Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Outubro de 2005 - Vol.10 - Nº 10

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna publica artigos de membros da LBP e um resumo de suas atividades no mês.

Assuntos:

Antidepressivos Para Crianças e Adolescentes, Irma Ponti

 

Comentário de Eliezer de Holanda

 

Discussões na LBP: Tratamento Psiquiátrico - Por Quanto Tempo?

 

Um Pouco de História: Homenagem a Viktor Frankl em Porto Alegre, 1984, Walmor Piccinini

 

O Velho Clínico: Homenagem Ao Dia Do Médico (18 De Outubro), Cláudio Duque

 

Psicofarmacologia na LBP, Leopoldo Hugo Frota (Prof. Psiquiatria, Ufrj)

 

ATUALIZE-SE!!!

 

RESENHA DE LIVRO - Cláudio Duque
“TIQUES, CACOETES, SÍNDROME DE TOURETTE - UM MANUAL PARA PACIENTES, SEUS FAMILIARES, EDUCADORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE”.

 

Crônica Do Jantar Da LBP, Cláudio Duque

 

Noticiário

 

Opinião

MELANCOLIA E SUICÍDIO - A QUESTÃO DE MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES - Irma Ponti

Um artigo escrito por Marianne Szegedy-Maszak em maio deste ano, fala sobre Candace Downing uma estudante de 12 anos de idade que escrevia com entusiasmo em seu diário seus planos para um futuro cheio de esperanças. Candace era a melhor aluna da classe e a mais popular na escola inteira. À medida que ela foi crescendo, seu desejo de ser excelente em tudo foi aumentando, atingindo proporções irrealísticas causando problemas sérios de ansiedade. Seu psiquiatra disse à família para não se preocupar que uma dose pequena de Zoloff com algumas sessões de terapia iriam dar conta do problema. Dez meses depois a mãe de Candace a encontrou enforcada no próprio quarto. Não deixou nenhuma nota. Uma hora antes, estava assistindo um programa de televisão com seu pai. Sua mãe culpa o medicamento. "Zoloff e esses tipos de medicamentos fazem isso com os jovens de hoje", disse ela, desesperada com a morte trágica da filha.

Já a história de Sherri Walton é um contraste com a da mãe de Candace. Diz ela que todas suas tres filhas foram diagnosticadas com TOC, sendo que a mais velha sofre também de depressão e até já havia falado em suicídio quando tinha 13 anos de idade. Sua psiquiatra prescreveu antidepressantes e depois de 1 mes a filha começou a melhorar. "O remédio salvou minha filha".

Infelizmente o artigo não fornece detalhes sobre esses dois casos. Assumir isto ou aquilo a partir dessa escassez de informação seria perigoso e irresponsável. Contudo estes casos e outros semelhantes têm levado a questão da eficácia do de medicamentos antidepressantes em crianças e adolescentes à uma polarização acirrada.
Relatórios informativos sobre o uso e eficácia de antidepressivos em crianças e adolescentes abundam a literatura disponível aos pais que avidamente têm procurado entender melhor o que os peritos no assunto andam dizendo. Alguns desses relatórios afirmam que ISRS (selective serotonin reuptake inhibitors) são os remédios de mais sucesso no tratamento de melancolia debilitante. Outros dizem que os remédios têm uma ação paradoxal: eles aumentam o risco de suicídio na população jovem. No meio dessa polarização sobre a eficácia e benefícios de antidepressantes aparece o chefe da psiquiatria de criança e adolescente da Universidade de Duke, dizendo que fica muito difícil discernir no meio dessa balbúrdia o que os resultados dos estudos realmente nos revelam. Além disso, o caso que veio à tona sobre o aumento de índice de suicídio no grupo de pessoas que usavam ISRS, foi o fato deste resultado ter sido  suprimido pelas companhias farmaceuticas. Isto ocasionou o radicalismo de que em circunstância alguma se deve prescrever esse remédio para crianças.

É interessante notar que tanto os estudos pró ou contra o uso de ISRS, são estudos que demonstram uma correlação seja com a diminuição ou o aumento do índice de suicídio. E correlação não é indicativo de causa e efeito.

Como conceituamos a possibilidade de suicídio num paciente depressivo? Em estudos de comprovação da eficácia de um antidrepressivo existem diferenças entre idéias, tentativas de suicídio com a consumação do fato? Como dirigir essas questões nos estudos sobre crianças e uso de antidepressantes? Leva-se em consideração o fato de que uma criança não é uma réplica em miniatura de um adulto? Recentemente um artigo no New Yorker falava de pediatras se manifestando contra prescrições de psicotrópicos para crianças onde a única diferença da dose para o adulto era uma diminuição de mg. Esses pediatras pediam também urgência em estudos cuidadosos sobre o assunto que levassem em conta a diferença e fragilidade dos cérebros das crianças comparados com os de adultos.

Nos USA por ordem do Food and Drug Administration, os antidepressantes carregam um aviso na embalagem: "Foi revelado em estudos de curto prazo que uso de antidepressantes aumenta o risco de pensamentos e comportamento suicidas em crianças e adolescentes".

E o debate continua. Necessário se faz a presença de estudos que levem em consideração uma variedade de questões das quais as acima mencionadas são apenas uma amostra, estudos cuja probabilidade de erro seja minimizada e cujos resultados sejam claramente elablorados.

Comentário de Eliezer de Holanda

Prozac, Deroxat e Zoloft e efeitos secundários alarmantes

Uma eficiência duvidosa, efeitos secundários alarmantes... Prozac, Deroxat e Zoloft, entre outros, estão sendo denunciados num livro acusador, «A grande intoxicação», escrito por Guy Hugnet (Le Cherche-Midi).

Sobre os efeitos secundários: Guy Hugnet se interessou ao pior dos efeitos secundários: o suicídio. Ele seria ligado à doença ou ao medicamento? Os fabricantes tentaram tudo para incriminar a doença e desculpar suas moléculas. Mas, numa mensagem enviada a sede de Lilly nos EEUU, em 13 de novembro de 1990, o responsável de Lilly da Alemanha explicou que pediram-lhe para substituir «tentativa de suicídio» por «overdose» e «idéias de suicídio» por depressão», nas observações realizadas durante os ensaios clínicos com o Prozac.»

«Por sua parte, o muito famoso e reconhecido expert britânico  David Healy mostrou que os três principais fabricantes de ISRS (inibidores seletivos de recaptação da serotonina),  Lilly (Prozac), Pfizer (Zoloft) e GlaxoSmithKline (Deroxat), entregaram às diferentes agências do medicamento,  resultados errados em matéria de suicídio. Eles atribuíram aos seus produtos uma porcentagem de atos suicidas variando entre  0,44 e 1,52 %, o que parece exato. Porém, eles exageraram a porcentagem destes mesmos atos cometidos sob placebo, reduzindo assim a diferença entre os dois para torná-la insignificante. As intenções e tentativas de suicídio seriam devidas à doença, não ao medicamento » !!

«Esta bela mecânica publicitária enferrujou-se este ano. Um estudo publicado em  2001, chamado «estudo 329 », comparou o Deroxat  a um placebo em crianças e adolescentes. Conclusão: uma molécula «fiável, bem tolerada e eficiente ». Mas os experts das agências administrativas insistiram,  desta vez, sobre os riscos de suicídio. E verificaram : na imensa maioria dos casos, em jovens,  os ISRS não são mais eficientes do que um placebo;  em compensação, eles multiplicam por três o risco de suicídio. E, no dia 14 de Setembro, a FDA(Foods Drugs Administration)  recomendou a não prescrição de  Deroxat para crianças e adolescentes.»

DISCUSSÕES NA LBP

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO - POR QUANTO TEMPO?

Em agosto deste ano, uma interessante discussão sobre por quanto tempo tratar o esquizofrênico foi levantada pela psicanalista Irma Ponti. Rodrigo Marinho, psiquiatra de Juiz de Fora, e o sênior Walmor Piccinini responderam o que se segue, dentre sas várias respotas:

Rodrigo Marinho:

Tenho percebido na minha experiência de "continuador de tratamentos" (explico-me, dada minha recente entrada na assistência psiquiátrica, meus pacientes esquizofrênicos crônicos foram "herdados" de outros colegas), que o maior fator de adesão ao tratamento de longo prazo com neurolépticos é a família. Percebo que esta sim, e não o paciente, é responsável pela continuação do tratamento por períodos longos (e talvez desnecessários).

Quando tento reduzir ou retirar alguma medicação do esquema (é impressionante o número de pacientes que utilizam várias medicações da mesma classe em subdoses, verdadeiras "receitas de pão-de-queijo") a família me olha com pânico e me diz que o médico anterior vaticinou que ele teria que tomar aquele remédio para sempre.

Percebo ainda que algumas destas famílias são bem intencionadas e temem novos surtos psicóticos, outras acostumaram-se a ter um boneco neuroleptizado dentro de casa e não suportam qualquer forma de questionamento. Estas últimas relatam qualquer discussão (normal) ou tomada de decisão como "agitação" pela falta do remédio. Um dos exemplos que me marcaram -  A mãe, chateada: "- Doutor, depois que o senhor diminuiu o remédio, ela deu de querer escolher o canal da televisão..." (!!!)

Sempre me preocupou o tempo de tratamento. Gosto de seguir alguns parâmetros, já tão arraigados em minha prática que nem recordo as referências bibliográficas: depressão / mania - manutenção da psicofarmacoterapia por 9 meses depois da remissão; ansiedade - 6 meses; surto esquizofrênico - 12 meses. Já negocio estes prazos com o paciente logo no início do tratamento. Findo os prazos anteriormente citados, parto para a retirada gradual. A retirada total ou a manutenção de baixa (ou da mesma) dose vem da resposta individual.

Nesta lide, de sempre dar uma chance de vida sem psicofármacos, já tive experiências maravilhosas (pacientes rotulados como residuais que "voltaram" a vida) e penosas (reagudizações em pacientes estáveis de longa data).

Nunca tomo a decisão de retirar ou manter o remédio sozinho, mas sim em "conluio" com o paciente e a família.”

Walmor Piccinini respondeu:

“O John Greden do Depto de Psiquiatria da Universidade de Michigan e autor de um livro sobre depressão adota a lei dos Three stikes. Nos EUA, se o criminoso é julgado pela terceira vez pelo mesmo crime, ele é condenado a prisão perpétua sem direito a liberdade condicional. aplicando para a depressão fica assim: three strikes you are out. Na depressão trhee strikes you are in. ( Na terceira crise depressiva grave a medicação é instituída para toda a vida). Na esquizofrenia cada caso é um caso.  As crises agudas, floridas que melhoram bem com medicação, ela pode ser interrompida depois de algum tempo. Casos crônicos, negativismo, modo de vida esquizo, o melhor é medicar sempre, mas em doses pequenas. a aceitação é bastante positiva. Doses altas de antipsicóticos fora das crises é convite para o abandono, é muito desagradável, não há que culpar o paciente.”

UM POUCO DE HISTÓRIA: HOMENAGEM A VIKTOR FRANKL EM PORTO ALEGRE, 1984 -Walmor Piccinini

Victor Frankl (1905-2005), foi homenageado em Porto Alegre no dia de hoje. Estou retornando da sessão de abertura da Jornada onde participei da mesa como personagem testemunhal. Conto o que aconteceu:

Em abril de 1984 Viktor Frankl veio a Porto Alegre, convidado que foi pela sociedade de Logoterapia local. Médico, vienense,foi aluno de Freud e Adler e considerado o fundador da Terceira Escola de Psicoterapia de Viena. Ele se tornou celebridade por seu livro "Um psiquiatra no campo de concentração". Nele descreveu o que considerava básico para a sobrevivência de uma pessoa, dar sentido  vida. Cada dia deve ser vivido traçando objetivos definidos. sua obra é vasta, um dos livros mais consistentes é Psicanálise e Existencialismo. (não existe em Português, tenho a edição espanhola).Ele criou o termo neurose existencial, vazio existencial da sociedade contemporânea e outros que ouço sendo repetidos por aí, agora sob o nome de narcisismo, perversões, etc.

Uma coincidência especial e que talvez explique sua vinda a Porto Alegre, foi de que a família da sua falecida esposa reside por aqui. Uma senhora se apresentou a ele e contou que sua então mulher morrera em seus braços num campo de concentração para mulheres. foi um encontro altamente emocional.

Minha participação no evento foi por razões especiais, a primeira é que por um fenômeno desses inexplicáveis, a Sociedade Psicanalítica boicotou o encontro e ninguém queria ser visto com o Conferencista. Só isso bastava para eu aceitar o convite, mas além disso ele examinaria uma paciente minha e eu fui o tradutor da entrevista. O suceSso foi imenso, chegava a ter 1700 pessoas por conferência.

Passados 21 anos, fui lembrado pelos organizadores e novamente não me escusei da tarefa. É impressionante o número de adeptos da Logoterapia distribuídos pelo Brasil e América Latina. Muitos são religiosos, a PUC/RS apoiou e concedeu o Título de Doutor Honoris Causa a Frankl. Uma faceta interessante do sucesso de Frankl é que, muitos que trabalham na recuperação de presos, utilizam suas idéias para terem uma linguagem consensual com os detentos. Nos EUA ele fez particular sucesso nessa área. Para terminar, numa última visita aos EUA, foi entrevistado pela imprensa e lhe perguntaram o que tinha achado da Estátua da Liberdade. Ele dEu uma aula sobre a mesma e terminou dizendo: “Os EUA construíram a Estátua da Liberdade, está na hora de erigirem uma nova,  a Estátua da Responsabilidade”.

O VELHO CLÍNICO - HOMENAGEM AO DIA DO MÉDICO (18 DE OUTUBRO) - Cláudio Duque

Em maio de 2003 fui chamado para atender, em casa, um clínico geral  já passado dos 80 anos e que estava com uma doença grave e crônica. Vinha apresentando episódios de turvação da consciência, especialmente "sundowning", com alucinações cinestésicas e delírios. Tratava-se de um dos mais ilustres médicos do estado, com quem me consultei uma vez quando ainda estudante e cuja família tem amizade com a minha. Na ocasião da minha consulta fiquei impressionado com o exame meticuloso que me fez e com a firmeza com que disse que eu não tinha nada além de uma virose dessas corriqueiras..

Fui vê-lo no tempo de que dispunha, sábado de manhã, num município praiano perto do Recife. Ao chegar, como sempre faço, tentando sentir o ambiente, fiquei muito impressionado sem saber direito por que. Era uma casa grande, moderna, confortável, sem o menor sinal de luxo e onde as coisas se harmonizavam como se tivessem todas nascido lá, como um jardim ao mesmo tempo bem cuidado e sem jardineiro que o podasse. As coisas simplesmente estavam lá. Havia silêncio. Havia um painel com um poema de Ariano Suassuna que eu lia discretamente sempre que entrava e saía. Todas as vezes me emocionava. Era o retrato daquela casa. Simplicidade, emoção silenciosa e força inesgotável. Filhos e netos sempre circulavam ou estavam em suas ocupações.  Mesmo com 30 anos de profissão, desde o início me senti um principiante, recém-formado diante dos quase 60 anos da convivência daquele ambiente com a medicina. Quando entrei, a atitude de todos foi de alegria silenciosa e um respeito tão grande que me senti minha carteira do CREMEPE crescer no bolso. O que ouvi da fala de todos, mesmo silenciosos,  foi: "Que bom, chegou o médico!".  Percebi então que não era eu quem chegava, era a medicina que entrava pelo jardim e era assim que a medicina era recebida e habitava aquela casa. Poucas vezes na vida me senti tão orgulhoso de ser médico, porque estava recebendo por tabela o respeito à profissão que o então enfermo havia ensinado a eles. Pensei: essa é a casa de um médico, é assim que os médicos devem viver, é numa casa assim que eles devem morrer.Aí encontrei o paciente na sala.

Nunca havia visto um doente grave com tanta dignidade e serenidade. Usava o pijama como um almirante se orgulha da farda. Percebi seu respeito por todos os pijamas que havia encontrado na vida. Olhou-me serenamente, sem me reconhecer, com a voz fraca, sussurrante, perguntou se eu estava bem e começou a relatar, com todos os detalhes, o seu sofrimento. Falou com a sinceridade e a confiança que merecera a vida toda. Ouvi, perguntei, respondeu, acrescentou. Disse-lhe o que achava e como pretendia ajudá-lo. Ouviu com curiosidade e otimismo. Aceitou sem nada comentar. Sorriu, olhando-me nos olhos. Éramos aliados contra a dor e a morte.

Fiquei visitando-o todos os sábados pela manhã durante mais de um ano. Depois, amiudava ou espaçava as visitas conforme o seu estado. Não fiz uma só visita da qual não saísse emocionado, não raro com os olhos molhados. Era o contato direto com a sacralidade de uma coisa que tinha um link direto com Hipócrates e que eu via pelo mundo afora se desvanecendo como um riacho minguado na terra seca e estéril do dia-a-dia.

Sua esposa, simples, bonita e sorridente, me tratava com se eu fosse da família e eu era, era do time do marido, era da confraria universal dos lutadores contra a morte, irmãos para sempre. Ela sempre assistia às consultas, deixava-nos a sós um pouco e depois confidenciava sobre o estado e o comportamento dele. Uma vez, reconheci que um dos medicamentos não estava funcionando e resolvi mudar. Ela me disse que ele ia achar bom, pois não simpatizava com a droga desde o início, mas que proibira qualquer pessoa da família de sequer mencionar o fato; eu era o médico e o médico deve ter toda a liberdade de escolha do tratamento.

Outra vez, ao relatar suas alucinações, comentou pensativo: "agora entendo o que alguns pacientes me diziam; quando eu ouvir alguém me contar uma coisa dessas, vou encarar de uma forma diferente, só vivendo é que a gente sabe mesmo como é". Esse "quando alguém me contar" na hora me pareceu tudo menos uma negação do fato óbvio de que não voltaria a clinicar e não ouviria mais queixa alguma. Ouvi como um recado, uma lição, bem assim: "você pensa que algum dia vai parar de aprender a ouvir os seus pacientes?".

Coincidiu um dia de quando eu chegar ele estar sendo examinado pelo neurologista. Contemporâneo dele, já teriam atendido juntos dois mil e trinta pacientes. O velho neurologista não tinha boas notícias. Olhavam-se nos olhos com cumplicidade. Sabiam do que estavam falando.  A situação era a mesma de tantas vezes, ser com um deles não faria diferença. Era "a luta", a medicina funcionando como devia funcionar.

Em março do ano passado saiu uma portaria da ANVISA desaconselhando o uso em idosos de um medicamento com que ele estava se dando muito bem. Comuniquei-lhe imediatamente a razão da mudança do remédio. Não lamentou, disse apenas que ainda bem que nada de mal tinha acontecido. Assisti a trocas de roupa, sessões de fisioterapia, mudança de posição na cama, manobras para preparação de banho, transporte no braços de enfermeiro da sala para o quarto e vice-versa e jamais o ouvir se lamentar de qualquer incômodo nem deixar de agradecer a mim e aos outros por qualquer melhora.

Numa das primeiras consultas, percebi que a esposa, muito discreta e encabuladamente, tentava introduzir na conversa o assunto dos meus honorários. Respondi com a mesma moeda; falando de outros assuntos dei a entender que não cobrava de colegas. Nunca mais se falou no assunto. Os médicos do tempo dele se tratavam assim.

Estava em sistema de home hospital. Todos os resultados de laboratório e as evoluções lhe eram apresentados. Lia e comentava com naturalidade. estava em casa. No final de cada consulta me apresentavam o prontuário, importante ali como se fosse a bíblia de Gutemberg. Mesmo depois de centenas de blocos rabiscados, na primeira prescrição minha mão vacilou como na primeira emergência do primeiro plantão. Fiz a letra mais bonita que consegui, reli e conferi trezentas e quatorze vezes e ainda não fiquei tranqüilo. A medicina devia ser sempre assim.

Este ano ele finalmente venceu a morte. Foi-se em paz, com naturalidade, sem desespero. A Dama da Foice, brutal e tenebrosa, não teve vez naquela casa. A partida foi digna e em harmonia. A medicina dele venceu mais uma vez.

Desculpem ter-me alongado tanto, mas hoje, 18 de outubro, acordei me lembrando  do velho médico.

PSICOFARMACOLOGIA NA LBP - Leopoldo Hugo Frota (Prof. Psiquiatria, UFRJ)

1. Sobre a Cafeína e Antipsicóticos:

“A cafeína é um psicoestimulante com perfil farmacodinâmico complexo, ainda não inteiramente elucidado.  O abuso em esquizofrênicos, assim como o tabaco, e outras substâncias, costuma ser agravado pelo uso de AP típicos, naquilo que pode ser interpretado como uma eterna luta do paciente, contra sintomas negativos, cognitivos, afetivos secundários próprios da enfermidade, eventualmente agravados/desencadeados pelos medicamentos convencionais, mais eficazes sobre os sintomas positivos.  A clozapina, AP atípico prototípico, além de não agravar este tipo pré-existente de sintoma, ao contrário pode aliviá-los, tendo, além disso, comprovada utilidade na redução de comportamentos compulsivos/abusivos dos mais variados tipos dos esquizofrênicos.  Pode ser particularmente útil no cafeinismo extremado de alguns destes pacientes, quando se deve ter o cuidado, contudo, de monitorar o aumento das concentrações plasmáticas de clozapina, metabolizada preferencialmente pela 1A2 que como vimos é inibida pela cafeína, com os necessários ajustes de dose (redução da dose de clozapina diária) enquanto necessários após a introdução da clozapina e (aumento da dose) quando da redução acentuada/interrupção do hábito.

Do ponto de vista farmacodinâmico, a cafeína pode ser definida, em resumo, como um agente antagonista não-seletivo (até pouco tempo era vista como seletivo para os subtipo A1) dos receptores de adenosina, além de inibidor da fosfodiesterase.  Um nexo claro entre a cafeína e dopamina extra-estriatal, até recentemente, não fora estabelecido experimentamente e em condições controladas, porém, em julho último, pesquisadores brasileiros catarinenses do depto. de farmacologia da UFSC [Prediger RD, Da Cunha C, Takahashi RN.  Antagonistic interaction between adenosine A2A and dopamine D2 receptors modulates the social recognition memory in reserpine-treated rats. Behav Pharmacol. 2005 Jul;16(4):209-18.], fizeram importante contribuição para demonstrar em animais pela primeira vez, o sinergismo que haveria entre antagonismo dos receptores de adenosina (tipo2) e aumento da atividade dopaminérgica D2 extra-estriatal!  Fica comprovado, portanto, a possibilidade de agravamento/perpetuação da sintomatologia positiva esquizofrênica com o abuso de cafeína dos esquizofrênicos por ativação da atividade dopaminérgica mesolímbica.  (Leopoldo Hugo Frota)

2. Riscos metabólicos de antipsicóticos. Regra de bolso.

Mais uma revisão (v. abaixo) vem perfeitamente de encontro a nosso protocolo para os APs atípicos (http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf ).  Mais uma vez, ressaltam-se diferentes riscos metabólicos para diferentes substâncias: maior para clozapina e olanzapina, menor para aripiprazol e ziprasidona, e em grau intermediário para quetiapina e risperidona (não de estranhar, pelas diferenças estruturais e farmacodinâmicas), indo mais uma vez numa direção inteiramente contrária às últimas & controversas recomendações da FDA.  Confiram no artigo de GM Simpson, Atypical antipsychotics and the burden of disease, Am J Manag Care. 2005 Sep;11(8 Suppl):S235-41. (tomando com a devida reserva a afirmação final):

3. Paliperidona: metabolito da Risperidona - um novo antipsicótico?

Depois de nossa mensagem sobre o desenvolvimento do principal metabolito ativo da clozapina, a N-desmetilclozapina ou norclozapina como “novo” AP, queremos dar notícia, fazendo justiça ao mesmo tempo em que anunciamos atualização do e-book e, do desenvolvimento em curso tb do principal metabolito da risperidona, a 9-hidróxi-risperidona, ou paliperidona.  Ao contrário da primeira, aqui o grupo detentor da patente, através da Johnson & Johnson Research & Development, detém os direitos de comercialização, conduzindo ele próprio seu desenvolvimento.

Em nosso livro, à pág. 357 sugerimos classificação hierarquizada de atipicidade  (diga-se de passagem, já devida e anárquicamente pirateada, sem dar os créditos, por webmasters, na qual figuram como atípicos de 3ª classe a amissulprida e a risperidona (E-BOOK 50 Anos de AP, em: http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf  

ou:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20

%2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICÓTICOS.pdf 

Isto, tanto em função da elevação das taxas de prolactina no plasma, especialmente a amissulprida, mais ainda nas mulheres, quanto da propensão a efeitos extra-piramidais dose-dependentes, no caso da risperidona.  Como vocês sabem, risperidona tb promove elevações da prolactina, cerca de 3 a 5 vezes superiores às observadas com haloperidol na primeira hora, em roedores (!), e pelo menos cerca de 2 vezes às promovidas pela flufenazina em humanos em prazos maiores.  Efeito equipotente ou, segundo papers na literatura até aqui, ligeiramente menor na paliperidona.

Pois bem, este metabolito (paliperidona) tb já encontra-se em fase III de desenvolvimento clínico como “novo” AP à parte, tanto na apresentação oral de liberação lenta (ER) quanto em preparado dèpôt para aplicações mensais (palmitato de paliperidona).  

Entretanto, não parecem gozar de muita fortuna estes descendentes da fidalga linhagem dos atípicos, como já vimos para o caso da princesa norclozapina.  Em maio último pesquisadores holandeses do Hospital Universitário de Groningen, Knegtering & cols [Am J Psychiatry. 2005 May;162(5):1010-2], que implica mais a paliperidona do que a risperidona na hiperprolactinemia.   Convém acompanhar a polêmica do desenvolvimento, e sobretudo, sem esquecer os eventuais custos finais de comercialização!

4. Mais metabolitos

A propósito do que ocorre agora com norclozapina e paliperidona, ocorreu-me recordar historinhas com tentativas de desenvolver metabolitos ativos como medicamentos novos no passado, mas que nunca alcançaram pleno êxito farmacêutico/comercial:

1) sulforidazina (metabolito sulfona da tioridazina) e mesoridazina (tioridazina-2-sulfóxido): a primeira teve o desenvolvimento interrompido por apresentar efeitos motores extrapiramidais com menor ação anticolinérgica que a droga-mãe e a segunda embora licenciada com o nome-fantasia de SERENTIL® (USA e Canadá) e LIDANAR®, LIDANOR® e LIDANIL® (países da Europa), nunca o foi no Brasil, sendo descontinuada na maioria dos países antes da tioridazina por mostrar um risco ainda maior de prolongamento do intervalo QTc e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes, que o próprio MELLERIL®;

2) amoxapina (desmetil-loxapina): licenciada como antidepressivo, teve recentemente seu aproveitamento sugerido por autores mexicanos como um atípico de baixo custo, o que não parece ter agradado porém, talvez pela forte elevação da prolactina que determina, além do risco de Discinesia Tardia, hipertermia e Síndrome Neuroléptica Maligna entre outros, quando usada nas doses preconizadas para obtenção de efeitos antipsicóticos;

3) mosapramina (Y-516 ou óxi-clocapramina): só licenciada no Japão (CREMIN®) como a droga-mãe, não trazendo vantagens em relação à clocapramina ou demais APs disponíveis, mesmo os tradicionais, por determinar sedação e efeitos extrapiramidais pelo potente bloqueio D2 (v. Cap. IX - Dibenzazepinas, pág. 262 e 265 do e-book:

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf );

Estaríamos, portanto, vencida etapa muito fértil em novos APs, andando em círculos pela ausência de moléculas novas e realmente promissoras.  Mais vale a pena a Indústria incrementar investimentos na pesquisa por novas moléculas, modificando ou não as existentes, do que tentar explorar metabolitos.  É o que até aqui nos ensina a História!  Sem esquecer, porém, que os primeiros e mais revolucionários psicofármacos foram descobertos inteiramente por casualidade.   Não custa ver, contudo, o que nos reservam os projetos da norclozapina e da paliperidona.

5. Ziprasidona em epilépticos

Em nosso protocolo, de 2003, sugerimos como primeira escolha em pacientes epilépticos aripiprazol, risperidona ou ziprasidona (ordem alfabética apenas); em segunda amissulprida, quetiapina e olanzapina e por último, a clozapina.  De lá para cá até onde temos acompanhado a literatura, nos parece que permanece a melhor escolha.  A quetiapina é que estaria numa posição um pouco controversa, tendo sido bem menos implicada nesta tipo de efeito adverso que a olanzapina, mas de qualquer maneira, pela similaridade estrutural, ao menos, preferimos sugerir que figure em segunda escolha, até melhores evidências.

6. Sobre o uso Pramipexol

O pramipexol (no Brasil: MIRAPEX®, SIFROL®) fora introduzido como potencial antipsicótico mas acabou aproveitado como antiparkinsoniano, como várias outros agonistas de auto-receptores dopaminérgicos, como foi quase o caso do composto Opc 4392, precursor do aripiprazol.   Como ressaltamos no e-book (Cap. XVII. Quinolinonas, pág. 417):

“(...) É importante que se diga que muitos outros agonistas dos auto-receptores dopaminérgicos como pramipexol, roxindol e talipexol e agonistas parciais como a tergurida e o composto SDZ HDC 912, apesar de comprovarem eficácia sobre os sintomas negativos e baixa propensão à extrapiramidalismo ou efeitos neuroendócrinos e neurocognitivos, acabaram abandonados como antipsicóticos, do mesmo modo que o Opc 4392, por não alcançarem (auto-receptores dopaminérgicos centrais (présinápticos - delete-se!!)  eficácia suficiente sobre a grave e aguda sintomatologia positiva esquizofrênica (09, 14).”

09. Benkert O, Muller-Siecheneder F, Wetzel H.Dopamine agonists in schizophrenia: a review. Eur Neuropsychopharmacol 1995;5 Suppl:43-53.

14.  Duval F, Mokrani MC, Macher JP, Crocq MA, Castro JO, Bailey P, Lataste X. Neuroendocrine profile of SDZ HDC-912 and OPC-4392, two new atypical antipsychotic drugs, in schizophrenic patients. Psychopharmacology (Berl) 1993;110(1-2):177-80.

e-book Cinqüenta Anos...: http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf  

Nota do editor: uma discussão sobre o recente relato do uso do pramipexol como o medicamento de melhor resultado no tratamento da fibromialgia (50% de remissão do quadro doloroso), suscitou uma discussão sobre o seu uso na lista. Um dos membros da LBP relatou ter usado este medicamento no síndrome das pernas inquietas, e outro, Paulo J. Negro que trabalha nos EUA, escreveu o seguinte relato: “o pramipexol é um medicamento extraordinário. Eu tenho tido muita sorte com ele, principalmente tratando de depressão resistente em borderlines, com respostas surpreendentes. Em vários destes pacientes eu dei uma filtrada com aripiprazole, dose baixa, antes de começar o pramipexol. Os casos que melhor responderam foram borderline/narcísicos com disforia crônica e self hatred crônico. Com a experiência eu mudei meu paradigma a respeito da auto-mutilação neste grupo, que acho se relaciona com uma anedonia vital (em se faltando melhor maneira de descrever). nunca vi nenhum responder muito bem a naltrexona, por exemplo, dentro de um modelo de euforia mediada por opióides. Desta forma, esta síndrome talvez esteja mais associada com depressão em sua essência (...). Acho, entretanto, que deve haver efeitos colaterais com pramipexol, aumento de comportamentos hedônicos (eg. sexo, jogatina) e o medicamento e' tão potente que tenho receio de complicações por excesso dopaminérgico.”

ATUALIZE-SE!!!

1. O mais completo trabalho sobre antipsicóticos de autoria do prof. Leooldo Hugo Frota:

CINQÜENTA ANOS DE MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS EM PSIQUIATRIA:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20

%2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICOTICOS.pdf

ou

http://www.ipub.ufrj.br/FROTA%20LH%20-%20AP%2050%20ANOS.pdf

2. Tudo sobre a Disfrenia Tardia pelo seu descobridor original, prof. Leopoldo Hugo Frota:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%202%20COLUNAS%20-%20com%20refer%EAncia%20completa%20&%20foto%20 %20AGONISTAS%20PARCIAIS%20NO%20ARMAMENTARIUM.pdf

3. Protocolo para Escolha do Antipsicótico Atípico, de autoria do prof. Leopoldo Hugo Frota:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf

RESENHA DE LIVRO - Cláudio Duque

“TIQUES, CACOETES, SÍNDROME DE TOURETTE - UM MANUAL PARA PACIENTES, SEUS FAMILIARES, EDUCADORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE”.

Organizadores:

Ana Gabriela Hounie

Eurípedes Miguel

Editora ARTMED - 2005.

No mercado editorial brasileiro é cada vez mais freqüente o aparecimento de livros de informação sobre transtornos mentais. São volumes que, sem descuidar do rigor científico na informação, buscam uma linguagem acessível ao leigo. Com isso, pretendem dar aos portadores desses transtornos uma informação mais completa e de melhor qualidade que a disponível na mídia. Alguns são úteis mesmo para profissionais médicos não afeitos à lide com esses transtornos específicos e para estudantes, psicólogos, cuidadores e outros semelhantes que nem sempre tem acesso fácil à literatura especializada. No Brasil não há publicações que tratem estritamente dos Tiques. Na tentativa de abranger todo esse espectro de possíveis leitores é que Hounie e Miguel, membros do PROTOC (Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo da Fac. de Medicina da USP), conceberam este livro que se segue às publicações semelhantes daquele grupo de pesquisa “Medos, Dúvidas e Manias” (sobre TOC) e “A vida em outras cores” (sobre grupos de apoio).

Nessa diversidade de níveis residem a melhor qualidade do trabalho e a maior dificuldade de leitura. A lista de colaboradores vai de expoentes no tema como Marcos Mercadante, Conceição Rosário-Campos, Leonardo Fontenelle e Ygor Ferrão até pacientes, pais e dirigentes leigos de organizações de apoio. Assim, o capítulo 4, de Ferrão e Fontenelle (sobre fisiopatologia - um dos melhores do livro), pode parecer árido e inacessível ao leitor comum, por mais que seus autores tenham escrito de forma simples. A dificuldade, aí, é do próprio tema. Por outro lado a escrita dos leigos, de valor inestimável para pacientes, parentes e professores, pode se tornar leitura aborrecida para profissionais da área. Tudo inevitável diante do propósito do livro. Já os capítulos sobre tratamento, genética, comorbidade, etc, são de utilidade para qualquer psiquiatra.

Há capítulos ainda sobre diagnóstico, exames complementares, participação da família, função dos professores e grupos de apoio, além de anexos com literatura leiga e técnica, links e legislação pertinente, nunca esquecendo o leitor não-especialista. Por exemplo, ao falar de tratamento a autora diz que “...embora os neurolépticos também sejam chamados de antipsicóticos, isso não significa que portadores de tiques sejam psicóticos”. Louvável preocupação esclarecedora.

Um grande mérito do livro é sair do consultório médico e dialogar com pais e professores, oferecendo formas de entendimento e manejo do problema sócio-educacional não raro decorrente do distúrbio.

Em suma: diante da dificuldade da proposta o livro resiste, contribuindo com informações adequadas para todo o espectro de possíveis leitores.

CRÔNICA DO JANTAR DA LBP - Cláudio Duque

(Durante o Congresso Brasileir de Psiquiatria ocorido em Belo Horizonte, ocorreu o jantaranual da lista Brasileira de Psiquiatria, em 13.10.2005, as fotos estão no site http://manati.fotos.uol.com.br/jantarbh )

Quando chegamos, depois de nos perdermos mais uma vez em BH, acho que metade já estava à mesa. Imediatamente anunciei: "Finalmente chegou! O mais esperado, o mais gostoso, o mais desejado por todas... o Bolo de Rolo!". Notei um ar de decepção. Acho que esperavam outra coisa. Talvez o Portela. Aí anunciamos a presença de Raquel Chilvarquer, psiquiatra paulista (ligada ao PROTOC) que além de inteligente, culta, competente e simpática, se dá ao luxo de ser bonita. Disse que ela estava lá para conhecer a turma e era uma provável futura-listeira. Imediatamente Salvador gritou de lá: "mas não fique só conhecendo, coma alguma coisa!". Walmor se entusiasmou, mas em vão. Ela casou há pouco, estava morrendo de saudade do marido, ligava de vez em quando para ele. Aliás, as duas prováveis futuras listeiras (Raquel e Ligia França Pereira, esta doutora pela Unicamp e especialista em História do Juqueri) que foram sacar  o pessoal, não se inscreveram até agora. Sorry, vcs não agradaram.

A mesa era em forma de U, com um braço em cada sala. Uma parede me separava de Walmor; a gente falava como presos em celas vizinhas (providência antecipatória do Gre-Nau de hoje). O Leandro de Paiva às vezes se queixa se um certo isolamento em Presidente Prudente. Em represália, foi posto quase na extremidade, na outra sala. Só foi chamado para se integrar ao grupo na hora de pagar a conta.

Tivemos a presença do Portuga Rodolfo, outro que talvez se filiasse e até agora nada. Talvez tenha se magoado com as piadas de Português que Paulo José contava o tempo todo. Aliás, devido à presença do Rodolfo, proponho que o Jantar da Lista passe a se chamar Encontro Internacional Informal da Lista de Psiquiatria. Marketing é tudo, diria Duda. O Luiz Paulo, namorado da Raquel W, não sei por que, ria às gargalhadas de todo assunto sério que se conversava. Para ele, devemos parecer animais muito estranhos.

Aí estavam na mesa uns torresminhos, umas linguicinhas, foi descendo uma cachacinha mineira, aí foi todo mundo se animando, se animando e se misturando. Aí me lembro de pouca coisa, só fragmentos. Toda vez que o Marcos Klar a.k.a. Pira dizia alguma coisa, um grupinho se reunia para tentar discutir e entender o sentido oculto das palavras dele. A maioria não conseguiu. Houve quem pensasse em diagnóstico. O Lúcio passou o tempo como se fosse mineiro. Falava pouco e assuntava muito. Quem falava era o moiteiro prof. Talvane, cuja inteligência é tão grande que seu crânio só pôde sair nas fotos por partes. Havia duas "Salvadoretes", residentes que acompanhavam o mestre. Comentavam: "o professor é muito exigente", sem especificar o que ele tanto exigia. Ah, pude finalmente conhecer a esposa dele, Julita, cuja simpatia excede o muito que já me haviam falado. Além de ser conhecedora-admiradora do bolo-de-rolo.

Especulou-se sobre a ausência de Portela. Uns diziam que talvez estivesse lá nos quintos de qualquer coisa, como sugeriu nosso amável anfitrião. Outros supunham que estivesse entre lençóis, não dormindo, mas  "combatendo o bom combate", única situação, segundo Paulo, em que sua ausência seria desculpável.

Havia também um gringo, Mr. Pinetree, recém chegado ao Brazil (nem cinco anos ainda), por um lado tentando se passar por mineiro e por outro espantado com as coisas do país, querendo saber do câmbio local, dos costumes, se a comida não poderia ser um pouco pesada, se a tal "Ca-sha-sa" não era muito forte... Nivia, constantemente chamada de Nívea pelos bêbados, se divertia muito com as manobras dos homens para impressioná-la. Deve ter sido por isso que riu o tempo todo. E porque estava ao lado de Paulo José, com todo o respeito pelo charme do meu amigo. Ercy esteve sempre indeciso sobre se alegrava ou se arrependia de ter voltado. Circulava tentando formar opinião. Mudava de idéia a cada encontro. Luciano Munari, simpático com sempre, circulou tanto que terminou se envolvendo num dos desagradáveis incidentes da festa - vide foto. Walmor contou a Raquel C, em breves palavras, a história do Judaísmo de Abraão a Henry Sobel. Se empolgou tanto que tomou um susto com o cortador de charutos. Pensou que era pra fazer circuncisão.

Sim, os charutos! Que maravilha! Só lamento não ter tomado mais umas cinco cachacinhas; aí teria cara-de-pau para enfiar uns cinco no bolso e fumar até hoje. Aliás, foi tanta gente fumando que o fumacê espantou o restante dos comensais de D. Lucinha que já não havia fugido da algazarra. E descobrimos que temos representantes da interessantíssima espécie das mulheres-charuteiras. Seguidoras de Hanna Segal, só que são bonitas e não têm bigode. Sandra, por exemplo, circulava dando, para quem quisesse ver, demonstrações de boa charutagem.    

Uma palavra deve ser dita sobre os Anfitriões, especialmente a dupla WM (Wagner-Mercedes). O acolhimento que tiveram conosco pode ser simbolizado nos charutos que distribuíram. Puros, de boa qualidade, fartos, cuidados (em todos os quesitos) generosos, presenteados com alegria. Só que, ao contrário dos charutos, a lembrança de tanto carinho não vai desaparecer em fumaça.

NOTICIÁRIO

Comunico a todos membros da LBP ( que sabem tudo em primeira mão) que o Índice Bibliográfico Brasileiro de Psiquiatria está disponível On -line

www.biblioserver.com/walpicci 

Muitos me solicitavam que colocasse na Net para todos terem acesso, mas as dificuldades técnicas eram insuperáveis. Por essas coisas do destino conheci numa lista de discussão um lituano ou estoniano, vou confirmar depois, que estava desenvolvendo um aplicativo para publicação on-line. No início tinha muitos problemas e ele os foi solucionando até que a atual versão está ótima. O meu conhecimento de lituanês não melhorou, mas o de inglês dele foi "impruvando" e nós fomos encontrando uma forma de trabalhar juntos. O resultado está aí para vocês verem.

Para o Congresso devo levar um CD-ROM com o Banco de Dados onde além da referência teremos os abstracts. Tem mais algumas coisas que depois falo.

Ninguém mais vai deixar de citar um autor brasileiro alegando desconhecimento. Esse trabalho é um esforço individual, sem patrocínio do governo ou da Indústria. Uma teimosia desse amigo de vocês que está dando resultados. A todos que me apoiaram pelo caminho um muito obrigado.

Walmor Piccinini

OPINIÃO

Uma das forças da Web é a de ser completamente contraditória. Se alguém quizer prosseguir no modelo do conflito (diga-se, de passagem, neurótico) precisa encontrar outro meio. Na Web não há guerras de posição nem guerras de movimento (conhecidas, também, como guerras de guerrilha) porque ela é um meio, um ambiente, completamente sem território. Posição e movimento supõem a existência de território.

Na Web não há bem limitado. O princípio do bem limitado foi conceituado por um antropólogo norte-americano, lá nos idos dos 60. Esquecí o nome dele. O artigo, publicado na The American Anthropologist, revista da Associação Americana de Antropologia, chama-se "O princípio do bem limitado" que, segundo o autor, rege a visão de mundo dos subdesenvolvidos. Para estes, o mundo é uma torta de tamanho limitado. Se alguém se apropria de um pedaço da torta, fica menos torta para os outros. A visão de mundo dos desenvolvidos é, ao contrário, baseada na idéia de que a torta cresce toda a vez que alguém retira um pedaço da torta. Daí a mania de ocupar território tão ao gosto dos desenvolvidos.

A Web acabou com a torta. Acabou tanto com a visão de mundo dos subdesenvolvidos  como com a dos desenvolvidos. A globalização quer, em muitos sentidos, dizer isso. Não há mais território. A noção de mercado baseada em território ainda existe, é claro, como ocorre nas favelas do Rio. Lá, os traficantes brigam por território porque estão submetidos ao princípio do bem limitado. Já outros traficantes comercializam drogas pela Web e contam com o meio, que é a mensagem.

Os políticos são os principais remanescentes do tribalismo territorial. Eles acreditam em currais eleitorais, em municípios, Estados, Federação, Nação. Não percebem que isso acabou, graças à Web. Mas, até eles, nossos queridos jurássicos, de alguma forma perceberam que dependem do meio e, assim, abrem mão do território e vão para a TV e para a Web.

A reserva territorial de mercado é outra manifestação jurássica. A Web baseia-se na existência passada do território, como no magistral filme de Spielberg. A existência do contemporâneo depende fundamentalmente do primitivo, do antepassado, que pode emergir com muita força, a qualquer momento. A Web depende da escrita, que, por sua vez, depende de Gutenberg. Depende, também, da imagem platônica. Mas não é nem escrita nem imagem platônica. Nesse sentido, o filme de Spielberg é muito rico. Supor que o contemporâneo existe como obstáculo do primitivo, que é, basicamente, um controle territorial e tecnológico do primitivo, cria a oportunidade para o primitivo se manifestar destruindo, assim, o contemporâneo. 

A Web é um meio onde o primitivo não encontra obstáculo. Assim, na Web, não há primitivo e contemporâneo. Tudo é. A Web é, antes de tudo, um meio maníaco.

A toxicomania é, antes de tudo, mania. A ênfase na substância territorializa a mania e desloca a questão para uma visão mágica. A magia da substância, que possui uma propriedade inerente a ela: a propriedade da dependência. Outros, ainda, acreditam no corpo e em suas propriedades mágicas: acreditam que o corpo possui a propriedade específica da dependência. Voltamos, assim, ao território, quando a questão da toxicomania não passa por aí. Nela, o corpo é um meio, como a Web. É um ambiente de transmissão. O meio é a mensagem, como dizia McLuhan. Por isso, toxicômanos fazem de seus corpos meios de transmissão ingerindo, injetando, consumindo enfim. Para eles, a substância não importa, o corpo não importa. Só a mania importa.

Enquanto tratarmos a questão da toxicomania pela ótica da substância: a maconha, a cocaína, o tabaco, o álcool, a coca-cola, o açúcar, o sal, a poluição (...), etc perdemos o bonde psicopatológico. A substância não existe: o que existe é a mania. A mania é o meio da substância, ela é a substância tóxica por excelência.

Para avançarmos na compreensão da toxicomania temos, então, que nos dedicar à mania.

Hoje, a psiquiatria está muito mais interessada na depressão/melancolia do que na mania. Parece que, no mundo de  hoje, a mania é legítima e até estimulada. A literatura especializada sobre a mania é escassa e um tanto banal. Saudades de Binswanger!

Manoel T. Berlinck


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