Novembro de 2006 - Vol.11 - Nº 11

Artigo do mês

COMPORTAMENTOS AMEAÇADORES E VIOLENTOS DEVEM TER UM MANEJO SEGURO.

(Threatening and violent behaviors should have a safe management)

Silvio Saidemberg*

Summary: One common belief is the assumption that through our recognition of patient’s needs and also by a lot of empathic attention we will be stamping out the risk of the worst violent behaviors. Skillful handling of patients should not preclude us from recognizing that more should be done to prevent violence from patients against other patients and staff members. One single occurrence may be too tragic to be ignored as a possibility. Predicting, understanding and developing reasonable interventions are a continuous exercise towards safety. Keywords: prediction of threatening and violent behavior, violence and psychopathy, violence in psychiatric patients.

Sumário: Uma crença comum está no se assumir que através do nosso reconhecimento das necessidades do paciente e também através de um bocado de atenção empática, nós estaremos erradicando o risco dos piores comportamentos violentos. O manejo habilidoso de pacientes não deveria impedir-nos de reconhecer que mais deveria ser feito para prevenir violência de pacientes contra outros pacientes e membros da equipe profissional. Uma única ocorrência pode ser demasiado trágica para ser ignorada como uma possibilidade. Predizendo, compreendendo e desenvolvendo intervenções razoáveis são um exercício contínuo na direção da segurança. Unitermos: predição de comportamentos ameaçadores e violentos , violência e psicopatia dentro de serviços hospitalares de saúde mental, violência em pacientes psiquiátricos.

INTRODUÇÃO

Comportamentos ameaçadores ou violentos significam qualquer ato físico ou verbal, ameaça ou comportamentos fisicamente violentos que causam sofrimento físico ou emocional, ou dano material para outros ou para a instituição. O conhecimento deste assunto é muito relevante para uma estrutura de internação. Infelizmente, a crença que ataques pessoais somente acontecem a outras pessoas pode deixar-nos vulneráveis. Poucos de nós acreditam que nós iremos ser submetidos à violência e agressão”.  Através da compreensão de como um atacante comporta-se, podemos aprender a responder de tal forma a reduzir a agressão e a violência que possam ser infligidas contra outros ou nós mesmos. Por tais razões objetivamos neste trabalho:

1.      Providenciar uma compreensão abrangente dos fatores e gatilhos que possam precipitar e amplificar comportamentos agressivos.

2.      Avaliar situações potencialmente perigosas.

3.      Através do entendimento dos comportamentos do aggressor e da vítima, existe a esperança que haverá desenvolviento de confiança com o uso de meios mais efetivos de manejar e prevenir comportamento violento/agressivo.

O método utilizado aqui está baseado na revisão de trabalhos na literatura psiquiátrica sobre o tema. Sumário de indícios e atitudes que precisam ser revistas no preparo de equipes de atendimento na área da saúde mental, principalmente no caso de pacientes internados.  Atitudes e indícios que apesar de aparentemente úteis devem ser continuamente investigados. 

Exemplo ilustrativo:

Uma mulher com idade acima de 50 anos, com uma história de temperamento violento desde a infância, apresentou um agravamento de suas explosões verbais ao ponto de bater em seu marido. Como isto era um episódio recente, o marido procurou aconselhamento. Ele relatou que enquanto estava dirigindo durante as suas férias, riu de alguma coisa que a esposa considerava séria. As crianças do casal estavam no assento traseiro. A resposta dela aos risos do marido foi estapeá-lo na face.  Ela não demonstrou nenhum remorso pelo seu compiortamento violento contra o esposo, mesmo muito depois da ocorrência. Cinco pontos importantes a serem observados nesta situação foram sugeridos no aconselhamento:

1.      O reconhecimento que a violência não pode ser tolerada, seja ela verbal ou física.

2.      A raiva fora de controle da esposa deve ser efetivamente controlada para a proteção dos outros.

3.      Toda pessoa sente-se enraivecida em algum momento. Raiva pode ser desencadeada por muitas coisas, incluindo-se os se sentir amedrontado e desamparado.

4.      Suprimir raiva até que ela entre em erupção é uma das causas de explosões violentas.

5.      A esposa necessita ser ajudada a expressar sua hostilidade de maneiras mais efetivas e construtivas, como aprendendo a dizer umas poucas palavras selecionadas para defender o seu ponto de vista.

Uma questão é inevitável quanto ao exemplo ilustrativo acima: conhecendo a sua sensibilidade, não poderia o esposo evitar rir da esposa?  A raiva pode ainda ser dificil de ser predita, compreendida ou conquistada através de intervenções razoáveis, como as que acima foram sugeridas. Profissionais na área de saúde mental necessitarão manejar comportamentos ameaçadores e violentos a despeito de possuírem muito menos contato prévio com o paciente do que o marido do nosso exemplo. Por outro lado, mesmo que um melhor manejo de emoções seja possível por parte do paciente, convém avaliar se o paciente sente necessidade urgente de aprender maneiras melhores para se expressar e, além disto, quanto tempo ele leva para mudar sua maneira de reagir. 

AVALIAÇÃO DE VIOLÊNCIA:

1.      Investigação de qualquer ameaça de violência feita pelo paciente.

2.      Estabelecer os 4 parâmetros importantes: tipo de injúria, severidade de injúria, iminência de causar injúria, probabilidade de injúria ser causada.

3.      Determinar que ameaças são provavelmente reais, baseando-se nos detalhes a respeito da ameaça.

4.      História passada de violência, (o fator de risco mais importante para violência futura).

5.      Impulsividade, capacidade de resistir a impulsos violentos, reação à violência, motivação para manter o autocontrole, uso de álcool e drogas (um outro fator de risco maior para violência).

6.      Tentar obter dados históricos a partir de outros membros da família.

Passamos agora a relacionar os elementos para avaliação do comportamento violento, que se divide em 4 níveis

a) Avaliação do risco de comportamento violento:

1.      Conhecimento direto prévio do paciente, o paciente faz ameaça de violência, agressão verbal, o avaliador sente-se ameaçado e o paciente causou destruição de propriedade são os critérios mais importantes. Procedência étnica e gênero são as menos importantes. [2]

2.      Tem a pessoa uma história de comportamento impulsivo, agressivo/violento?

3.      Temos nós uma compreensão dos gatilhos passados para aqueles comportamentos?

4.      Estamos nós como membros da equipe de tratamento a par daqueles gatilhos em cada novo paciente?  

5.      Estamos dispendendo tempo para rever aqueles gatilhos e nos certificando que nossos companheiros de trabalho e outros pacientes, naquele mesmo ambiente, sejam advertidos a respeito do potencial de perda de controle da pessoa em questão?

6.      Tem esta pessoa qualquer preconceito contra os membros da equipe de tratamento ou outros pacientes? Está sendo o preconceito apropriadamente identificado?

7.      A pessoa se sente discriminada?

8.      Existe uma história de trauma que o paciente pode ou não revelar?

9.      Existe alguma razão para o paciente acreditar que, sendo verbalmente ou mesmo fisicamente abusivo para outros, isto não trará qualquer conseqüência?

10.  Está o paciente tão auto-destrutivo a ponto de não se importar com as conseqüências?

11.  Está o paciente inquieto, andando sem parar, com sinais de irritabilidade?

b) A avaliação do risco de vitimização ao se lidar com pacientes violentos:

1.      Confronta-se por hábito ou faz-se afirmação contundente que revela a fragilidade da outra pessoa?

2.      Usa o humor de uma forma muito pessoal?

3.      Ao negar uma solicitação, o faz de forma não cuidadosa e não amável?

4.      São os possíveis sentimentos injuriados considerados e reconhecidos?

5.      Após se negar a atender a uma solicitação, quais são as ações substitutivas levadas em consideração?

6.      Estamos cientes que reforços para comportamentos podem não ser reforços em absoluto para os objetivos desejados? O próprio conceito de reforço não tem nada a ver com o que é realmente reforçador para outros. Nós podemos ser percebidos como manipuladores e moralmente errados em nossa intenção de influir no comportamento do outro.

7.      A aceitação para a ação substitutiva é cuidadosamente medida em termos de satisfação? Nós refletimos aqueles sentimentos de frustração que são infligidos quando se priva alguém de sua intenção original? Intencionamos o que dizemos? Estamos sendo realmente empáticos?

8.      No caso de recusa para a substituição sugerida, é o paciente consultado a respeito de como vê opções e escolhas?

9.      Tem o paciente uma aliança com os profissionais da equipe de tratamento para aceitar mudanças?

10.  Algumas vezes o mau discernimento de um paciente terá um impacto sobre a resposta raivosa: não importa o que é feito ou proposto, nenhuma compreensão construtiva ocorrerá.

11.  No caso de recusa para a substituição sugerida, é o paciente consultado a respeito de como vê opções e escolhas?

12.  Tem o paciente uma aliança com os profissionais da equipe de tratamento para aceitar mudanças?

13.  Algumas vezes o mau discernimento de um paciente terá um impacto sobre a resposta raivosa: não importa o que é feito ou proposto, nenhuma compreensão construtiva ocorrerá.

c) Circunstâncias que facilitam comportamentos contrários e explosões:.

1.      Dor

2.      Cansaço.

3.      Fome/Sede/outras necessidades fisiológicas.

4.      Abstinência de drogas, incluindo-se cigarros e álcool.

5.      Medo/ suspeição.

6.      Irritabilidade.

7.      Sentir-se emocionalmente injuriado.

8.      Sentindo-se humilhado.

9.      Tendo que esperar para que necessidades sejam satisfeitas.  

10.  Ser tratado psiquiatricamente contra o próprio desejo.

11.  Percepção de que existe uma interação rude com os membros da equipe profissional.

12.  Percepção de que a equipe está fraturada e se ele não pode obter o que deseja de um membro da equipe, ele o obterá de um outro.

13.  Percepção de ser ridicularizado. A equipe tem que ser cuidadosa com piadas e com risadas; memo que uma atmosfera leve deve ser criada com humor que deve ser usado para aproximar pessoas.

d) Medidas úteis que se contrapoem a comportamentos desregrados e agressivos:

1.      Manter atitude de respeito e de sensibilidade aos sentimentos dos pacientes e membros da equipe.

2.      Manter flexibilidade e comunicação com a equipe profissional para estimular as mudanças necessárias do curso de ação sempre que possível ou julgado necessário.

3.      Ter uma estrutura hierárquica clara, com a liderança sendo cunsultada e seguida. Trabalho profissional implica em tomada de responsabilidade como uma conseqüência na tomada de decisão. Identifique comportamentos que implicam em: “eu tomo todas as decisões e você assume toda a responsabilidade”.

4.      No meio profissional, manobras passivo-agressivas têm de ser detectadas e corrigidas, naturalmente, os profissionais desejam corrigir esses comportamentos inadequados em seus pacientes.

5.      Evitar prometer qualquer coisa para o paciente que pode não estar claramente dentro das regras da instituição, da equipe de tratamento, dos regulamentos da saúde mental e da lei. Em momentos, o que propomos parece ser adequado; contudo, tem o paciente capacidade de entender nossa intenção? Em caso contrário, evita-se a proposta.

6.      Faça o paciente sentir-se tão comfortável quanto possível, necessidades básicas precisam ser satisfeitas. Em um hospital, restrições são muitas vezes necessárias. A equipe deve apoiar as restrições que são essenciais e evitar ser indulgente com o paciente para “prevenir a desaprovação/raiva do paciente”.

7.      Peça para um paciente desconfortável para sentar-se sobre uma cadeira confortável ou para deitar-se na cama, seja o que possa trazer alívio à medida que necessidades são avaliadas.

8.      Sempre que avaliarmos camas, assentos e meio ambiente, nós temos que nos certificarmos que o máximo comforto e considerações ergonômicas estão ocorrendo na escolha de mobiliário.

9.      Muitos pacientes possuem dor crônica; a idéia que mais conforto convidará os pacientes a permanecerem na cama pertence à era do tratamento moral, quando a doença mental era vista como resultado direto dos sete pecados capitais; a preguiça sendo um deles.

10.  É desejável que os pacientes assumam uma vida moral e saudável em um meio ambiente confortável e respeitoso.

11.  Agir rapidamente quando qualquer paciente estiver abusando verbalmente ou fisicamente de membros da equipe ou outros pacientes: certifique-se que cada episódio seja cuidado imediatamente. 

12.  Poderá ser necessária uma intervenção de crise com a participação de mais de um membro da equipe de tratamento. Contudo, o paciente poderá continuar a estar disposto em exagerar comportamentos agressivos do que expressar sentimentos de forma apropriada.

13.  Alguma medicação de uso ocasional ou medicação imediata de uso oral deveria ser oferecida tão logo quanto o transtorno do paciente é avaliado, existindo concordância que a ação agressiva brota a partir do elevado nível de transtorno emocional que o paciente não consegue manejar de forma resolutiva.

14.  Um quarto no qual o paciente pode permanecer em repouso pode ser oferecido como uma alternativa, se for muito perturbador para o paciente comunicar sentimentos/necessidades ou para lidar com as regras de expressão social aceitável.

15.  Um quarto de isolamento deve ser oferecido quando um nível mais alto de consideração sobre segurança necessita ser levado em conta.

16.  Restrição física é assegurada quando o risco de violência e auto-injúria é muito elevado. Restrição física e medicamentos de apliçação imediata por via intramuscular devem ser propostos depois que as abordagens menos invasivas falharem.

17.  Mecanismos de adaptação deveriam ser revistos com o paciente depois que a crise se acalma.

18.  Revisão de medicamentos terá lugar para melhorar a resposta em todos aqueles casos onde a explosões de sentimentos não são passíveis de serem controlados de outra maneira. Contudo a equipe de tratamento não deve esperar milagres de medicamentos, particularmente quando um paciente tem atitudes profundamente arraigadas que glorificam violência e abuso cometido contra outros. Em tais casos um paciente pode necessitar ser transferido para uma instituição de segurança máxima ou para um programa de tratamento de longo curso que irá lidar com o comportamento violento. Ação legal contra o agressor deve ser considerada à discreção das vítimas e de acordo com a severidade do ataque. 

Em todos os casos devemos ter sempre em consideração que é sempre melhor se discutir com o paciente que está perdendo o controle a necessidade de sedação. Na maioria das vezes isto é possível, e freqüentemente a decisão recai sobre o uso de medicação oral para ficar clara a participação do paciente no processo de recuperação do controle.

CONCLUSÃO

A avaliação do risco de comportamentos, avaliação do risco de ser vitima, identificação de circnstâncias que possam facilitar comportamentos agressivos e um conjunto de medidas úteis  para se contrapor a comportamentos descontrolados ou agressivos são práticas que necessitam ser desenvolvidas e pesquisadas mais profundamente em todos os programas de saúde mental. Provavelmente isto não é feito de uma forma mais intensa, devido à presunção que a proficiência  profissional naqueles programas será suficiente. Provavelmente não será.

LEITURAS RECOMENDADAS:

•         Dolan, Mairead and Doyle, Michael- Violence risk prediction: Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist, Br. J. Psychiatry, Oct 2000; 177: 303 - 311.

•         Haim, Rachel, Rabinowitz, Jonathan, Lereya, Joseph, and Fennig, Shmuel - Predictions Made by Psychiatrists and Psychiatric Nurses of Violence by Patients, Psychiatric Serv 53:622-624, May 2002.

•         Raja, Michele and Azzoni, Antonella - Hostility and violence of acute psychiatric inpatients, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health July 29, 2005 - 1:11 doi:10.1186/1745-0179-1-11

•         Szmukler, G. Violence risk prediction in practice, The British Journal of Psychiatry (2001) 178: 84-85.

•         Van Buren, Abigail – Wife’s outbursts of temper escalate to physical assault, Express - Oct 19,

*Silvio Saidemberg, M.D. is the Medical Director of the Behavioral Health Services of Aspirus Wausau General Hospital, Wausau, Wisconsin. April 4, 2006. Presentemente em prática privada e realizando trabalho de supervisão e consultoria em Campinas, SP. e-mail: [email protected]      

Traduzido e adaptado de “Threatening and violent behaviors should have a safe management” em http://searchwarp.com/swa107864.htm , acessado em 19.11.2006