Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Junho de 2006 - Vol.11 - Nº 6

Artigo do mês

ESTUDO DE UM CASO NEUROPSIQUIÁTRICO: UM ALERTA AOS PSIQUIATRAS *

 

Carlos Alberto Crespo de Souza *

Marcelo Gonçalves **

Alexandre Leão Benincá ***

 

  1. Introdução:
  2. Os hospitais psiquiátricos, com freqüência, recebem para internação pacientes com sintomas neuropsiquiátricos após serem avaliados por neurologistas. Em sua avaliação, após alguns exames neurológicos clínicos e tomográficos normais, esses especialistas encaminham os pacientes à psiquiatria.

    Quando os sintomas são de gravidade significativa, ou seja, comprometem a cognição e o comportamento, muitas vezes os pacientes são internados em hospitais psiquiátricos.

    Os psiquiatras que atendem a esses pacientes nos hospitais – como já aparentemente foi afastado um comprometimento "orgânico" (pelos exames neurológicos)- comprometem-se numa assistência psicológica ou medicamentosa estrita, sem que possam suspeitar de algo ainda "orgânico" subjacente.

    O caso aqui a ser descrito é um exemplo dessa situação, o relato sendo feito como uma contribuição e um alerta aos psiquiatras.

  3. Metodologia:
  4. De maneira que o relato atingisse o objetivo proposto são descritos os dados existentes sobre a internação do paciente José (nome fictício) num hospital psiquiátrico público (Hospital Psiquiátrico São Pedro, de Porto Alegre), no ano de 2005, e sua evolução.

  5. Resultados:
    1. – Motivo da internação psiquiátrica (09/06/05):
    2. José, há dez dias, vem apresentando desorientação, pensamentos delirantes, alucinações, sintomas somáticos diversos (cefaléia, mal-estar, dores nas costas, desconforto abdominal, perda do equilíbrio), alterações de comportamento e insônia.

      O paciente anteriormente realizou exames num hospital geral e avaliado por um neurologista. Além do exame neurológico comum foi realizada uma tomografia computadorizada cerebral, ambos com resultados normais. Em face dessa normalidade foi transferido ao Hospital Psiquiátrico São Pedro de Porto Alegre.

      *Professor do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA

      **Especialista em Psiquiatria pelo CEJBF/FFFCMPA

      ***Médico-aluno do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA

       

    3. - História da doença atual:
    4. De acordo com sua esposa, José, há cerca de três meses, passou a apresentar pequenas alterações em seu comportamento, parecendo estar triste e com pensamento distante; por exemplo, aos finais da tarde ficava junto ao portão da casa, parado, com olhar perdido, fato que até então não era comum em sua rotina diária.

      Embora tivesse percebido essas alterações não as valorizou devidamente, atribuindo ao fato de que pudessem estar relacionadas a despesas significativas que realizara na compra de um automóvel.

      Porém, nos últimos dias José passou a queixar-se de fortes dores de cabeça, além de estar ouvindo chiados e cochichos, visão dupla e falta de equilíbrio. Considerando esses sintomas já de maior gravidade, a família levou-o a um hospital clínico de sua cidade, vizinha da capital.

      Nesse hospital foi avaliado e sua pressão arterial revelou-se bastante alta, com índices de 220/120, demonstrando uma crise hipertensiva. Considerando seu quadro clínico, foi medicado para a hipertensão e internado. Logo a seguir, atenuando-se sua pressão arterial, foi encaminhado a um hospital de referência neurológica em Porto Alegre.

      No hospital da capital, já sob os cuidados de um neurologista, além do exame neurológico de rotina, esse profissional solicitou exames laboratoriais comuns, de líquor e uma tomografia computadorizada do cérebro. Como resultado, todos esses exames se mostraram normais e, por isso, retornou ao hospital geral de sua cidade.

      Como logo após passou a apresentar também alterações significativas de memória, além de desorientação auto e alopsíquica, com alucinações auditivas, visuais e idéias delirantes, foi-lhe recomendado internação psiquiátrica no Hospital Psiquiátrico São Pedro.

    5. – Perfil de José antes da eclosão da doença:
    6. José possui 48 anos de idade, casado, com dois filhos, nível educacional primário completo e representante comercial. Trata-se de um tabagista (vinte cigarros/dia há trinta anos), que usa bebidas alcoólicas apenas socialmente, notadamente em finais de semana.

      Em seu passado familiar apenas um irmão padeceu de depressão por determinado período. Nenhum familiar esteve hospitalizado em hospital psiquiátrico. Seu pai faleceu de acidente vascular cerebral há 16 anos e sua mãe é viva e com saúde, estando hoje com 75 anos.

      Nasceu de parto normal e teve um desenvolvimento neuropsicomotor adequado, sendo alfabetizado aos seis anos de idade. Nunca teve reprovação escolar e estudou até o final do ensino fundamental.

      Aos 16 anos de idade abandonou os estudos para ajudar a seu pai, que trabalhava no transporte de cargas com um caminhão. Sempre chamou a atenção por ser uma pessoa que fazia amizades com facilidade e por ser querido por todos. Ao mesmo tempo, possuía uma personalidade forte, sendo teimoso quando as coisas não saíam do seu jeito.

      Depois de casado, numa relação afetuosa e aparentemente sem maiores problemas, dedicou-se muito ao trabalho, sempre correto e cumpridor dos seus compromissos. Com o nascimento dos filhos passou a preocupar-se com eles, sempre interessado em proporcionar-lhes um estudo adequado, "a melhor riqueza que poderia deixar para eles".

      Em certas ocasiões, segundo sua esposa muito apegada a José, ele se mostrava explosivo e controlador, porém jamais violento. Possuía vida sexual ativa, muita facilidade para se comunicar e trabalha há quinze anos na mesma firma, onde é representante comercial e bastante respeitado em sua comunidade.

    7. – Avaliação psiquiátrica na internação:
    8. José internou no dia 09/06/05 na Unidade José de Barros Falcão do Hospital Psiquiátrico São Pedro. No dia seguinte, pela manhã, foi avaliado pelo psiquiatra encarregado de seus cuidados. Foi localizado junto ao leito, em pé, estendendo seus lençóis. Convidado pelo terapeuta, prontamente atendeu o pedido de se deslocarem ao consultório para a entrevista inicial.

      A entrevista teve a duração de cinqüenta minutos, sem interrupções, e o paciente manteve-se sentado durante todo o período.

      José, naquele momento, encontrava-se vestindo as roupas da unidade, em regular aspecto de higiene, cabelos desalinhados e humor eutímico. Durante a entrevista foi chamativo o fato de que parecia estar internado há muito tempo no hospital, pois se mostrou indiferente pela internação, aparentemente sem ansiedade e se sentindo confortável no ambiente, dados incomuns nessas ocasiões de hospitalização recente.

      As funções psíquicas assim se encontravam:

      Aferentes:

      Consciência: lúcido.

      Atenção: normovigil e normotenaz.

      Orientação: desorientado alopsiquicamente, parcial quanto a si mesmo.

      Sensopercepção: zumbidos; alucinações auditivas (cochichos); alucinações visuais (ora percebia o vulto de pessoas, ora afirmava que não as enxergava).

      Eferentes:

      Afeto: eutímico.

      Linguagem: normolálico.

      Conação: apático, porém colaborativo quando solicitado.

      Centrais:

      Inteligência: não testada; aparentemente dentro da média para seu nível social.

      Memória: globalmente prejudicada. Esquecia as primeiras palavras do início de suas próprias frases, possuindo somente a noção de idade e nome.

      Pensamento: produção mágica com afrouxamento do fio associativo, com velocidade normal e apresentando idéias delirantes não sistematizadas.

    9. – Conduta dos familiares:
    10. Como já afirmado anteriormente, a esposa do paciente sempre se mostrou solidária, afetuosa e dedicada para com ele. Além de constantemente fazer questionamentos sobre a saúde de José, esteve presente todos os dias de sua internação, embora não morasse na capital.

      Vez por outra vinha acompanhada por uma irmã de José, a qual também fazia questionamentos, porém era mais beligerante, verbalizando que deveriam levá-lo a um hospital privado, dar-lhe melhor assistência através da venda de seus bens, como casa e carro. Ao mesmo tempo, criticava muito as condições do hospital, como organização, alimentação e higiene.

    11. - Evolução na unidade de internação:
    12. Enquanto esteve hospitalizado, José pouco interagia com os outros pacientes, mantendo-se isolado, caminhando pelos corredores e no pátio, ou mesmo num dos bancos da unidade. Sempre que solicitado pelo terapeuta aceitava prontamente a conversar, afirmando estar em nosso parque, um local para descanso para o estresse. Este seu comportamento era diametralmente oposto ao que mantinha antes de sua enfermidade.

      Sua memória e orientação se mantiveram bastante comprometidos ao longo da internação, sem juízo crítico e incapaz de realizar associações de idéias. Por exemplo, nunca conseguiu memorizar o nome de seu terapeuta e nem questionava o que ocorria, repetindo sempre estar bem em nosso parque. Perguntado sobre quem era o Presidente da República respondia ser o Collor (1990-1992).

      José referia não possuir condições de pensar, pois estava muito esquecido, necessitando descansar. Num determinado momento (dias 11 e 12/06/05, correspondentes a sábado e domingo), constava no livro de ocorrências da unidade que José sofrera agressões verbais de outros pacientes por tentar deitar em seus leitos, ao invés de no destinado a ele.

      Em 13/06/05, José, ao ver seu terapeuta pela manhã, às oito horas, em resposta ao bom dia pronunciado por este, respondeu com uma boa noite. No dia seguinte (14/06/05), o terapeuta foi ao seu encontro no dormitório para entrevistá-lo. Por informações soube que estava no banheiro. Após aguardar por mais de quinze minutos, resolveu entrar no banheiro: ali estava José a se secar com uma toalha umedecida com cheiro e vestígios de fezes. Sua esposa, já presente na ocasião, observou o fato e ficou perplexa com o que viu.

    13. – Evolução clínica subseqüente e diagnóstico final:

No outro dia (15/06/05), quando o terapeuta chega na unidade encontra vários familiares que querem levar José a uma avaliação neurológica particular. O terapeuta concorda plenamente e sugere a realização de uma ressonância magnética cerebral (RMC).

Em 16/06/05 o paciente é levado por seus familiares a um neurologista particular. Este realiza uma avaliação criteriosa e afirmou não existirem indícios de algum comprometimento neurológico, colocando que em seus mais vinte anos de experiência dificilmente estaria enganado e que seria um dinheiro posto fora a realização de uma RMC.

Porém, por insistência dos familiares, a RMC foi realizada numa clínica de neuroimagem. O resultado mostrou:

    • Não há desvios das estruturas encefálicas da linha média.
    • Sistema ventricular de forma, tamanho e posições usuais.
    • Cisternas subaracnóideas e sulcos telencefálicos sem alterações.
    • Áreas em hipersinal que sofrem impregnações do tipo (serpenginoso) nas regiões occipitais bilaterais e hemisfério cerebeloso esquerdo compatíveis com áreas de hemorragia relacionadas à volumosa má formação arteriovenosa.
    • Núcleos da base e tronco cerebral com morfologia e sinal usuais.
    • Sela túrcica com forma e conteúdos normais.

    1. – Seguimento clínico:

Após a confirmação desse diagnóstico, o paciente recebeu alta do Hospital São Pedro foi encaminhado a um serviço de neurocirurgia de hospital de referência em Porto Alegre. Neste hospital permaneceu por três semanas internado e foi liberado sem qualquer procedimento cirúrgico, uma vez que uma possível cirurgia era de elevado risco pela localização da lesão cerebral.

Após alta apresentou quadro de agressividade e significativas alterações de memória, sendo optado por manutenção de um tratamento conservador, com uso de carbamazepina (600mg/dia), clorpromazina (200mg/dia), risperidona (3mg/dia) e clonazepam (2mg/dia).

Segundo seus familiares, José retornou às suas atividades laborativas há três meses, realizando apenas vendas por telefone e impedido de dirigir automóvel. Porém, de acordo com eles, José não é mais o mesmo, possui pensamento lentificado, segue muito quieto, não lembra nada do que lhe aconteceu e apresenta dificuldades para realizar algumas tarefas.

  1. Comentários:
  2. José internou em hospital psiquiátrico com vários sintomas neuropsiquiátricos após ter passado por exame neurológico com resultados normais. Com base nesta interpretação diagnóstica excludente poder-se-ia investir num tratamento psiquiátrico definido, utilizando-se todas as técnicas terapêuticas conhecidas.

    A evolução do caso, entretanto, seguia evidenciando que alguma coisa estava fora de seu lugar, com sintomas nada característicos de apenas uma síndrome psiquiátrica, o que foi percebido por seu terapeuta.

    Juntamente com os familiares, também preocupados com o que assistiam em seu comportamento, o terapeuta recomendou outra avaliação neurológica, agora em nível privado. O neurologista, logo após examiná-lo, afirmou que o caso não era neurológico e que confiava em seus mais de vinte anos de experiência para garantir tal afirmação. Entretanto, por insistência dos familiares de José, mesmo afirmando que seria "colocar dinheiro fora", ele solicitou a ressonância magnética do cérebro.

    O resultado, como visto anteriormente, revelou uma volumosa má formação vascular, inoperável e de prognóstico sombrio.

  3. Conclusão:

Usualmente, pacientes que apresentam transtornos neuropsiquiátricos logo de início são avaliados por neurologistas, tanto em serviços de urgência como em clínicas de atendimento. Os procedimentos usuais de avaliação nesses casos utilizados pelos neurologistas incluem seu próprio exame clínico neurológico e a tomografia computadorizada do encéfalo, exame de neuroimagem disponível na maior parte das instituições por seu custo menor.

Os psiquiatras necessitam estar abertos ao conhecimento de que o "orgânico" e o "psíquico" são instâncias separadas por um dualismo cartesiano impróprio aos dias de hoje, quando a neuropsiquiatria ressurge como saber indispensável.

O caso aqui apresentado serve como exemplo e advertência de que tantos outros casos semelhantes podem ocorrer. É necessário ter bem presente o consistente axioma hoje já prevalecente: "Ausência de anormalidade nos exames de neuroimagem não significa ausência de anormalidade na pessoa examinada".

 

6. Referências Bibliográficas:

    1. CRESPO DE SOUZA, CA. Neuropsiquiatria dos Traumatismos Craniencefálicos. Rio de Janeiro: Revinter, 2003, 294 p.
    2. CRESPO DE SOUZA, CA. Avanços em Clínica Neuropsiquiátrica. Porto Alegre: AGE, 2005, 237 p.
    3. CRESPO DE SOUZA, CA. (2005) - Mania após um traumatismo craniencefálico. Psychiatry on Line Brazil. Available from: URL: www.polbr.med.br/artigo1005a.htm

Correspondência dirigir para:

Carlos Alberto Crespo de Souza

Prof. Sarmento Leite, 245

Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Departamento de Psiquiatria

Porto Alegre, RS

CEP: 90050-170

Fax: (51) 32.28.53.65

E-mail: [email protected]

* Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do CEJBF/FFFCMPA.



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