Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Janeiro de 2006 - Vol.11 - Nº 1

Artigo do mês

PAROXETINA

Paulo José da Rocha Soares

Histórico

Desde 1989, foram lançados nos Estados Unidos três inibidores específicos da recaptação de serotonina (ISRS), a fluoxetina, a paroxetina e a sertralina, foram introduzidos no tratamento da depressão aprovadas pela Food and Drug Administration. (11)
A paroxetina foi lançada nos EUA em 1993 e no mercado brasileiro em meados dos anos 90. 24

Estrutura química

A paroxetina é um antidepressivo de tipo fenil-piperidínico, com uma estrutura química distinta dos demais antidepressivos. 24 Sua fórmula molecular é C19H20NO3F.
É apresentada sob a forma de cloridrato 12, um pó de cor branca a gelo em comprimidos revestidos para a administração oral. Pode ser armazenado na temperatura ambiente, mas deve ser protegido da incidência direta da luz.
O cloridrato é solúvel em água, álcool e solução fisiológica.
A fórmula química é apresentada a seguir:

Farmacocinética

A absorção por via oral fica entre 50 e 100% e as concentrações plasmáticas máximas são encontradas no período de 2 a 8 horas 18, 2 a 10 horas 16, 5 horas 11, 3-8 horas 10,24 ou 6 a 8 horas 3,5 após a administração oral.
Não parecem interferir na absorção da paroxetina fatores como: alimentos 5,10,11, antiácidos à base de hidróxido de alumínio 5,11.12,24, jejum, dietas ricas ou pobres em calorias 9,16. Por apresentar alta solubilidade nos lipídios (lipofílica), a droga é largamente distribuída pelos tecidos, permanecendo em circulação sistêmica somente 1%. 5,9,11,24
Liga-se fortemente às proteínas plasmáticas (95% 2,5,6,9,10,11,12,13,24 ou 99% 18).
Seu volume de distribuição é de 13 (3-28) l/kg 10 ou 15 l/kg 28. Sua meia-vida é, em média, de cerca de 13,8 12, 20 18, 21 10,24 ou 24 horas 3,5,7,11,13 (21 + 17,8 horas, variando entre 6,9 e 37,1 12, 4 e 65 10,16 ou 17 + 10 horas 2), possibilitando a administração em dose única.
Com a administração repetida da paroxetina, a meia vida da paroxetina aumenta substancialmente, pois esta droga parece inibir seu próprio metabolismo que, por este motivo, não é linear. 18,24
Os idosos, se comparados com as pessoas mais jovens, tem concentrações plasmáticas estáveis altas e eliminação da meia-vida mais prolongada. 3,9,11,24 Nestes pacientes que, além da idade avançada, fazem o uso de múltiplas medicações, a inibição provocada pela paroxetina sobre o sistema microssomal enzimático do fígado pode acarretar um quadro de delirium inexplicado 6.
Para a maioria dos indivíduos, a farmacocinética da paroxetina é predominantemente linear, e os níveis plasmáticos aumentam proporcionalmente com o aumento da dose. Para alguns poucos, um aumento desproporcional nos níveis plasmáticos é encontrado com o aumento da dose. Estes aspectos farmacocinéticos não lineares geralmente estão associados com concentrações plasmáticas iniciais baixas. 24
O estado de equilíbrio (steady state) é alcançado em aproximadamente 4 - 14 10,11 ou 5 - 14 28 dias após o início do tratamento ou ocorrer a mudança na dosagem.
A paroxetina é submetida à longa primeira passagem do metabolismo hepático do sistema enzimático P450 (CYP), havendo oxidação a um catecol intermediário instável, seguido por metilação e finalmente conjugação a um glicuronídeo ou a um sulfato. Seus diversos metabólitos são todos eles inativos e excretados na urina. 5,10,11,24
O clearence renal é baixo, 0,76 (0,21-1,31) l/h/kg 10, com geralmente menos de 2% da dose de paroxetina administrada é excretada intacta na urina 9,11. Os metabólitos polares também são excretados na urina (62% 28) e nas fezes, pela bile. Em condições estáveis, menos de 1% da paroxetina é excretada inalterada nas fezes.
Deste modo, no homem, a excreção da paroxetina é bifásica, consistindo em um metabolismo de primeira passagem seguido por eliminação sistêmica.
Pacientes com insuficiência renal moderada ou grave (clearence da creatinina inferior a 30 ml/min) ou hepática devem receber a dose terapêutica mais baixa possível, pois as concentrações se elevam. 9,11
São encontradas no leite materno 12 concentrações semelhantes ao plasma. BAZIRE 3 relata que se espera que menos de 1% da dose diária passe para o leite.

Ações farmacológicas

Inibidor seletivo da recaptação da serotonina nas terminações nervosas pré-sinápticas por interação com os mecanismos de transporte ativo do neurotransmissor, bloqueando a recaptação da serotonina por sua ação inibidora sobre a trifosfatase de adenosina (ATPase) dos neurônios pré-sinápticos. 9,18,24 Isto resulta em um aumento súbito da concentração sináptica da serotonina, predominantemente na fenda sináptica em torno do corpo celular, com maior disponibilidade de serotonina para determinados receptores de 5HT e em determinadas regiões do cérebro. 9,13,24 Este imediato aumento da disponibilidade de serotonina seria responsável pelos efeitos colaterais. Entretanto, nos terminais axônicos, onde presumivelmente a serotonina é necessária para exercer sua ação terapêutica, isto é mais demorado. Com a administração continuada, ocorre dessensibilização dos autoceptores 5HT1A (down regulation). Pela dessensibilização, não se detectam as altas quantidades de serotonina existentes e os axônios liberam mais serotonina na fenda sináptica, desinibindo a neurotransmissão serotoninérgica. Essa dessensibilização pode contribuir tanto para a ação terapêutica como para o desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais. 24
Estudos in vitro demonstraram que a paroxetina é um inibidor mais potente da captação da serotonina que a fluoxetina, a fluvoxamina e a sertralina 11,24 e apresenta uma ação fraca sobre a recaptação da noradrenalina 9,12.
Pouca afinidade por receptores a-adrenérgicos, histaminérgicos tipo 1(H1), serotoninérgicos 5-HT2 e dopaminérgicos D2, o que resulta em uma tendência reduzida para causar efeitos colaterais no sistema nervoso autônomo e no central. 11 Leve atividade anticolinérgica. 10

Ações adversas

Baixa incidência de efeitos colaterais anticolinérgicos, sobre o sistema circulatório ou sobre o sistema nervoso 9, sendo mais bem tolerada que os antidepressivos tricíclicos 18.
Os efeitos colaterais mais comuns: náusea, que pode diminuir com a ingesta de alimento e com a continuidade do tratamento 1, sonolência, cefaléia, xerostomia, diarréia, constipação, tremores, tonturas e astenia. Geralmente são leves e bem tolerados 11.
Sintomas Gerais. Sudorese 10,18 (11%).
Sistema Nervoso Central: sedação ou sonolência diurna 10,18,21 (24%10); ansiedade e inquietude motora 7,18,21,24 (14%); cefaléia (18%16 ou 20%10); astenia (15%); tonturas 3 (13%); insônia 10,18 (13%); sono inquieto 7; sonhos vívidos e pesadelos 10, tremores (8%) relacionados com a dose, geralmente melhorando com propranolol 10 mg 3 vezes ao dia 18; cefaléia no início do tratamento 18,21, quadros psicóticos como reações maníacas 12 (1-2%) e confusão mental (0,8%); distonias agudas nos primeiros dias de tratamento 3,7; sintomas extrapiramidais como parkinsonismo e acatisia (mais freqüentes que com os antidepressivos tricíclicos ) 7,10,24, no caso da acatisia pode agravar ideação suicida dos pacientes estando indicada a associação com benzodiazepínicos ou propranolol 18; irritabilidade 7; dificuldade em concentrar a atenção 1 2; episódios convulsivos (menor que 0,1%), não diminuindo o limiar convulsivo 9
,11. Sistema Cardiovascular: taquicardia (2%); bradicardia 7; hipotensão postural leve 1 (1%); a droga não foi estudada em pacientes com doença cardiovascular instável 11.
Sistema Digestivo: a quantidade de receptores 5-HT3 presentes no sistema digestivo provocam sintomas colaterais que são a principal causa de abandono do tratamento 18, náuseas 21 (20%7, 26%16, 29%10 ou 89%1); xerostomia 18 (20%10,18 ou 22%16); constipação (16%); inapetência (5%), elevação das enzimas hepáticas geralmente reversível com a suspensão da droga 7; vômitos 18, dispepsia 18; distensão abdominal; flatulência e diarréia 7.
Sistema Urogenital. Inicialmente tidos como pouco importantes, com uma incidência de 4%, estudos posteriores mostraram valores de 30-40%, podendo haver alguma melhora com a continuidade do tratamento 18; são distúrbios ejaculatórios como anorgasmia 7,10 e, principalmente, ejaculação retardada 3,18 (13%); impotência mais freqüente que com a fluoxetina e a fluvoxamina 3; redução da libido 18 (50 a 80% 10). O tratamento da disfunção sexual induzida pela paroxetina inclui redução da dose, mudança para bupropiona ou nefazodona, associação com buspirona (20-60 mg/dia) 18, bupropiona (75-150 mg/dia) 18, ioimbina (5,4 mg 3 x/dia) mas pode ter ação ansiogênica e ser mal tolerada 18, ciproheptadina (em doses de 4 a 12 mg/dia pode reverter a disfunção sexual, mas também pode reverter a ação antidepressiva) 18 ou agonistas dos receptores dopaminérgicos. 10 Estudos recentes mostraram boa resposta com o uso de sildenafil (50 a 100 mg). 10,18 A anfetamina também foi eficaz em reverter a anorgasmia. 10
Sistema Hematológico e Linfático: diátese hemorrágica (1,4%), púrpura (0,5%).
Sistemas Endócrino e Metabólico: por sua ação anticolinérgica, a paroxetina é o inibidor seletivo da recaptação de serotonina mais freqüentemente associado com ganho de peso, com um aumento ponderal que muitas vezes excede os 10 kg 10; raros casos de hiponatremia relacionada a secreção inadequada de ADH em pacientes com uso de diuréticos e que reduzem a ingestão hídrica 7,9,10,24, observada em idosos deprimidos; redução da glicemia 10; aumento dos níveis de prolactina com mamoplasia e galactorréia, lentamente reversíveis após a interrupção da droga 10.
Órgãos dos Sentidos. Visão turva (5%).

Indicações

DEPRESSÃO. 10,16,18,24
DISTIMIA. 18,24
DEPRESSÃO BIPOLAR.16,24
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO COM SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE. 6,28
DEPRESSÃO ASSOCIADA A TRANSTORNOS OBSESSIVO-COMPULSIVOS. 7,8,10,18
TRANSTORNO DO PÂNICO COM OU SEM AGORAFOBIA. 3,5,6,10,14,15,18,22,24
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO. 18,24
FOBIA SOCIAL. 18,21,24
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA. 24
TRANSTORNOS HIPERCINÉTICOS. 6
INSÔNIA PRIMÁRIA e INSÔNIA RELACIONADA COM OUTRO TRANSTORNO MENTAL (DEPRESSÃO OU ANSIEDADE). 6
NARCOLEPSIA. 6
COMPORTAMENTO OBSESSIVO-COMPULSIVO NAS PARAFILIAS. 10
AGRESSÃO IMPULSIVA ASSOCIADA A TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE. 18
DISFORIA PRÉ-MENSTRUAL 1,10,18 (evidências incompletas) 24.
JOGO PATOLÓGICO (evidências incompletas). 24

Contra-indicações

GRAVIDEZ e AMAMENTAÇÃO 24 (Relativas)12,16.
EPILEPSIA (Relativa).16,24

Princípios para utilização e posologia

A paroxetina é tão eficiente quanto os antidepressivos tricíclicos no tratamento da depressão, porém a maior parte dos estudos comparativos foi realizada em pacientes moderadamente deprimidos, sendo questionada esta eficácia nos casos mais graves. 7,18 Parece haver um consenso geral de que os antidepressivos tricíclicos sejam as drogas de primeira escolha para os casos de pacientes severamente deprimidos ou portadores de depressão psicótica. 7,18
A paroxetina, como os demais inibidores seletivos da recaptação de serotonina, são alternativas válidas de tratamento para pacientes com sensibilidade para os efeitos colinérgicos ou cardiotoxicidade dos tricíclicos. 7 Quando há um risco de suicídio elevado e quando não há certeza da tomada correta da medicação os inibidores seletivos da recaptação de serotonina passam a ser as drogas de primeira escolha. 7
A ausência de sedação torna os inibidores seletivos da recaptação de serotonina úteis para pacientes ambulatoriais que não estejam afastados de suas atividades sociais e laborativas habituais. 7 Também são úteis para pacientes que apresentaram aumento ponderal excessivo com antidepressivos tricíclicos. 7
Seus efeitos colaterais geralmente são brandos e transitórios, ocorrendo principalmente na primeira semana de tratamento.
A dose inicial é de 10 mg para testar a tolerância do paciente. 24 Se não ocorrer em reações adversas de maior intensidade, passar imediatamente para 20 mg, em uma única tomada diária, pela manhã.
Aguarda-se 3 a 4 semanas para observação da resposta e, caso positivo, manter a dose até completar 8 semanas. Caso não haja nenhuma modificação, podem-se fazer aumentos progressivos para 30 ou 40 mg (até 60 mg), especialmente nos pacientes que apresentam sintomas graves, com depressão recorrente ou que já tenham utilizado antidepressivos em doses maiores. 2,3,11,18,24 Os incrementos na dose não devem ocorrer em intervalos menores que uma semana. 10,16 HALES e cols. 8 recomendam iniciar com 10 ou 20 mg/dia, aumentando para 20-30 mg até houver resposta ou, depois de 4 a 6 semanas, aumentar gradualmente para o máximo de 60 mg.
Geralmente é bem tolerada, especialmente quando iniciada em doses baixas e o aumento é feito de forma gradual. 21
A dose ótima é nivelada entre 20 e 40 mg ao dia 2,5,16. As doses para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo são maiores que as necessárias para o tratamento da depressão e a latência para haver resposta geralmente é maior. 18
Transtorno do pânico. Assim como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina provocam uma piora inicial em alguns pacientes portadores de transtorno do pânico. Esses pacientes sentem um aumento da ansiedade, agitação e tontura. Por esta razão, a dose inicial deve ser menor que a usualmente prescrita para pacientes com depressão. A dose recomendada de paroxetina para o início do tratamento é de 5 ou 10 mg/dia. 22,24 Muitos pacientes podem ser sensíveis aos afeitos ativadores dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina não tolerando a dose inicial, mas podem apresentar alguma resposta a doses de 5 mg/dia. 18 A dose deve ser mantida por vários dias até a adaptação aos efeitos colaterais e daí se faça o ajuste com aumentos semanais de 5 ou 10 mg até a dose padronizada de 20 mg/dia (até 40 mg/dia). 24 Em um estudo clínico, a dose menor na qual a paroxetina superou o placebo foi de 40 mg/dia, embora alguns pacientes tenham respondido com doses menores. Se o paciente não responder ao tratamento após algumas semanas, pode-se fazer, então, um novo aumento nas doses. Em geral não se observa uma resposta por pelo menos 4 semanas e alguns pacientes não atingem remissão total dos sintomas após 8 a 12 semanas. Há poucos dados sobre a duração do tratamento. Após o uso prolongado, a retirada deve ser feita gradualmente. 22
No transtorno de ansiedade generalizada e na fobia social, a paroxetina é eficaz tanto no tratamento agudo, como na manutenção, em doses de 20 a 50 mg, apresentando resultados levemente superiores com a dose mais alta, alcançando o efeito depois de 8 semanas. No transtorno de estresse pós-traumático, as doses são as mesmas, mas o efeito máximo ocorre somente depois de 12 semanas. 24
Dentre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, a paroxetina é a droga mais bem estudada no tratamento da fobia social. Estudos multicêntricos mostram uma resposta entre 50 e 70%, sendo difícil obter uma remissão total, principalmente com inibidores seletivos da recaptação de serotonina. A resposta ao tratamento pode levar até 12 semanas, geralmente apresentando início de melhora a partir da sexta semana, podendo ser progressivo ao longo de vários meses. Há uma taxa elevada de recaída com a interrupção do tratamento. As doses efetivas são semelhantes às utilizadas no tratamento da depressão. 21
As doses no tratamento e prevenção do transtorno obsessivo-compulsivo variam de 20 a 60 mg, durante 8 a 12 semanas. 6,24 Sua ação sobre transtornos obsessivo-compulsivos seria equivalente à da clomipramina. 17
No jogo patológico e nos sintomas físicos da menopausa usam-se doses de 12,5 a 25 mg/dia. 24
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são os antidepressivos que menos apresentam efeitos colaterais, sendo úteis em pacientes que não toleram ou não respondem aos antidepressivos clássicos 5.
Caso o paciente apresente sonolência, poderá mudar o horário da tomada para a noite.
Os pacientes que apresentarem náuseas ou diarréia podem usar o medicamento junto com alimentos 10,11. Pode ser associada a cisaprida, um antagonista dos receptores 5-HT3, na dose de 5 mg para o tratamento de sintomas gastrointestinais, mas teoricamente esta associação pode induzir uma arritmia, devendo ser usada com cuidado 18.
Caso o paciente apresente ansiedade e inquietude motora no início do tratamento, pode ser associado temporariamente um benzodiazepínico, principalmente se a insônia for importante 7,18. Pequenas doses de trazodona (50-150 mg) também podem ajudar o sono 7,18.
Alguns pacientes, entretanto, apresentam sedação excessiva e devem tomar a medicação às 20 horas. 18
Para os pacientes que se apresentam entorpecidos ou anérgico num contexto de afeto eutímico pode ser associada a bromocriptina em doses de 2,5 mg 2 ou 4 vezes ao dia ou outra droga estimulante. 18 Sua ação antidepressiva seria mais rápida que a fluoxetina. 16 Como no caso dos antidepressivos tricíclicos, o uso continuado da medicação reduz a possibilidade de recidiva do quadro depressivo 7,8. Em pacientes idosos ou portadores de insuficiência renal ou hepática, o tratamento deve ser iniciado e mantido nas doses mais baixas possíveis e a dose máxima deve ficar em 40 mg/dia. 16
Boa tolerabilidade e segurança no tratamento de pacientes deprimidos com doença cardíaca isquêmica, com menos reações adversas que a nortriptilina. 18,24
Interromper o tratamento caso o paciente apresente episódio convulsivo. 16
Uma estratégia para pacientes que não respondem ao uso de antidepressivos tricíclicos clássicos, seria associar um inibidor seletivo da recaptação de serotonina. Esta combinação, em estudos realizados com animais produziram uma pronunciada down-regulation dos neurônios pós-sinápticos, sugerindo que esta associação pode ser potente em seres humanos. É importante saber que a paroxetina aumenta a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos em 8 vezes. Assim os clínicos gradualmente reduzem as doses dos antidepressivos tricíclicos para doses relativamente baixas, como 50 mg ou menos de nortriptilina ou 100 mg ou menos de desipramina, antes de associar o inibidor seletivo da recaptação de serotonina. 18
A permanência da insônia, o aparecimento de disfunção sexual e o aumento de peso que surgem a médio e longo prazo são os maiores responsáveis pela interrupção do tratamento. 21
Como ocorre com os demais inibidores seletivos da recaptação da serotonina com ½ vida curta, a paroxetina não deve, de forma alguma, ser interrompida de modo abrupto. 7,9 A forma mais comum de síndrome de interrupção de inibidor seletivo da recaptação de serotonina é semelhante a um quadro de gripe, com mal estar, náuseas e cefaléia, ocorrendo 2 a 7 dias após a droga ser interrompida, sendo leve e transitória 9,18,19 Outros sintomas foram relatados como parestesias, sudorese, agitação por estimulação do sistema nervoso central, intolerância à luz, cefaléia, depressão rebote, fadiga, letargia, parestesias, insônia, sonhos anormais e tontura 7,9,10,12,24. Não ocorre antes de pelo menos 6 semanas de tratamento e geralmente remite espontaneamente em 3 semanas. 10 Os pacientes que apresentaram reações adversas nas primeiras semanas de tratamento têm maior probabilidade de apresentar sintomas pela interrupção do tratamento 10 Há o relato de 3 casos onde, depois de um uso maior que 3 semanas de tratamento, a suspensão da droga provocou quadros de agressividade e violência. 3 A dose deve ser reduzida em 10 a 20 mg a cada 5 ou 7 dias 10 ou 25% da dose a casa semana para doses maiores que 30 de paroxetina 18. Se ainda assim o paciente apresentar sintomas da interrupção, deve-se voltar a dose anterior e reduzir ainda mais lentamente a dose. 18 A não ingestão de 2 doses seguidas é suficiente para provocar sintomas de retirada. A apresentação de liberação lenta, a ser lançada no mercado nacional, preveniria estes efeitos.24

Apresentações comerciais

AROPAX ® (GlaxoSmithKline) caixas com 10, 20 e 30 comprimidos sulcados de 20 mg.
CEBRILIN ® (LIBBS) caixas com 20 e 30 comprimidos de 20 mg e 30 comprimidos de 10 mg.
PAROXETINA (APOTEX) CAIXAS COM 30 COMPRIMIDOS DE 20 MG.
PONDERA ® (Eurofarma) caixas com 20 e 30 comprimidos de 20 mg, caixas com 20 comprimidos de 10 mg e caixas com 20 comprimidos de 40 mg. 24

Interação medicamentosa

Deve haver um intervalo de pelo menos 14 dias entre a interrupção do tratamento com a paroxetina e o início do tratamento com IMAO e vice-versa. 9,18 Há risco de síndrome tóxica serotoninérgica (5-HT toxicity syndrome) 7,10,18. É uma síndrome grave e potencialmente fatal, compreendendo, pela ordem de aparecimento na medida em que o quadro se agrava:
(1) diarréia;
(2) inquietude;
(3) agitação extrema, hiper-reflexia e instabilidade autonômica com possível flutuação rápida dos sinais vitais;
(4) mioclonia, convulsões, hipertermia, calafrios incontroláveis e rigidez; e
(5) delirium, coma, status epilepticus, colapso cardiovascular e morte.
O tratamento consiste em interromper as drogas relacionadas com o quadro e instituir prontamente cuidados de suporte abrangentes com nitroglicerina, ciproheptadina, metisergida, compressas geladas, clorpromazina, dantrolene, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, ventilação mecânica e agentes paralisantes. 10
A associação com o lítio deve ser feita com cuidado pela possibilidade da ocorrência de convulsões e risco de síndrome tóxica serotoninérgica. 10
Interfere no metabolismo das drogas antipsicóticas, antiarrítmicos e beta-bloqueadores. 24
Interação com L-triptofano acarretando reações adversas como inquietude, distúrbios gastrointestinais 12, cefaléia, náusea, sudorese e tontura 7 ou mesmo uma síndrome serotoninérgica. 10 Diátese hemorrágica aumentada com tempo de protrombina inalterado quando se associa warfarina 7,9,13 à paroxetina, pois esta desloca aquela de sua ligação às proteínas e pela sua via de metabolismo pelo CYP2C9. 22,24
Fenitoína 10,11,12 e fenobarbital reduzem os níveis plasmáticos da paroxetina 10. A paroxetina pode interferir no metabolismo do diazepam. 4
A cimetidina 9,10,12 e a aspirina 12 aumentam os níveis plasmáticos da paroxetina.
Cuidado no uso concomitante com lítio pela pouca experiência clínica pelo risco de incremento serotoninérgico central.
Potencialização dos sintomas extrapiramidais provocados pelo uso de drogas antipsicóticas em casos de associação, agravado pelo aumento dos níveis plasmáticos de alguns antipsicóticos 7 como a tioridazina, pela potente inibição provocada pela paroxetina sobre a isoenzima CYP2D6 do citocromo P-450 in vitro 18,24, podendo haver também elevação dos níveis plasmáticos de tioridazina 18, haloperidol 18, risperidona 18, antidepressivos tricíclicos (até 8 vezes 18) 3,7,8,10,18, antiarrítmicos tipo IC (propafenona, flecainida e ecainida)10, alguns b-bloqueadores e muitas drogas antipsicóticas 18, codeína 18, bupropiona 18, venlafaxina 18.
Teoricamente possível o aumento dos níveis de simpaticomiméticos como anfetaminas.
Antagoniza o efeito anti-hipertensivo da guanetidina 12.
Embora não haja potencialização dos efeitos depressores do álcool 3., não está recomendado o uso concomitante com álcool por sua interferência na indução do sistema enzimático dependente do citocromo P-45013.
A paroxetina reduz em 18% o clearence da digoxina 13 e da prociclidina.
Associação com tramadol pode precipitar a síndrome serotoninérgica em idosos. 10

Conduta na superdosagem

Os casos de ingestão excessiva, com até 850 mg utilizados isoladamente ou em combinação com outras drogas não levaram ao êxito letal, havendo recuperação total dos pacientes. 9,16,24
Em doses extremamente elevadas com uso isolado de inibidores seletivos da recaptação da serotonina poderá ocorrer hiponatremia, convulsões e cardiotoxicidade. 23
Os sintomas da superdosagem são náuseas, vômitos, tremores, taquicardia sinusal, midríase, xerostomia e irritabilidade. 24 Não há relato de alterações eletrocardiográficas, convulsões ou coma. Por seu efeito bloqueador dos receptores colinérgicos muscarínicos poderá produzir acentuados efeitos anticolinérgicos como taquicardia, íleo paralítico e confusão mental. A associação com a metoclopramida mesmo com poucos comprimidos ingeridos, poderá provocar grave síndrome serotoninérgica. 23
Não há antídoto específico, até o momento.
A conduta é manter as funções vitais e lavagem gástrica, podendo-se utilizar carvão ativado de 6 em 6 horas nas primeiras 24 horas. 12,18,24
Diazepam 10 mg via intravenosa durante pelo menos 3 minutos em casos de agitação ou de eventuais convulsões. 23
Diálise e diurese não são efetivas em casos de intoxicação. 24

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