Fevereiro de 2006 - Vol.11 - Nº 2

Artigo do mês

SERTRALINA, FLUOVOXAMINA E CITALOPRAM

Paulo José da Rocha Soares

SERTRALINA

Histórico

Suas características são: ½ vida curta, alta seletividade pela serotonina, ausência de inibição enzimática.

Estrutura química

Farmacocinética

A sertralina é lentamente absorvida após a administração oral e a taxa de absorção não é afetada pela dose. Contudo, a administração concomitante de comida acarreta um pico de concentração plasmática maior. Portanto, a droga deve ser tomada às refeições para assegurar níveis ótimos de absorção.

O pico plasmático se dá em cerca de 7 horas depois da administrada e sua concentração é proporcional à dose.

Sua meia-vida é de 26 horas e, como permanece constante, permite a tomada em dose única. O steady state plasmático é alcançado em 7 dias.

Depois de absorvida, a sertralina é intensamente metabolizada. A desmetilação parcial forma o metabólito primário, desmetilsertralina, um composto clinicamente inativo. Esta amina é posteriormente metabolizada em alfa-hidroxi-cetona. Metabólitos conjugados são então excretados pela urina ou bile.

A farmacocinética da sertralina não se altera com a idade.

Ações farmacológicas

Inibidor seletivo da recaptação da serotonina sináptica, com uma especificidade maior que a fluvoxamina, a fluoxetina e a clomipramina.

Não compromete o desempenho psicomotor.

Ações adversas

Náuseas (21,2%), cefaléia (18%), xerostomia (16.4%), diarréia (15,2%), insônia (14,5%), tonturas (13,6%), tremores (11,5%), fadiga (10,9%), agitação (10,6%), sonolência 10,1%) e aumento de peso (4%).

Indicações

Síndrome de tensão pré-menstrual 1.
Transtorno do pânico 3.

Princípios para utilização

Nos quadros depressivos, inicia-se com 50 mg/dia, uma vez ao dia, com alimento podendo ser aumentada gradualmente até 200 mg/dia 2. A dose terapêutica costuma ficar entre 50 e 100 mg. A melhora pode ocorrer em uma semana, embora sejam necessárias 2 a 4 semanas pra que o efeito terapêutico máximo seja alcançado.

Transtorno do pânico. Assim como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina provocam uma piora inicial em alguns pacientes portadores de transtorno do pânico. Esses pacientes sentem um aumento da ansiedade, agitação e tontura. Por esta razão, a dose inicial deve ser menor que a usualmente prescrita para pacientes com depressão. A dose recomendada de sertralina para o início do tratamento é de 25 mg/dia. Esta dose deve ser mantida por vários dias até a adaptação aos efeitos colaterais e daí se faça o ajuste para a dose padronizada de 50 mg/dia. Estudos com doses fixas de sertralina mostraram que esta é igualmente eficaz em doses que variam de 50 a 200 mg/dia. Se o paciente não responder ao tratamento após algumas semanas, pode-se fazer, então, um novo aumento nas doses. Em geral não se observa uma resposta por pelo menos 4 semanas e alguns pacientes não atingem remissão total dos sintomas após 8 a 12 semanas. Há poucos dados sobre a duração do tratamento. Após o uso prolongado, a retirada deve ser feita gradualmente 3.

Apresentação comercial

NOVATIV ® (Ativus Farmacêutica) caixas com 20 comprimidos revestidos de 50 mg de cloridrato de sertralina.
SERCERIN ® (Farmasa) caixas com 10 e 20 comprimidos de 50 mg de sertralina.
TOLREST ® (Biosintética) caixas com 7 e 14 comprimidos revestidos de 25 mg de cloridrato de sertralina; caixas com 20 comprimidos revestidos de 50 mg de cloridrato de sertralina; e caixas com 20 comprimidos revestidos de 100 mg de cloridrato de sertralina. ZOLOFT ® (Pfizer) caixas com 10, 20 e 28 comprimidos revestidos de 50 mg de cloridrato de sertralina.

Interações medicamentosas

Sem ação sobre a psicomotricidade no uso concomitante com álcool. Sem efeitos sobre os níveis séricos de lítio. Tremores finos em alguns pacientes.
Pequena redução sobre o clearence da tolbutamida e do diazepam, sem significado clínico.

Intoxicação

Em doses extremamente elevadas com uso isolado de inibidores seletivos da recaptação da serotonina poderá ocorrer hiponatremia, convulsões e cardiotoxicidade. 4
Diazepam 10 mg via intravenosa durante pelo menos 3 minutos em casos de agitação ou convulsões. 4

Bibliografia
CHENIAU JR., E. A eficácia dos antidepressivos no tratamento da síndrome de tensão pré-menstrual. Inform Psiq. 15 (3): 80-88, 1996.
1. MORENO, RA, MORENO DH e SOARES, MBM. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev Bras Psiquiatr vol. 21, suplemento: 24-40, 1999.
2. YACUBIAN, J & MINUTENTAG, N. Tratamento dos transtornos de pânico com inibidores seletivos da recaptura de serotonina. Rev. Psiq. Clín. 28 (1):19-22,2001.
3. SUCAR DD. Fundamentos de Interações medicamentosas. São Paulo, Lemos, 2003. 238 p.

CITALOPRAM

Estrutura química

Derivado bicíclico do isobenzofurano.

1-[3(dietilamino)propil]-1-(4-fluorofenil)-1,3-dihidroisobenzofurano-5-carbonitrilo

Farmacocinética

Rapidamente absorvido após uma dose oral, alcançando a concentração plasmática máxima em aproximadamente 3 horas (1-6 horas). A absorção não é alterada pela alimentação. Sua biodisponibilidade é de 80% (52 a 90%), com uma absorção quase completa e um metabolismo de primeira passagem limitado 3.

O volume de distribuição é de aproximadamente 12 l/kg (limites entre 9-17 l/kg), semelhante ao de outros antidepressivos, indicando localização tecidual 3.

Um regime de dose oral única diária fornece concentrações plasmáticas de equilíbrio estáveis. O steady state é atingido em 1 a 2 semanas e está relacionado linearmente a dose. Não ocorre acúmulo da droga, mesmo durante tratamento a longo prazo. A meia-vida é de aproximadamente 35 horas, permitindo dose única. O metabólito desmetil tem uma meia-vida aparente de 49 horas e o didesmetil de 102 horas 3. A ligação a proteínas plasmáticas do citalopram e de seus metabólitos é de 80%, menor que a dos demais psicotrópicos 3.

Sua eliminação se dá principalmente pela biotransformação no fígado, através de oxidação promovida por isoenzimas CYP2C e CYP2D6, presentes no retículo endoplasmático liso das células hepáticas. Os metabólitos do citalopram incluem desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram, derivado desaminado (ácido propiônico) e citalopram-N-óxido e os níveis plasmáticos destes compostos são muito mais baixos que a droga original 3.

O clearence sistêmico para o citalopram é de aproximadamente 0,331 l/min, indicativo de uma absorção elevada e um metabolismo de primeira passagem baixo. O clearence renal para pacientes com função renal normal é de aproximadamente 0,05 l/min. O principal processo renal é a filtração glomerular, mas pode haver secreção e reabsorção adicionais 3.

Em pacientes idosos a meia-vida é mais longa e os clearences são mais baixos, indicativo de uma atividade metabólica menor, devendo a dose ser reduzida. As doses devem ser reduzidas em hepatopatas mas não há necessidade de ajuste na insuficiência renal leve a moderada 3.

Ações farmacológicas

Inibidor potente da recaptação neuronal da serotonina, com nenhum ou mínimo efeito dobre a recaptação da noradrenalina, dopamina ou GABA 3.

Ações adversas

São infreqüentes e caracterizados por náuseas (>5%), xerostomia (>5%), sonolência (>5%), aumento da sudorese e tremores. Tendem a diminuir em freqüência e intensidade depois de poucas semanas de tratamento 3. Redução pequena na freqüência cardíaca (8 bpm) 3.

Não está associado a aumento do peso ou do apetite 3.

Indicações

Transtornos depressivos 3.
Transtornos do pânico 2,3.
Transtornos depressivos na doença de alzheimer 3.
Dor crônica 3.
Choro patológico e depressão pós-avc 3.
Abuso de álcool 3.

Contra-indicações

Princípios para utilização

Pode ser iniciado com 20 mg/dia e aumentado até 60 mg/dia, dependendo da gravidade da depressão e da resposta clínica 1,3. Em casos de depressão moderada a grave ou recorrente podem ser alcançados melhores resultados com doses mais altas (40 a 60 mg/dia) 3. A taxa de resposta ao tratamento agudo é de 60-70% 3.

Transtorno do pânico. Assim como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina provocam uma piora inicial em alguns pacientes portadores de transtorno do pânico. Esses pacientes sentem um aumento da ansiedade, agitação e tontura. Por esta razão, a dose inicial deve ser menor que a usualmente prescrita para pacientes com depressão. A dose recomendada para tratamento com citalopram fica entre 20 a 30 mg/dia, sendo sua ação comparável à clomipramina. Doses maiores não são mais eficazes. Se o paciente não responder ao tratamento após algumas semanas, pode-se fazer, então, um novo aumento nas doses. Em geral não se observa uma resposta por pelo menos 4 semanas e alguns pacientes não atingem remissão total dos sintomas após 8 a 12 semanas. Há poucos dados sobre a duração do tratamento. Após o uso prolongado, a retirada deve ser feita gradualmente 2.

No idoso, maior de 65 anos, a dose máxima é de 40 mg 3.

Em hepatopatas, a dose máxima fica entre 20 e 30 mg 3.

Apresentação comercial

CIPRAMIL ® (Schering-Plough) caixas com 14 e 38 comprimidos de 20 mg.

Interações medicamentosas

O uso associado de levomepromazina acarreta um aumento de 10 a 20% no nível plasmático do desmetilcitalopram. Este aumento não é clinicamente importante.

O citalopram aumenta os níveis de desipramina em 50%, sem aumentar os níveis de imipramina.

Não interage com o lítio, amitriptilina ou álcool.

Risco de síndrome serotoninérgica quando associado aos inibidores da MAO, reversíveis ou não 3.

Intoxicação

Sudorese, náuseas e sedação 3.

A conduta é lavagem gástrica e observação 3.

Em um caso de ingestão de 2.000 mg de citalopram, após um coma inicial, colapso cardiovascular aparente e um período de taquicardia, o paciente teria se recuperado sem seqüelas 3.

Bibliografia

1. MORENO, RA, MORENO DH e SOARES, MBM. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev Bras Psiquiatr vol. 21, suplemento: 24-40, 1999.
2. YACUBIAN, J & MINUTENTAG, N. Tratamento dos transtornos de pânico com inibidores seletivos da recaptura de serotonina. Rev. Psiq. Clín. 28 (1):19-22,2001.
3. SCHERING-PLOUGH. Monografia sobre citalopram. S/d. 63 p.

FLUVOXAMINA

Ações farmacológicas

A fluvoxamina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, um antiobsessivo, que por vezes é usado no tratamento da depressão 1,2.

Ações adversas

Cefaléia, irritabilidade, náusea e outros efeitos gastrointestinais, insônia, disfunções sexuais, aumento da ansiedade, tontura e tremor 3.

Indicações

Transtorno obsessivo-compulsivo.

Transtorno pânico 3.

Princípios para utilização

A dose inicial é de 50 a 100 mg/dia podendo ser utilizada até a dose máxima de 300 mg/dia 2.

Transtorno do pânico. Assim como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina provocam uma piora inicial em alguns pacientes portadores de transtorno do pânico. Esses pacientes sentem um aumento da ansiedade, agitação e tontura. Por esta razão, a dose inicial deve ser menor que a usualmente prescrita para pacientes com depressão. A dose recomendada para o início do tratamento é de 50 mg/dia. Esta dose deve ser mantida por vários dias até a adaptação aos efeitos colaterais e daí se faça o ajuste para a dose padronizada de 150 mg/dia. Se o paciente não responder ao tratamento após algumas semanas, pode-se fazer, então, um novo aumento nas doses. Em geral não se observa uma resposta por pelo menos 4 semanas e alguns pacientes não atingem remissão total dos sintomas após 8 a 12 semanas. Há poucos dados sobre a duração do tratamento. Após o uso prolongado, a retirada deve ser feita gradualmente 3.

Apresentação comercial

LUVOX ® (Pharmacia & Upjohn) caixas com 15 e 30 comprimidos de 100 mg de maleato de fluvoxamina.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Potente inibidor do sistema 3A4. Por isto, drogas que possuem esta rota metabólica primária, como cisaprida, cetoconazol, astemizol, e terfenadina podem apresentar elevações plasmáticas cardiotóxicas fatais. A fluvoxamina reduz o metabolismo dos benzodiazepínicos.

Intoxicação

Bibliografia

1. BROQUET, KE. Status of treatment of depression. South Med. J. 92(9):848-858, 1999.
2. MORENO, RA, MORENO DH e SOARES, MBM. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev Bras Psiquiatr vol. 21, suplemento: 24-40, 1999.
3. YACUBIAN, J & MINUTENTAG, N. Tratamento dos transtornos de pânico com inibidores seletivos da recaptura de serotonina. Rev. Psiq. Clín. 28 (1):19-22,2001.