Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Dezembro de 2005 - Vol.10 - Nº 12

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna publica artigos de membros da LBP e um resumo de suas atividades no mês.

Assuntos:

Um pouco de Historia: "Diretrizes para uma política de Saúde Mental do Governo de Transição Democrática: proposta para discussão final

(A nova diretoria da ABP enviou este ano um importante documento ao Ministério da Saúde, onde analise a crise da saúde mental no Brasil e propõe sugestões para a retomada do desenvolvimento deste setor e sua modernização. Abaixo, segue um trabalho publicado há 20 anos, mostrando a permanente preocupação da ABP com esta questão premente, bem como com as liberdades individuais e democráticas em nosso país. O documento foi enviado pelo nosso querido Prof. Luis Salvador para a LBP.)


DIRETRIZES PARA UMA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DO GOVERNO DE TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA: PROPOSTA PARA DISCUSSÃO FINAL.


Publicado no Psiquiatria Hoje, maio/junho de 1985
João Romildo Bueno
Luiz Salvador de Miranda Sá Jr.
Marcos Ferraz
José Lopes Neto
O presente documento representa a trajetória da Associação Brasileira de Psiquiatria desde 1977, quando assumiu a presidência da entidade o Dr. Ulysses Viana Filho.

No congresso Brasileiro de Psiquiatria de Camboriú, em 1978, foi aprovada a Moção de Anistia Ampla, Geral e Irrestrita.Seguiram-se cartas de Natal, Salvador, Tambaú, Belém e Campo Grande, que refletiam o pensamento da entidade, propondo soluções para uma política de saúde mental renovada. Os presidentes das entidades, juntamente com o ex-presidente e atual Coordenador de Saúde Mental de São Paulo, reuniram-se e, se utilizando dos inúmeros documentos produzidos, prepararam um texto para discussão e posterior encaminhamento aos Ministros da Saúde e da Previdência Social, no momento em que, após 21 anos de arbítrio, as forças democráticas reorganizavam-se em um governo de transição.

Introdução

Dentre as entidades associativas e representativas dos profissionais da área de saúde, a Associação Brasileira de Psiquiatria é uma das que mais arduamente vem se dedicando a tarefa política da restauração da democracia em nosso país. Por isto, tem se dedicado a alertar a população brasileira para as distorções havidas no atendimento à saúde de nosso povo. Este processo de denúncias políticas e de sugestões positivas vem ocorrendo desde os anos sessenta, se bem que promovido por agrupamentos sociais não-hegemônicos nos organismos dirigentes.

Em 1977, a Associação Brasileira de Psiquiatria, enquanto instituição da sociedade civil, entendeu que não poderia cumprir seu papel de agente de aperfeiçoamento das agencias de saúde mental caso persistisse o regime autoritário e centralizador. A maioria das associações filiadas entendeu que a origem dos problemas da imensa massa de pessoas vitimadas pela patologia psiquiátrica se estendia para além dos limites meramente tecnocientificos. Era uma questão política nacional. Nas condições vigentes, era impossível atingir os objetivos de "melhores condições de trabalho para os psiquiatras e melhores condições de assistência para os pacientes", se persistisse o regime político.

Daí que desde 1978, sem abandono de suas tarefas especificas, a ABP vem se atirando nas lutas contra o terrorismo político, pela anistia, pelas eleições diretas e, finalmente, pela unidade das forças democráticas em busca de uma transição pacifica do regime.

Os órgãos dirigentes e a imensa maioria das associações federadas entenderam que a política nacional de saúde mental não podia ser dissociada da política nacional de desenvolvimento social, a qual refletia as opções políticas do modelo econômico adotado pelo governo federal. Mudando o governo, transformando o estado, pode-se acalentar a esperança de modificações fundamentais em toda essa estrutura de procedimentos políticos.


Síntese diagnóstica da situação

Entre o farto material produzido pela ABP e suas federadas ao longo destes anos, convém destacar as "cartas" de Goiânia, Salvador, Belém, Natal, Brasília e Campo Grande, que sintetizam as críticas e sugestões para a necessária correção de rumos que se impõe na política nacional de saúde mental. Destes documentos podem-se extrair os dados essenciais para esta síntese diagnostica.

O modelo de desenvolvimento econômico e social adotado nas últimas décadas caracteriza-se pela excessiva e perversa concentração, resultando em qualidade de vida e, portanto, perfis de saúde que não correspondem ao grau de crescimento econômico. A condição atual da saúde do povo brasileiro expressa de modo direto e alarmante o elevado custo social do crescimento voltado predominantemente para a acumulação de capital.

Em conseqüência, grandes contingentes populares passaram a trabalhar e viver em condições subumanas; as possibilidades alimentares decresceram, em quantidade e qualidade nutricional, à medida que diminuiu o poder de compra dos salários e dos ganhos dos pequenos produtores e empresários; deterioram-se na mesma medida, as relações humanas tanto na sociedade quanto na família; decaiu sensivelmente a qualidade da educação em todos os níveis; a aceleração do processo de empobrecimento das camadas medias cobra um tributo que não pode ser ainda precisamente avaliado; a impunidade das ações anti-sociais, a impotência das instituições judiciárias aliam-se aos demais fatores já mencionados, como condicionantes da (de) formação de valores.

A deterioração das condições de vida do povo brasileiro, quer no plano material, quer no moral, se constitui na tônica fundamental da realidade presente, pela qual somos chamados a pagar. O crescimento alarmante dos índices de acidentes de trabalho e de doenças ocupacionais, o aumento da criminalidade e do abandono da prole, a desnutrição, o fracasso escolar, os déficits de desenvolvimento, tudo isto, e muito mais, se entende como parte deste preço. Neste contexto, observam-se verdadeiras epidemias de distúrbios emocionais, provocado pela excessiva carga de trabalho, implicando tensões e fadiga; o aumento da freqüência de situações de desemprego e subemprego junta-se às demais, contribuindo não só para transformar os comportamentos individuais, mas também as situações de grupo, relações familiares, sociais, políticas.

A tudo isto acrescentem-se as tensões geradas pelas condições de moradia e transporte público, o crescimento alarmante das favelas, com contingentes populacionais cada vez maiores habitando cortiços e mocambos, o custo financeiro dos transportes e da casa própria, a insegurança pessoal, e a inutilidade dos projetos pessoais de futuro e a da esperança, provavelmente a pior de todas.

Na origem desta situação terrível, encontra-se o dito modelo político-econômico voltado para a satisfação da cupidez do capital financeiro e das empresas multinacionais. Este modelo perverso incide naturalmente na área de saúde e de assistência médica e, em poucos anos, altera de modo profundo os padrões de procedimentos na política de saúde e na organização dos serviços.

Destruiu-se o sistema tripartido de co-gestão das agencias de saúde previdenciárias. Os institutos de previdência deixaram de ser dirigidos por representantes de empregados, empregadores e do governo para serem unicamente administrados pelo Governo Federal.

Expandiu-se celeremente o sistema de admissão de profissionais pagos pelo regime de remuneração por serviços prestados às unidades de serviço. Os médicos "credenciados" não se beneficiam das conquistas e dos direitos trabalhistas, sendo certo que qualquer empresa que imitasse este sistema seria reprimida pelo poder publico que o inventou e mantém. O valor das "unidades de serviço", uma das muitas moedas deste país, que permite remunerar os serviços profissionais prestados à Previdência Social, sofreu progressiva deterioração. O sistema de pagamento por "unidade de serviço" tornou-se logo uma incontrolável fonte de corrupção, no dizer do saudoso mestre Carlos Gentile de Melo.

Nas últimas duas décadas a expansão dos hospitais públicos foi praticamente insignificante. E aqueles construídos em governos anteriores foram mal cuidados e mal gerenciados. Os salários dos profissionais de saúde no serviço públicos foram aviltados a um limite máximo. Hoje, um médico do Serviço Público Federal ganha menos que um cabo do Exército.

A partir de 1967, desde a unificação da Previdência Social, consolidou-se um modelo político-administrativo caracterizado pela desnacionalização da industria farmacêutica.

A desadministração dos hospitais públicos e o aviltamento dos salários dos profissionais de saúde se situam na origem mesma deste processo de privatização forçada pela desmoralização da agencia pública.

Nos anos 70, o setor de medicina privada lucrativa, agora empresariada, tornou-se dominante, eliminando de maneira progressiva a medicina liberal e se articulando solidamente com o Estado autoritário através de eficientes elos burocráticos. Atualmente, dos 446350 leitos existentes, 75.5 % são privados. A absoluta exclusão, por parte do Estado, dos usuários do sistema de saúde nas formulações destas políticas viabilizou tal dominação.

Esta realidade se expressa mais nitidamente no campo da saúde mental. Do total de 446350 leitos existentes, 46.2 % são gerais (clínica médica, obstetrícia e pediatria) e 19 %, psiquiátricos, constituindo-se no maior número de leitos por especialidade. Aqui também a mesma relação entre leitos públicos e privados é encontrada (25% contra 75 % respectivamente). Temos, assim, uma assistência psiquiátrica centrada no modelo "hospitalcêntrico", gerando internações e até mesmo cronificações desnecessárias, sem nenhuma articulação com ambulatórios e centros de saúde.

O setor privado passou a atuar neste setor como verdadeiras macroempresas, sob regime de "economia de escala", que tem como matéria-prima e produto final de seu processo produtivo o doente mental. Na realidade, são em sua grande maioria doentes "sociais", que procurando o INAMPS através de suas caixas encontram neste sistema um sucedâneo do auxilio- desemprego. Foi este beneficio secundário das internações que determinou ser a "neurose" o terceiro diagnóstico mais freqüente entre as causas de internações realizadas pelos hospitais conveniados com o INAMPS, durante os anos 70.

A fórmula encontrada para maximizar seus lucros foi a utilização, em larga escala, da terapêutica medicamentosa, reduzindo a níveis inaceitáveis os recursos humanos (psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e etc). Esta é, sem dúvida, uma das maiores distorções do setor, pois, se a relação médico-paciente é importante em qualquer área da medicina, aqui ela é essencial, pois se constitui no próprio núcleo do processo terapêutico.

Entendemos que diante de um processo de desenvolvimento inadequado, como o que vivemos nas últimas décadas, era impossível estabelecer uma política de saúde adequada à nossa realidade. Entre as distorções desse sistema e em especial do setor de saúde mental, destacamos:

1. Elevada concentração de poder, no âmbito da Previdência Social, na esfera federal. O INAMPS, sendo um órgão de atuação centralizado não consegue relacionar a sua distribuição de recursos financeiros, em um país de grandes diferenças regionais. Assim desempenha, de fato, apenas o papel de amortecedor de tensões conjunturais, atendendo a interesses de classes ou grupos empresariais, não conseguindo atingir seu objetivo social;

2. Elevado grau de imprevisibilidade de recursos financeiros disponíveis para o setor saúde, e ausência de diretrizes legais e políticas claras que definam tanto as fontes de recursos como os critérios de sua aplicação;

3. Assistência psiquiátrica baseada no modelo "hospitalocêntrico", em que o único recurso disponível à grande maioria da população é o hospital psiquiátrico, atuando de forma custodial e asilar. A quase inexistência de uma rede de emergências psiquiátricas, de ambulatórios públicos de saúde mental e de assistência psiquiátrica em centros de saúde de grande porte impossibilita a execução de uma política assistencial regionalizada, articulada nos seus diversos níveis de atenção, estabelecendo mecanismos eficazes de referencia e contra-referencia;

4. Dada a dicotomia existente entre o Ministério da Saúde e o INAMPS na condução política do setor saúde, encontramos, de um lado, a Divisão Nacional de Saúde Mental exercendo um papel irrelevante na condução da política de saúde mental e, de outro, a inexistência, no INAMPS, de um órgão que se responsabilize pela efetiva política de saúde mental adotada. Em conseqüência, temos um setor de saúde mental a nível federal totalmente desarticulado e desintegrado, tornando-se impossível estabelecer políticas para o setor que sejam consistentes e conseqüentes;

5. Assistência psiquiátrica baseada fundamentalmente na terapêutica medicamentosa, exercida apenas por um profissional, o médico, não desconsiderando, na prática, a relação médico-paciente como fator essencial da terapêutica;

6. Os interesses dos segmentos do setor privado, favorecidos pela atual política de compra de leitos psiquiátricos por parte do INAMPS, que se constatam formas de pagamentos que geram oportunidade, e até mesmo estímulo, a produção de serviços desnecessários, superfaturamento e outras formas de corrupção;

7. Baixa produtividade dos serviços públicos que atuam na área de saúde mental, onde encontramos uma ociosidade da ordem de 40 %. Esta baixa produtividade é determinada pela reduzida e ineficiente capacidade gerencial desses estabelecimentos, tanto do ponto de vista administrativo como da gerencia de recursos humanos;

8. A inexistência de políticas claras que definam as características de hospitais e leitos psiquiátricos de curta e longa durações e de emergências psiquiátricas em hospitais gerais (tanto no setor público como no setor privado), necessárias para a viabilização de uma assistência psiquiátrica racionalizada, hierarquizada e integrada. Por decorrência encontramos hoje macro-hospitais, em sua maioria com localização de difícil acesso, contribuindo sobremaneira para o isolamento e marginalização do doente mental da sociedade e principalmente do seu meio familiar;

9. Baixos salários dos profissionais de saúde, reflexo da atitude de desvalorização e desimportância de seus serviços, o que necessariamente interfere em sua atividade profissional, em suas motivações e possibilidades de aperfeiçoamento.

Toda esta triste realidade denunciada há muito pela ABP persiste como se fora irremovível. Algumas alterações setoriais, tem sido fruto de mudanças obtidas em alguns estados ou pela ação isolada de alguns funcionários que persistem em nadar contra a maré. Desde 1982, alguns estados governados por políticos eleitos da Oposição têm procurado orientar sua ação política no sentido de revalorizar o serviços públicos e de ampliar a assistência extra-hospitalar ao doente mental. Entretanto, sua abrangência de alcance social ainda é pequena, pois o grande responsável pela política no setor é o INAMPS, agencia federal que expressa todas as contradições do regime autoritário e centralizador que vivemos nas últimas décadas.

Sugestões terapêuticas

Diante da presente necessidade de resgatar o pesado ônus deste modelo de desenvolvimento e de minimizar seus reflexos na qualidade de vida e nas condições de saúde da população, tornam-se necessários, preliminarmente:

a) a adoção de um modelo de desenvolvimento voltado para as necessidades do povo brasileiro, onde serão valorizados não apenas os processos produtivos de alta reprodutividade do capital e a rápida remuneração do investimento, mas também os investimentos capazes de garantir o atendimento imediato das necessidades vitais da população como um todo - ampla geração de empregos, remuneração justa do trabalho capaz de proporcionar sobrevivência condigna a todo cidadão, produção de alimentos básicos em quantidade suficientes e a preços compatíveis com o mercado consumidor interno, política habitacional que proteja com saneamento básico o meio ambiente externo;

b) consideráveis melhorias nas condições e nas relações de trabalho, por intermédio de esforços governamentais diretos e indiretos, a fim de que este fator, primordial na determinação da qualidade de saúde mental do trabalhador e seus dependentes, atue eficazmente na promoção de saúde do trabalhador.

Entre outras medidas, há de se considerar a oportunidade de criação do salário-desemprego, para que o trabalhador não se veja obrigado a lançar mão de internação psiquiátrica para garantir níveis precários de sobrevivência;

c) aumento dos recursos financeiros para a saúde. No plano da administração publica, priorizar e atribuir recursos.

Para tanto, faz-se necessária uma completa transformação das relações políticas em nível de Estado e da sociedade, que de imediato conduza a uma descentralização do poder, recuperando-se a Federação e revalorizando o Município, implantando-se, assim, as bases de um sistema mais democrático e participativo.

Tais transformações, que devem anteceder àquelas mais amplas que serão objeto da Assembléia Constituinte, são necessárias ao setor de saúde para que se possa promover a desejada e urgente mudança na organização dos serviços de saúde como um todo e na assistência psiquiátrica, em particular

De imediato, partindo-se do principio fundamental de que o Estado tem a responsabilidade de garantir o acesso a serviços de saúde de boa qualidade, como um direito natural do homem, e consiste de que a política de saúde mental é parte integrante, dependente e indissociável da política do setor de saúde como um todo, a ABP sugere algumas diretrizes básicas para a formulação de uma política de saúde mental consistente e conseqüente, fundamentada em um sistema de Saúde Federado, entendendo serem elas essenciais para reinvenção do atual quadro democrático em que se encontra a assistência psiquiátrica no Brasil.

São elas, no caso específico da saúde mental:

1. As políticas de saúde do Governo democrático devem objetivar o desenvolvimento de serviços básicos(ambulatórios) públicos, articulados com um sistema terciário de serviços de atenção médica (leitos hospitalares), que tenham como núcleo básico o conjunto de serviços públicos estaduais e privados não-lucrativos, pela atual rede privada lucrativa que se completa;

2. Implantação e desenvolvimento de programas de saúde mental nas unidades sanitárias, nos serviços de emergência (pronto-socorros) e nos hospitais gerais;

3. Partindo-se do principio fundamental de que "saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado", a política atual de compra de serviços deve ser substituída por um sistema de "concessão de serviços públicos", com garantia aos concessionários de remuneração adequada pelos serviços prestados;

4. Dado que os recursos financeiros foram reduzidos nos últimos anos, torna-se essencial ampliar de modo significativo a participação do setor nos orçamentos da União e da maioria dos Estados, bem como fixar em pelo menos 25 % a parcela dos recursos da Previdência Social destinada ao custeio da assistência médica, como condição essencial para uma alteração de porte na melhoria da qualidade dos serviços;

5. Numa organização verdadeiramente federativa, cabe à União um papel predominantemente normativo; aos Estados e Municípios cumpre desenvolver ações de prestação de serviços. Tal concepção é a base de um Sistema de Saúde Federado. Sua efetiva implantação se dará através das almejadas e necessárias descentralização e democratização do poder, as quais deverão ser objetivadas pelo deslocamento do centro das decisões concernentes à gestão dos recursos financeiros do nível federal para a instancia intermediária das Unidades Federais, por meio de órgãos colegiados integrados por representação tripartida e igualitária (trabalhadores, empresários e Estado) sob a coordenação da Secretaria Estadual de Saúde;

6. Transferir para o Ministério da Saúde o INAMPS e a CEME desde que se fixe a percentagem de recursos da Previdência Social a ser destinada para a assistência médica e se descentralize o poder decisórios para os níveis intermediários das Unidades Federadas. Desta forma garante-se ao setor saúde, a nível federal, um comando único, capaz de implementar uma política de saúde mental coerente e articulada com o nível estadual;

7. Promover investimentos de capital na área de saúde mental, utilizando linhas de créditos especiais subsidiados, tais como FAIS, FINSOCIAL e outras que vierem a ser criadas, priorizando-se a instalação de:

a) emergências psiquiátricas e ambulatórios de saúde mental municipais e estaduais; b) serviços de saúde mental comunitários, sem fins lucrativos, desde que venham compor a rede de complexidade recente do setor público;

8. Investir na recuperação, manutenção e construção de hospitais gerais e unidades mistas que possam dar conta de programas de saúde mental;

9. Desenvolver programas de saúde mental regionalizados e hierarquizados, a partir da capacidade instalada pública e privada estabelecendo mecanismos eficientes de referencias e contra-referencia entre os centros de saúde, ambulatórios e leitos psiquiátricos, para os quais as estratégias já adotadas pelas Ações Integradas de Saúde devem ser estimuladas e reforçadas;

10. Desenvolver uma política de recursos humanos, com mecanismo eficiente de gerencia, salários competitivos e estímulos profissionais, enfatizando a formação de equipes multiprofissionais para atuarem na área de saúde mental, onde o contato pessoal com o doente mental se torne fator intrínseco da terapêutica;

11. Estimular, através da CEME, o desenvolvimento de pesquisas de insumos básicos para produção de produtos farmacêuticos psiquiátricos, resolvendo-se, assim, nossa extrema dependência do capital internacional neste setor.

As diretrizes aqui apresentadas, baseadas na concepção de um Sistema de Saúde Federado, se efetivadas, representarão, no setor de saúde e na área de saúde mental em particular, o inicio das grandes mudanças político-institucionais, reclamadas e exigidas pelo povo brasileiro, o qual, a partir de outras e difíceis lutas, exercidas de forma organizada, consistente e determinada, gestou transição democrática. Sua consolidação e legitimação se darão na Assembléia Constituinte, em que a sociedade brasileira, através de ampla e continuada discussão, outorgará um novo diploma que representará, de fato, sua vontade e determinação de edificar um Brasil livre e equânime.


DEBATE NA LBP: TORTURA NO BRASIL NA ÉPOCA DA DITADURA MILITAR

(Na coluna "Psicanálise em Debate", do periódico eletrônico Psychiatry On-Line Brazil, o psicanalista e escritor Sérgio Telles publicou o artigo "Incômodas Reflexões Sobre a Tortura" (http://www.polbr.med.br/psi1105.htm) que causou uma discussão de grande interesse para psicologia do torturado e seus aspectos éticos e políticos. Aqui vai um resumo do debate ocorrido na LBP em novembro último.)

Li e reli o artigo de Sérgio Telles publicado agora na POL/Br, que o Giovanni acaba de editar (está na lista). Muita coisa para refletir, agora que os documentos foram liberados e aguardam destinação na ABIN (péssimo lugar para guardá-los). Há muita coisa mesmo para refletir e por isso é preciso ler este artigo. Por exemplo, não acredito no que dizem sobre ***, pois, não há maior crueldade, não há maior tortura que a falsa e canalha acusação de se divulgar a mentira de que um torturado, que se tornou figura nacional na política, delatou os colegas. Imagino o que *** passou ao ser torturado com esta acusação, negando-lhe sua própria história e dignidade, pior que o pau-de-arara ou os choques ou a tortura psicológica. Esta calúnia visa unicamente destruir a imagem e o valor de um homem, denúncia covarde e embusteira, sem provas, sem vergonha. Admiro ***, embora eu não seja militante do partido dele e nem concorde com algumas de suas idéias políticas. Admiro-o sobretudo pelo seu estoicismo e cabeça erguida diante desta crueldade, sem dizer um pio, calado e firme. O bom cabrito não berra.

Mas isso é somente uma das dezenas de coisas que me vem à cabeça quando li o artigo de STelles, que me emocionou. Eu recomendo a todos enfaticamente que leiam este artigo com a mente desanuviada, e que possam refletir também sobre o atual momento nacional, visto pelos seus protagonistas que agora dominam a cena. Portela

Portela, ...em relação ao ***, o que me parece mais importante não é se ele falou ou não sob tortura. Penso assim por vários motivos, como explicitei no artigo:

1) por que a tortura é o método mais eficaz de coletar informações e, por isso mesmo, largamente praticado.
2) em minha opinião, os procedimentos técnicos da tortura procuram atingir os limites de resistência do torturado e as sessões de tortura só são encerradas quando seus aplicadores se dão por satisfeitos - ou seja, quando extraem as informações do torturado ou se convencem de que ele de fato não as tem.
Qualquer idéia de resistência sob tortura me parece muito pouco provável, dado que o processo desestrutura o sujeito, fazendo-o regredir a vivências caóticas de desamparo.
3) também como falei no artigo, usar o significante "denunciar" quando se fala de informação obtida sob tortura, em minha opinião, é uma impropriedade.

A denúncia implica a volição e deliberação do denunciante, o que não ocorre na tortura.

Ninguém "denuncia" ninguém sob tortura. Os sujeitos são torturados - ou seja, sofrem manipulações físicas e psicológicas extremas, nas quais o risco de vida está sempre implicado e, nessas circunstancias, terminam por fornecer as informações que tem.

Isso, a meu ver, não é "denunciar". É ter extraído de si, absolutamente contra sua vontade, uma determinada informação.

4) finalmente, no caso do ***, o que é mais perverso é que seu torturador tenha o desplante de acusá-lo de "denunciar" seus companheiros.

***, como qualquer torturado, não tem que prestar contas do que falou ou não sob tortura.

Quem tem de prestar contas é o torturador.

Faz parte da ideologia do torturador desfocar o centro de atenção de seu comportamento desumano e criminoso para a conduta do torturado, arrogando-se com isso - ainda por cima - o papel de juiz do caráter do torturado, considerando "frouxo" ou "delator".

Acho inconcebível tal distorção, algo que deve ser sistematicamente analisado e desconstruído.

Se me permite a brincadeira, usando sua terminologia e os critérios que utilizei em meu artigo, diria que:

1) é muito provável que o bom cabrito berre sim ao ser torturado

2) se isso ocorreu, o cabrito não deve ser condenado por seu berro; quem deve ser condenado é aquele que o forçou a berrar contra sua própria vontade

3) é um absurdo que aquele que força o cabrito a berrar depois o condene porque ele o faz...

Sérgio

O artigo do Sérgio Telles na Psiquiatria on-line é convincente e aborda um tema que é atual como a morte, sabe-se que existe, mas não se quer abordar. Algumas pessoas torturadas declaram que após certo momento de sofrimento intenso, elas perderam a noção de dor, pareciam anestesiadas. Esse fenômeno se observa em casos de grande agonia. Segundo alguns haveria uma liberação de bzd internos e endorfinas que mitigariam a dor. é o mesmo fenômeno que abate os maratonistas, alguns morrem de euforia da corrida.

Há uma perda da memória em razão da dor, daí o uso de médicos como auxiliares na avaliação da resistência do sofredor.

Feito esse preâmbulo, concordo que é uma extrema ignomínia atribuir falhas de caráter ao torturado. Por essas e outras é que não gostei de ter o nome do B## citado na nossa lista. Ele representa um lado doentio do nosso sistema militar.

A idéia que ninguém resiste a tortura levou os revoltosos a se valerem de células sem comunicação entre si.

Nos anos de chumbo, para quem não sabe ou não lembra, funcionava a teoria do dominó, não me refiro a idéia política do sudeste asiático em que também se falava em dominó. Funcionava assim, um colega teu de aula ou de atividade política era preso e torturado. Sendo ou não participante de esquemas revolucionários, ele era torturado até citar um nome. Mesmo sabendo que esse nome não tinha nada que ver, ele era pego, torturado e dele arrancavam outros nomes e assim se formava uma rede de tortura e de nomes e nessa pescaria infernal, de repente aparecia alguém realmente envolvido. Acontecendo isso, era provado que o método funcionava e recomeçava em outro grupo.

Acompanhei a seguinte história. Um agente do Dops namorava a filha de um fazendeiro da fronteira. Um dos peões era "pombo correio" e numa dessas idas e vindas foi preso. Sob tortura, lembrou do namorado da filha do patrão e citou o nome do sujeito. Esse agente foi convocado para Brasília, foi todo feliz achando que seria promovido. foi colocado no quartel dos Dragões da Independência e o pau comeu. Ele apanho e apanhou sem saber porque. O problema é que nessa tortura ele ficou completamente psicótico. O Gal. chefe dele aqui no sul tentava localizá-lo e, finalmente, descobriu-o em Brasília. Conseguiu que viesse transferido para Porto Alegre e o internou no Hospital onde eu trabalhava. Como medida de segurança, um grupo expressivo de soldados cercava o hospital. Para cúmulo do azar, eu era o chefe da unidade e ele ficou sob meus cuidados. Nessas horas ficava eu a pensar, vai estourar em mim, devido ao meu passado na política estudantil, prisão etc. Bem, resumindo, foi o paciente mais violento com que tive que lidar, espancava todo mundo e eu não via hora de me livrar daquela bomba em todos sentidos. Depois de algum tempo o quadro persecutório diminuiu, deixou de agredir fisicamente os demais, começou a falar em voltar ao trabalho etc. Falei com o tal General e sugeri serviços administrativos para o agente, que não fosse colocado sob hipótese alguma em contato com o público. Acertado isso, dei-lhe alta. Na saída ele me olhou bem compenetrado e disse : doutor, os culpados disso tudo são os comunistas, o primeiro que eu pegar vai pagar. que fazer, tive que dormir com essa culpa. Walmor


Caros colegas,

Agradeço os vários comentários sobre meu artigo. Não me manifestei antes por ter tido uma semana muito especial. Casou-se o Marcos, meu segundo filho e o primeiro dos trës a se casar... Sobre os comentários do artigo, lembro o de Klar, que me oferecia um texto que julgava pertinente. Claro que me interessa.
Irma fez também algumas considerações importantes, assim como Walmor.
Quanto a estas últimas, Walmor, não acho muito plausível a hipótese de que endorfinas liberadas na tortura tornem possível uma resistência eficaz. O próprio exemplo dado, o corredor que se esgota em prazer na corrida, serve para contrastar o que ocorre na tortura.
O corredor se empenha de livre e espontanea vontade no seu esporte e dele usufrui grande prazer. A tortura é realizada, evidentemente, contra a vontade do torturado. Outra diferença radical é que o corredor pode interromper sua atividade no momento que quiser. O torturado não.
A vivência de estar totalmente a mercê do outro se evidencia de várias formas. Uma delas é você se dar conta de que você não pode interromper o processo. Você está exausto, não agüenta mais um minuto e é exatamente aí que a tortura começa, aparecem novos torturadores novinhos em folha e dão continuidade ao seu serviço, pois a exaustão do torturado é o pressuposto de sua fragilização e desorganização física e mental.
Sérgio

Caro amigo e cousin Sérgio,

Associo-me aos colegas e quero parabenizá-lo pelo casamento de seu filho. Eu não quis entrar nessa discussão sobre a tortura estimando que você era mais apto para abordar esta questão do que eu, por ter sido vítima, juntamente com a sua esposa, de torturadores na época da Ditadura militar.
Assim, você escreveu-nos: "No segundo semestre de 1970, minha mulher e eu fomos presos na OBAN (Operação Bandeirantes), em São Paulo, por 16 dias, onde fui torturado - sofri espancamentos, choques elétricos, ameaças de ser morto com um tiro no ouvido, etc."
Não quis enviar o resto de sua tocante carta, que guardei preciosamente com as dos outros colegas que exprimiram-se na ocasião.
Entre eles, Cláudio Duque , que nos enviou uma comovente e interessantíssima mensagem, que envio mais abaixo. Eliezer de Hollanda


Mensagem de Cláudio Duque datando daquele momento em que discutíamos de nossos vexames, sofrimentos e torturas na época da Ditadura militar.

«Colegas,
...Não vi se alguém falou do medo extra-oficial. Além dos órgãos de repressão da ditadura, havia pessoas e grupos que agiam sob o manto dela sem fazer parte do quadro oficial. O DOPS, o DOI-CODI, a OBAN eram do governo; os tais grupos tinham até mais liberdade. Foram eles que atiraram no estudante de engenharia Cândido Pinto (ficou paraplégico), que mataram o Padre Henrique Pereira (ligado a D. Hélder) e promoveram muitas outras agressões e desaparecimentos. Certa manhã em 1968, na Faculdade de Medicina da UFPE, encontramos o Diretório Acadêmico depredado. Portas arrombadas, arquivos queimados, móveis quebrados, furos de bala (muitos) nas paredes. Verdadeira orgia de violência. Pichações: "MORTE AOS COMUNISTAS", e a assinatura: "CCC - Comando de Caça aos Comunistas", grupo de universitários que apoiavam a ditadura. Por sorte, ninguém estava no DA na hora; costumava-se passar a noite lá escrevendo ou imprimindo panfletos. Teria sido um linchamento.
Ser preso pela ditadura era uma coisa terrível; cair nas mãos desses grupos, pior ainda. Theodomiro Romeiro de Freitas (único brasileiro condenado à morte no país - hoje Juiz do Trabalho) contou-me que ao ser preso como terrorista a única esperança vinha de que estava em um órgão oficial e que pessoas da família (inclusive militares) sabiam. Fosse um grupo para-militar, execução sumária.
Encontrei Umberto Câmara Neto, colega de turma meu e do Mayer, com o passo rápido e ansioso cortando uma manhã de sol. "Baixinho", disse, "tô me mandando. Ameaçaram Cândido, atiraram nele. Ameaçaram o padre, mataram. Agora tão me ameaçando a toda hora por telefone, é recado em tudo quanto é lugar. Tô indo embora!". Fugiu, deixou o curso. Foi visto trabalhando no Rio como balconista, com nome falso. A ditadura o pegou. Jogaram-no de um helicóptero sobre a restinga da Marambaia.
Apesar de ter sido preso e espancado na rua, interrogado no DOPS, processado no 477 (dava expulsão), meu grande momento de medo nesses tempos foi quando pensei estar diante de um desses grupos marginais. Estava em casa, num começo de noite em 1968, quando bateram à porta. Saí para o terraço, vi três rapazes no portão. Do outro lado da rua, dois carros, com mais dois caras encostados. Pediram que fosse até lá. Desconfiei. Não tinha outro jeito, fui andando e examinando rapidamente a situação. Eram arrumadinhos demais para não serem "de direita". Sem barba. Camisas por dentro das calças. Tinha dois bem fortes. Nenhuma arma visível. Fui chegando perto, vi mais carros parados na rua, com gente dentro. O CCC veio me buscar.
No DOPS e no quartel da Polícia Militar me sentira mais seguro. Senti o gosto das porradas. Vão me linchar. E agora? Parei a metro e meio do portão. Será que dá para voltar para o terraço antes que eles atirem? Talvez, se for pra trás do cajueiro num pulo e rastejar. Meu Deus, ninguém está vendo isso? O cara falou: "É a casa do professor Augusto Duque?". "É, mas ele não está". "Somos da Comissão de Formatura da Faculdade de Direito e viemos participar a escolha dele como homenageado. A que hora podemos encontrá-lo?". Não desmaiei para não dar vexame, só por isso.
Não sou frouxo nem paranóico. Já peguei trombadinha no braço, no Rio de Janeiro. Até hoje esqueço de fechar a porta de casa; freqüentemente dorme aberta. Conto isso para que os mais jovens saibam o quanto a ausência de garantias elementares de direito pode contaminar e enlouquecer as pessoas. O medo extra-oficial é pior que o outro.
"A democracia é o pior sistema de governo que existe, à exceção de todos os outros" (H. L. Mencken, jornalista americano). »
Um abraço democrático
Cláudio Duque (1948-2005)
Recife, PE


Irma escreveu:

The CIA, in its "Human Resource Exploitation Training Manual - 1983" (reprinted in the April 1997 issue of Harper's Magazine), summed up the theory of coercion thus:
"The purpose of all coercive techniques is to induce psychological regression in the subject by bringing a superior outside force to bear on his will to resist. Regression is basically a loss of autonomy, a reversion to an earlier behavioral level. As the subject regresses, his learned personality traits fall away in reverse chronological order. He begins to lose the capacity to carry out the highest creative activities, to deal with complex situations, or to cope with stressful interpersonal relationships or repeated frustrations."
Beatrice Patsalides describes in "Ethics of the Unspeakable:
Torture Survivors in Psychoanalytic Treatment": "As the gap between the 'I' and the 'me' deepens, dissociation and alienation increase. The subject that, under torture, was forced into the position of pure object has lost his or her sense of interiority, intimacy, and privacy. Time is experienced now, in the present only, and perspective - that which allows for a sense of relativity - is foreclosed.
Thoughts and dreams attack the mind and invade the body as if the protective skin that normally contains our thoughts, gives us space to breathe in between the thought and the thing being thought about, and separates between inside and outside, past and present, me and you, was lost."


Irma.

Achei muito interessante as citações enviadas por você, que eu não conhecia e que confirmam literalmente minhas interpretações. Vou guardá-las para acrescentá-las posteriormente num adendo ao artigo. como ali afirmei, propositadamente não procurei a bibliografia existente, almejando com isso dar uma conotação mais pessoal a ele. Sergio.

Excelente. Não havia pensado sob este ângulo, definitivamente, o núcleo da questão. E ainda tem a pachorra de andar impunemente, inclusive, confrontando o *** para intimidá-lo psicologicamente naquela sessão da CPMI. Não houve vingança ou retaliação no caso em foco. Como v. vê isso? Esse é um direito - ao menos moralmente aceitável - da pessoa torturada? Portela

Portela,
Grato pelas opiniões. A questão da vingança é complicada. Lembre-se que o caminho escolhido politicamente foi o da mutua anistia, o que protege o torturador de uma penalização maior. O que penso que podemos fazer sempre é desmontar e desconstruir os discursos mentirosos como os quais encobrem sua prática perversa. Sergio


DEBATE NA LBP SOBRE UM CASO DE PROVÁVEL PSICOPATIA JUVENIL

(Este debate breve debate, ocorreu em novembro, contem algumas informações importantes sobre a abordagem do jovem anti-social).

Jovem de 13 anos, com distúrbio de conduta (ateia fogo em pássaros... e animais ... dorme em árvores... ameaça atear fogo na cama do irmão enquanto este dorme..... quebra tudo em casa... saí para a rua nas noites e passa a noite toda sem sequer que se saiba onde perambulou... foi encontrado dormindo junto a moradores de rua... foi encontrado pelado na rua andando de bike... a pedido de "amigos" da rua... e tantas outras coisas que nem sequer vale a pena citar...

Apresenta também uma história de uso de maconha... e internação em uma clinica para desintoxicação de onde fugiu... (não há relato e outras drogas) e fica atrás da casa com velas acesas conversando coma avó que morreu ... (único sintoma da senso-percepção, que leva a se pensar em uma psicose) ... joga sacos de areia que segura a porta na cama do tio avô de 82 anos... borrifa água do borrifador no rosto do avô... e outras maldades...

O menor acusa a mãe e do pai beberem muito... (aparentemente ela bebe... mas é cabeleireira e tem clientela fixa...).o pai é alcoolista, trabalha como mecânico... consegue sobreviver... é divorciado da mãe...

Não apresenta nenhuma critica, limite ou predisposição a qualquer tipo de tratamento... desrespeita todos e a mãe sem qualquer constrangimento... Se recusa a fazer tratamento e fugiu do PS mais de uma vez...

O conselho tutelar e o juiz solicitaram que fosse dado tratamento "adequado... " Foi medicado com 600 mg de carbamazepina e 3 mg de risperidona, 6 mg de clonazepam, há 15 dias e ainda não houve resposta satisfatória... (se é que houve alguma) ...

A mãe não consegue segurá-lo me casa... e sequer esta conseguindo trabalhar porque ele passa o dia todo fazendo horrores dentro da casa... morde tudo o que vê (cintos, blusa ... um sintoma obsessivo) ....

Solicitei internação para que ele seja observado em ambiente controlado (para elucidar as questões do alccoolismo da família estar interferindo no tratamento) ... e para ajustar...

Acredito que este é o único modo de conseguir elucidar melhor este quadro e dar proteção a este menor, enquanto ele não apresentar melhora...

Minha solicitação foi negada por "chefes" de regionais... que questionam a internação... Foi me solicitado que ele tivesse um atendimento diário em CAPES.. mas não temos CAPES infantil na região, e nem sequer temos equipe para atender o caso... a assistente social que fez uma visita fez o laudo concordante... mas não o assiste... o que impossibilita o tratamento...

Foi solicitado que fizéssemos "risperidona IM" como se o antipsicótico fosse A SOLUÇÃO , mas não adianta , na medida que o antipsicótico não seria o único medicamento a ser ministrado e aparentemente está sendo ministrado pela mãe satisfatoriamente (sic) ...

Esse caso esta causando muitos problemas por aqui ... pois aponta o quanto estamos despreparados para lidar com psicose em adolescentes onde a estrutura familiar é deficitária... e quando o quadro não é límpido... e que comporta uso de drogas, e transtorno de conduta... Se vocês tiverem alguma sugestão de texto sobre a necessidade de internação em adolescentes agradeço...

Márcia

Márcia. esse tipo de problemática não se resolve com internamento. Acompanhei, nos bons tempos. inúmeros adolescentes até menos graves na sintomatologia e que após longos períodos de internação, nada apresentaram de melhoras. Penso que estás assumindo o sofrimento da mãe. isso só vai te fazer sofrer. A Hilda pode te dar algumas dicas, pois estamos diante de um psicopata no nascedouro, dificilmente vai chegar aos 20 anos. Nem acho que seja problema de medicação. Por mais duro que seja, é melhor a mãe entregá-lo para o conselho tutelar. é triste, mas não me parece que tenhamos recursos ´para ajudá-los. Walmor

Este é um problema que enfrento todos os dias. Adoraria ter uma clínica especializada em Transtornos da Personalidade para poder internar este sujeitos e aliviar temporariamente o sofrimento dos pais. Mas, não existe clínica com este perfil no Brasil. O que faço é orientar os pais sobre a condição permanente de seu filho. Uso a gabapentina com razoável resultado uma vez que é bem suportado por estes sujeitos. Faço longas e freqüentes entrevistas com o sujeito e com os pais, tentando orientá-los quanto a forma de lidar com eles. Com o sujeito, depois de firmar o diagnóstico, vou fazendo com que perceba a sua condição e avalie os riscos de acabar em um cemitério ou na cadeia. Quando, finalmente percebem que seu comportamento, fatalmente vai lhes trazer sérias conseqüências, acabam por adequar-se parcialmente e temporariamente. É preciso muito o tempo, paciência e disponibilidade para lidar com este casos. Hilda

Hilda, Vc usa a gabapentina também para adolescentes? Rodrigo de Pinho Sepulcri

Sim, uso muito e é onde tenho os melhores resultados. Hilda

Hilda, mesmo nos casos com dependência química associada? Outra questão, há um planejamento do serviço com sessões programadas, formas de intervenção, programa para família (se existir no caso destes adolescentes), etc...? Rodrigo.

Sim, mesmo nos casos com dependência química. Veja, o que se pretende é atuar na hiperexcitabilidade dos sujeitos com Transtornos da Personalidade. Segundo Eysenck, que elaborou a TEORIA DA EXCITAÇÃO GERAL DA CRIMINALIDADE (Eysenck e Gudjohnsson,1989), existe uma condição biológica comum subjacente às predisposições comportamentais dos indivíduos com psicopatia. Estes, seriam extrovertidos, impulsivos e caçadores de emoções, apresentando um sistema nervoso relativamente insensível a baixos níveis de estimulação. Não se contentam com pouco, são hiperativos na infância. Assim, para aumentar sua excitação, participariam de atividades de alto risco, como o crime. Hilda

PSICOFARMACOLOGIA NA LBP - Leopoldo Hugo Frota

1. Lurasidona - um novo antipsicótico em teste - O carro-chefe em atípicos da Pfizer, chama-se ziprasidona. Aliás, o único atípico benzisotiazólico já licenciado e em plena comercialização em todo o mundo (todo o grupo dos APs benzisotiazólicos foi revisto em detalhes no Cap. XVI.-Benzisotiazóis, à pág. 396 do ebook:

(http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

A ziprasidona como já foi dito aqui, demonstra tolerabilidade metabólica/ponderal superior aos demais atípicos, particularmente clozapina e olanzapina, com exceção do aripiprazol. Certamente, daí o interesse promocional da Pfizer no evento.

Curiosamente, porém, encontra-sejá em término de ensaios clínicos, em vias de licenciamento, o segundo atípico benzisotiazólico. Trata-se da prima jovem da ziprasidona, conhecida por lurasidona, composto obtido pela Sumitomo japonesa, mas com direitos de licenciamento nos USA já adquiridos pela Merck & Co. Mais detalhes deste novo AP atípico benzisotiazólico que não figurou em nossa revisão, abaixo, em mensagem de atualização que curiosamente preparava-me para enviar à Lista. Tudo indica que tem o mesmo bom perfil de tolerabilidade metabólica e ponderal da ziprasidona, com eficácia equivalente.

Mensagem de atualização: Encontra-se em fase de desenvolvimento clínico um novo antipsicótico atípico (ensaios abertos e controlados com 2 a 3 diferentes faixas de doses de Fase I e II, um deles, pelo menos, comparativo com haloperidol) sob o patrocínio da Sumitomo Pharmaceuticals America. Trata-se da lurasidona também conhecido como composto SM-13496. É um derivado benzotiazolil e isoindolediônico obtido pela Sumitomo do Japão. Deve ser incluído como atualização no mesmo grupo da ziprasidona, tiospirona, supidimida e perospirona Grupo este que teve na ziprasidona, até agora, o único composto já licenciado como antipsicótico e em plena comercialização, mundialmente. Seus resultados até agora indicariam uma substância com o mesmo bom perfil de tolerabilidade metabólica e ponderal da ziprasidona, com eficácia equivalente. Os estudos iniciais foram planejados para término até o final de 2004, mas em julho último anunciavam-se ainda em curso, com notícias de que a Merck & Co. já adquirira os direitos exclusivos deste novo bloqueador misto D2/5Ht2A, para licenciamento nos USA e mundialmente, a exceção de Japão, China, Coréia e Taiwan. Não constam publicações ainda na literatura médica. Aguardemos, pois.

2. Cafeína e dopamina - Mês passado, fiquei devendo a vocês, mais detalhado/atualizado perfil farmacodinâmico da cafeína, além do mencionado papel em receptores de adenosina (A1, A2) com efeitos agonistas dopaminérgicos indiretos. Relevante tema, especialmente em nosso país, onde é hábito nacional disseminado o consumo diário de café não-descafeinado, sendo comum abuso da beberagem pelos esquizofrênicos, muitas vezes na tentativa de contrabalançar sintomas negativos/cognitivos iatrogênicamente agravados pelos neurolépticos (APs típicos). Infelizmente, paralelamente, o abuso pode impor agravamento de sintomas positivos pela hiperatividade dopaminérgica mesolímbica, com pseudo-refratariedade. Abaixo bom texto ilustrado que encontrei na Web retirado de recente paper de Solinas & cols. (ref. completa ao final) que resume bem a matéria e onde se vê que, por sua ampla ação indireta, a cafeína determina também aumento na atividade glutamatérgica e serotoninérgica, além da dopaminérgica:


"The Molecular Mechanism of Caffeine

"Researcher have defined the molecular pathway by which caffeine stimulates us. An increase in the extracellular concentration of dopamine in the nucleus accumbens (NAc) is believed to be one of the main mechanisms involved in the rewarding and motor-activating properties of psychostimulants by caffeine. Activation of the adenosine (A2A) receptor by adenosine increases adenylyl cyclase activity, leading to the formation of cyclic AMP and activation of protein kinase A. Protein kinase A in turn phosphorylates/activates DARPP-32 (dopamine- and cAMP-regulated phosphoprotein of M (r) 32 kDa). (Fig. 1) DARPP-32 increases extracellular levels of dopamine, glutamate, and serotonin in the shell of the NAc.
"Caffeine acts as a antagonist of the A2A receptor, by blocking its activation by adenosine. This reduces the formation of cyclic AMP and the activation of protein kinase A. This causes the reduction of adenylyl cyclase, cyclic AMP, protein kinase A, and DARPP-32. It is believed that the reduction of one of these molecules induces a positive feedback mechanism, which induces the increase of DARPP-32 and thus an increase dopamine, glutamate, and serotonin past the normal level. This is what causes one to feel a little more awake, at least, until the levels of DARPP-32 return to normal. Reference: Solinas M., Ferre S., et. al. Caffeine induces dopamine and glutamate release in the shell of the nucleus accumbens. J Neurosci (2002) Aug 1; 22(15): 6321-4."

3. Hepatite indizida por risperidona.- Hepatite medicamentosa é ocorrência relativamente rara, mas imprevisível e costuma ser descrita para qualquer substância, por envolver mecanismos imuno-alérgicos individuais, idiossincrásicos, como no caso relatado. A hepatoxicidade da risperidona, porém, era considerada moderada segundo os dados disponíveis à época da formulação de nosso protocolo. E parece que isto não teria mudado. Isto é, entre os atípicos, supera a clozapina, equivalendo-se à olanzapina e quetiapina, mas sendo inferior à segurança propiciada por amissulprida, aripiprazol e ziprasidona nos pacientes com insuficiência hepática. Pior, entretanto, é sua posição de última escolha, ao lado da amissulprida, para os pacientes com insuficiência renal (suas concentrações chegam a aumentar até 60% ou mais, nestes pacientes, porque a via majoritária de excreção), confiram:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf

Na literatura, à época da elaboração do e-book, embora os relatos de elevação das transaminases fossem um pouco mais numerosos tratando-se de crianças e adolescentes, haviam sido descritos pelo menos 3 em adultos, inclusive um deles pelos colegas de São Paulo, Cordeiro & Helio Elkis, caso complicado por colestase e pancreatite. Verifiquem citação remetendo à referência completa na pág. 375:

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

Quanto ao edema facial conforme descrito pelo Portela em jovens, que aparentemente não tem as características de um edema facial imuno-alérgico (Edema Angioneurótico ou Edema de Quinck), de fato merece publicação. Edema vascular periférico porém, chega a atingir 15% de freqüência, ou mais, nas casuísticas em que predominam pacientes mais idosos. Também já houve relato de anasarca na associação com valproato. Confiram à mesma página.

4. Valproato no tratamento da catatonia - O curioso é que o estado de estupor catatônico, do ponto de vista eletroencefalográfico, comporta-se como um estado de hiperatividade cortical. Tanto assim, que é ao forte e seletivo efeito inibitório cortical, que têm sido atribuídos os resultados positivos, dramáticos embora fugazes, de benzodiazepínicos e/ou barbitúricos de ação rápida (teste do amital sódico) na catatonia. Como se sabe o córtex exerce função moduladora inibitória sobre a atividade subcortical e a hiperatividade cortical difusa moderada pode se expressar por estupor. O valproato é antiepiléptico como os anteriores. Também me chamara atenção à época, o caso em que a administração endovenosa do valproato pode trazer resultados dramáticos em paciente estupuroso (Kruger S, Brauning P. Intravenous valproic acid in the treatment of severe catatonia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:303-304.). O interessante é que aqui a sintomatologia catatônica foi mais variada e a administração pode se fazer por via oral mesmo. Acho que as conclusões/sugestões dos autores são muito tentadoras. Quem sabe não passemos a confirmar estes bons resultados aqui pela Lista?

5. Ejaculação e up-regulation D2 - Conforme registramos no e-book, no final da década de 90, foi obtida na Holanda, nova série de benzamidas com estrutura tetralínica, que se destacaram por acentuadas propriedades de agonismo serotoninérgico 5Ht1A, além de agonismo/antagonismo dopaminérgico D2. Como ocorre com outras benzamidas, i.e., sulpirida, amissulprida, remoxiprida, etc, agonismo dopaminérgico somente observado nas faixas inferiores de doses. Recebidas então que foram, como novos APs atípicos, nenhuma delas, porém, alcançou desenvolvimento, sendo aproveitadas apenas como agentes agonistas serotoninérgicos na experimentação animal. (v. a Seção E) Outras Benzamidas e composto 5-OMe-BPAT (às pgs. 238-9) Cap. VI. Benzamidas do e-book):

Frota LH. Cinqüenta Anos de Medicamentos Antipsicóticos em Psiquiatria, Ed/Autor, nov. 2003.
http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

Em outubro último, Clement & cols., porém, acabam de reformular com uma dessas tetralinas, composto 8-OH-DPAT, conceito até então prevalente de que orgasmo masculino era regulado quase que exclusivamente por mecanismos serotoninérgicos (periféricos e/ou centrais), ao demonstrar que a estimulação de receptores dopaminérgicos D2 centrais tem papel dominante no desencadeamento da fase final, expulsiva (ejaculação por contração dos músculos bulbo-esponjosos). Esta evidência da experimentação animal, é mais uma que vem em reforço à hipótese clínica formulada por nós nas últimas mensagens à Lista, de que provocação de orgasmos repetidos através do comportamento masturbatório compulsivo em esquizofrênicos, do mesmo modo aliás, que uso/interrupção de antipsicóticos; abuso/abstinência de substâncias; níveis descontínuos de liberação da própria dopamina endógena, induziriam up-regulation D2 mesolímbica (hiperatividade dopaminérgica central descontínua e regionalmente desbalanceada) e, como conseqüência, recorrência/perpetuação/ agravamento da sintomatologia psicótica positiva (Disfrenia Tardia). Confiram (paper em texto integral disponível gratuitamente pelo link no Medline (PubMed: http://jpet.aspetjournals.org/cgi/reprint/jpet.105.092411v1): Clement P, Bernabe J, Kia HK, Alexandre L, Giuliano F. D2-Like Receptors Mediate The Expulsion Phase Of Ejaculation Elicited By 8-Hydroxy-2-(Di-N-Propylamino)Tetralin (8-OH-DPAT) In Rats. J Pharmacol Exp Ther. 2005 Oct 12.

Evidências de que o orgasmo masculino estaria vinculado à ativação mesolímbica (ventral tegmental area, etc), podendo hipoteticamente induzir up-regulation D2 na masturbação compulsiva, como propusemos, observada em hebefrênicos e que mantém paralelo com o prazer orgástico descrito por dependentes de substância de forte abuso como a heroína: Brain Activation during Human Male Ejaculation. Gert Holstege, Janniko R. Georgiadis, Anne M. J. Paans, Linda C. Meiners, Ferdinand H. C. E. van der Graaf, and A. A. T. Simone Reinders. The Journal of Neuroscience, October 8, 2003, 23(27):9185-9193.

6. Amissulprida - O acompanhamento laboratorial regular dos níveis plasmáticos de antipsicóticos permanece procedimento clínico de utilidade questionável para a grande maioria deles, sendo vista como dispensável e só se justificando quando necessário afastar possibilidade de não-adesão ou níveis tóxicos ou pré-tóxicos, por exemplo.

Como lembramos aqui dias atrás, as benzamidas modificadas (tiaprida, sulpirida, amissulprida, remoxiprida, etc) constituiriam antipsicóticos atípicos ou semi-atípicos, embora também com utilidade como antidepressivos em doses baixas (agiriam como agonistas dopaminérgicos). Entre as diversas substâncias deste grupo com utilidade como APs, a remoxiprida não alcançou licenciamento e comercialização global, sendo retirada em alguns países da Europa por causar anemia aplástica, a tiaprida preconizada para o alcoolismo, foi recentemente retirada de comercialização no Brasil sem maiores explicações, conforme denunciado aqui na Lista, a sulpirida ainda costuma ser muito utilizada nas depressões ansiosas em monoterapia ou em associação a benzodiazepínicos, a veraliprida tem sido proposta para os sintomas depressivo-ansiosos e fogachos da menopausa e a amissulprida, embora não comercializada nos USA, representa ainda opção em antipsicótico atípico ou semi-atípico no Brasil e em muitos outros países não-europeus e europeus, particularmente popular na França e na Alemanha, por ausência de efeitos motores extra-piramidais embora com elevação da prolactina (como a risperidona também), particularmente em mulheres.

Dada sua farmacodinâmica curiosamente dual, as doses diárias preconizadas variam muito de autor para autor. Além disso, tem sido propostas faixas diferentes de doses (DD)/concentrações terapêuticas (NT) para sintomas negativos (doses/níveis baixos) e positivos (doses/níveis mais altos), conforme atesta a proposição de Xiberas e cols. e outros, registradas no Capítulo VI - Benzamidas, seção C) Derivados 2-Pirrolidinil, à pág. 216 do e-book: "AMISSULPRIDA: DD: 300 a 1200mg (153); 400 a 800mg (34); 50 a 300mg (para sintomas negativos e afetivos), 400 a 800mg (máximo de 1200mg) (para sintomas positivos) (58); 400 a 1200mg (39).

NT: 28 a 92ng/ml (para sintomas negativos); em torno ou acima de 153ng/ml (para sintomas positivos) (287 - Xiberas X, Martinot JL, Mallet L, Artiges E, Canal M, Loc'h C, Maziere B, Paillere-Martinot ML. In vivo extrastriatal and striatal D2 dopamine receptor blockade by amisulpride in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2001 Apr;21(2):207-14.)."

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

Pois bem, em novembro último, pesquisadores do Depto. de Psiquiatria da Universidade de Mainz na Alemanha, conduziram um estudo naturalístico aberto com 378 esquizofrênicos tratados com amissulprida (doses diárias variando entre 100-1550mg/d), verificando uma boa correlação entre NT eficácia e tolerabilidade, tendo concluído por sua utilidade para este AP, firmando níveis plasmáticos terapêuticos ideais para reduzir as chances de efeitos extra-piramidais entre 100 - 320ng/ml, superiores às faixas recomendadas por Xiberas e cols. para os sintomas positivos que foram incluídas no e-book: Muller MJ, Regenbogen B, Hartter S, Eich FX, Hiemke C. Therapeutic drug monitoring for optimizing amisulpride therapy in patients with Schizophrenia. J Psychiatr Res. 2005 Nov 29; Registre-se e atualize-se,

7. Zotepina - trata-se de um antipsicótico atípico que, curiosamente, nunca foi comercializado no Brasil ou nos USA (trata-se de uma benzo-heteroepina do grupo das Dibenzotiepinas, Cap. XIII, pág. 340). As Dibenzotiepinas constituem um raro grupo de APs atípicos (citatepina, peratiepina, cloflumida, clorotepina, docloxitepina, isofloxitepina, metitepina, oxiprotepina, peratiepina e zotepina) nem todos aproveitados e quase que todos eles desenvolvidos a partir da peratiepina em esforço de pesquisa da antiga e ativa empresa farmacêutica estatal Spofa da antiga Tchecoslováquia, nas décadas de 60 e 70. São APs mal conhecidos fora dos países do antigo bloco soviético. A zotepina é exceção, já que composto obtido posteriormente no Japão em comercialização em países da Ásia e da Europa desde os anos 90, época em que chegaria a alcançar a posição de 5° AP mais prescrito pelos psiquiatras japoneses. Nomes comerciais da zotepina:

"(...) LODOPIN® (Fujisawa) (Klinge) (Japão) (Taiwan) (República Checa) (Eslováquia). MAJORPIN®. NIPOLEPT® (Poulenc Rorer) (Ebewe) (Áustria) (Alemanha). SETOUS®. ZOLEPTIL® (Knoll) (França) (Reino Unido) - comp 25, 50 e 100mg. ZOPITE®. (...)"

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

É potente antagonista misto 5Ht2A/D2 com ações em múltiplos receptores inclusive efeitos inibitórios sobre a recaptação de norepinefrina que lhe confere definidos efeitos antidepressivos secundários, sem prejuízo de comprovada utilidade na Mania, como aliás ocorre com alguns outros atípicos. Não induz catalepsia nos animais de experimentação nem efeitos extra-piramidais na clínica, mas entre seus efeitos adversos devem ser listados:
-ganho de peso,
-elevações dose-dependentes da prolactina,
-elevação de enzimas hepáticas,
-propensão a convulsões em pacientes com passado de TCE e/ou epilepsia.
Como se vê, não apresenta, portanto, vantagens em eficácia ou em tolerabilidade, aos demais o que reduziu o interesse em seu licenciamento e utilização em escala mundial. Entretanto, por obscuras razões (mercadológicas?) o veterano atípico mal conhecido aqui no Ocidente, continua a despertar interesse no Oriente, pra não falar de ingleses e alemães, entre outros, que vira e mexe, publicam artigos tratando dele. Assim, recentemente, veio à luz mais um paper sobre o esquecido atípico. Apenas pra confirmar que apesar de aumentar a liberação de serotonina, dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal em infusão local in vivo, o mesmo não ocorreria com administração sistêmica, quando carece de efeitos indol-alquilamínicos (serotonina). Portanto, as propriedades antidepressivas da zotepina administrada sistemicamente, devem-se exclusivamente às suas já reconhecidas ações catecolaminérgicas diretas e indiretas (dopamina/norepinefrina): Nakamura S, Ago Y, Itoh S, Koyama Y, Baba A, Matsuda T. Effect of zotepine on dopamine, serotonin and noradrenaline release in rat prefrontal cortex. Eur J Pharmacol. 2005 Nov 28. Registre-se, atualizando-se o e-book,

8. Rimonabanto - A última edição da revista Veja traz matéria de merchandising entitulada "O Fim da Barriga" com anúncio de um novo lançamento farmacêutico para controle da obesidade previsto para o ano que vem: o rimonabant (tb conhecido como composto A-281; nome comercial ACOMPLIA®). Segundo a matéria, que não esclarece a casa responsável (Roche?), "(...) O rimonabant promete não só afinar a cintura como também proteger a saúde cardiovascular, evitar o diabetes e combater a síndrome metabólica..." (sic).

http://veja.abril.uol.com.br/141205/p_174.html Na verdade, o composto A-281 ou rimonabanto (esta a grafia correta em Português de acordo com as normas nacionais oficiais para nomenclatura de fármacos) nada mais seria do que o mesmo que o composto SR-141716A (ou simplesmente SR-141726) inicialmente obtido por investigadores da Sanofi Recherche, em Montpellier, na França ainda nos anos 90 e introduzido como um novo potencial antipsicótico, com inédito mecanismo de ação que não deixamos de incluir em nosso e-book.

À época da edição do Cinqüenta Anos de Medicamentos Antipsicóticos, em setembro de 2003, já havia notícias de continuação dos ensaios por pesquisadores norte-americanos da Unidade de Neurobiologia da Roche Bioscience de Palo Alto, Califórnia, que não teriam comprovado, porém, nos testes paradigmáticos laboratoriais com animais, o padrão típico de um antipsicótico, sem mais notícias de outros estudos ou potenciais aproveitamentos (v. pág. 451 do Capítulo XVIII. Outros Antipsicóticos):

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

De fato como se poderá verificar, trata-se de um antagonista seletivo dos receptores canabinóides CB1 capaz de exercer inibição indireta da atividade dopaminérgica D2 mesolímbica (o famoso circuito de recompensa ou do prazer) que tanto mencionamos em nossas últimas mensagens sobre a hipótese da Esquizofrenia como Adição à Dopamina Endógena assim como das tendências observadas nestes pacientes à formação de hábitos arraigados, abuso de substâncias psicoestimulantes e variados comportamentos compulsivos, como masturbação, bulimia, dipsomania, tabagismo, cafeinismo, etc.

É bom tomar nota, porque se o novo medicamento, de fato, não vier a se firmar como um medicamento anti-obesidade (entre os efeitos adversos, figuram náusea, ansiedade), antecipamos tornar-se uma mais que conveniente escolha como coadjuvante aos antipsicóticos com maior risco de ganho ponderal, síndrome metabólica e Diabetes (entre os atípicos clozapina, olanzapina e em segundo plano quetiapina e risperidona).

Este lançamento deverá ficar a cargo da Sanofi Aventis com a dose diária preconizada em torno de 20mg/d. Não se deixe de incluir entre as potenciais indicações do rimonabanto (ACOMPLIA®), como coadjuvante aos APs, como não podia deixar de ser é óbvio, abuso de cannabis, além de tabagismo, cafeinismo, bulimia, dipsomania e alguns outros comportamentos compulsivos comuns aos esquizofrênicos.

9. PREÇO DOS ATÍPICOS - Indústria teria ido com muita fome ao pote na questão do preço dos novos medicamentos e os atípicos apesar de representarem inequívocas vantagens, pagam o pato, enfrentando críticas tecnicamente injustificadas, quando a discussão, na verdade, diz respeito mais a custos diretos/benefícios e política de gerenciamento do sistema de saúde. O pau continua comendo com a pressão social/profissional com o preço dos atípicos pela hora da morte! O último boletim da APA (Psychiatric News) resolveu partir decididamente em favor do Managed Care e administradores! A edição de Dezembro não só destaca metanálise da Cochrane que demonstra a plena utilidade, ainda, do primeiro neuroléptico, a Clorpromazina, http://pn.psychiatryonline.org/cgi/content/full/40/23/48 como traz uma outra matéria do próprio Presidente em defesa dos APs tradicionais.
http://pn.psychiatryonline.org/cgi/content/full/40/23/3
Na verdade, saímos da arena técnico-científica para entrar na arena político-econômico-sociológica onde as questões somente serão resolvidas através de muita discussão/negociação, envolvendo todos os interessados, inclusive a Indústria que, espera-se, tome lugar disposta a negociar. De verdade.

10. Stugeron - Velho?Novo AP atípico? - Ilustrando nossa recente discussão sobre os altos custos diretos dos antipsicóticos atípicos de segunda geração, grupo de pesquisadores nacionais do Depto. de Bioquímica da UFRS, acabam de publicar nesta edição de julho último do Journal of Psychopharmacology, resultados de inédito ensaio laboratorial com roedores sob patrocínio do CNPq, com análise detalhada e cuidadosa, nos quais a cinarizina, curiosamente, confirmou o perfil farmacodinâmico de um novo potencial antipsicótico atípico (Dall'Igna OP, Tort AB, Souza DO, Lara DR. Cinnarizine has an atypical antipsychotic profile in animal models of psychosis. J Psychopharmacol. 2005 Jul;19(4):342-6.)

A cinarizina, é fármaco popular no Brasil há décadas (STUGERON®), assim como no resto do mundo (sob diversos nomes-fantasia). É um consagrado vasodilatador (bloqueador dos canais de Ca++, além dos de Na+) com propriedades secundárias antialérgicas e antieméticas, particularmente útil no alívio de sintomas (enxaqueca, tonteiras, vertigens) das síndromes vásculo-encefálicas. No experimento descrito a substância, além de inibir comportamentos vinculados à hiperatividade dopaminérgica estriatal em roedores (em torno de 20mg/kg de peso) paradigmáticos de psicose nos seres humanos, mostrou-se incapaz de induzir catalepsia, exceto em faixas de doses muito altas, três a 9 vezes às eficazes nestes testes.

O mais interessante é que pelo exame da fórmula da substância (v. abaixo), um derivado piperazínico (1-(Difenilmetil)-4-(3-fenil-2-propenil)piperazina) com cadeia alifática de três átomos de carbono, já poder-se-ia, pelo que se sabe sobre as relações estrutura-atividade dos antipsicóticos, anteciparem-se tais propriedades!

Já suspeitas, por outro lado, como lembram os próprios autores, quando empregada em doses altas e/ou por tempo prolongado na clínica, particularmente em idosos, pelo registro de sintomas motores extrapiramidais. Além disso, já se sabe, atua comprovadamente como um moderado antagonista D2, e também como já se sabe, como um potente antagonista serotoninérgico 5Ht2A, além de estimular a liberação de dopamina, inibir a transmissão glutamatérgica e atuar como antagonista H1!

Haveriam, portanto, mais do que simples razões para investir no desenvolvimento da cinarizina nesta nova indicação, particularmente quando se considera o alto preço vigente dos atípicos de segunda geração e a extraordinária experiência clínica acumulada da substância! Restaria dimensionar melhor seu risco metabólico na faixa de doses mais eficaz/segur como AP atípico. Registre-se atualizando o e-book e aguardemos novos eventuais patrocínios institucionais (a Indústria teria certamente pouco interesse, porque voltada para a exploração dos novos compostos, patenteados com exclusividade)!

ATUALIZE-SE!!!

1. O mais completo trabalho sobre antipsicóticos de autoria do prof. Leooldo Hugo Frota:

CINQÜENTA ANOS DE MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS EM PSIQUIATRIA:
http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20 %2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICOTICOS.pdf ou http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

2. Tudo sobre a Disfrenia Tardia pelo seu descobridor original, prof. Leopoldo Hugo Frota:
http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%202%20COLUNAS%20-%20com%20refer%EAncia%20completa%20&%20foto%20 %20AGONISTAS%20PARCIAIS%20NO%20ARMAMENTARIUM.pdf

3. Protocolo para Escolha do Antipsicótico Atípico, de autoria do prof. Leopoldo Hugo Frota:
http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf

OPINIÃO

As pequenas seitas em formação precisam sempre de um absoluto, e o solipsismo de um profeta esquizofrênico pode ser um bom ponto de referência. Já as grandes religiões prescindem disso, e nas sociedades organizadas o lugar deles é marginal. Hoje em dia muitas seitas surgem já estruturadas, com recursos (investimento) e um discurso doutrinário consistente, criando um efeito bola-de-neve e dispensando delírios místicos.

Bem antes da industrialização já existiam hospícios, porque nunca houve espaço para loucos nas grandes cidades com instituições organizadas. No Islã já havia hospícios desde o século XI, até porque nenhum louco podia disputar espaço com o Profeta. Uma vez constituídas, as seitas não atraem mais loucos, mas pessoas comuns que encontram lá espaço não apenas para a catarse, mas para elaborar ou mesmo reforçar suas características dissociativas, fóbicas, obsessivas.

Conheci algumas seitas de umbanda e nelas distinguiam-se bem as pessoas que participavam efetivamente dos transes, as que cuidavam dos rituais e as que se interessavam mais pelos descarregos, feitiços e magias. Os psicóticos em geral, assim como os neuróticos que não incluíam os seus quadros clínicos dentro do processo ritualístico não permaneciam. Histéricos que recebiam santos fora das sessões, obsessivos que criavam rituais próprios ou fóbicos que mantinham suas particularidades não tinham espaço ali e rodavam logo. As entidades também tinham "personalidades" próprias, e seu efeito terapêutico tinha tudo a ver com isso.

Cláudio Lyra Bastos


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