Junho de 2006 - Vol.11 - Nº 6

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna é um veículo de atualização e de divulgação da psiquiatria baseada nas contribuições espontâneas dos membros da Lista Brasileira de Psiquiatria. Este mês trazemos, dentre outras coisas, os resultados do Grupo de Estudo sobre "Além do Princípio de Prazer", coordenado pelo psiquiatra e psicanalista José de Matos. Editamos, neste número, os textos das 3^a, 4^a e 5^a reuniões, para proveito dos membros da lista que não puderam participar diretamente dos estudos e discussões. Esperamos que o nosso trabalho possa ser útil aos leitores da Psychiatry On-Line Brazil. Fernando Portela Câmara.

4ª REUNIÃO DO GRUPO DE ESTUDOS SOBRE O EIXO AMOR-ÓDIO DA NATUREZA HUMANA A PARTIR DO TRABALHO DE FREUD "ALÉM DO PRINCÍPIO DE PRAZER" CAP V – 12 DE ABRIL DE 2006

Participantes:

Judit Letsche

Helena Santiago de Matos

Mariana Santiago de Matos

Manoela

José de Matos – coordenador

O grupo inicialmente descreve os tópicos percorridos por Freud no 5º capítulo do trabalho. Quando o texto fala dos instintos é recordado o trabalho "Nossa Sombra Ancestral: Ódio e Natureza Humana em Psicologia Evolucionária" de James E. Waller É lembrado que ele chama de "instintos" a grupamento de circuitos que compõem a mente e que, para ele, equivalem aos instintos. Para Freud, o que comporia a unidade da mente ou "tijolo" da mente (contendo a representação ou idéia + a cota de afeto), seria movimentado, energizado, pelo trieb. Como no processo de construção, somente o conjunto de tijolos, comporia a estrutura básica da mente. Cada tijolo, com sua estrutura representacional e energética, comporia, juntando-se aos demais, uma estrutura bem mais ampla onde essa energia circularia antecipando o processo do pensar. Há, portanto, concepções diversas quando se aborda o aspecto energético da mente. Para Waller, os instintos seriam a energia circulante entre os circuitos, ativando alguns pelo processo de adaptação e desativando outros, quando considerados inoportunos.

Outro ponto interessante no texto de Freud é a citação do aspecto demoníaco da força do instinto e que combina com um texto enviado pelo Fernando Portela Câmara, um colega da Lista Brasileira de Psiquiatria, discutindo a polaridade amor – ódio em que este, representaria a "supremacia de Satã":

É necessário e terrivelmente belo.

(Fernando Portela Câmara)

Pode-se entender essa postulação, como tudo o que se opõe ao Bem constitui o Mal e, em conseqüência, o que se opõe ao prazer, constitui algo do demônio.

Discute-se que os termos Bem e Mal parecem incompatíveis mas são, ambos, aspectos do ser humano. No texto, Freud fala da aparência de algo demoníaco em ação à manifestação da compulsão à repetição como a apresentação de um alto grau instintual e, principalmente, quando em oposição ao princípio de prazer. A colocação deste bipolaridade em termos de Bem e de Mal parece aderir um caráter moral à discussão. Argumenta-se então que o demoníaco teria a noção de algo fora de controle. Afinal, há um consenso de que as manifestações provenientes do instinto de vida são muito mais aparentes do que as provenientes do instinto de morte e isso conferiria à emergência do desprazer um caráter de descontrole e por isso, demoníaco. É lembrado que à pessoa pocessa, fora de controle, diz-se que "está com o diabo no corpo". É lembrado também, que a literatura universal apresenta o demônio como o dono da morte, como aquele que a controla. Isso aparece no Fausto de Goethe quando é feito um trato com Mefistófeles vendendo-lhe a alma pela vida eterna ou em O Retrato de Dorian Grey de Oscar Wild há um pacto com a morte onde quem envelhece é o retrato enquanto o personagem principal mantém-se eternamente jovem. Deus é branco, o Diabo é preto. Mesmo que evite-se puxar a discussão para aspectos morais há uma dimensão mitológica que empregna nossa cultura ocidental, onde o Mal é a Morte e o Bem é a Vida. Daí, a idéia que se tem correntemente é a de que instinto é vida e Freud mostra exatamente o contrário: o instinto é conservador, reconduz ao estado original.

Um dos componentes do grupo conta uma experiência na infância, quando morava num local situado entre montes. Um dia, clarões fortes atrás de um dos montes denunciavam que algo grave ocorria. A mãe do narrador disse, sabendo através do rádio, que explodira um paiol de pólvora do exército num local que se situava atrás de um dos montes. O narrador, muito pequeno, ficou perplexo quando soube que havia mundo atrás do morro. Este experiência é associada ao que Freud descreve que aconteceu ao Homem quando, passando à posição bípede, passa a ter uma linha de horizonte, mudando suas perspectivas do mundo e alargando sua área de pesquisa direta.

Freud, muitas vezes, apresenta "o outro lado do morro" para a curiosidade científica da Humanidade. A gente toma consciência de nós mesmos na vida após o nascimento, em pleno vigor dos instintos de vida. Depois descobrimos a morte, que representa um grande choque para a criança, mas fica a impressão que tudo começou com a vida. É muito difícil para o Homem admitir que fomos antecedidos em muitos bilhões de anos pelo inanimado. E por isso o Revertere ad Locum Tuum que está escrito no portal do Cemitério São João Batista soa como uma maldição mais do que um lembrete: volta a teu lugar. Da mesma forma, a célebre frase bíblica já lembrava: "Memento homo quia pulvis es et in pulverem reverteris" (lembra-te homem que és pó e ao pó retornarás).

O oriental tem uma visão da morte totalmente diferente. Entre os chineses, desejar uma boa morte é um gesto de cordialidade já que a morte não faz uma polaridade com a vida. É lembrado que a visão cristã também considera a morte como uma passagem para a vida eterna mas também se argumenta que o cristão, apesar de toda a crença, sente muito a perda pela morte e o falecimento do papa não foi, de forma alguma, motivo de alegria para os cristãos. Além disso, a doutrina cristã não afasta o medo da morte que acaba sendo atribuído ao diabo.

É lembrado que além dos orientais há também outras religiões contendo toda uma filosofia como entre os muçulmanos onde o "homem bomba" é glorificado pelo seu gesto extremo, conquistando o direito de ingresso no paraíso, por isso exigindo toda uma preparação bastante especial. Para o muçulmano o corpo representa uma arma que ele põe ao dispor da divindade. Uma mulher muçulmana pretendente a "mulher bomba" recentemente entrevistada na TV dizia que "com esse corpo tenho uma arma mais forte que um canhão". A morte, neste caso, é onipotente. De qualquer forma, entre os japoneses, o kami-kase já era um recurso que o mundo ocidental veio a conhecer na II Guerra Mundial. E mesmo o suicídio, lavando a honra, era um fato obrigatório e aceito por todos, na cultura japonesa. Um dos componentes do grupo lembra que a cultura encara os mesmos fatos de formas diversas. No ocidente, esse caminho para a morte, ganharia uma interpretação psicopatológica digna de um tratamento.

O grupo associa a cultura que se constrói atualmente nas favelas onde a convivência com a morte vai se tornando mais comum como exposto no documentário do MV Bill, Falcão. Discute-se que há níveis diferentes na população das favelas. O morador tem a morte por bala perdida como mais provável assim como os soldados que vão para a guerra. Mas os adolescentes do filme documentário são diferentes: eles esperam a morte como um fato consumado. Fazendo um paralelo com os homens bomba, sabe-se que estes estão envolvidos num contexto ideológico-religioso lutando contra grandes inimigos que invadem sua terra. No mundo do tráfico não há uma ideologia religiosa, talvez até muito pelo contrário: há um vazio ideológico religioso. De qualquer forma, a onipotência para lidar com a morte é a mesma e tem a função de domínio da ansiedade.

Voltando ao texto de Freud e buscando responder à pergunta sobre quando uma repetição é compulsiva e quando não é. No lidar com histórias, a criança repete infindavelmente, as histórias sem se cansar. O adulto, logo que toma conhecimento de um enredo, de uma piada, repudia sua repetição. Somente ocorre exceção nas histórias de conteúdo mitológico podendo-se ver repetidamente o drama de Édipo, de Cristo e alguns outros. Freud diz que, na criança, a repetição não age contra o princípio de prazer e que, pelo contrário, a repetição contém um caráter prazeroso. Na verdade, isso aparece no brinquedo do carretel do neto de Freud: quando ele joga o carretel está ele mesmo, ativamente, perdendo a mãe. E quando o recupera puxando o cordão há sinais de satisfação também ligada ao aspecto ativo de seu ato. Desta forma, o controle tanto da perda como da recuperação representam prazer. Já na análise, Freud categoriza a compulsão à repetição em vários pontos inclusive podendo resultar na criação de um sonho e há sonhos traumáticos, sonhos de repetição, onde isso aparece mais claramente.. Nos sonhos traumáticos, onde não há realização de desejos, há uma continuidade com a compulsão à repetição, que também se articula com o desprazer. Contrariando sua própria teoria sobre os sonhos, Freud admite que há sonhos especiais, não punitivos (onde o desejo do superego seria atendido), que escapam à regra de realizar desejos e estabelecem uma conexão com a compulsão à repetição. Os temas traumáticos (guerra, acidentes, etc) se repetem no sonho, sem a menor conexão com a realização de um desejo e na obtenção do prazer. No espaço analítico, a partir da transferência, repetem-se vivências desprazerosas que acabam resultando em ataques ao analista e ao tratamento. Estas vivências (memórias) não estão subjugadas ao processo secundário. Por isso não são alcançadas pelo pensamento lógico e, as interpretações do analista que tentam resgatá-las ligando-as ao processo do pensamento, têm muita dificuldade de serem aceitas ou integradas pelo analista. Mais fácil do que ser accessível à interpretação analítica, está a possibilidade destas memórias ou vivências formar em conjunção com resíduos do dia anterior, uma fantasia de desejo, que vai aparecer no sonho. A seqüência seria: compulsão à repetição + fantasia de desejo = sonho traumático. Pode-se supor que, por predominarem impulsos basicamente agressivos nesta memórias e não vinculados (livres) não possam sofrer o processamento natural que ocorre nos sonhos de realização de desejos (talvez, realizar desejos sádicos, agressivos, de vingança gerassem mais angústia do que prazer). Nesta visão de Freud, o sonho seria gerado por uma compulsão à repetição e não por um desejo infantil reprimido. Questiona-se na discussão, se o desejo infantil reprimido também não teria um caráter repetitivo que acaba se revelando no sonho, mas pondera-se que este desejo é suscetível de repressão enquanto na compulsão à repetição os elementos que conseguem chegar à superfície (realidade) estão ainda em processo primário e escapam ao controle do ego (que só sabe funcionar de acordo com o princípio de prazer). Por isso, Ladame no trabalho sobre a repetição na adolescência e a repetição da compulsão à repetição (já citado) distingue a repetição na adolescência como parte de um processo criativo de elaboração e a repetição da compulsão à repetição como uma simples e monótona repetição sem aspectos criativos mais ligada à fase mais primitiva da formação do psiquismo que visa somente o domínio do desprazer.

O grupo fala da sensação de que quanto mais se fala do assunto mais parece complexo.

Continua-se o exame do texto reafirmando-se que estes estados psíquicos abrangidos pela compulsão à repetição não estão vinculados, ligados, mas somente provenientes da fonte primitiva energética permanecendo em processo primário onde predomina a energia livre. O que se repete é o resultado do processo primário tentando vincular-se e passar a processo secundário. O trabalho da psicanálise seria buscar essa vinculação através da imago do analista fazendo surgir ego onde havia id, vinculando energias livres, entrando no mundo simbólico.

Neste ponto, discute-se a importância do texto que explica um caminho muito mais complexo a ser seguido pela psicanálise. Normalmente, nos processos comuns mais dominados pela libido, emergem derivados energéticos provenientes de internalizações precoces (memória) e, utilizando a transferência, permitem o acesso ao inconsciente. O acesso é mais fácil e possível de melhor apreensão. No caso da compulsão à repetição o acesso é muito mais restrito. O que chega à superfície é mais primitivo, não elaborado, mais retido no inconsciente pela dificuldade de acesso ao pré-consciente, mais difícil de simbolização. Os citados "derivados" são simbólicos. O que chega mais perto da percepção no segundo caso, é material bruto, quase "a coisa em si" de Kant ou a representação-coisa de Freud (que seria a representação mais primitiva do início da formação do processo psíquico) ou mesmo os "objetos não metabolizados" de Kernberg.das estruturas borderline.

Por tudo isso podemos pensar os instintos de vida já que estes energizam as primeira representações provenientes das introjeções mais precoces. (que nunca terão acesso à consciência) mas que também podem catexizar representações posteriores também com funções estruturantes do mundo psíquico e derivadas das primeiras representações. No desenvolvimento pessoal, todas as representações mais atuais, ligadas às representações estruturantes precoces e posteriores, terão possibilidades de receber energias libidinais cuja origem remontam às primeiras internalizações amorosas. È de fácil concepção a noção de Erickson de "confiança básica" onde uma boa maternagem propicie um acervo de bons objetos que garantam a continuidade da capacidade de ter esperança ante as situações mais frustrantes. Seria, por outro lado, o brilho dos olhos da mãe, retido pela observação e captação do bebê que garantiria o sucesso na vida adulta, como postulou Freud. Quanto ao instinto de morte, se fosse possível seu exame fora de sua integração dialética com o instinto de vida, seria composto de energia livre catexizando os objetos maus (objetos persecutórios agressivos) desde as primeiras internalizações. Aqueles objetos que, depois da síntese que sucede a fase de cisão (splitting), mantém seu lado mau em integração dialética com seus lados bons, manterão correspondente integração (chamada por Freud de fusão) entre impulsos libidinais e impulsos agressivos. Mas haverá uma parte de objetos que manter-se-ão potencialmente perigosos, com derivados provenientes do desenvolvimento posterior sentidos como perigosos e com entrada na mente bastante restrita a não ser por crises fóbicas, inundação pela angústia ante ameaças de nível mesmo inconsciente ou por crises de repetição compulsiva (por exemplo separações precoces "esquecidas" da mãe ou do pai catexizando histórias infantis sobre mortes violentas, motivando a solicitação de sua repetição infindável através da leitura pelos pais). Estes derivados, pela angústia gerada, pelas sensações persecutórias que despertam, pela energia não vinculada que movimentam não podem submeter-se ao princípio de prazer. Mantém-se em processo primário e, portanto, não tem possibilidade de serem pensados pois, sua emergência na mente, não tem função integradora. Somente despertam as angústias primevas do nascimento, tocando o sinal de alarme da ansiedade. Esta ansiedade, além de outros mecanismos, desperta a compulsão à repetição com forma igualmente primitiva de tentativa de controle.

Por tudo isso, mesmo que não se consiga de fato pensar-se o instinto de vida mas intuí-lo por todos os seus derivados integradores, de forma diversa, não pode-se pensar o instinto de morte nem mesmo por seus derivados desintegradores que não são aptos a formar o pensamento. Teoricamente, a única forma de "entender" todos esses componentes da mente seria pela capacidade empática, já que todos os seres humanos tem, dentro de si, esses elementos. Talvez por isso, Kohut tenha-se dedicado tanto à sua técnica empática com pacientes narcisista muito graves onde a interpretação psicanalítica clássica obtém resultados muito restritos.

O grupo passa a discutir sobre os limiares do ego em sua função de manutenção do aparelho psíquico. Um exemplo que emerge é o de uma colega adormecida e acometida de cólica menstrual ou dor de cabeça que vai acordando aos poucos. A sensação difusa no processo de acordar é a de que "o mundo é dor", isto é, como se a dor extravasasse os limites do corpo e se expandisse no espaço. No processo de despertar, repentinamente, se dá conta da dor localizada corporalmente e o mundo deixa de estar todo dolorido. O ego, anestesiado pelo sono, perde seus limites e a dor já não pertence mais ao corpo até que, num repente, reassume suas funções de delinear o dentro do fora, refaz seu escudo protetor, e entende o que ocorre como uma forma melhor de tentar controlar algo cujo controle lhe escapa. Seria como se o processo secundário estivesse em seu funcionamento mínimo voltando a reinar o processo primário. Ao acordar o ego reassume suas funções e volta a controlar o desprazer.

No psicótico, antes da eclosão do surto, predomina a desorganização do pensamento por algum tempo acompanhada de uma sensação de fim do mundo. A emergência do delírio já representa uma tentativa de cura, de organização do pensamento mesmo que este adquira uma característica bizarra em relação ao mundo que o cerca. Desta forma, a ansiedade difusa concentra-se num inimigo nomeado, que explica todas as ações, até então suspeitas. Desta forma, o ego, abrindo mão de sua função crítica, passa a controlar uma situação de tensão caótica onde objetos persecutórios lutam com objetos fragilmente bons. Poder-se-ia dizer que derivados do instinto de morte (primitivos) entram em luta com derivados do instinto de vida (primários) sob a regência de um ego limitado em recursos e buscando a homeostase possível.

No recém nascido, quando ainda não há um ego organizador mas somente um ego corporal como diz Freud, e que, ainda não dispondo do pensamento, somente sente o efeito das internalizações. Argumenta-se que o psicótico chegou a uma integração que depois, por diversos motivos, explodiu. No bebê ainda não houve progressão para então ocorrer a regressão.

Na análise do psicótico o objetivo é o de estabelecer-se o processo secundário para, através dele chegar-se ao mundo simbólico onde a transferência viabiliza o acesso terapêutico. No neurótico, que chegou ao processo secundário, a neurose dá lugar à neurose de transferência onde são reencenadas todas as frustrações impostas pelos maus objetos em integração com os bons, tendo, como meio de expressão, sua novela familiar. O quê determina essa repetição no espaço analítico é o que Freud identificou como compulsão à repetição que, em última análise, é a expressão mais atualizada do instinto de morte. Neste ângulo, a compulsão à repetição representa uma busca de solução e não algo ruim, algo demoníaco. Por esse motivo, exige-se que a relação analítica se fundamente sobre a verdade e que contenha tanta confiança básica quanto possível para que a compulsão à repetição não resulte num mero repetir não criativo.

Mas então, pergunta o grupo, seria compulsão à repetição? Conclui-se que o fenômeno é o mesmo ocorrendo em locais diversos tais como no processo transferencial psicanalítico, nas neuroses de guerra, nos sonhos traumáticos, na brincadeira repetitiva das crianças. O que difere é o contexto onde ocorre. Qualquer processo que mimetize a situação regressivizante da psicanálise sem seus objetivos terapêuticos (cultos religiosos assistenciais, hipnose e outros) facilitará e emergência do fenômeno da compulsão à repetição. Na análise, onde a relação paciente-analista é fundamental pela manutenção da transferência positiva, a compulsão à repetição torna-se num meio de apercepção e de abordagem destas áreas do psiquismo profundo. Como ela não é permeável à interpretação pura e simples, pode mobilizar a contratransferência do analista que, então, perde esta "janela" para o mundo interno do paciente. Se este supera suas frustrações, pode buscar meios para que esta expressão consiga atingir o processo secundário e, só então, tornar-se mais permeável à abordagem psicanalítica. Tudo isso explica porque o paciente que, compulsivamente repete com o analista ações atribuídas a seus maus objetos, mantém-se em análise já que, o natural seria abandonar mais uma vez aquele que o frustra em busca de novo objeto. Por isso Freud falava, no início do presente trabalho, sobre a necessidade de convencimento do paciente da eficiência do método analítico, no início da terapia configurando a aliança terapêutica.

Surge então a questão de se no paciente depressivo haveria maior evidência da ação do instinto de morte. Este paciente geralmente não gosta de nada, não faz nada, a vida é sentida como cinza, etc. E o máximo a que leva a depressão é o suicídio, sem dúvida, expressão mais próxima do instinto de morte. É citado um caso em atendimento de um rapaz depressivo com um quadro delirante, que não tem prazer com nada, tudo o que descreve é sem cor, sem vida, de tudo que gostava não gosta mais, ou melhor, nem não gosta mais mas é indiferente. Diz-se que, neste caso, supõe-se o instinto de morte neste nada que invade o paciente (a indiferença). Quer dizer, não se percebe uma manifestação instintual mas um inteiro vazio. Neste vazio sobressai-se, então, a manutenção do tratamento (em grande parte, influído pela esposa do paciente), a manutenção da alimentação e pequenos laços ainda mantidos com o filho do paciente. Estes raros elementos, são facilmente atribuíveis ao instinto de vida que ainda permanece pela sua presença dinâmica, energética e de reação. Conclui-se que, neste caso, teoricamente avassalado pelo instinto de morte, este não se percebe como uma presença mas como um enorme buraco negro que engole tudo. O pouco de instinto de vida que resta, ante o contraste com o buraco negro, aparece muito mais do que o instinto de vida. Talvez isso explique a enorme dificuldade para estudar-se o instinto de morte, "acreditar" em sua existência, criar conceitos novos que o revelem. Outro ponto que dificulta a compreensão teórica do instinto de morte é o de sua "mistura" com o instinto de vida.

É citada a Lei de Newton em que "a toda força, corresponde uma força igual e de sentido contrário" como podendo ajudar a entender que, a cada manifestação libidinal, construtiva e primitivamente de natureza amorosa, corresponde uma contra-força igual porém de sentido contrário, desconstrutiva e de natureza agressiva. Mesmo no caso em pauta, a reação de vida vindo da esposa, representa a reação oposta à caminhada para a morte. No neurótico comum, vê-se mais as reações de vida e, mesmo, um repúdio às manifestações de morte . É citado um caso que deixou o tratamento após poucos meses, o qual buscara por apresentar idéias suicidas, dizendo-se muito bem a despeito de manterem-se idéias de auto-eliminação enquanto ocorria a separação de sua mulher. Voltou meses depois ficando pouco tempo, voltando a abandonar o tratamento logo após dizendo não mais precisar do analista. Há alguns dias foi visto no jornal a notícia de sua morte. O paciente não era psicótico mas apresentava uma estrutura neurótica sem sinais evidentes de chegar a executar suas fantasias. Por outro lado, não era o caso de indicar-se uma internação psiquiátrica já que mantinha preservado seu discernimento. Tinha fortes aspectos narcísicos que pareciam eliminar a hipótese de suicídio. Levantou-se a possibilidade de "erro de cálculo" figurando uma tentativa histérica de suicídio mas foram complementadas informações adicionais: ele foi para um motel (para ter certeza que ninguém o ia impedir), tomou grande quantidade de bebidas, entrou na piscina vestindo XXXX para não voltar à superfície quando dormisse. Discute-se a possibilidade do ex-paciente ter aspectos psicóticos endógenos depressivos totalmente atuantes neste último período, já que suicídios de depressivos (melancólicos) caracterizam-se pelos detalhes reveladores de uma determinação incomum para a concretização da morte. É citado outro caso de uma amiga de uma paciente de outro membro do grupo. Ela não se tratava e a amiga em tratamento nunca notara qualquer comportamento que revelasse uma patologia mais grave. Numa época de férias, esta senhora combinou com o grupo de amigas e colegas de profissão, um fim de semana em cidade próxima do Rio. Quando todos lá chegaram na hora marcada somente faltava aquela que combinara o passeio. Como a hora já era tardia, todos estranharam a falta de notícias. Ligaram para a casa dela mas ninguém atendeu, reforçando a idéia de que ela tivera partido para o encontro com as amigas. No dia seguinte, todas as amigas ficaram mais sobressaltadas pelo fato e pela ausência de notícias supondo um seqüestro ou algo parecido. A amiga que se tratava, intuindo algo mais grave, decidiu voltar ao Rio para procurá-la em casa. Ao chegar na porta do apartamento da amiga, encontrou a porta fechada pelo trinco mas não à chave. Abriu a porta e entrou, sentindo um leve cheiro de gás. Junto à segunda porta da sala que dava para o corredor, havia um aviso afixado na parede dizendo para não acender as luzes pelo risco de explosão. Quando a amiga tentou abrir a porta, encontrou certa resistência. Forçou a porta que, quando aberta, revelou que fora selada com fita gomada a toda a volta, sobre uma camada de algodão vedando possíveis frestas. No corredor, o cheiro de gás era bem mais forte. Todas as portas do corredor estavam seladas menos a porta do banheiro. Ao tentar abri-la notou a mesma resistência das portas anteriores verificando que fora selada por dentro. Forçou a porta e esta abriu-se. O ambiente era irrespirável pela quantidade de gás. Dentro da banheira, cheia d´água, estava morta a amiga com dois vidros vazios de medicação hipnótica e uma garrafa de água mineral.

Sobre a mesa da sala foi encontrada uma pasta contendo documentos que atestavam suas propriedades, contas domésticas todas pagas até por adiantamento e uma carta dirigida às amigas. Por ser uma pessoa sem marido ou filhos, distribuía na carta objetos seus que as amigas apreciavam.

Voltando ao caso anterior, o paciente que bebeu muito, tomou medicação psiquiátrica e entrou numa piscina num motel, a família relatou que ele, já dentro da banheira, ligou por celular para o irmão "para se despedir". Apesar dos protestos desesperados deste, não revelou o local em que se encontrava e falou com irmão até mergulhar em sono profundo em direção à morte.

O grupo discute esta situação patética neste tipo de suicídio onde estão presentes aspectos sádicos e masoquistas ambos numa composição narcísica insuperável. O desespero do irmão tentando obter o endereço do motel e a culpa por nada poder fazer nem ter feito antes para evitar o suicídio corresponde ao alto grau de amigas que não puderam perceber os intentos suicidas da companheira, seu planejamento obsessivo, seu paradoxal cuidado com a segurança de quem acendesse a luz em ambiente saturado por gás, o pagamento das contas, o "testamento" e despedida, a distribuição de pertences. A amiga dela que se achava em tratamento dizia que conviviam dentro dela amor pela amiga, culpa por nada ter feito para impedir o gesto extremo, e muita raiva pela traição que representara todo seu ódio. Amor e ódio neste caso tem uma convivência quase inacreditável tanto naquele que morre como nos amigos e parentes. É lembrado o trabalho de Freud, "Luto e Melancolia", em que a sombra do objeto é atacada como se fosse um objeto externo mas cuja matéria corresponde ao próprio atacante. Desta forma, o ódio é dirigido aparentemente contra um objeto que foi externo mas que agora constitui-se numa representação tornando-se um objeto interno. Matar-se e ao objeto externo tornado representação, utiliza forças masoquistas poderosas e, ao mesmo tempo, mantém sua versão sádica dirigida aos objetos originais. Nos dois casos citados, estes objetos pareciam ser as amigas distantes ou o irmão testemunha da morte pelo telefone celular. Há uma "brincadeira" onipotente com a morte (lembrando inclusive Hitchcock) em que esta está aparentemente dominada pelo suicida. Há efeitos e contra-efeitos simultâneos onde sentimentos antagônicos se chocam e se fundem. Poderia fazer-se um paralelo com a brincadeira do carretel onde o paciente onipotentemente, comanda encontros e separações, domina a morte e dribla a vida.

Esta onipotência é do mesmo tamanho do da mulher bomba que "é uma arma mais potente do que um canhão". Conclui-se que todo suicídio seria onipotente, já que o melancólico diz, muitas vezes, que " a Humanidade ficará melhor sem ele", Getúlio Vargas "saiu da vida para entrar na História", etc. No caso da mulher bomba há, também, fortes componentes místico-religiosos, que justificam a onipotência.

Passa-se a discutir o caso de um dos aviões dedicados ao atentado de 11 de setembro e que iria ser lançado pelos terroristas contra o pentágono. Quando os passageiros perceberam que eram instrumento de um ataque terrorista e que iam morrer, revoltaram-se e tentaram tomar o controle do avião. Mais tarde, ouvindo-se a gravação da caixa preta do avião, deu para ouvir frases terríveis da luta estabelecida. Enquanto os terroristas lutavam para a consecução de sua missão, isto é, morrer por uma causa político-religiosa, os passageiros lutavam para a reconquista do controle, certos que tal ato, levaria todos à morte, lutavam para uma desgraça maior não ocorresse. No enfrentamento final entre os três terroristas e os passageiros os objetivos eram quase idênticos: os terroristas queriam morrer matando o máximo possível de pessoas fora do avião e os passageiros não queriam morrer (diversas gravações atestam este fato) mas não tinham alternativa quanto a este fato mas quanto ao evitamento de uma catástrofe maior. É lembrado o filme Sunshine em que um esgrimista é condenado à morte por congelamento com 10 executores de sua pena de morte. Toda a população assiste, sem nenhuma reação e quando se avalia que a população era em número bem maior, viabilizando uma reação, depoimentos colhidos revelam o medo de passar cada pessoa que assistia à condição de condenado, justifica a omissão da população. Neste caso, todos podiam manter a vida menos o condenado e era mais preservador manterem-se omissos. No caso do avião, ocorreu exatamente o contrário já que, no fundo, todos estavam condenados e só restava a não omissão. Como no filme, este fato ocorre no dia a dia das grandes cidades. A omissão supera a organização coletiva de combate à violência, tornando-se a própria omissão uma forma de violência.

Voltando ao texto, comenta-se que, dentre as situações em que ocorre a compulsão à repetição, Freud cita não só grandes ocorrências na análise através da transferência, como também no processo de término da análise. É descrito um paciente, já há alguns anos em análise, processo ao qual se dedica com grande afinco, caracterizando-se pela freqüência, pontualidade e regularidade no pagamento. Quando falou que pensara em diminuir o número de sessões (depois de fazer diversas associações de idéias com términos) foi-lhe interpretado que talvez temesse em pensar em terminar a análise. Houve uma enorme reviravolta em seu comportamento na sessão, demonstrou grande raiva do analista, lembrando o texto de Freud que diz que ante a idéia de desprendimento da análise, surgem aspectos primitivos de grande ódio. Somente na sessão seguinte, o paciente já mais calmo, dizia que o analista seria a única pessoa em quem ele confiava, a única pessoa que o ouvia, e que tal idéia de parar a análise sugeria-lhe que o analista teria se cansado dele, querendo se livrar. De repente, o objeto acolhedor transforma-se no rejeitador demoníaco, abrindo espaço para a emergência do ódio num intenso sentimento de traição. Talvez, quando o útero acolhedor e protetor, transforma-se naquele que expele, "despeja" do paraíso, configura-se como a primeira traição ao acolhimento primitivo. Muitos pacientes não suportam a alta e "interrompem para não interromper". A fantasia seria que para uma análise interrompida, pode-se retornar, mas para terminada, não.

Outra situação descrita por Freud é a de pessoas que não chegam à análise, pelo medo das forças demoníacas que intuem que existam dentro delas e que podem tornar-se descontroladas. Neste caso, a compulsão à repetição seria sinal de descontrole mais do que a evidência de parte primitiva da mente. Discute-se inclusive se este seria um processo inconsciente e conclui-se que, muitas lendas sobre os perigos da análise tais como mulher casada após a análise abandonar o marido ou tornar-se promíscua, ou com a análise tornar-se egoísta ou mesmo a lenda da análise destruir partes criativas de artistas.

5ª REUNIÃO DO GRUPO DE ESTUDOS SOBRE O EIXO AMOR-ÓDIO DA NATUREZA HUMANA A PARTIR DO TRABALHO DE FREUD "ALÉM DO PRINCÍPIO DE PRAZER" CAP VI e VII – 3 DE MAIO DE 2006

Participantes:

Judit Letsche

Helena Santiago de Matos

Mariana Santiago de Matos

Ana Patrícia Possidente

José de Matos – coordenador

O capítulo é considerado mais limitado do que os demais. São usados muitos padrões biológicos para a estruturação das idéias e, afinal, sobre critérios biológicos, fundamentará diversas postulações importantes.

Inicialmente surge uma pergunta do texto: "os instintos do ego pressionam no sentido da morte, tem caráter conservador, retrógrado, correspondente a uma compulsão à repetição, originam-se da animação da matéria inanimada e procuram restaurar o estado inanimado. Os instintos sexuais atuam no sentido de prolongamento da vida, buscam a junção das células germinais, que são eternas". Formula então: "instintos do ego ou instintos de morte (sendo esta a primeira vez que surge a expressão) e instinto sexuais ou instintos de vida". A pergunta gira em como lidar com estes conceitos? Será que já é "natural" essa equivalência instinto do ego = instinto de morte? No início, instinto do ego continha a idéia de auto-defesa. É verdade que, entre os instintos sexuais (ou de vida) o sadismo não encontrava um local adequado, prejudicando a coerência do esquema. Pondera-se que, desde o início, Freud postula que a única coisa que se mantém, é o instinto sexual que é o que gera nova vida. O objetivo da vida é a morte e o instinto do ego percorre uma direção para o fim, para o término. Somente o instinto sexual tem direção oposta, de manutenção da vida. Mais adiante, o próprio Freud descreve a divisão como insatisfatória. Por outro lado, a postulação inicial parece estranha para alguns, por que instinto do ego parece proteger o ego mas, na verdade, ele busca a homeostase do princípio do Nirvana, que, no fim das contas, seria a morte. A ausência total de tensão, seria a morte. Nos artigos de Freud em que este descreve o inconsciente, fica claro que a consciência não é a totalidade.O homem emerge no mundo relacional inter-objetal através da consciência. A entrada no mundo se faz pelos recursos da consciência, o que dá a impressão de que a consciência comporia a quase totalidade do que se percebe. O mundo ao qual não se tem acesso direto, que veio a constituir o inconsciente, seria sentido como uma pequena parte, onde estariam localizadas coisas sem lógica, sem objetividade, e, portanto, fora do escopo científico. Com Freud, descobre-se exatamente o oposto. O inconsciente seria incomensurável e a consciência seria uma parte mínima, uma calosidade formada da fricção do inconsciente com a realidade. Tausk dizia que a mais profunda análise não passa de um arranhão no inconsciente. Num paralelo, da mesma forma que a consciência parece mais abrangente do que o inconsciente, também os instintos do ego parecem mais dedicados a funções nobres, de vida, de natureza construtiva, constituindo um equívoco baseado na atribuição do mal à morte e do bem à vida.

Baseando-se nas observações de Freud (que têm uma dimensão "macro") conclui-se que a grande instância é o mundo inanimado, a grande matriz. A vida, constitui uma pequena parte de algo que se destaca do inanimado, tem uma existência relativamente curta, e retorna ao inanimado. A vida seria uma reação à morte, sem a menor possibilidade de estabilidade ou permanência. Desta forma, os instintos do ego são parte do instinto de morte contendo ação e reação, sendo a ação de levar de volta ao inanimado e a reação de construir mecanismos de defesa. Pelo desconhecido que representa a morte, ganha representação pelo menos na parte ocidental da humanidade, de castigo, punição e castração talvez como uma das mais poderosas fontes de preconceitos. Daí estender-se a função dos mecanismos de defesa de evitamento do sofrimento, da angústia, para mecanismos de defesa contra a morte. Algumas defesas prestam-se bastante para isso como a mania, por exemplo. Alguém lembra que a morte que mais atinge é a prematura e, por isso, Freud estuda a morte natural.

Mesmo assim, toda a cultura ocidental vive da negação da morte. Caso contrário, venceria a pergunta depressiva: para quê tanto sofrimento se no final vence a morte? Por isso, no início, a bipolaridade freudiana, incidia sobre as vertentes conservação da vida e conservação da espécie. Depois evolui para a direção da libido ou dirigida para o próprio ego ou dirigida para o objeto para finalizar na polarização da matéria animada ou da matéria inanimada. A primeira formulação dedicava-se somente à conservação (da vida ou da espécie) e a última dedica-se à construção versus desconstrução. Na verdade, a questão da direção libidinal determinando a polaridade, já se aproximava do modelo anabólico – catabólico. A metapsicologia psicanalítica já possuía visão mais abrangente quando a libido concentrada representava as forças de agregação (de natureza centrípeta) e as energias da agressividade representavam as forças que visavam atingir o objeto (de natureza centrífuga). Esta visão dialética entre o instinto de vida e o instinto de morte viabilizou uma compreensão abrangente em que vida não é instinto de vida e morte, não é instinto de morte, mas vida seria uma síntese dialética entre ambos os instintos e morte seria a vitória final do inanimado retornando-se ao estado básico da matéria.

Dentro desta visão geral, se os instintos do ego são de natureza anti-narcísica, têm eles a direção do objeto e, portanto procedem dos instintos de morte. Enquanto isso, os instintos sexuais são de natureza narcisista, visando satisfazer o ego segundo o princípio de prazer. Portanto, procedem dos instintos de vida. Os primeiros, ao se dirigirem para o objeto, descuidam-se da coesão do ego, ficando esta coesão, a cargo dos instintos sexuais. Não pode haver vitória de um sobre o outro.

Para sobrevivermos humildemente a um destino pré-traçado, faz-se da consciência o todo e da vida um estado ideal, tentando negar o poder do inconsciente e a vitória da morte previamente estabelecida.

As células germinais são eternas mas não o Homem. Este é um simples condutor destas células. Em trabalho anterior Freud já dissera que o Homem fantasia que, através dos instintos sexuais, obtém prazer. No entanto é um mero condutor do plasma germinal a serviço de quem se subordina. Lembra o néctar das flores que premia os insetos com alimento mas que, na verdade, utiliza-se deles para conduzir o pólen fertilizante para outras flores.

Outro ponto estudado no presente artigo de Freud refere-se à morte natural. O idoso morre por doença ou há um esgotamento natural da vida? A vida se interrompe ou se extingue? Os biólogos definiriam um início e um fim da vida sendo esta tornada indefinida somente em condições experimentais excepcionais. Para eles então, procederia o conceito de morte natural. Questiona-se o conceito já que este seria influído pelo progresso tecnológico. A morte natural atualmente teria grande relação com todos os meios que prolongam a vida. Isto impediria o estabelecimento de critérios para a morte natural.

Segundo o relato das experiências biológicas com seres unicelulares mudando-se seu meio, isto é, eliminando-se material tóxico eliminado pelas próprias células, chegava-se a 2 mil e tantas gerações sem o envelhecimento das células. Portanto nesta visão a morte natural seria conseqüência do envelhecimento. Discute-se sobre a catástrofe que seria a conquista da vida eterna pelo Homem. No entanto, conquistas científicas tem prolongado bastante a sobrevida humana lotando o mundo de idosos.

Freud diz também que, a junção de células, mistura de material genético em nova configuração, confere um nível energético excepcional ao ser pluricelular. Esta tonicidade é encontrada na junção de gametas desencadeando os processos mitóticos que caracterizam a gestação. Em nossa origem unicelular há trilhões de anos, a junção de células conferia uma nova vida, um nova energia, levando-nos a perguntar se essa não seria a força do amor. É uma junção que tumultua, confunde, subverte, mas que na correspondência, cria um novo ser, o ser completo de Platão além de um novo ser real e objetivo com funções de eternizar em si mesmo, aquela junção original e também continuar a procura da outra metade.

Alguém questiona este estudo da morte em texto de 1920 devendo haver autores mais recentes com novas idéias. No entanto, pondera-se que o estudo da morte no grupo, visa o entendimento de um dos pólos que veio a gerar o ódio na bipolaridade amor-ódio na Natureza Humana. A despeito da velhice do texto, ainda é o que contém aspectos mais ricos na compreensão da morte como geradora de instintos atuantes no ser humano. È exibido um número do International Journal of Psychoanalysis de 1972 que relata trabalhos do 27º congresso psicanalítico realizado pela primeira vez em Viena em 1971, onde o tema foi Agressão. Um deles, de autoria de Anna Freud, conclui que o tema da agressão progrediu muito pouco nos últimos anos. Somente nos últimos 30 anos, diversos estudos sobre violência, agressividade e mesmo instinto de morte vem sendo desenvolvidos. Pondera-se que o próprio Freud, levou considerável tempo para dar a importância devida à agressividade como componente primário do psiquismo. Anna Freud no artigo que abre o número do International Journal pondera que a agressão sempre veio a estudo como algo ligado à libido. No estudo dos estágios da evolução sexual da criança, por exemplo, a fase anal vem imbricada com a agressão anal, a fase oral com a agressão oral mas nunca o estudo da parte agressiva em si mesma, em sua própria especificidade. Levanta então, Anna Freud, algumas questões básicas que deveriam ser esclarecidas no congresso: qual a parte desempenhada pela agressão no desenvolvimento infantil normal? Qual o seu envolvimento com diversas agências na estrutura psíquica? Qual é o seu papel na formação do caráter? Qual sua parte na patogênese da neurose, psicose, delinqüência e perversões? Todas estas questões, não foram respondidas até então.

Ainda quanto à morte natural, Freud baseia-se em Waissman (que criou a idéia da imortalidade das células germinais) e em Hering que descreve dois processos atuando no processo da vida: construção ou assimilação e destrutivo ou dissimilatório coincidindo com a visão dualista de Freud. Mesmo assim, foram mais de 20 anos de estudo em Freud, para este chegar ao estudo da vertente agressiva instintual humana, chegando ao conceito de instinto de morte. Neste ponto foi Schopenhauer que influiu sobre Freud quando diz que "a morte é o verdadeiro resultado e, até este ponto, o propósito da vida" reforça a idéia do instinto sexual como a corporificação da vontade de viver". Discutem-se estas postulações questionando-se se a morte é resultado ou propósito da vida. Nasce-se para morrer? Ou já se nasce "sabendo-se" que a morte é o resultado final (marca que diferencia o Homem dos outros animais)? O que seria a vida? Desde que se nasce, a vida é um dia a menos ou um dia a mais? A primeira metade da vida, neste sentido, é igual à segunda metade? A primeira é predominantemente anabólica e a segunda, catabólica. Mas o todo não seria metabólico?

Por que se inventou a morte? Foi a natureza que a inventou? Ou ninguém inventou nada. Do inanimado nasce a vida, esta dura um tempo, e retorna-se ao inanimado. O que não existe é o "eterno". Na verdade, não se inventou a morte, mas tomou-se consciência dela. O sonho da ciência e da religião é o da vida eterna. O Ser Humano não se conforma com a morte. Nos primitivos, como cita Freud, a morte provém do inimigo, do demônio. Talvez aí, haja uma conexão com o ódio ligado ao demônio como reação contrafóbica do que pode vir tirar a vida.

Discute-se seguir o narcisismo das células germinais que, ao se juntarem, constituem uma matéria capaz de superar o instinto de morte através de um represamento de libido. Não soluciona o problema da morte mas o adia significativamente. Paradoxalmente, as células neoplásicas que destroem o organismo, também podem ser descritas como narcisistas, já que rompem com a ordem prédeterminada determinadas pelos gens para obter um funcionamento autônomo numa reprodução autônoma auto-centrada num direcionamento "burro" que leva à própria morte. È lembrado o livro de André Green, Narcisismo de Vida e Narcisismo de Morte que trata disso.

Continua-se a discussão a partir da conclusão de Freud de que duas células se juntam para neutralizar parcialmente o instinto de morte fazendo-se uma extensão desta conclusão para a junção dos seres humanos em complexos sociais buscando fugir ou conter o instinto de morte. Seriam então os interesses comuns, que juntam os seres humanos contra a destrutividade. Neste caso, como Waller dizia em seu artigo "Nossos Ancestrais...", o inimigo é o estrangeiro que recebe, projetivamente, a agressividade do próprio grupo. Mas, de qualquer forma, a junção de homens em grupos, constitui uma nova energia que parece transcender a própria morte lembrando a postulação freudiana de que a junção de células constitui nova configuração que parece afastar a morte. Na verdade, a junção grupal objetiva a proteção maior para enfrentar a ameaça externa e esta junção é de natureza libidinal já que a agressividade fica projetada no perigo externo e justifica a própria agressão contra o inimigo comum. Esses fatos emergem muito nos partidos nacionalistas tornando os grupos xenofobicamente coesos. O Evo Morales teve sua popularidade grandemente aumentada quando dispôs-se a tomar posse de todas as empresas multinacionais.

Mas, voltando-se à conclusão de Freud de que a morte é adiada por células germinais que se juntam duplicando potenciais, e a aplicação desta conclusão à coesão grupal fortificando grupos, pondera-se que na junção de células o objetivo seria o de driblar a morte como destino inexorável, que, de qualquer forma se concretizará um dia. Mas no grupo, a junção seria mais para diminuir a agressividade, projetá-la parcialmente, e lutar contra ela Neste ponto, a libido juntaria o grupo e a agressividade projetada no inimigo também juntaria o grupo. Mas, narcisismo e agressividade existiriam dentro do grupo obrigando a constituição de acordos para a convivência dentro do grupo e para a convivência com o inimigo num suposto formato: "para convivermos devemos usar a agressividade para fora do grupo para um objeto estranho ao grupo. Para dentro do grupo, deve prevalecer uma aliança libidinal".O princípio que junta a horda primitiva é esse. Somente fracassou porque a aliança libidinal implicava em renúncia da própria libido em favor do chefe da horda. A inveja entre os irmãos do poder de domínio do pai e do direito de gratificação sexual exclusiva trazem o inimigo para dentro do próprio grupo. Fragmenta-se a união e a morte volta a reinar dentro do grupo. A união que se forma, então, já não é de natureza libidinal. O planejamento do parricídio une assassinos mas instala a guerra como forma de convivência. É lembrado um livro de Edmundo Coelho denominado O Mundo do Crime, em que um apenado entrevistado, diz que na prisão não há amigo mas alianças provisórias dentro de um código extremamente rígido cuja penalidade corrente é a morte. Por isso dorme-se com um olho só já que o outro deve manter-se de sobreaviso.

Mas no grupo social comum, a força coesiva dura algum tempo até surgir lutas internas pela rivalidade pelo poder.

Mas voltando a Freud, deve-se notar que ele destaca que a força que a junção de células contém, provém da união de diferenças. Células parecidas quase não tem forças após a junção. Transpondo-se esse pensamento para a formação da família, pode-se pensar em dois seres que trazem suas famílias internas, criam o berço da nova família (uma espécie de centro de germinação onde não cabe a morte). O patrimônio de cada um, numa nova configuração, cria um contexto rico e fértil, desde que as famílias de origem sejam abandonadas para tornarem-se somente patrimônio sócio-cultural. Como a junção de células neutraliza parcialmente o instinto de morte também a família, continuada no novo casal, também neutraliza o instinto de morte do grupo familiar parcialmente.

Mas ressurge a dúvida sobre a natureza do instinto de morte. Se este é algo ligado à agressividade ou não. É simplesmente um instinto como outro qualquer? Ou é algo agressivo-destrutivo? Procura-se, novamente, o melhor conceito que aborde o instinto de morte. Para Freud, morte é retorno ao inanimado. É predominância de forças disruptivas. É a matéria que se desfaz. Pode-se dizer que é a matéria que "se destrói". Portanto a direção predominante é centrífuga. A junção de células germinais tem sentido oposto. Predominam forças agregadoras, centrípetas. É matéria que se faz. Pode-se dizer que é matéria que "se constrói".A síntese dialética destas duas predominâncias acompanha a vida humana, do nascimento à morte. O instinto de vida seria a força motora básica que energiza a parte construtiva e o instinto de morte seria a força motora básica que energiza a parte destrutiva. Chamamos "vida" ao período que vai do nascimento à morte. Vida é um período e morte é um momento. No entanto, o que Freud acentua, é que no processo de vida está presente o processo de morte. Se vida é um período, também morte é um período que coincide com o período de vida. Como Newton descreve que à força corresponde uma contraforça, ao processo de vida corresponde o processo de morte. Só que este segundo processo causa angústia e tem ser manejado por projeções ou construções sintomáticas ou construções sublimatórias. Fugimos da morte todo o tempo porque ela nos soa muito mais como uma antítese do que como uma complementação.

Conclui-se então pela grande diferença entre agressividade e destrutividade. A primeira, em grau adequado, é fundamental á sobrevivência num mundo hostil. Já a destrutividade seria uma extrapolação da agressividade e revela-se como violência contra o outro ou contra si mesmo. Isto já surge em Freud quando mostra que, no amor, a dominação da fêmea expressa uma atitude agressiva a favor da relação sexual. Diz que isso vem desde o bebê, que para sugar, tem de usar suas pulsões agressivas em busca do seio e a mãe tem de aceitar essa "luta". Essa parte do instinto de morte não se encontra pura mas em interação com o instinto de vida. Já a destrutividade revela este mesmo instinto de morte desequilibrado do instinto de vida. Já constituindo uma força própria desprendida. Mas, no trabalho sobre "Nossos Ancestrais" do Waller, aparece uma agressividade ligada à defesa do espaço e que visa afastar o outro, potencial invasor. A agressividade não objetiva o ataque mas a defesa. Desde caçador, esta forma de comportamento foi internalizada e perdura nas disputas pelo poder e contra os invasores. A distorção destes objetivos já encontrar-se-ia nos grupos que saem matando e assaltando numa atuação agressiva-destrutiva justificando a atuação agressiva-defensiva dos atacados ou enfraquecidos. Esta diferença marca o direito penal que diferencia o ataque por legítima defesa do ataque criminoso lesivo. Esta proximidade entre agressividade e destrutividade e, ao mesmo tempo, essa oposição entre as duas atitudes, justifica-se no radical comum nos termos "agregar" e "agredir".

Na parte do trabalho de Freud em que ele discute se, afinal, o ego é libidinal ou se somente configura um depósito para a libido conclui que não haveria oposição entre cargas libidinais do ego e os instintos sexuais (" o ego é o verdadeiro herdeiro da libido"). Pode-se concluir que, as cargas libidinais egóicas são compostas de energia ligada que são as catexias de representações objetais dentro do ego. As cargas dos instintos sexuais, seria compostas de energia livre e que somente se satisfariam pelo encontro do objeto. Uma das funções do ego seria tentar administrar estas cargas pelo bem da homeostasia psíquica, obedecendo o superegeo e dando expansão ao id através de complexas negociações. Neste ponto Freud questiona sua própria teoria. Seria monista? Ele responde negativamente dizendo que há outros instintos em funcionamento no ego que ainda nos são estranhos". Um dos representantes destes instintos seria a compulsão à repetição, ligada a áreas primitivas que não tem um acesso ao mundo exterior tão grande como tem o instinto de vida através da libido.

Outro ponto complexo ainda se ligaria à compulsão à repetição. Uma parte do grupo acha que "quanto mais se estuda a compulsão à repetição mais fica difícil de definir-se. Mas, se o instinto de morte tem a compulsão à repetição como expressão mais direta, onde estaria o correspondente ao instinto de vida? Não há um componente de repetição no instinto de vida. Neste a repetição se representaria nos ciclos vitais que buscam o prazer que, aparentemente são repetitivos mas não são compulsivos. São caracterizados pela busca do prazer e por conter manifestações criativas. Já a compulsão à repetição é monótona e sem objetivos criativos. Em Pichón Riviére, a espiral ascendente vital, expressa a evolução por repetições circulares mas em ascenção. Nascer é ser desmamado num nível acima, é ir para a escola, é ir trabalhar em outra cidade é envelhecer em direção à morte, sempre um nível acima. Este esquema gráfico, visto de cima parece um círculo vicioso. Visto de lado parece uma espiral.

Mas, voltando aos "instintos que ainda nos são estranhos" Freud fala que partem da grande oposição entre instintos de vida e de morte. O amor objetal conteria uma polaridade contida entre o amor (afeição) e o ódio ou agressividade. Pode-se entender que, mesmo no amor objetal, encontra-se, em polaridade, o ódio que já apareceria no componente sádico do instinto sexual predominante nas perversões e já presente nas organizações pré-genitais. É o sadismo, expulso do ego, aponta o caminho para os componentes libidinais do instinto sexual e estes o seguiram para o objeto. Onde o sadismo não teve essa função ocorre a ambivalência na vida erótica. Quer dizer que o amor percorre a senda aberta pelo ódio. Se assim não fosse, o amor permaneceria narcísico, isto é, voltado para as representações contidas no ego. Victor Manoel de Andrade diz que amor e ódio são as duas faces da mesma moeda. A face da moeda que se lança para o objeto é a face agressiva. A face amorosa, puxa o objeto para o ego através de sua representação. Funciona neste mecanismo, a necessidade. A fome impulsiona o bebê a abandonar o seio como representação contida no dedo chupado para buscar o seio real que contém leite de verdade.

A ambivalência, citada por Freud, quando o sadismo não "conduz" o ego libidinal para o objeto não elimina a ambivalência natural do ser humano. Só que, naquele caso, as duas cargas são iguais. Ouvindo Freud: "onde o sadismo original não tenha sofrido mitigação ou mistura, e então não tenha recebido a influência do amor, ele encontra ambivalência familiar de amor e ódio na vida erótica". Então, sempre onde há amor há ódio estejam ou não misturados ou mitigados. A interação entre ambos conduz a uma resultante mais equilibrada. O apaixonado, na medida que ama o objeto, deixa de ser ele mesmo, perde-se de si. O resultado destas interações, é o amor e o ódio. Talvez por isso, nos surtos psicóticos, o objeto amado torna-se objeto persecutório muitas vezes. Como Freud conclui em outro trabalho, o preço do apaixonar-se é a necessidade que passa a ter do objeto. Neste binômio, amar é depender e a solução que Fairbern encontrou para isso foi denominar o amor adulto de "dependência madura". Por isso o narcisista tem tanta dificuldade para amar. Neste sentido, o apaixonamento representa um empobrecimento do ego a não ser que o outro também esteja apaixonado. Nesta linha de raciocínio, o enriquecimento máximo estaria presente no narcisismo mas sabemos que o isolamento narcísico muitas vezes esconde uma intensa sensação de desvalor em busca de uma hipervalorização. De qualquer forma, a reciprocidade afetiva tanto repõe as catexias investidas como refaz o narcisismo dos apaixonados maduros. Por isso se diz que " o amor é a única coisa, que, quando dividido, aumenta".

É citado um exemplo que ganhou os jornais há alguns anos. Uma adolescente parece ter matado os pais e a irmã, envenenados. Descreve o pai como uma pessoa violenta que dela abusava desde a infância caracterizando uma relação sádica. Toda a vizinhança via a família como muito amorosa e, alguns bilhetes dela para o pai eram muito amorosos. O principal argumento da adolescente para ter cometido o gesto extremo é o da mágoa pelo tratamento dispensado pelo pai.

A ambivalência existe em todas as relações humanas mas não amar e odiar ao mesmo tempo. O que existe é um sentimento de amor aparente onde o ódio estaria disfarçado e, nas brigas, aparece esse ódio. O que Freud diz é que "onde o amor não mitiga o ódio a ambivalência familiar de amor e ódio aparece na vida erótica". Freud não postula a vida normal como ambivalente. Para ele, ambivalência é doença. A gente confunde conceitos quando sabemos que o impulso amoroso contém os dois impulsos em composição, em fusão, mas não se pode caracterizá-lo como "ambivalente" como ocorre no obsessivo. É citado como exemplo o jornalista que matou a mulher e, agora, diz que a amava. Fora a discussão do mérito da questão, o criminoso não diz que a matou por ódio mas que a matou por que a não reciprocidade ampliou seu ódio, dando-se direito de matá-la. Neste caso citado, parece que o sadismo não foi mitigado pelo amor. Então amor e ódio se equivalem e se o amor é negado, o ódio se amplia em seu lugar. O amor narcísico ferido torna-se ódio destrutivo: "se não é minha, não será de ninguém". No amor mais "normal" a rejeição torna-se despeito, ódio. Seria o "adorar pelo avesso" de Chico Buarque em Atrás da Porta chamado de "dor de cotovelo" nos velhos tempos.

Mas volta-se à agressividade do instinto de morte como a única energia do aparelho psíquico capaz de afastar-se do ego em busca do objeto, abrindo caminho para a catetização libidinal do objeto. Ainda soa estranho a alguns do grupo. Como se daria esta "associação" composta de elementos tão opostos? Na discussão, vai-se argumentando sobre o caráter narcisista dos primeiros tempos de existência do psiquismo. Com a internalização dos primeiros objetos (sendo o seio o mais importante pelo contato específico e viabilizando a sobrexistência), na ausência do objeto, a catetização se dá sobre as primeiras representações do seio. Primeiro em caráter indiscriminado (auto erotismo) depois já com algumas discriminações (narcisismo). Mais tarde, Freud descobre que o masoquismo é, inicialmente primário, isto é, inicia-se voltado para o próprio ego. Portanto de característica também narcisista. Portanto, no início, a libido é de natureza narcisista e a agressão, sob a forma de narcisismo primário, também é narcisista. Com a discriminação ego-objeto maior, o aparelho psíquico percebe que a alucinação do seio não alimente, isto é, não mata a fome. O bebê necessita do objeto externo. Para romper com o narcisismo primário e ir em busca do objeto externo, o bebê tem de usar uma energia objetal, isto é, que aceite se desligar do ego. A energia objetal mais adequada para isso é a agressiva (proveniente do instinto de morte) que tende a se afastar do ego. A energia, inicialmente masoquista, torna-se sádica e busca o objeto. Encontrando o seio o ataca vorazmente (não dizemos que, quando esfaimados, atacamos a comida, ou a geladeira?). Seguindo esta senda aberta pelo sadismo, a libido chega ao seio e mitiga o sadismo, tornando-o mais brando e "colorindo" o seio com sua energia amorosa predominante. Em situações de frustração o sadismo pode tornar-se mais forte e o bebê morde o seio, por exemplo. Ou se existirem traços constitucionais de objetos perseguidores arcaicos, pode reforçar as cargas agressivas do sadismo superando as cargas libidinais, quem sabe, criando cólicas intermináveis (descreve-se uma avó, menos cansada com o bebê recém nascido, que o pega depois longo choro e de várias tentativas medicamentosas infrutíferas, e o bebê acalma e dorme imediatamente). Desta forma, assim como a eletricidade tem um fio com dois filamentos, as energizações do psiquismo tem o filamento da agressividade e o filamento libidinal. No início o fio está voltado para dentro do psiquismo caracterizando o narcisismo e tem os dois filamentos voltados para o próprio ego com suas representações iniciais. Depois, o filamento da agressividade é deslocado para o mundo externo levando a seguir o filamento da libido.Uma das primeiras funções da libido seria "amansar" ou mitigar a energia do sadismo (não eliminá-la por que dela necessita para as defesas) fazendo com que a libido predomine. Se isso não ocorre, instala-se a ambivalência, isto é, energia sádica em confronto com a energia libidinal (lembrando o ritual do homem dos ratos, colocando uma pedra na passagem da carruagem da amada para matá-la e, culpado, retirando a pedra para salvá-la de sua agressividade).

Em todo este processo, a energia mais visível é a da libido. A menos evidente, a não ser quando transformada em ato, é a da agressividade. É mais fácil interpretar o apego do bebê pelo seio como uma forma de amor do que perceber neste mesmo ato um ataque sádico contra aquele de quem depende e quer dominar. Neste sentido, o bebê não tem preocupação com o objeto o qual quer onipotentemente controlar. Sua percepção destas intenções só vem mais tarde quando tem uma visão mais global e nasce a culpa e a necessidade de preservação e reparação do objeto. Neste ponto percebe-se como a teoria kleiniana suplementa a visão freudiana.

Freud depois de falar do masoquismo aborda a importância do descarregamento de energia sexual. Diz que os processos vitais do indivíduo levam, por questões internas, a uma abolição das tensões químicas que é o desfazer-se da morte. Por outro lado, a união com a substância viva de um indivíduo diferente, aumenta as tensões introduzindo as diferenças vitais que devem ser vividas (é o fazer-se da vida). Estes fenômenos tem repercussões na vida mental. Há uma tendência dominante para a redução das energias, para mantê-las constantes ou para removê-las como ocorre no princípio do nirvana. Esta tendência encontrou expressão no princípio de prazer. Na verdade, o princípio de prazer não existe para manter tensões mas para esvaziar tensões através de descargas. Esta conclusão de Freud o leva a considerar mais palpável a presença de um instinto de morte no psiquismo. Isto porque, a redução de cargas que caracteriza o princípio de prazer, trabalha na direção da abolição de tensões que é o que caracteriza a morte e o trabalho do instinto de morte. Isto facilita a compreensão da patologia do orgasmo. O mesmo ato contém o prazer supremo que leva a fecundação e prolongamento da vida e contém um estado de se desfazer no outro levando, em conseqüência, à redução quase a zero das tensões, que seria similar ao trabalho do instinto de morte. Orgasmo, assim, significa vida e morte, amor e ódio, construção e destruição. Por aí, dá para entender como os instintos do ego tem a ver com o instinto de morte. Proteger o ego é esvaziá-lo de tensões, mantê-lo o menos tenso possível. Mas esse mesmo estado é muito próximo da morte onde a tensão zero é o que predomina. Medos do orgasmo, medos de dormir, podem ser entendidos por esse prisma: uma promessa de vida que contém a morte.

Opina-se que parte da confusão existe por que há uma tendência a separar-se instinto de vida de instinto de morte e ambos, na verdade, estão imbricados numa síntese dialética.

É lembrado o livro de Sacha Nacht chamado A Presença do Analista em que o autor cita que o ideal de todas as religiões seria a fusão com o ser supremo (Nirvana) e que o orgasmo seria a melhor expressão física deste desejo. Então, conclui Sacha, se o orgasmo perdurasse minutos seria enlouquecedor e, por isso, depois do orgasmo é necessário existir um período de individualização para restabelecimento dos próprios limites (o silêncio de depois de Vinicius). Também por isso, diversos psicanalistas interpretam o ataque epilético como um orgasmo figurando o coito sádico dos pais. Também as interpretações do uso do eletrochoque contendo fantasias sádicas de todos os psiquiatras podem ser influídas pelas fantasias provenientes do binômio instinto de vida – instinto de morte.

E Freud assinala que os instintos de morte estão associados com os instintos de vida desde o início.

Outro ponto interessante do trabalho é a afirmação de Freud de que no início, a fusão das células objetivava obter-se nova energia e sobreviver. Não era energia sexual que motivava a junção nesta época. Esta "sexualização precoce" só ocorreu depois, provavelmente colorindo o ato da junção com o prazer.

No mito de Platão o Homem era um ser completo que foi separado em duas metades. A vida seria destinada à busca deste reencontro com a segunda metade. O Homem sempre buscaria, então, esta recomposição de um ser completo, que se baste e não necessite de ninguém. Talvez o corte de um em dois, proposto por Platão, esteja presente no corte do cordão umbelical e o desejo de recomposição de uma completude perdida esteja presente na fantasia de volta ao paraíso, seja através da volta ao útero (tanto nas grandes regressões como nas relações sexuais mais intensas) ou a volta à mãe Terra, característica da morte.

No capítulo VII Freud discute como solucionar o problema da relação dos processos instintuais de repetição com a dominância do princípio de prazer. Para isso tem-se de diferenciar função de tendência. O princípio do prazer é uma tendência a serviço de uma função que visa liberar o aparelho psíquico de excitações. Função seria a descarga e tendência seria o prazer. Tudo isso estaria relaconado com o esforço mais fundamental de toda substância viva: o retorno à aquiescência do mundo inorgânico. Este final, pelas dificuldades em aceitar-se um fim ou algo superior à vontade e desejo humanos fica negado todo o tempo. Vemos com mais facilidade ás tendências à vida que parece ser tudo. Com menos nitidez vemos os fenômenos que reconduzem ao inanimado e a morte sempre acaba nos chocando. O ato sexual representaria bem tudo isso. Objetivando a extinção da excitação, acha-se associada ao prazer. A função preliminar seria a sujeição de um impulso sexual destinado a preparar a excitação para sua eliminação final de prazer na descarga. Na relação sexual amorosa adulta, a ternura representa o resíduo de carga que mantém a relação afetiva. Esta carga, ligada, está contida nas representações do objeto amoroso. Depois do ato sexual, a relação perdura pela sua lembrança e resíduos que deixou nos amantes. Pela rememoração, o ato se refaz alucinatoriamente, juntando novas cargas de energia livre para o próximo encontro. O amor adolescente, mais imaturo e composto de energia livre, fundamenta-se mais na relação sexual em si mesma. A mulher testa-se como objeto de desejo e o homem testa-se por seu desempenho.

No amor maduro, aquele que deseja continuidade sustentada pela família, compõe-se mais de energia livre e energia ligada. A primeira visa a descarga. A segunda visa, depois da descarga, a continuidade do amor através da ternura. Sua energia concentra-se nas representações do amante, isto é, a libido que restou fica ligada à memorização da figura do amante, dos fatos vividos, da mesma forma que as fotos dos fatos felizes vividos são espalhadas na casa em porta retratos.

GRAVIDEZ E FLUOXETINA – Discussão na LBP (Junho, 2006)

Colegas, Acompanho uma jovem, hoje com 34 anos, a vários anos. Apresenta um quadro depressivo com características predominantes fobicas/ansiosas. Responde muito bem em ao uso da fluoxetina, ficando praticamente assintomática e sem efeitos colaterais importantes. Apesar disto já tentou varias vezes interromper a medicação, por conta própria, sempre com resultados desastrosos. Após cerca de 3-4 semanas a sintomatologia volta, resultando em graves limitações emocionais e pragmáticas. Acontece que atualmente está pretendendo engravidar. Tentamos, agora sob a minha orientação, retirar a fluoxetina. A historia se repetiu. A ginecologista dela diz que ela deveria ficar sem a medicação. Gostaria de ouvir a opinião dos colegas.

Giovanni Torello.

Giovanni: A conduta atual dos maiores especialistas na área, como já discutimos aqui na Lista, ainda recentemente, é a de que pacientes portadores de Transtorno Depressivo Maior recorrente, não devem ter postergadas medidas terapêuticas porque, a começar, gravidez e aleitamento são condições extremamente favoráveis ao desencadeamento de novas crises, com conseqüências particularmente dramáticas.  Por outro lado há tratamentos seguros, mesmo no primeiro trimestre, quando o risco de malformação é maior.  O consenso é de que nestes casos o benefício supera em muito os riscos.  Os ISRS, com exceção da paroxetina, são bastante seguros e entre eles a fluoxetina é a que detém maior experiência acumulada quanto à ausência de efeitos teratogênicos.  De qq forma, para convencer a colega, sugira-lhe uma visita (se lê inglês) à melhor página na Net sobre o assunto (Centro da Saúde da Mulher da Harvard) inclusive com orientações sobre aleitamento e outras situações, OK?:

http://www.womensmentalhealth.org/  

Leopoldo H. Frota

Caros colegas: Esta questão sempre me deixa em dúvidas e em apuros quando chega uma grávida ou uma mulher amamentando. Todo trabalho termina dizendo que o clínico deve avaliar os riscos e benefícios. Muito subjetivo. Se nasce uma criança com alteração, e vier um processo, qual será a minha defesa? Vocês podem dizer da relação médico-paciente, pedir para a paciente assinar um documento dizendo que ela está sabendo dos riscos, etc, mas se o evento acontecesse é muito complicado. Tenho prescrito a Sertralina, em função da meia-vida mais curta que a fluoxetina. Leandro.

Giovanni, tive já a oportunidade de acompanhar 4 mulheres com transtorno depressivo, sendo duas bipolares com episódios de mania psicótica no passado; em nenhuma delas houve qualquer intercorrência; insisti em manter a medicação dado o risco bastante alto de recaída; mesmo após o parto, apenas uma das crianças teve um número de cólicas intensas, a ponto de ser internada, situação compatível com o uso da fluoxetina. Creio que você deva pesar os benefícios em relação a uma gravidez onde uma recaída pode ser uma complicação muito grave.Das crianças também não houve até agora nenhuma alteração do DNPM (a mais nova tem 8 meses).

Marcelo Lourenço

Prezado Giovanni, Ela faz psicoterapia?

Manoel Berlinck

Manoel, Boa colocação. No momento não. Já fez no passado, por um longo período e com benefícios, porem sem uma diminuição significativas dos sintomas fobicos, muito limitantes. Propus o retorno a psicoterapia, inclusive para lidar com o medo da gravidez com a medicação concomitante. Vamos ver.

Giovanni Torello

Caríssimos, passei por esse dilema recentemente e prescrevi sertralina para uma grávida (3o. trimestre, pânico grave). Associei neuleptil pois a ansiedade não melhorou muito no início do antidepressivo. Cheguei a 150mg na gravidez e após baixei para 100mg pois ela queria amamentar e os estudos com lactação informavam níveis indetectáveis até 100mg/dia de sertralina. Suspendi o neuleptil após o parto e não usei outras associações. O bebê está com atresia das vias biliares, clinicamente muito grave. A mãe nem aventou a possibilidade da medicação ter a ver com essa doença e os pediatras também nem levantaram essa hipótese. Acho que o mais importante é manter a mãe bem informada. Cheguei até a explicar o que os artigos falavam sobre o assunto e ela ficou bastante tranqüila.

Juliana Belo Diniz

Caro Giovanni, Acredito que a gestação seja mesmo uma fase de segurança, se a mãe entra compensada e planejando a gravidez, mas o puerpério, com certeza não, como enfatiza H. Ey. Aí está o risco. Recebi recentemente, aliás hoje, esse artigo, que vem ao encontro do tema. Substituir por um tricíclico pode ser mais seguro que um IRSS? As pesquisas parecem sugerir que não necessariamente. Os risco de interromper o tratamento são mais importantes para essa paciente que uma gestação tóxica.

Marcos Klar.

Queridos amigos colisteiros! Estou retornando à lista, tentando uma maior participação. Acompanhei as discussões mais na "moita" por absoluta falta de tempo com filha pequena, mestrado, trabalho... Este tema me interessa muito. Seguem abaixo informações do site www.perinatology.com , sempre uso como referência, vocês conhecem?? Cliquem em exposures- drugs (à esquerda no site) e aí procurem o medicamento que interessa.

Rodrigo Sepulcri

Acho que um artigo recente no NEJM mostrou aumento de hipertensão pulmonar em crianças expostas intra-útero a SSRIs.  Este e' o principal problema.  Como a droga e' de longa meia vida, o risco de abstinência é baixo.  A mãe e o pai precisam entender risco-benefício.  Em geral eu não peco para os pacientes assinarem no prontuário, mas escrevo que os riscos-benefícios foram discutidos e os pacientes decidiram receber o tratamento.  A discussão de risco-benefício deve incluir as prováveis conseqüências de ausência de tratamento. 

Paulo J Negro

ATUALIZAÇAO EM PSICOFARMACOLOGIA – Leopoldo Hugo Frota, Prof. de Psiquiatria, UFRJ.

1. Risperidona Aumenta 2 a 4 X a Prolactina em Criança e Adolescentes Autistas - Confirmando-se uma vez mais nossa proposta de protocolo para escolha do antipsicótico atípico com base nos efeitos adversos mais temidos, embora formulada ainda no final de 2003:

...-Hiperprolactinemia (disfunção erétil ou catamenial, neoplasias mamárias, osteoporose) = 1) Clozapina, Aripiprazol ou Quetiapina (2); 2) Olanzapina ou Ziprasidona (19); 3) Risperidona ou Amissulprida. (...)

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20AT�PICO%20(3).pdf

Só pra lembrar: hiperprolactinemia é causa de ginecomastia e impotência no sexo masculino, galactorréia, amenorréia, osteoporose e desencadeamento/agravamento de Ca de mama prolactino-dependente no sexo feminino. Em crianças e adolescentes determina retardo com possível hipodesenvolvimento irreversível dos caracteres sexuais secundários, com todos os previsíveis danos psico-sociais daí decorrentes!

Cf.: George M. Anderson et al., Effects of Short- and Long-Term Risperidone Treatment on Prolactin Levels in Children with Autism, Biological Psychiatry Available online 30 May 2006: "Risperidone treatment was associated with two- to four-fold mean increases in serum prolactin in children with autism. Although risperidone-induced increases tended to diminish with time, further research on the consequences of long-term prolactin elevations in children and adolescents is needed."

2. Ebook Atualização - Qf2004b, Novo Atípico Benzisoxazólico - Trago aqui para vocês em primeira mão: investigadores do Depto. de Farmacologia da Universidade de Santiago de Compostela e outras instituições de pesquisa em Barcelona, Espanha, obtiveram novo potencial AP atípico [QF2004B ou 2-[4-(6-fluorobenzisoxazol-3-il)piperidinil]metil-1,2,3,4-tetraidro-carbazol-4-ona).  Tem estrutura benzisoxazólica mas é também estruturalmente aparentado às butirofenonas, ao ostentar um grupo p fluorbutirofenona, modificado para 6-fluorbenzisoxazol, na extremidade oposta da molécula.  Comporta-se nos testes paradigmáticos laboratoriais in vivo como AP atípico (índice de atipicidade de Meltzer = 1.28; clozapina = 1.23; haloperidol = .86) e revelou nos testes in vitro, ser antagonista misto D2/5Ht2A, com afinidades por múltiplos outros receptores, em padrão que lembra muito o da clozapina.   Embora seja cedo ainda para avaliar as chances de possível desenvolvimento/licenciamento, sugerem os autores todo seu potencial como matriz para eventual novo subgrupo de derivados APs atípicos benzisoxazólicos (grupo da abaperidona, -esta tb desenvolvida nos Laboratórios do Grupo Ferrer, de Barcelona, Espanha, no final dos anos 90, e ainda em desenvolvimento-; ocaperidona (preterida pela risperidona); iloperidona (concluindo ensaios clínicos, já quase licenciada); neflumozida (estrutura mista com benzamidas, não desenvolvida) e risperidona; Cap. XV, às págs 351 e seguintes, do ebook)

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf 

Como se sabe, a risperidona e outros compostos benzisoxazólicos, foram obtidos, também, originalmente, pelo grupo de Janssen, responsável pela introdução do haloperidol e demais butirofenonas, trabalhando agora a partir da ritanserina, que embora sendo um bloqueador 5Ht2 seletivo, demonstra alguma ação sobre a sintomatologia esquizofrênica, especialmente a negativa.  E isto, no auge do esforço da busca infrutífera por antipsicóticos com ações antisserotoninérgicas seletivas ou quase seletivas.  Este esforço resultaria, porém, na descoberta dos antagonistas mistos D2/5Ht2A confirmando a importância fundamental da propriedade de bloqueio dopaminérgico D2 para uma efetiva eficácia de qualquer novo composto potencial antipsicótico.  

Cf.: Brea J et al. QF2004B, a potential antipsychotic butyrophenone derivative with similar pharmacological properties to clozapine.  Neuropharmacology, May 2006, xxx:1-12, ahead of print. Acompanhemos pois.  No próximo número da Neuropharmacology sairá publicado o paper de sua introdução com detalhamento de seu desenvolvimento estrutural e perfil farmacodinâmico. 

3. Aripiprazol & Diabetes - O líder mundial, sobretudo norte-americano (o maior mercado) em faturamento em vendas entre os antipsicóticos atípicos, continua a ser a olanzapina, no rastro do sucesso da clozapina, sem riscos equivalentes de discrasias sanguíneas.  Muito embora, como se sabe agora, sem a mesma eficácia na Esquizofrenia Refratária e com alto potencial, praticamente idêntico à ela, de induzir ganho ponderal, dislipidemias e a sobretudo a temível Diabetes Mellitus, inclusive já com abertura em cetoacidose aguda.   Estas constatações porém, não têm impedido a Lilly de ser obrigada a travar renhidas batalhas na Justiça norte-americana e mundial para manter a exclusividade da patente, inclusive com ampliação recente do prazo, logrando comprovar que a introdução teria se dado em data posterior a que era dada como certa por concorrentes interessados em comercializar preparados genéricos da olanzapina.  Também tornar-se-ia público o elevado montante em recursos financeiros doados pela Lilly às campanhas da família Bush, o que reforçou suspeitas sobre a controversa decisão da FDA, já no Governo George Bush em generalizar para todos os atípicos as advertências a constar nas bulas sobre o risco metabólico para toda a classe, quando se sabe, por resultados consolidados de pesquisas com significativas amostras, que há riscos notoriamente diferentes entre os APs atípicos quanto a tais riscos, conforme consolidado em nossa proposta de protocolo para escolha do atípico:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf

Entre os com menores riscos de ganho ponderal, dislipidemias e Diabetes, destacam-se amissulprida, aripiprazol e ziprasidona.  Vira e mexe, porém, os adeptos aristotélicos da MBS (Medicina Baseada na Singularidade) vêm, vez por outra, com relatos isolados de casos pretendendo contestar estes fatos.  Já tivemos aqui a oportunidade de criticar relato isolado de cetoacidose atribuída, sem qualquer solidez, arbitraraimente ao aripiprazol, quando o tal paciente vinha em uso de outro atípico (risperidona) com maior risco!  Agora surge (+UM) outro caso na literatura que vem sendo destacado nestes boletins promocionais e de marketing da Internet.  

Cf.: Reddymasu S, Bahta E, Levine S, Manas K, Slay LE. Elevated lipase and diabetic ketoacidosis associated with aripiprazole. JOP. 2006 May 9;7(3):303-5. PMID: 16685111 [PubMed - in process]

Curioso, obtive acesso a seu full-text em formato eletrônico.  Constatei tratar-se de brevíssimo (!) relato de caso.  Em resumo, o paciente, um afro-americano (grupo de risco para diabetes), tomando aripiprazol há 18 meses, com grande ganho ponderal nos últimos meses (provavelmente por predisposição e excessos alimentares, apesar do aripiprazol), dá entrada na emergência com cetoacidose na presença de sinais clínicos (dor abdominal) e laboratoriais (elevação de lipase e amilase) de pancreatite aguda!  Apesar da suspensão do aripiprazol o paciente manteve o Diabetes, apenas conseguindo-se gradual redução nas doses requeridas de insulina para seu controle.  Aproveito para lembrar que a FDA adota os critérios propostos internacionalmente, e em vigor em todo o mundo, para atribuir com segurança, minimamente a um medicamento, efeitos/reações observados no decorrer de seu emprego.  Este é mais um caso em que não foram atendidos estes critérios.  Há enormes interesses financeiros e poderosos grupos econômicos em disputa, OK?   Não vemos, assim, qualquer razão para reformularmos, uma letra/linha sequer, nossa proposta de protocolo para escolha do atípico.  Publicada em 2003 continua com o mesmo vigor de então! 

4. Arvid Carlsson - Déficit Primário de Dopamina na Esquizofrenia? - O último paper do Prof. Arvid Carlsson (Carlsson A, Carlsson ML. A dopaminergic deficit hypothesis of schizophrenia: the path to discovery. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(1):137-42.), Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia 2000, propõe uma instigante e revolucionária concepção do transtorno etiopatogênico fundamental na Esquizofrenia como sendo um suposto déficit dopaminérgico primário.  Embora ainda pretenda retornar muito mais vezes a sua leitura atenta e reflexiva, já confesso-me um tanto surpreendido pela proposta do Prof. por uma série de razões.  A principal talvez, porque todos os medicamentos antipsicóticos dignos do nome, possuem propriedades antidopaminérgicas D2-like centrais como ele próprio, aliás, de forma pioneira e genial, foi quem demonstrou ainda nos anos 60.  Por outro lado, temos suficiente evidência de que a sintomatologia positiva esquizofrênica vincula-se a uma hiperatividade dopaminérgica mesolímbica, com a sintomatologia negativa e cognitiva apenas correlacionando-se a um défict na atividade dopaminérgica cortical anterior (fronto-temporal).  Isto fez da teoria do desbalanceamento dopaminérgico central, a mais aceita no presente para a Esquizofrenia.   Um  interessante e criterioso estudo deste ano, que também ainda encontra-se em vias de publicação, mas ao qual tb já tivemos acesso (Matthijs Vink, Nick F. Ramsey, Mathijs Raemaekers, and René S. Kahn. Striatal Dysfunction in Schizophrenia and Unaffected Relatives.  BIOL PSYCHIATRY 2006;xx:xxx (IN PRESS)) além de outros, já comprovam, sem espaço para mais dúvidas, que uma hiperatividade estriatal constitucional, prévia, é achado invariável nos pacientes esquizofrênicos, inclusive naqueles virgens de tratamento, assim como nos seus parentes de primeiro grau, constituindo-se em provável marca biológica da enfermidade, ao correlacionar-se, positivamente, em intensidade aos pródromos sintomatológicos neuropsicológicos de consanguíneos não-enfermos, confirmados por testagens específicas controladas.  Quer nos parecer assim, que a idéia de um déficit primário, seria aceitável apenas como possível fator deflagrador de catastrófica e descontrolada up-regulation mesolímbica em indivíduos predispostos.  Assim bastaria tratar-se de déficit relativo, transitório, não absoluto, que subitamente se instalaria sobre o pano de fundo de uma neurotransmissão dopaminérgica mesolímbica, prévia e cronicamente hiperativa, como se veria em indivíduos predispostos, especialmente quando usuários de psicoestimulantes, e particularmente na puberdade/ tenra juventude e no sexo masculino.  Mesmo assim, um déficit dopaminérgico não-suficiente, por si só como fator etiológico, ao não dispensar uma predisposição genética em up-regular com facilidade/em intensidade anormal os recetores D2-like mesolímbicos.   Sabemos, também, que há risco crescente para Doença de Parkinson (déficit dopaminérgico nigro-estriatal progressivo) com a progressão da idade e oposta e simétricamente decrescente para Esquizofrenia (hiperatividade dopaminérgica mesolímbica).   A síntese dos neurotransmissores tende a cair, gradual e progressivamente, ao longo da vida, como é bem ilustrado por exemplo pela Síndrome de Shy-Dragger (déficit dopaminérgico tardio central e periférico, senil, com parkinsonismo ao lado de falência autonômica, inclusive hipotensão severa), predispondo crescentemente ao Parkinsonismo, com a redução paralela da produção de hormônios sexuais como um provável co-fator agravante/predisponente secundário.  (Na puberdade dos primatas alcançar-se-ia auge na transmissão dopaminérgica central por sua importância central na motricidade, fundamental para bom desempenho nas funções reprodutoras e na caça, hipotetizamos).  Por tudo isto, podemos aceitar a presença de um déficit dopaminérgico sim, mas apenas se relativo e transitório, em nível mesolímbico, como vimos.  Mas há muito mais neste importante paper, como p. ex. o papel dos diferentes tipos de receptores, inclusive autoreceptores extra-estriatais e a ação diferencial dos agonistas parciais, que importariam muito discutirmos.  Por isto é nossa pretensão não esgotar este tema, ao qual pretendemos retornar oportunamente.  Enquanto isto, vamos refletindo e discutindo tema tão relevante e potencialmente revolucionário mesmo, em nossa especialidade!

5. Ssr181507 - Novo Agonista Parcial - Cd 50 Anos Atualiz Ação - Noticia-se que o SSR181507, ((3-exo)-8-benzoil-N-[[(2 s)7-cloro-2,3-diidro-1,4-benzodioxin-1-il]metil]-8-azabiciclo[3.2.1]octano-3-metanamina monocloridrato), um composto benzoil-azabicíclico potencial antipsicótico atípico em desenvolvimento pela Sanofi-Synthelabo Recherche, que era até aqui  definido como um antagonista D2 pleno, além de agonista serotoninérgico 5Ht1A (Terranova JP, Chabot C, Barnouin MC, Perrault G, Depoortere R, Griebel G, Scatton B.  SSR181507, a dopamine D(2) receptor antagonist and 5-HT(1A) receptor agonist, alleviates disturbances of novelty discrimination in a social context in rats, a putative model of selective attention deficit. Psychopharmacology (Berl). 2005 Apr 14, ahead) confirma-se, em novos ensaios preliminares, como mais um agonista parcial D2 (Cosi C, Carilla-Durand E, Assie MB, Ormiere AM, Maraval M, Leduc N, Newman-Tancredi A.  Partial agonist properties of the antipsychotics SSR181507, aripiprazole and bifeprunox at dopamine D2 receptors: G protein activation and prolactin release. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 27;535(1-3):135-44. Epub 2006 Mar 22.).  Vem assim ampliar o restrito leque de novas possibilidades em APs com tal mecanismo de ação, desejável na prevenção da Disfrenia Tardia, em particular, mas também demais síndromes tardias por antipsicóticos.  Passa a figurar, portanto, ao lado do aripiprazol (único até agora licenciado); bifeprunox e norclozapina (ambos em desenvolvimento clínico), além de outros compostos agonistas parciais D2-like, com alguma chance de eventual licenciamento como antipsicótico atípico. 

5. Lullan®, Perospirona - Atualização Ebook - Há cerca de 2 anos noticiamos aqui que prosseguia um tímido desenvolvimento internacional do atípico benzisotiazólico PEROSPIRONA (ebook pág, 396), um primo nipônico da também benzisotiazólica ziprasidona e, em segundo grau, da risperidona, o composto príncips dos antagonistas mistos 5Ht2A/D2, pertencente ao grupo dos derivados benzisoxazolil (págs 351 e seguintes).  

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/FROTA%20LIVRO%20I%20&%20II.pdf

Embora a perospirona tenha sido obtida ainda na década de 80 passada por investigadores da Sumitomo Pharmaceuticals de Osaka, Japão, mas já licenciada e em plena comercialização desde 2001 no país (LULLAN®  - Weldfide-Yoshitomo), e portanto, já muito bem estudada, não lograra emplacar o milionário mercado ocidental, sobretudo norte-americano.  Introduzida como um novo "neuroléptico" foi,  porém, logo reclassificada como AP atípico ao demonstrar poder sensivelmente menor que o dos neurolépticos em bloquear e induzir a up-regulation dos receptores D2-like estriatais nos testes laboratoriais preliminares in vivo, propriedade que, na clínica, confirmar-se-ia por ausência de efeitos motores extrapiramidais precoces e tardios na faixa de doses diárias 8-48mg.

A perospirona, além de antagonista misto 5Ht2A/D2, com seletividade mesolímbica, num padrão que se assemelha ao da risperidona, é comprovadamente também um agonista parcial 5Ht1A, o que explicaria suas propriedades antidepressivas e ansiolíticas, além demonstrar moderada afinidade pelos receptores alfa1-adrenérgicos e dopaminérgicos D1 embora sem ação nos alfa2, receptores glutamatérgicos, gabaérgicos, opióides e benzodiazepínicos.

Está para sair, nos próximos números da Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry  um novo paper de autores japoneses e norte-americanos, da Faculdade de Medicina de Saitama, Japão, da Tokyo e Harvard University, além da Veterans Administration, financiado por grants estatais japoneses e da Mitsubishi Pharma Research Foundation, subsidiária do poderoso grupo.  Confirmou este atípico, segundo os aa, nítidos efeitos adicionais sobre a sintomatologia cognitva/negativa nos pacientes em uso prévio de outros antipsicóticos com incrementos de performance no paradigmático Auditory P300 test, que utilizando o registro de potenciais eletroencefalográficos evocados com estímulos auditivos padronizados, oferece medida direta e objetiva da capacidade de atenção seletiva nestes pacientes, como se sabe, caracteristicamente afetada na Esquizofrenia: Araki T & cols. The effect of perospirone on auditory P300 in schizophrenia: A preliminary study. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry  xxxxx, 2006.

 Embora, como temos comentado, o mercado dos APs atípicos já esteja próximo da saturação, havendo mais interesse agora por novos agonistas parciais dopaminérgicos que venham constituir-se em opções ao solitário aripiprazol  -mais do que adicionais antagonistas mistos dopamino-serotoninérgicos-   é sempre bom ampliar o leque de alternativas.  Especialmente considerando diferentes perfis de tolerabilidade ponderal-metabólica e hormonal, mas sobretudo se a concorrência significar a curto prazo, uma já mais que desejável redução nos proibitivos custos finais de comercialização para a já preferida classe dos atípicos, vigentes ainda em todo o mundo.

6. Tandospirona: O Primo Japonês Da Buspirona - Constituindo moderna alternativa aos ansiolíticos benzodiazepínicos, a esquecida classe das azaspirodecanodionas que agem como agonistas seletivos 5Ht1A, teria sobre aqueles vantagens de menores riscos de sedação, tolerância e farmacodependência.  A classe foi inaugurada pela síntese da buspirona casualmente na busca por novos antipsicóticos a partir azaperona, uma butirofenona 4-arilpiperazínica (v. Cap. III, Seção B, Pág 135).  A azaperona não é usada como antipsicótico mas como outras butirofenonas (droperidol, etc) tem efeitos sedativos-narcoanalgésicos e encontra emprego veterinário.  A classe das azaspirodecanodionas foi citada mais de uma vez, de passagem, em nosso ebook, por guardar parentesco estrutural com diversos APs de vários grupos embora sem propriedades antidopaminérgicas: 

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/FROTA%20LIVRO%20I%20&%20II.pdf

O agonismo 5Ht1A, porém, é uma propriedade farmacodinâmica presente em alguns atípicos e, assim como o antagonismo 5Ht2A, visto como desejável em complemento ao bloqueio D2.  Estaria presente em graus consideráveis no aripiprazol, clozapina, quetiapina e ziprasidona, entre outros, conferindo-lhes propriedades ansiolíticas e antidepressivas complementares, além de ter efeito complementar na redução do risco das reações extrapiramidais.  A classe de compostos atualmente já conta, além de buspirona, com gepirona, ipsapirona, revospirona e tandospirona.    No Brasil, assim como na maior parte do mundo, tem-se em comercialização apenas a buspirona (no Brasil: ANSITEC®, BUSPANIL®, BUSPAR®, cloridr. de buspirona genérico, SEDUSPAR® – comp 5 e 10mg).    A gepirona foi investigada na clínica, inclusive no país, mas não licenciada.  A tandospirona (ou metanopirona ou ainda composto SM3997), é agonista parcial 5Ht1A com ação ansiolítica fraca nas doses habituais e lento início de ação.  Tem comercializado apenas no Japão (SERIEL® - comp 5 e 10mg; Sumitomo).   É, aliás, a única droga desta classe disponível por lá.   Provavelmente num esforço para maior difusão internacional, pesquisadores japoneses vem demonstrar em roedores, em artigo a sair na próxima European Neuropsychopharmacology, que a tandospirona pode ter ação ansiolítica significativa quando empregada em doses superiores às preconizadas (10 a 80mg/kg peso).  Doses bem toleradas e as únicas capazes de garantir concentrações equivalentes às da buspirona, no plasma e no cérebro, em faixa de doses habituais (5-20mg/d), bem menores, portanto:

Kyoko Nishitsuji, Hideto To, Tokiko Shimizu, Yuko Yanase, Tomomi Yamada, Chiaki Hara, Kazunori Mine and Shun Higuchi. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of tandospirone in rats exposed to conditioned fear stress  European Neuropsychopharmacology, Volume 16, Issue 5, July 2006, Pages 376-382.

Conforme havíamos prometido, seguem os links para a última versão com acréscimos técnico-bibliográficos do ebook, bem como produção recente disponibilizada no site da Medicina/UFRJ no Portal do MEC, bem como links para o artigo sobre Disfrenia Tardia na Pol-Br com entrevista diagnóstica multilingüe e os verbetes colocados na enciclopédia online Wikipedia (Inglês/Português).  Agradeço divulgação para discussão junto aos colegas:

1. FROTA LH. Cinqüenta Anos de Medicamentos Antipsicóticos em Psiquiatria. 1ª ed eletr CD-Rom em Português, arquivo .pdf 6Mb; ISBN 85-903827-1-0, Informática, Rio de Janeiro, agosto 2003, 486pp.  

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/FROTA%20LIVRO%20I%20&%20II.pdf

2. FROTA LH. Aripiprazol (Opc-14597) E Opc-4392: Antipsicóticos do Novo Grupo das Quinolinonas. J Bras Psiquiatr 2003; Vol 52 Supl 1; 4-13.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20QUINOLINONAS%20IN.pdf

3. FROTA LH. Agonistas Parciais no Armamentarium da Esquizofrenia. Disfrenia Tardia: O Desafio da Vez para os Antipsicóticos Atípicos de Última Geração? J Bras Psiquiatr 2003; Vol 52 Supl 1;14-24.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%202%20COLUNAS%20-%20com%20referencia%20completa%20&%20foto%20-%20AGONISTAS%20PARCIAIS%20NO%20ARMAMENTARIUM.pdf

4. BUENO JR, FROTA LH. A Escolha do Antipsicótico Atípico: Condições Médicas Preexistentes, Tolerabilidade Diferencial, Potencial Para Interações, Controle Laboratorial e Cuidados Especiais. J Bras Psiquiatr 2003; Vol 52 Supl 1;25-30.

**NOVO:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATÍPICO%20(3).pdf

5.  DISFRENIA TARDIA  – WIKIPEDIA

PORTUGUÊS: http://pt.wikipedia.org/wiki/Disfrenia_Tardia

INGLÊS: http://en.wikipedia.org/wiki/Tardive_dysphrenia

6.  ENTREVISTA DIAGNÓSTICA – DISFRENIA TARDIA (Pol-Br)

http://www.polbr.med.br/lbp0306.htm#7

7.  FROTA LH, BRASIL MAA, SILVA FILHO JF. Um Protocolo Nacional para a Clozapina: Comentários e Sugestões ao Anexo I da Portaria 286 do Ministério da Saúde. J Bras Psiquiatr 2001; 50(3, 4); 99-119.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/A%20CLOZAPINA%20-%20JBP%20-%20PORTARIA%20286%20COMENTÁRIOS%20E%20SUGESTÕES.pdf
8. FROTA LH, BRASIL MAA, BUENO JR, SILVA FILHO JF. Olanzapina: Comentários e Sugestões ao Protocolo Preliminar do Ministério da Saúde. J Bras Psiquiatr 2001; 50(1);23-34.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20%20OLANZAPINA%20-%20PARECER%20IPUB%20PORT%20SAS%20347%20-%20PROTOCOLO.pdf
9. FROTA LH, BRASIL MAA, BUENO JR, SILVA FILHO JF. Quetiapina: Apoio à Adoção e Proposta de Protocolo para um Novo Antipsicótico Atípico no Sistema Único de Saúde (Sus). J Bras Psiquiatr 2002; 51(5);299-302.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/QUETIAPINA%20JBP%20Frota%20et%20al%20VERSÃO%20II.pdf

10. Frota LH, Piccinini W, Bueno JR.  Centenário de Nascimento do Professor José Leme Lopes: notas biográficas e breve homenagem.  J Bras Psiquiatria, Set/Out 2004; 53(5):312-8.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/Leme%20Lopes%20REVISÃO%20FINAL%20com%20referencia%20-%20PORTAL%20ABP.pdf

NOTICIÁRIO

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO vêm a público manifestar sua recente preocupação com a Portaria do Ministério da Saúde nº 971. Por esta portaria, leigos, não médicos, poderão, no SUS, diagnosticar doenças, prescrever e realizar tratamentos em Homeopatia e Acupuntura, especialidades médicas reconhecidas que exigem formação específica. Ressaltamos que a prática de atos médicos por pessoas não habilitadas configura exercício ilegal da medicina, crime tipificado no Código Penal no artigo 282 e que, quando resulta morte ou lesão corporal, trata-se de forma qualificada conforme artigo 285 também do Código Penal. Os gestores do SUS também poderão ser responsabilizados pelos possíveis danos provocados ao bem estar da população. Repudiamos essas medidas, pois longe de preservarem os direitos à saúde do cidadão brasileiro, mostram o desprezo pelos usuários do SUS, ao lhes fornecer atenção desqualificada e de segunda classe (25 de maio de 2006).

2. Novas Regras para a Recertificação.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1772/2005 - Institui o Certificado de Atualização Profissional para os portadores dos títulos de especialista e certificados de áreas de atuação e cria a Comissão Nacional de Acreditação para elaborar normas e regulamentos para este fim, além de coordenar a emissão desses certificados.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que cabe ao Conselho Federal de Medicina a normatização e fiscalização do exercício da Medicina;

CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;

CONSIDERANDO que é dever do médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;

CONSIDERANDO que a aquisição de conhecimentos científicos atualizados é indispensável para o adequado exercício da Medicina;

CONSIDERANDO que o contínuo desenvolvimento profissional do médico faz-se necessário em função do rápido aporte e incorporação de novos conhecimentos na prática médica;

CONSIDERANDO que os Programas de Educação Médica Continuada são, mundialmente, práticas obrigatórias para a atualização do profissional em busca da manutenção de suas competências científicas, com vistas ao melhor exercício da Medicina em suas especialidades e áreas de atuação;

CONSIDERANDO o contido na Resolução CFM n° 1.634/02, que aprova o convênio firmado entre o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e a Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação, com vistas a disciplinar a questão referente às especialidades médicas;

CONSIDERANDO a consulta pública realizada no período de 4 de abril de 2005 a 4 de maio de 2005;

CONSIDERANDO a oitiva dos Conselhos Regionais de Medicina;

CONSIDERANDO o contido na Resolução CFM n° 1.763/05, em vista do reconhecimento, para fins de registro, nos Conselhos Regionais de Medicina dos títulos de especialista e certificados de áreas de atuação reconhecidos pela Comissão Mista de Especialidades;

CONSIDERANDO o contido na Resolução CFM n° 1.701/03, que estabelece critérios para a publicidade médica;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária do dia 12 de agosto de 2005;

RESOLVE:

Art. 1º Instituir os Certificados de Atualização Profissional para portadores de títulos de especialista e certificados de áreas de atuação, concedidos no país de acordo com a legislação pertinente.

§ 1º O processo de certificação de atualização profissional passará a vigorar a partir de 1/1/2006.

§ 2º Os portadores dos títulos de especialista e certificados de áreas de atuação emitidos a partir de 1/1/2006 terão o prazo de até 5 (cinco) anos para se submeterem obrigatoriamente ao processo de certificação de atualização profissional, sob pena de perda do registro desses títulos e/ou certificados.

I - Os médicos que aderirem ao programa e preencherem os requisitos necessários receberão um Certificado de Atualização Profissional em sua especialidade e/ou área de atuação, com validade de 5 (cinco) anos;

Art. 2º Cria-se o Cadastro Nacional de Atualização Médica nos Conselhos Regionais de Medicina onde se farão os registros dos Certificados de Atualização Profissional previstos nesta resolução.

Art. 3º Cria-se a Comissão Nacional de Acreditação (CNA), composta por um membro da diretoria do Conselho Federal de Medicina (CFM), um membro da diretoria da Associação Médica Brasileira (AMB) e dois delegados de cada um destes órgãos, a serem indicados pelas respectivas diretorias, com a competência de:

I – Elaborar as normas e regulamentos para a certificação de atualização profissional dos títulos e outras questões referentes ao tema;

II – Estabelecer o cronograma do processo de certificação de atualização profissional;

III – Emitir a certificação de atualização profissional de acordo com suas normas e regulamentos.

Art. 4º As normas e regulamentos elaborados pela Comissão Nacional de Acreditação somente entrarão em vigor após serem homologadas pelo CFM. 

Art. 5º Revoga-se a Resolução CFM n° 1.755/04.

Art. 6º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília-DF, 12 de agosto de 2005

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

Presidente

LÍVIA BARROS GARÇÃO

Secretária-Geral

OPINIÃO

Esse título Reforma Psiquiatrica Brasileira me deixa preocupado.  Não é a Psiquiatria que vai ser reformada, o que se deseja é reformar o modelo de atenção psiquiátrica praticado no Brasil. Tenho lido muito que a psiquiatria - e, por extensão, os psiquiatras - são os culpados pela existência do doente mental. Logo, se acabarmos com os psiquiatras, deixa de existir a doença mental. É um silogismo curioso. Tenho colocado a questão em outros termos: a sociedade colocou os loucos pobres dentro dos asilos. Aí nasceu a psiquiatria, que é filha da Revolução Francesa. Com muita dificuldade ela saiu dos asilos, criou hospitais ou transformou asilos e por fim criou o atendimento extra-muros, ambulatorial. Nessa área a psicanálise ajudou muito pois propiciou uma interface entre o profissional e a loucura. Os diferentes tratamentos foram ampliando as formas de atendimento. Restou uma pequena minoria que necessita de instituições que a abrigue. Esse é o "x" do problema. A família não tem condições de arcar com o problema. O Estado não quer gastar em algo que não dá lucro. Aí se unem uma direita raivosa e uma esquerda burra numa volta aos tempos que os loucos perambulavam pelas ruas. O problema é que alguns podem ser violentos, outros tem uma conduta tão regressiva que causa um desconforto em quem vê ou sofre suas conseqüências. É muito idealista, dizer para uma viúva com mais alguns filhos, que aquele que vive jogando fezes pela casa, rasgando roupas, agredindo os familiares, deve ficar convivendo com a família. Só vendo essas situações se pode ter uma idéia do que sofre essa gente. A idéia de uma medicina barata, alternativa, é romanticamente defendida desde que me conheço por gente. Quando eu era jovem, idealista, nós ouvíamos falar dos médicos pés descalços da China, e que isso seria a salvação do Brasil. Acupuntura, Homeopatia, Iridoterapia, TVP, etc, não incomodam ninguém, provavelmente melhoram um bom numero de pessoas sugestionáveis ou histéricas, quando essa palavra ainda significava uma patologia e não uma ofensa. A realidade é bem mais terrível. O sistema de saúde soviético era uma farsa. Um dos motivos da queda do regime foi o fato da expectativa de vida dos russos, no início dos anos 90 era de 53 anos de idade. Semelhante a da Eritréia.

Walmor Piccinini

OS POEMAS

Os poemas são pássaros que chegam
não se sabe de onde e pousam
no livro que lês.
Quando fechas o livro, eles alçam vôo
como de um alçapão.
Eles não têm pouso
nem porto
alimentam-se um instante em cada par de mãos
e partem.
E olhas, então, essas tuas mãos vazias,
no maravilhado espanto de saberes
que o alimento deles já estava em ti...

 Mario Quintana