesta área. Você sabe fazer metanalise? Por um lado, fico pensando em desenvolver uma escala para capturar o construto de periculosidade, por outro fico pensando em re-analisar os dados publicados sobre predição de periculosidade, eu acho que as perguntas foram feitas de maneira incorreta nos estudos. PJN

Já existem inúmeras escalas que tentaram capturar o comportamento prototípico da periculosidade. Nenhuma delas fez sucesso. Hilda Morana

PJ, Hilda e colegas, Apesar de ainda não conhecer as linhas de raciocínio do PJ para a sua futura pesquisa, tendo inicialmente a concordar com o ceticismo da Hilda a esse respeito.
Ao contrário de “personalidade psicopática” ou “oligofrenia”, por exemplo, que são entidades clínicas consistentes, parece-me que “periculosidade” é um construto jurídico, estranho à clínica, altamente artificial e carregado de juízos de valor. Por esse motivo, os estudos sobre esse tema tendem a ser inconclusivos ou redundantes. Diz a literatura que o melhor preditor de comportamento violento é o histórico de violência anterior. Assim, ficamos sabendo que os indivíduos de alta periculosidade costumam ser muito perigosos, ou vice-versa. Como dizia o Conselheiro Acácio, muito sofre quem padece.
Já me referi aqui anteriormente ao Manual Merck de Veterinária, segundo o qual existem pelo menos treze tipos diferentes de agressão nos cães. Pensam os veterinários que para se estudar a agressividade do cão, é preciso primeiro compreender o seu sentido, em cada caso individual. Ou seja, não existe uma “periculosidade” canina, mas sim cães perigosos ou não.

Como disse Stuart Mill, o simples fato de se dar nome a alguma coisa não implica a sua existência real.
Entendo que cabe ao juiz avaliar essa nebulosa entidade à qual denomina periculosidade. Ao psiquiatra cabe avaliar uma possível doença mental e a sua possível relação com o delito. Meter-se a estabelecer mais do que isso é querer ficar com os ônus sem os bônus. De qualquer forma, gostaria muito de conhecer as idéias do PJ – sempre muito boas – a esse respeito. Cláudio Lyra

Caro PJ,

Concordo com você. Biológico mas não doentio. Não é um estado patológico em atividade, que se fosse, estaria caracterizado em “alteração de personalidade”. Os Transtornos da personalidade não são doenças, em sentido estrito, mas anomalias do desenvolvimento psicológico por  integração deficitária dos impulsos afetivos e volitivos. Na psiquiatria alemã psicopatia seria um desvio não psicótico e, portanto, mental em sentido estrito. Hilda Morana

Hilda, a realidade biológica duma doença diz respeito à capacidade deletéria sobre a saúde em primeira instância e , diretamente sobre a continuidade dos tecidos corpóreos, em segunda instância. A saúde imperfeita, mentalmente focomélica, teratóide, dos psicopatas gera lesão direta nos tecidos dos circunstantes, de maneira incontestável e dificilmente parecem irresponsáveis pelos que fazem ou deixam de fazer. Medicina Epidemiológica assim como na Infectologia. Sem "responsa" de modo muito diferente que um deficiente mental, um psicótico.

Bem, achei o gráfico algo complicado.. . Mas compreendo bem o que diz. É doença, é um comportamento estereotipado afetivamente, sem pathos a compartilhar, limitação que o não saudável impõe ao saudável. E limitação psicopatologicamente determinada.

Você conhece o urubu velho que se acha água altaneira, que dos excelsos montes plana ligeira etc, para o discurso dele, uma doença é mesmo doença porque tem algum processo oculto envolvido, tipo desequilíbrio de tamas e rajas, numa faceta supra-humana que sempre lembra ao Homem essa sua limitação de Saber e Poder sobre as Doenças. Acho que ele concordaria que os conceitos, como os forenses, são Artefatos criados pra normatizar fenômenos vitais, em função de construtos sociais? Marcos Klar

Klar, se é que entendi a sua mensagem... O problema é que a determinação da psicopatia não é a sociedade. A psicopatia não existe em função de constructos sociais. Ela se expressa no convívio, na interrelação social, mas existe como realidade devido a um transtorno do desenvolvimento, independente da sociedade ser boa ou ruim.

Agora, se a sociedade for bem estruturada, a manifestação do defeito biológico tende a se expressar menos. Ou seja, em países com boa organização social, nasce tanto psicopata quanto no Brasil mas eles são só psicopatas, não são burros, então migram para o Brasil onde reina a impunidade. Por isso nossas prisões estão lotadas de psicopatas estrangeiros. Hilda Morana

DISCUSSÃO NA LBP: POR UMA PSIQUIATRIA CIENTÍFICA

Este tema surgiu inesperadamente a partir da seguinte mensagem:

...quando os grandes transtornos psiquiátricos começarem a mudar suas denominações, a psiquiatria terá dado um grande salto em direção à sua afirmação como especialidade singular. Torço para que brevemente as entidades internacionais comecem a chamar esquizofrenia de "transtorno da desregulação da dopamina da via tal, receptor(es) tal(is)", ou coisa parecida, etc. Comemoraremos com satisfação este dia, que está muito próximo. Portela

Portela: até posso entender sua ambição organicista. Entretanto, este "sucesso" retira da psiquiatria sua condição de "especialidade singular". Vira uma especialidade médica vulgar como qualquer outra. A singularidade da psiquiatria, a meus olhos, é justamente o uso de uma linguagem inusual para a medicina comum. Durval. 

Será?
L. Salvador

Credo. "especialidade médica vulgar como qualquer outra". Durval a psiquiatria não é nada especial é uma especialidade que luta para encontrar uma melhor estratégia de abordagem. Ela deve manter suas raízes médicas. Outras formas de ação pertencem a outras áreas do conhecimento. Psiquiatria não compete com psicanálise. Poderíamos entrar numa longa discussão sobre déficit e conflito. a psicanálise lida com conflito, não lida com déficit (orgânico of course). Isso também não quer dizer que a psicanálise nao possa ser útil na reabilitação, mas aí trabalhará junto com a psiquiatria. Weltanschaung, já o velho Freud avisava que pode levar a concepções distorcidas da realidade. Não tem nada que ver com organicismo ou psiquismo, é uma visão integral do homem e seus defeitos, dificuldades concretas. Walmor

Walmor: desde que alguém disse que a psiquiatria precisava reencontrar suas raízes médicas e falou sobre a inferioridade do psiquiatra perante os outros especialistas, que fiquei de fora desta maré. Não confundo de nenhuma forma psicanálise com psiquiatria. Foram os analistas norte-americanos que fizeram esta bobagem. Não obstante, não confundo psiquiatria com neurociência também. Se quiserem transformar a psiquiatria em uma neurologia sutil, que façam. Certamente, não seria eu quem impediria. Só não me encontrariam na fila. Binswanger, Jaspers, Minkowski não têm simpatia pela psicanálise e não teriam nenhuma simpatia pela transformação desta especialidade em uma vulgata neuronal. Finalmente: se não a quero confundi-la com uma "especialidade vulgar" é por considerar absolutamente interessante e fundamental que inclua a neurociência sim, mas ao lado e em pé de igualdade com a antropologia, a psicopatologia clínica, a semiótica e o que mais quiser.

Por outro lado, não creio que a psicanálise trate de "conflitos". A psicanálise trata do gozo e da repetição. Durval. 

Durval, A Psiquiatria é uma especialidade médica. Quando perguntam qual sua profissão, o que você responde? Médico. Qual especialidade? Psiquiatria. Portanto, a especialidade é médica. Especialidade. No entanto, igual as outras. Vulgar, não se destaca em sua essência, que é comum às demais. O caminho para ser médico especialista é conhecido, corriqueiro, usual, "vulgar". Para exercê-la, (qualquer especialidade) tem que ter conhecimento adquirido em banco acadêmico médico e outras habilidades.  Aí começa o problema.

Claro. Como em todas as outras especialidades, para bem exercê-la, você precisa ter também outras habilidades e faculdades. A Medicina não é uma mistura de ciência e arte? Então.  

Compare nossa especialidade, psiquiatria, com a especialidade cirúrgica, por exemplo.

O cirurgião também precisa ser médico. Mas tem que ter, igual a qualquer outro especialista, outras habilidades. Manuais, por exemplo. (mas não só manuais). Sabe cortar um molde, costura melhor que muita costureira. Sabe dar nós de marinheiro. Sabe unir duas partes do mesmo tecido ou de tecidos diferentes. Tem sangue frio, não se assusta facilmente. Principalmente, não se assusta e nem passa mal com sangue. Outra coisa: gosta de trabalhar em pé. Outra: gosta de mandar. Gosta de lavar as mãos. É meio sádico, de acordo com o senso comum, porque gosta de cortar, de mexer nas vísceras dos outros. Em pé, mascarado, mexe dentro das pessoas, olha suas intimidades, suas entranhas, sua em cima delas, cheira o sangue do seu paciente, manda nas outras pessoas à sua volta. O cirurgião é um chefe pragmático. É meio general. Leva seu "exército" à vitória ou à derrota. É a estrela do ato cirúrgico. É mandão, precisa, inclusive, para o bom exercício da sua ciência e de sua arte, ser obedecido rapidamente.

O psiquiatra também é médico. E tem outras habilidades, características da sua área, diferente das outras. José Roberto

José Roberto: eu não neguei que o psiquiatra seja médico. Ainda bem que o psiquiatra é médico. Questionei pura e simplesmente a vantagem em usar a linguagem "transtorno dopaminérgico sei lá eu das quantas" no lugar de desagregação, delírio e alucinações. Pois este linguajar empobrece a riqueza da psiquiatria entre as especialidades médicas, tornando-a (repetindo a expressão que usei na resposta ao Walmor) uma vulgata ou falácia neuronal. Durval.

Na minha colocação não fiz referência a neurociência ou caminhos neuroquímicos. A Psiquiatria que conheço busca  humano na sua totalidade. Sobre formas da psicanálise atuar, eu sou pré-lacaniano, encaro o velho conflito freudiano. Agora imagina outro médico lendo tua msg e dizendo que a psiquiatria não pode se tornar uma especialidade médica vulgar como as outras. Deve ter sido a pressa em escrever, isso acontece. Walmor

Portela, concordo com você. A psiquiatria é uma especialidade médica. Como tal ela possui especificidade que a distingue de outras especialidades médicas e que a separa de outras disciplinas e "saberes". A psiquiatria não pode ser confundida com a filosofia, a psicanálise, a sociologia etc. Não pode ser confundida, também, com a cirurgia etc. É sempre bom lembrar, neste sentido, a sua história, antes mesmo de ser psiquiatria. Por exemplo, ela já foi "medicina da alma".

A psiquiatria sofre com a inespecificidade de seu objeto, o pathos psíquico, que não se reduz ao orgânico nem se afasta dele. Reduzir a psiquiatria ao diagnóstico clínico dentro disso que você denomina de "ortodoxia médica" (o que é isso?) e o tratamento ao "inevitavelmente" farmacológico, biofísico e psicocirúrgico é empobrecedor e concretizante. Isso pode proteger o psiquiatra de suas incertezas e desamparo diante da loucura. Mas não curará a loucura e o louco continuará louco. A psiquiatria, caro Portela, sofre da nostalgia da sanidade e pretende, às vezes, ignorar que o humano é uma espécie psicopatológica. M. Berlinck

Berlinck, a psiquiatria não deve ignorar que o ser humano, por altruismo de seus semelhantes, é uma espécie psicopatológica. Deve abandonar toda pretensão de curar tudo e aceitar com humildade que nem tudo ou quase tudo pode ser curado.

A psiquiatria originalmente destinava-se aos chamados "grandes transtornos" (p. ex., as psicoses ditas endógenas e reativas, etc), enquanto o resto ( os "pequenos transtornos" , a maioria dos casos) se insere na cultura, no social, no político. É justamente a psiquiatria verdadeira que agora sobre o ataque dos "anti-psiquiatras" .
A psiquiatria não tem liberdade, ela deve cumprir um objetivo, é escrava do interesse e da concretude. A psicanálise é livre, explora mundos e cria mundos, não se escraviza ao interesse do dever, e tem a prerrogativa do revolucionário. A psiquiatria serve à medicina. Não pode ter liberdade. É o que penso. Portela

Portela, salvo melhor juízo, a psiquiatria serve o doente e não a medicina. M. Berlinck

Sim, é a medicina, através do médico, que declara que tipo de doença tem o paciente e qual o tratamento mais indicado. O paciente só terá uma doença quando o médico a declarar. Antes da intervenção do médico, o doente apenas "passa mal", "está sofrendo",  "padece", não sabe o que tem e o que fazer. A medicina serve ao doente, e a psiquiatria para também fazer isso, deve antes adotar o método médico. Portela

Portela, de acordo. Ocorre que o método médico - visto por um certo ângulo - anda mudando prá caramba. Hoje há múltiplos métodos médicos.

A partir de um determinado momento, provavelmente iniciado no Renascimento, com o crescente interesse no corpo enquanto anatomia e fisiologia, o método médico adotou o modelo anatômico-fisioló gico. Surge, aí, a patologia.

Entretanto, no século XIX, surgem outros modelos, como a degenerescência.

A genética elabora um outro método.

A medicina tecnológica tem em Charcot um pioneiro: ele fotografou os ataques histéricos e o tratamento ocorridos no Hospital da Salpetrière. Há, nos arquivos daquele hospital uma série de garreotipos produzidos por Charcot, que são muito interesantes e impressionantes, por revelarem uma estética própria da histeria.

Entretanto, nenhum desses métodos salva o médico (e o doente) de suas subjetividades, não é mesmo? Nem mesmo ortopedistas acreditam, hoje em dia, que o corpo humano é máquina. A ortopedia, no tratamento, se articula ao método clínico, que inclui sempre a relação complexa, enigmática e singular médico-doente.

Em suma, o que resta é o método clínico. Cada caso é um caso e não há como transformar um caso num ponto na distribuição de curvas. A medicina baseada em evidência só tem vigência até a hora em que o doente se faz presente. A partir daí, quando o doente entra no consultório do médico, só há dois métodos possíveis. A medicina de escravos e estrangeiros e a medicina de cidadãos. Na primeira, o doente fica em silêncio e o médico observa, asculta e receita. Na segunda, o médico fica em silêncio e escuta o que o doente tem a dizer. Depois observa, asculta e receita. Hoje, a observação e o ascultar se fazem através de artefatos tecnológicos cada vez mais sofisticados. O médico já não encosta o seu ouvido no corpo do doente. Mas ainda manda o doente abrir a boca e mostrar a língua. Freqüentemente apalpa o doente. Pelo menos o meu médico faz isso. Pede, também, um monte de exames clínicos que são plotados em curvas.

Em decorrência dessa inovação metodológica, a consulta médica ocorre em duas etapas: no consultório e no laboratório de análises clínicas. Aqui, você encontra médicos e/ou técnicos operando máquinas e antecipando para o doente (se este for considerado cidadão) o resultado dos exames. Mesmo que o operador tecnológico não diga nada (o que nem sempre ocorre), o laboratório entrega um relatório das provas (evidências) que podem ser lidas pelo doente, se ele for cidadão. Se ele for escravo, ele nem abre o envelope contendo o relatório do exame, pois não sabe ler o que lá está escrito a seu respeito.

Aí o doente volta ao consultório do médico e recebe o diagnóstico (se for cidadão) e a receita. Se for escravo, recebe só a receita.

Isso, entretanto, não é novo. Platão já descrevia essas duas vertentes do método clínico em Atenas.

Em suma, o que estou querendo dizer é que o método da medicina é o clínico. Com ou sem plumas e paetês. M. Berlinck

Berlinck, o método médico - diagnosticar embutindo o prognóstico, e propor ao paciente minimizar o prognóstico esperado por meio de um tratamento medicamentoso+ higiênico- dietético - é clínico. Não uso a expressão "método clínico" porque este termo é hoje usado indistintamente, até em futebol.
Antes de Kraepelin, a psiquiatria não era clínica, e nem tinha este nome. O psyche+yatros celebra a sua inserção na medicina como especialidade, mas ainda precisamos fazer valer isso. Portela

Portela, quem tem que fazer valer isso não é a psiquiatria nem os psiquiatras. Quem tem que fazer valer isso são os médicos e a medicina. Eles e ela estão se afastando da clínica, do método clínico. Hoje, no terceiro ano de medicina, estudantes começam a pensar no equipamento que comprarão e como se organizar para comprar esses equipamentos, que são cada vez mais caros. Ou estou errado? Inclinar-se sobre equipamento é se afastar da clínica, do inclinar-se sobre o doente. M. Berlinck

Bom, vou falar, inspirado pelas coisas que estão sendo ditas sobre psiquiatria, psicanálise, neurociência, filosofia, psicologia, etc. Poderia responder a cada um que escreveu. Só que teria que escrever a muitos. Além disso, a coisa virou uma baderna magistral. Magistral, no caso, é palavra que se aplica bem ao que está acontecendo. São todos mestres no assunto. [...]

Considero muito interessante esse negócio das especialidades médicas. Sempre existe, para uma determinada especialidade clínica, um correspondente cirúrgico. Algumas especialidades são mistas, os profissionais que a exercem são clínicos e também cirurgiões: oftalmo, otorrino, dermato, procto. Em outras, existe nítida separação entre o médico que não opera o paciente e o médico que o opera: Nefrologia-Urologia ; Cardiologia clínica-Cirurgia cardíaca; Neurologia clínica-Neurocirurgia; Pneumologia- Cirurgia torácica; Hepatologia- cirurgia abdominal; Endocrinologia- Cirurgia de cabeça e pescoço, são exemplos do que digo. É possível complicar e também facilitar essa "classificação" , sei. Mas assim tá bom por enquanto.

 Existem algumas singulares, pois não tem correspondentes. Dois exemplos: Psiquiatria e Cirurgia plástica. Não tem cirurgião plástico "clínico", como não tem psiquiatra cirúrgico, se deixarmos de lado aquelas experiências psiconeurocirúrgicas (lobotomias) do passado e que alguns insistem em continuar pesquisando hoje em dia, porém que considero propriamente "neurocirúrgicas com intenções psiquiátrico- curativas" , conjunção de termos que considero mais adequado, porém totalmente inadequadas (as cirurgias), pela questão relacionada com a palavra "cura", (do comportamento, do sintoma, da síndrome, etc.) implícita. [...]

 A Urologia era uma especialidade que tinha como uma de suas principais intervenções, a vedete mesmo da especialidade, a cirurgia para remoção de cálculos das vias urinárias. A maior dor possível de ser sofrida por um ser humano, semelhante à dor do parto, é a dor provocada por um cálculo renal. O urologista era a mão de Deus. Tirava a dor com a mão, com o ato cirúrgico libertador. Quando se descobriu o método de pulverizar a calculose através da litotripsia, em um ano aí, do passado, que não me lembro exatamente qual, quase vai pro brejo a especialidade. Lembro-me das queixas dos colegas, das discussões deles na ocasião: a não ser que o urologista se tornasse então um "mero" técnico em "manejar" a máquina que provocava as ondas de choque, não teria mais o que fazer. Não precisa ser médico para ser um técnico no manejo da máquina. O Urologista que fosse procurar outra especialidade ou alguma outra coisa prá fazer na vida. Claro que a evolução do conhecimento mostrou que não era bem assim, a coisa.  

 Bom. Para quem leu até aqui, agora vem a pergunta, capciosíssima: Com os avanços da medicina, com os avanços da neuroimagem estrutural e funcional, com os avanços da psicofarmacologia, com os avanços da psicologia e particularmente da psicanálise, com os avanços do maquinário armado diagnóstico e de tratamento, enfim, a Psiquiatria é ainda uma especialidade médica necessária em 2006?   

 Proponho que tentemos defender a seguinte tese, que pode explicar e justificar um monte de coisas, desde os CAPS, por exemplo, até uma lista com veleidades multidisciplinares como a nossa: "A Psiquiatria como especialidade médica: seu início, desenvolvimento e fim". José Roberto

JR. Trabalho numa Fundação Universitária com formação em Psiquiatria. Foi fundada e é dirigida por psicanalistas. Nós temos professores e residentes trabalhando em interconsulta e uma área bem desenvolvida e atraente é da avaliação psiquiátrica para transplantes. Nossos psiquiatras trabalham juntos e são bem considerados pelas equipes de transplantes de pulmão, fígado, rins etc.

Por outro lado, eu trabalho preferencialmente com idosos. Não é incomum um(a) paciente comparecer a consulta utilizando 13, 14 ou 15 medicamentos diferentes. Qualquer indivíduo com 60 anos ou mais, já utiliza 3 ou 4 medicamentos diferentes ( antihipertensivos, anticolesterolêmicos, uma aspirina para circulação, um anti-oxidante ou um complexo vitamínico). O psiquiatra, alem do atendimento psicoterápico tem que estar habilitado a lidar com tudo isso. Sem contar casos, como pro ex. recebi um paciente de um cardiologista com síndrome do pânico, comecei a observá-lo, acabei auscultando- o e chamando uma ambulância, pois estava num quadro de insuficiência cardíaca. Poder diagnosticar um hipotireoidismo, mesmo que não venha a tratá-lo, enfim, são inúmeros os casos em que nossos conhecimentos médicos são postos à prova. Nem vou discutir os casos de tratamento conjunto com psicoterapeutas, psicólogos ou não, onde preocupações com o caso me tiram o sono. Essa é minha idéia de uma especialidade médica. Não quer dizer que meu raciocínio dependa da neurociência e de medicamentos específicos para cada caso. Nossos residentes são treinados a realizarem um estudo compreensivo do  paciente e nosso objetivo é que saibam manejar as necessidades conscientes e inconscientes dos seus pacientes. Walmor

 

VARIEDADES

 

1. Diferença Entre ser Professor e Educador

Numa escola pública estava ocorrendo uma situação inusitada:

Uma turma de meninas de 12 anos que usava batom todos os dias removia o excesso beijando o espelho do banheiro.

O diretor andava bastante aborrecido, porque o zelador tinha um trabalho enorme para limpar o espelho ao final do dia.

Mas, como sempre, na tarde seguinte, lá estavam as mesmas marcas  de batom.Chegou a chamar a atenção delas por quase  2 meses, e nada mudou, todos os dias acontecia a mesma coisa...

Um dia o diretor juntou o bando de meninas  e o zelador no banheiro, explicou pacientemente que era muito complicado limpar o espelho com todas aquelas marcas que elas faziam.

Depois de uma hora falando, e elas com cara de deboche, o diretor pediu ao zelador "para demonstrar a dificuldade do trabalho".

O zelador imediatamente pegou um pano, molhou no vaso sanitário e passou no espelho.
Nunca mais apareceram marcas no espelho!

2. Mutação faz menina virar menino em família italiana. Pesquisa detecta alteração em um único gene que causa reversão total de sexo

Quatro irmãos da mesma família, portadores da troca de letras em seu DNA, são homens estéreis, mas com cromossomos femininos. Eles são quatro irmãos do sul da Itália, região conhecida pelo machismo. Os pesquisadores que estudaram seu DNA devem, portanto, ter tido bastante cuidado ao informá-los que, no fundo de seus genes, eles são mulheres. E estéreis.

Os quatro irmãos têm um par de cromossomos X, em vez dos esperados X e Y. E, como se não bastasse, eles só são homens porque receberam dois genes mutantes, defeituosos, um do pai, outro da mãe.

"Este estudo descreve pela primeira vez um gene que, quando mutante, causa uma completa reversão XX de sexo", afirmam os autores do estudo, Giovanna Camerino e seus colegas da Universidade de Pavia, Itália, em artigo na revista científica "Nature Genetics".

Mulheres têm um par de cromossomos iguais, XX, e homens têm um par desigual, XY. No cromossomo Y estão os genes mais importantes para a masculinidade. Há mamíferos em que isso é determinado por vários genes. No caso humano, basta um, o gene SRY, que "dispara" o desenvolvimento das características masculinas.

A genética mostrou que, ao contrário do relato bíblico, a mulher é que é o ser humano básico, o "default" da diferenciação do embrião. "Se os testículos não se desenvolvem adequadamente, e os hormônios testiculares não alcançam o nível-limite, o caminho feminino terá lugar", dizem os cientistas.

Há, portanto, casos relativamente comuns de mulheres com cromossomos XY, resultam de o organismo não ter produzido hormônios masculinos. Bem mais raros são os homens com cromossomos XX. Nesse caso, o gene SRY deslocou-se para um dos X, ou para um dos cromossomos não-sexuais.

Devido à consangüinidade na família estudada, agora se descobriu um novo mecanismo que explica casos ainda mais raros de homens com XX. Isto se origina de um gene que também pode causar dois outros problemas, a predisposição a um determinado câncer de pele e à doença conhecida em inglês pela sigla PPK, a hiperqueratose palmoplantar (que faz com que as palmas das mãos e as solas dos pés sejam anormalmente grossas).

Os pesquisadores descobriram que, se os dois cromossomos X tiverem uma forma alterada do gene RSPO1, o embrião se torna homem. Se apenas um dos dois X tiver a forma alterada do gene RSPO1, mulher.

A família italiana tem casos de homens com PPK que têm tanto os cromossomos normais (XY) como a dupla feminina (XX); e há várias mulheres sem a doença, mas que podem ter uma cópia do gene defeituoso em um dos cromossomos.

DICAS DE LINKS ÚTEIS

- O portal de acesso livre da CAPES disponibiliza periódicos com textos completos, bases de dados referenciais com resumos, patentes, teses e dissertações, estatísticas e outras publicações de acesso gratuito na Internet selecionados pelo nível acadêmico, mantidos por importantes instituições científicas e profissionais e por organismos governamentais e  internacionais.


http://acessolivre. capes.gov. br


-
Você encontrará bulas de todos os medicamentos disponíveis no mercado, sendo que há duas versões: para leigos e para profissionais de saúde.


http://bulario. bvs.br/

OPINIÃO

[...] As análises da antipsiquiatria têm um fundamento científico?

Se eu fosse um aluno da Paulo Amarante ficaria muito maravilhado para o seu conselho; o que tem a ver o conto O Alienista com a análise das instituições psiquiátricas?

Um livro, como um filme, uma peça de teatro, etc, é uma metáfora; ler uma metáfora como um ensaio sociológico, è uma operação incorreta, sob o ponto de vista intelectual. A minha leitura, da metáfora de Machado de Assis, é que o conto representa a condição da psiquiatria quando ela nunca consegue distinguir entre a doença e a sanidade mental. Nesta confusão a psiquiatria fica presa no manicômio que ela mesma construiu. Interpretação subjetiva, eu sei, também como subjetiva è a interpretação de Amarante.

Amarante diz que ficou “marcado definitivamente” pela experiência em um hospital psiquiátrico; também por isso a sua análise falta de objetividade. Não è possível inventar-se como anti-psiquiatra por um trauma pessoal no começo da carreira de médico; a medicina è traumática.

Ainda estudante de medicina fiquei traumatizado pela experiência como interno na Clínica Hematológica da Universidade; decidi, então, que nunca poderia ser um hematólogo, mas não por isso inventei a anti-hematologia o fique anti-hematólogo.

Agora vou dizer alguma coisa sobre Basaglia e a psiquiatria italiana.

Basaglia não fundou o movimento de Psiquiatria Democrática.

Naquele período histórico na Itália, anos ‘60-’70, o Partido Comunista não conseguia chegar ao poder, e então inventou uma série de movimentos colaterais na sociedade com o objetivo de criar uma hegemonia cultural de esquerda. Nasceram então os movimentos de Medicina Democrática, Magistratura Democrática, Psiquiatria Democrática, e outros; neste sentido “democrático” significa colateral ao Partido Comunista (partido que não era democrático, porém).

Basaglia, jovem professor universitário em Pádua, formado na fenomenologia de Binswanger e de Husserl, aceitou o cargo de Diretor do Hospital Psiquiátrico de Gorízia e transformou o hospital em Comunidade Terapêutica, conforme ao modelo de Maxwell Jones. Após a experiência de Gorízia, Basaglia foi para Trieste e desenvolveu a sua análise das instituições, chegando à conclusão que os Hospitais Psiquiátricos deviam ser eliminados porque era uma instituição total.

A luta do utopista Basaglia foi uma luta anti-instituicional e não anti-manicomial. O recém nascido movimento de Psiquiatria Democrática fez de Basaglia a sua bandeira, mas o Partido Comunista Italiano nunca aceitou totalmente as idéias utópicas de Basaglia.

A lei 180/78 foi inspirada ao trabalho de Basaglia, mas não è a Lei Basaglia; Basaglia foi o primeiro crítico desta lei, afirmando que era “uma lei muito atrasada pelas realidades avançadas e muito avançada pelas realidades atrasadas”.

O experimento de Basaglia pode ser repetido? Acho que não; a realidade de Trieste permanece única mesmo na Itália da Lei 180. Os Hospitais Psiquiátricos italianos foram fechados, mas 20 anos após a Lei 180, e ainda temos problemas de crônicos sem tratamento, que andam nas ruas, de novas instituições psiquiátricas (muitas residências), de várias dificuldades na assistência territorial.

Acho que o problema não é de manicômio, porque o manicômio, uma vez fechado, se reproduz no território, nas ruas, nos CAPS mesmos; já Whittington observava que os mesmos mecanismos de exclusão podem ser verificados em outros lugares, além do manicômio.

Ainda guardo o relatório que fiz em uma palestra de atualização em 2003 no Hospital Psiquiátrico "Juliano Moreira" em João Pessoa, sobre a psiquiatria italiana; não disponho da tradução em português, que foi feita para um amigo pela FAPESQ de Campina Grande. Posso enviar a versão italiana para quem desejaria ler alguma coisa sobre Basaglia e a psiquiatria italiana. Não é uma grande coisa, mas pode ser útil por conhecer melhor a nossa realidade. Claro que é um ponto de vista subjetivo.
Pode-se também baixar este documento a partir do site:

http://xoomer. alice.it/ andreamazzeo/ 20031016. htm

Andrêa Mazzeo, Lecce, Itália


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