Agosto de 2005 - Vol.10 - Nº 8

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

Fernando Portela Câmara

Esta coluna publica artigos de membros da LBP e um resumo de suas atividades no mês.

DSM-V PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES DE PESQUISA (Psychiatric News January 3, 2003) - trad. Irmã Ponti

O preparo do DSM-IV colocou como centro do processo de revisão de data, a revisão compreensiva dos dados obtidos empiricamente. O primeiro estágio do processo consistia de uma revisão sistemática da literatura. Embora muitos hiatos tivessem sido identificados na literatura existente, havia apenas um número limitado de opções disponíveis ao grupo de trabalho do DSM-IV capaz de dar conta desses hiatos. Um desses mecanismos foi a re-análise dos set de dados existentes que haviam sido colhidos para outros estudos. Embora fossem úteis no que se referia a algumas questões diagnósticas (isto é, determinar o número de ataques de pânico requeridos a fim de  se justificar um diagnóstico de Distúrbio de Pânico) muitos dos dados das re-análises foram obstruídos pelas incompatibilidades nos dados dos sets e também pelo fato de que os dados necessários para responder a muitas das questões diagnósticas, não-antecipadas, não haviam sido colhidos. Os únicos dados empiricamente colhidos, especificamente para o DSM-V, foram os 15 fundados pelo NIMH (Instituto Nacional de Saúde Mental) cujo foco eram estudos experimentais. Devido à limitação dos recursos disponíveis e de tempo, os objetivos desses trabalhos de campo eram modestos, por necessidade ( isto é, comparando os critérios diferentes dos set em termos de confiabilidade, uso aceitável, e comparatividade a "objetivo clínico padrão"), Uma lição importante que aprendemos do processo do DSM-IV é de que seria vantajoso enriquecer a base de pesquisa empírica antes de se iniciar a revisão formal do processo, a fim de aumentar a probabilidade de se ter disponível data necessária que responda a questões diagnósticas levantadas pelos grupos de trabalho.

DSM-V Pesquisa de "White Papers "

A primeira fase do Processo de Planejamento de Pesquisa do DSM-V foi de comissionar uma série de "white papers". Esses trabalhos representavam uma tentativa de estimular pesquisas e discussões no campo de preparo para o início eventual do processo de revisão do DSM-V em 2007. Foram produzidos em parceria entre American Psychiatric Association (Associação Psiquiátrica Americana) e o National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Saúde Mental) com o objetivo de prover certas direções e incentivos em potencial para pesquisas que possam fornecer uma base científica mais refinada para classificações futuras. Além disso, as limitações no atual paradigma diagnóstico incorporado no DSM-IV sugere que os esforços para pesquisas futuras que são exclusivamente focalizadas na refinação das síndromes definidas pelo DSM-IV talvez nunca consigam des-cobrir suas etiologias subjacentes. Para que isso aconteça em um paradigma ainda desconhecido uma mudança de foco faz-se necessária. É, por isso, um objetivo importante desses "white papers" encorajar uma agenda de pesquisa que vá além de nossos modos atuais de pensar, com a finalidade de tentarmos integrar informações de fontes e tecnologias amplamente variadas. Por esta razão, os "white papers" não focalizaram em áreas específicas de diagnóstico, mas sim em assuntos que transversam a questão. Então, seis "white papers" cobriram os seguintes tópicos: 1) Pontos sobre a Nomenclatura Básica; 2) Neurociência; 3) Ciência do Desenvolvimento Humano; 4) Distúrbios da Personalidade e Distúrbios Relacionais;  5) Distúrbios Mentais e Incapacitações; 6) Diagnose Cultural e Psiquiátrica.  

Os seis "white papers" iniciais foram publicados pela American Psychiatric Publishing Inc. in 2002 numa monografia intitulada A Research Agenda for DMS-V. Tres "white papers" adicionais estão atualmente sendo desenvolvidos, um focalizando em assuntos sobre gênero, outro sobre problemas de diagnósticos na população geriátrica, e o terceiro cujo foco é distúrbios mentais em nenês e crianças pequenas.

APA/NIH Conferencia Serie "O Futuro do Diagnóstico Psiquiátrico: Refinando a Agenda de Pesquisa  

A segunda fase do Processo de Planejamento de Pesquisa do DSM-V consiste em revisar o que foi visto na literatura e nas data gerada como parte das 10 conferencias planejadas (mais uma conferencia sobre métodos) a ser realizado no período 2004-2007 sob o título "O Futuro do Diagnóstico Psiquiatrico- refinando a Agende de Pesquisa. Essas conferencias estão sendo organizadas com a assistência e apoio da World Health Organization (Organização Mundial da Saúde), que conta pra isso com a ajuda financeira de NIMH, NIAAA, e NIDA. Diferentemente dos white papers da primeira fase, estas conferencias, em sua maior parte, focalizará em tópicos de diagnósticos específicos. O gol primeiro dessas conferencias é estimular pesquisas empíricas necessárias que permitam a possibilidade de decisões baseadas em informações sólidas em relação a deficiências diagnósticas cruciais identificadas no DSM-IV e ICD-10, e promover a colaboração internacional para que se aumente a possibilidade do desenvolvimento de um DSM/ICD unificado. Cada conferência terá tres objetivos gerais: 1) apresentar revisões de dados atuais relevantes a questões diagnósticas específicas;  2) desenvolver uma agenda de pesquisa para o desenho de estudos the possam evidenciar significantemente a data empírica como base necessária como resolução de problemas diagnósticos; 3) desenvolver estratégias para facilitar a coleta e análise de data empírica relevante.  

Maiores informações, inclusive a possibilidade de descarregar em seu computador, formato pdf, um livro de 300+ páginas, poderão ser encontradas no seguinte web site: http://www.dsm5.org

NOTÍCIAS DE CLÍNICA & PESQUISA (APA, 2003): O MENTIR PATOLÓGICO SERIA ALGO A SER INCLUÍDO NO DSM? - por Ken Hausman - trad. Irma Ponti

Um psiquiatra forense falando sobre o caso do mentir patológico - algo há muito ignorado pelos pesquisadores psiquiátricos e clínicos - disse que isso pode, de fato, ser um distúrbio psiquiátrico distinto. O mentir patológico raramente aparece na tela de radar da psiquiátrica, permanecendo um conceito pobremente compreendido com ramificações sérias, particularmente para os psiquiatras forenses.

Charles Dike, M.D.: " É questionável se [o mentir patológico] é sempre um ato consciente". Dike, é um psiquiatra forense e professor de clínica psiquiátrica na Escola de Medicina da Universidade de Yale, afirma que  psiquiatras precisam prestar a atenção ao que se chama do mentir patológico, a fim de estarem capacitados a informarem o sistema jurídico se os mentirosos patológicos devem ser responsabilizados por seus comportamentos. Acredita ele que já está na hora dos psiquiatras determinarem se o  mentir patológico "representa somente um sintoma de um distúrbio psiquiátrico preexistente ou se é a uma entidade suficientemente coerente" para  ser incluída como uma diagnose separada no DSM da APA (American Psychiatric Association).

Dike e seu colega Ezra Griffith, M.D, professor de psiquiatria e de Estudos Afro Americanos em Yale, dirigiram  essas questões aos colegas no encontro anual da American Academy of Psychiatry and Law  no mês de outubro passado (2002). Dike enfatizou que a escassez de referências na literatura e estudos sobre o mentir patológico - o que às vezes é referido como pseudologia fantástica - não deveria ser interpretada significando que os psiquiatras raramente encontram esse distúrbio em sua prática clínica. "Ao contrário, talvez seja porque os psiquiatras simplesmente sabem pouco sobre o assunto e têm dificuldades em reconhecer o problema", disse ele.

O definir desse conceito é um passo crucial em analisar o que é o mentir patológico do ponto de vista psiquiátrico, e Dike o descreveu como mentiras que são repetidas durante anos, para as quais uma razão externa não é facilmente discernivel. Essas mentiras são freqüentemente "tricotadas dentro das próprias narrativas complexas", ele falou. "No mentir patológico contar mentiras podem, freqüentemente, parecer um objetivo em si mesmo, e o mentiroso patológico pode tornar-se um prisioneiro de suas próprias mentiras com essa personalidade subjugando a verdadeira.

Sem planos, Impulsivo

Em contraste com outras formas de mentiras, a patológica aparenta ser não planejada e impulsiva, ele explicou. "é questionável se é sempre um ato consciente ou se o mentiroso patológico tem controle sobre suas mentiras. Se o fato dos mentirosos patológicos estarem cientes da falsidade incorporada em suas histórias teria implicações para a prática da psiquiatria forense - por exemplo, poderia ajudar a determinar como o sistema jurídico lidaria como os mentirosos patológicos que fornecem testemunho falso sob juramento. Poderia, também afetar determinações de competências."Numa audiência sobre competência a ser submetido a um processo judicial", Dike perguntou "poderia ser argumentado que as mentiras compulsivas, repetidas previnam o mentiroso patológico de ter assistência efetiva para seu caso?" Também notou que a concordância entre psiquiatras sobre os fatores que caracterizam a mentira patológica e o que a diferencia de outros comportamentos relacionados têm, também, implicações clínicas.

Dike disse que o mentir patológico pode, em geral, ser diferenciado de outras condições psiquiátricas com mentiras, incluindo "malingering", na qual a mentira brota de um "incentivo externo" identificável, em um esforço intencional de exagerar ou criar sintomas psicológicos. Pode, também, ser diferenciado da confabulação, "uma falsificação de memória ocorrendo em pleno estado de consciência em associação com amnésia organicamente derivada. O paciente tenta cobrir os hiatos da memória com materiais confabulados" , disse ele. Não há uma amnésia de base orgânica impulsionando o mentir patológico.

As crenças falsas da delusão originam-se de um distúrbio afetivo ou psiquiátrico e se mantêm "apesar de evidências indisputáveis ao contrário", afirmou Dike. Os mentirosos patológicos podem admitir a falsidade do que disseram quando confrontados e freqüentemente acabam mudando suas narrativas. O resultado disso é de que nem sempre é fácil distinguir uma mentira patológica de distúrbios delusionais. A mentira patológica pode ser diferenciada dos distúrbios factícios, pois "fazer o papel de doente"  é claramente aqui o objetivo, mas o mentiroso patológico não quer esse rótulo", falou Dike.

Alguns poderiam confundir a personalidade narcísica com o mentir patológico, mas no narcísico "as mentiras são contadas principalmente para auto engrandecimento, o que sempre é óbvio ao ouvinte", continuou Dike. Uma área onde a diferença não é tão clara assim, é com a personalidades limítrofes (borderline). "Mentir patológico não é raro nos pacientes  com distúrbio borderline de personalidade, na qual as características essenciais abriga falsificações."  Distorções da realidade comuns a este tipo de distúrbio "contíguo à falta de controle de impulso e mecanismos de defesa como de recusa da realidade, idealização e desvalorização, formam terreno fértil para o mentir patológico". Apesar da relação deste com outras enfermidades psiquiátricas, a maioria dos exemplos do mentir patológico parece ocorrer na ausência de um distúrbio psiquiátrico diagnosticável, segundo Dike.

Se o mentir patológico é de fato um distúrbio psiquiátrico, Dike enfatizou que ao usar a definição proposta por ele e Griffith, os pesquisadores poderiam fazer uma coleta de dados de maneira sistemática "para determinar os sintomas que compõem o núcleo do distúrbio, os possíveis fatores etiológicos (psicológico, organico ou ambos), e o efeito no nível de funcionabilidade do indivíduo que sofre desse distúrbio. Uma vez que os dados forem coletados, os pesquisadores poderiam verificar se o mentir patológico existe transversando culturas, se os subtipos do distúrbio parecem existir, e mais importante ainda, se esses mentirosos patológicos "apresentam qualquer predominância suficiente, consistente e estável  de sintomas ou grupo de sintomas que delineiem claramente uma entidade clínica que caiba dentro de uma classificação individual e para o DSM.

Tratamentos

Se for evidenciado, conclusivamente, que se justifica uma nomenclatura para esse distúrbio, o próximo passo crucial seria de estudar a eficácia de tratamentos, ambos psicoterapêutico e psicofarmacológico, observou Dike. "As pesquisas nesta área poderiam produtivamente incluir o uso de imagens e outros estudos diagnósticos [...] e, também, de estudos sistemáticos da eficácia da farmacoterapia, da psicoterapia, ou de ambas em combinação".

Para aqueles psiquiatras forenses dos quais o sistema jurídico procura elucidação sobre mentirosos patológicos, Dike aconselha que obtenham "uma longa história longitudinal do mentiroso" suplementada por informações vindas de parentes, empregadores, amigos e outros que estejam familiarizados com o comportamento do indivíduo há algum tempo. E´ crucial nesta avaliação, disse ele, clarificar "os objetivos externos e internos do mentiroso". Uma avaliação psiquiátrica bem estruturada do mentiroso patológico, avaliaria os "entidades diagnósticas potencialmente associadas ou confundidas com o mentir patológico."

Apresentando essa informação à reunião da American Academy for Psychiatry and Law, Dike afirmou que os psiquiatras forenses seriam capazes de "ajudar os advogados a estruturarem argumentos que apresentariam seus clientes justificadamente numa perspectiva mais favorável, porque, então, os clientes seriam melhor compreendidos pelas autoridades relevantes".

Dike reconheceu, entretanto, que uma vez estabelecido se o mentir patológico é um distúrbio distinto, poderia acontecer de que o que é apenas "um sintoma comportamental e não um diagnóstico, mas sem datos clínica e pesquisas, a síndrome, quer seja um distúrbio, quer ou um sintoma, permanecerá um quebra-cabeça".

Am J Psychiatry 2002 159 2105

"UM NÚMERO CADA VEZ MAIOR DE CRIANÇAS RECEBE PRESCRIÇÃO DE REMÉDIOS PSIQUIÁTRICOS"  (Marilyn Elias - USA TODAY) - trad. de Irma Ponti

Uma pesquisa revista, na segunda-feira passada, revelou que o número de crianças diagnosticadas com problemas comportamentais e psiquiátricos que  recebe mais do que um medicamento, tem aumentado, apesar da escassez de provas da segurança de muitos desses remédios ou de sua eficácia no tratamento de crianças.

"Não sabemos como esses medicamentos interagem entre si, e nem temos estudos sobre a segurança de muitos desses psicotrópicos usados em crianças, em combinação ou sozinho", disse Joseph Penn, um psiquiatra de crianças que trabalha na Brown University Medical School e no Bradley Hospital em Providence, Rhode Island.

Ele e a co-autoras, Henrietta Leonard procuraram na data-base do Pub Med (publicações médicas) que cobrem pesquisas científicas publicadas de todos os estudos sobre o uso de "polifármaco" na psiquiatria de crianças, entre 1994 e 2004. O resultado dessa busca foi publicado no journal Psychiatry 2005. Encontraram apenas 6 estudos sobre o assunto, embora sabe-se que o número de crianças usando medicação múltipla tenha aumentado impressionantemente nessa época.

Por exemplo, um survey feito com médicos principais de crianças, que prescrevem estimulantes, comumente prescritos para deficit de atenção com hiperatividade (ADHD) evidenciou que 5% receberam medicamentos múltiplos no período de 1993-94. Isso explodiu para 25% no período 1997-98.  Outro estudo com crianças, com convênios particulares, demonstrou que 3% receberam múltiplos medicamentos psicotrópicos em 1987; esse número saltou para 23% em 1996.

Segundo Penn os médicos usam mais medicamentos por várias razões, como:

 - As companhias fabricantes de remédios marquetam seus produtos com mais agressividade aos consumidores e aos médicos. "Muitos pais procuram o médico pedindo resultados imediatos".

 - Geralmente um medicamento só já causa efeitos colaterais, e como há mais remédios disponíveis, a criança recebe outro remédio para atuar contra esses efeitos colaterais. Por exemplo, estimlantes podem causar insônia e daí a prescrição de pílulas para dormir.

 - Os convênios preferem pagar para pílulas do que para terapia.

"Os médicos andam fazendo essa polifarmacopéia com as crianças o tempo todo", disse Penn, "mas quando se procura na literatura pesquisas sobre isso, não existe nenhuma."

Uma nova classe de remédios chamado "psicotrópicos atípicos" está cada vez mais sendo combinada com outros medicamentso, falou Penn. Esses psicotrópicos estão sendo usados em crianças bipolares ou com problemas severos de temperamento. Esses remédios* - Abilify, Seroquel e Risperdal - foram aprovados no uso com adultos psicóticos, "e não sabemos se podemos, com segurança, usar em crianças", disse Penn.

Entretanto, há "muitas histórias de experiência clínica compartilhadas entre médicos que dizem que é okay usar mais de um remédio em crianças e adolescentes", segundo Lawrence Diller, um pediatra comportamental de Walnut Creek, California. E um psiquiatra especialista em crianças bipolares, que trabalha na Universidade de Pittsburgh, Boris Birmaher, afirma que "às vezes a gente tem que fazer tratamentos diferentes para estabilizar uma criança", acrescentando "desejamos que um remédio só acabe com os sintomas, mas isso nem sempre acontece".

Muitas crianças com ADHD têm outros problemas, como depressão, e por isso precisam de mais de um medicamento, afirmou Lawrence Diller. Com não há incentivo de lucros para a indústria farmaceutica pesquisar os efeitos de uso de remédios psiquiátricos múltiplos em crianças, Diller acredita que mais estudos sobre o assunto não têm muita chance de acontecer. "Todo médico pesa o grau de sintomas do paciente em contraste com os possíveis efeitos colaterais dos remédios, mas diante da ausência da ciência somos todos adivinhadores", disse Diller.

DIVAGAÇÕES EM FARMACOPSICOLOGIA I - por Marcos Klar Dias da Costa

"Chegou de repente o fim da viagem,

agora já não dá mais pra voltar atrás."

(por Lô Borges)

1. A terapia por fármacos é hoje a patognomonia médica.

Em Psiquiatria as medicações vislumbraram aos alienados o que os antibióticos haviam feito aos infectados. Um pequeno livro de 1968*, publicado na Basiléia, pretendia ensinar os conhecimentos psicofarmacológicos de então. Aos generalistas e clínicos médicos falando algo sobre a química, com muitas substâncias sendo testadas, outras bem estabelecidas. É muito curioso nos situarmos naquela época. Tentemos um pouco de ordem no tempo:

No fim dos anos 40, havia anticonvulsivos, um deles ansiolítico de maneira notavelmente agradável. O lítio parecia útil, mas perigoso. A malarioterapia já era passado, a eletroconvulsoterapia, o futuro. O apotropaísmo era natural, quase espontâneo.

Em 1950, o Congresso de Paris, aliás, o próprio nome de Delay marca o último ano da primeira metade de século e penúltimo da Velha Psiquiatria. Custou anos, séculos, éons a que o Homem se apercebesse mentalmente e irreversivelmente vulnerável. As Reformas Francesa e Alemã nos séculos anteriores à Farmacoterapia, logo Medicina Psiquiátrica, assistiram a mais uma profunda e abrangente reforma; e inexorável imposição da ciência que a estuda: A Farmacopsicologia, cujo termo lhe fora cunhado por Kräpelin, em 1892.

A cloro-promazina em 1952, estudada por Delay, após a descrição que prestava-se a deixar a pessoa quieta, calma e acordada, portanto em muito melhores condições de ser atendidas. No mesmo ano a iproniazida que não se quedou senão como tuberculostático com capacidade estimulante e ativadora. Dois modos de ação, duas direções, eixos distintos. Ainda nesse ano a iproniazida teve a descoberta da sua ação inibidora da monoaminoxidase.

Em 1954 a reserpina, uma substância com indicação e espectro ainda maior que a clorpromazina encabeça a fila; em 1957 é a vez da imipramina fazer fila atrás da iproniazida. Não havia somente drogas, havia classes de medicamentos, subentendendo previsibilidade de efeito. Delay cria o termo neurolético ou neuroplégico para o primeiro vetor psicofarmacológico, no Congresso Internacional daquele ano. Outro cientista sugeriu o termo timoléptico para a imipramina e substâncias do tipo que estimulem o humor. Tudo isso em 1957!

Logo em seguida surge o termo timerético, criado para designar-se a virtude desinibidora, como na iproniazida e semelhantes, descrita no Continente Americano. Sabemos que os I.M.A.O.I. atuam melhor em depressões atípicas, mas mesmo esse critério é vago. Havia, pois três classe de medicações contra psicoses na época: duas contra a depressão, uma contra a esquizofrenia. Atualmente, com o surgimento de substâncias igualmente estimulantes e variavelmente desinibidoras unificou dois dos vetores numa dimensão só, o segundo.

 2. Os anos cinqüentas foram mesmo muito radicais.

Muitas classificações para agrupar em espectros e conjuntos de efeitos psicológicos e neurológicos ilustram o livro de modo maravilhoso. A criatividade de psiquiatras como Delay ou  Kielholtz se esforçam por isso. Aos poucos o assunto ondula, e circula, e se areja e sublima.

Em 1968, ou nos anos 60, houve uma desaceleração das novidades e uma enxurrada de quimioterápicos a serem testados. É muito curioso situar-se nessa época. O advento dos benzodiazepínicos, consagrando uma última classe gold-standard -- senão a classe do avô meprobamato --, na verdade parece mumificado e dura até hoje. Nada marmóreo, apenas um fantasma feio.

Na década seguinte vieram novos e diversos grupos químicos equipolentes no primeiro e no segundo vetor. Houve o consenso por uma classe nova, os estabilizadores de humor, semelhates ao lítio, formado por certos anticonvulsivantes. Seria mais um vetor.

A IATROGENIA NA FARMACOTERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - por Marcos Klar Dias da Costa

Dentre as inúmeras orientações que cabe ao médico dar ao paciente e sua família, de muitas não pode  prescindir. Precisam ser constantemente lembradas, pois referem-se ao modo como devem ser encarados os sintomas e como interferir no progresso do dano já existente e dos a vir.

Especificamente ao assunto sobre remédios dúvidas, curiosidades e consenso devem estar presentes nos diálogos, efetivamente técnicos, de médicos e seus pacientes. Tais questões deve levantar o médico com ou sem interesse imediato espontâneo do paciente.

Paciente é quem recebe a ação de um médico, submete-se ao ato médico. Assim, outras profissões de saúde têm seus atos e pacientes respectivos. Pode ou não um paciente estar/ser doente. Posto isso, tanto um suposto doente como sua família que o procuram são-lhe pacientes.

Iatrogenia deveria significar todo o efeito que é produzido num paciente por conseqüência de um ato médico, distinto dos efeitos terapêuticos. Efeitos esses que são designados pelo nome de Terapêutica (psicoterápica e/ou farmacoterápica e/ou demais). Os fenômenos iatrogênicos podem ser inócuos ou não; e estes últimos é que devem ser evitados, para não se caracterizar a iatropatogenia, ou iatrogenia nociva. Torná-los esclarecidos, contextualizados e reconhecíveis  aos pacientes está na missão do médico.

A tão badalada e polêmica característica ímpar do ato médico parece ser a iatrogenia farmacoterapêutica, ou seja, a produção de efeitos adversos acidentais com uso de quimioterápicos para um benefício essencial. Supõe um caráter científico nas bases da Medicina: o conhecimento de qual é a quantidade e a indicação que faz de um veneno um elixir.

Remédio poderia ser tomando como um nome bastante genérico aos instrumentos de tratamento que a Medicina (seja por médicos ou não) dispõe, porém instrumentos que devem ser inoculados nos pacientes, passiva ou ativamente, para promover a mudança, passando com ele a fazer parte de sua realidade e unidade. Diferentes dos instrumentos que são somente externos e então, reutilizáveis. Assim inalações, beberagens, alimentos, ungüentos e injeções são remédios quando usados para tratar uma enfermidade.

A propriedade que pede ser científica seu alicerce no Saber Médico é o fato da iatrogenia: assim como podem aliviar podem intoxicar. Houve quem classificasse o uso de remédios que não poderiam jamais  fazer mal como supestição e como conhecimento a manipulação adequada de substância potencialmente nocivas.

Naturalmente, quando mencionamos Medicina como científica, passamos a restringir o escopo dos instrumentos invasivos e passamos a denominar de modo distinto os que têm fundamento científico bioquímico e farmacopsicológico. Esses são os fármacos, por vezes traduzido como remédios alopáticos ou quimioterápicos.

Os fármacos normalmente são prescritos, estudados e utilizados em conjunto, sincrônica ou diacronicamente administrados. Também é essa a visão do próprio paciente. A este coletivo de remédios de propriedades científicas temos os termos medicação e medicamento. Medicação é o conjunto de horários e dias quando se usar os fármacos, sendo que quanto mais vezes a pessoa necessitar tomar os remédios, maior seria sua medicação. Assim também medicamento é a totalidade de substâncias em uso diário (ou mensal), tanto em suas apresentações quanto em suas dosagens, logo associar a um fármaco outro (justificado pela enfermidade e/ou pela iatrogenia) ou elevar sua dose(de 30 a 50 mg/d) resultam num aumento do medicamento. Se não houver alteração na quantidade diária ingerida, mas houver tomadas mais freqüentes (12/12h para 8/8h) ou prolongamento do tempo de tratamento (de 1 para 3 anos), haverá conceitualmente elevação na medicação. As noções propostas são as coletivas, pois a posologia de cada princípio ativo (que é o estudo das doses a ser administradas, i. e. os limites indicados de quando e quanto tomar de certo remédio conforme a doença tratada) são muito variáveis entre os fármacos. Deve-se dissolver na unidade coletiva essa diferença relativa entre cada um deles. O conceito científico de equivalência farmacodinâmica deve andar pari passu com o de posologia indicada.

Na Medicina, a preferência pela mínima medicação e pelo medicamento somente necessário é um alicerce farmacoterapêutico. Os remédios hão de ser os necessários e suficientes.

As medicações, por sua regularidade, trazem efeitos adversos sobre os ritmos circadianos e podem interferir nos períodos menstrual, libidinal, genital, nutricional, alimentar, sonurno, fecal, urinário e vital dentro da esfera extensa de relógios biológicos desreguláveis pela enfermidade. Há de se pesar sempre na balança os efeitos terapêuticos e os iatrogênicos. O meio da balança quem dá é o paciente; e se move. Os pesos colocam-nos os médicos; e deveriam mover-se também.

Ainda assim, essa gênese iátrica, dessincronizante, deve ser contrabalançada pelo benefício a longo prazo, que pode demorar dias, semamas ou mesmo meses para se iniciar. Nesse espaço de tempo, os sintomas adventícios, secundários (parassintomas) devem ser tolerados, assim como aos sintomas fundamentais. No raciocínio médico, o porvir deve compensar o devir; os fins justificam os meios.

A farmacoterapia deve ser indicada, subentendendo-se que valha a pena tolerar-se a parassintomatologia, dos remédios, sempre quando é necessária e possível. Desde que medicamentos em suas medicações proporcionem, mediante um raciocínio clínico comunicável, uma expectativa terapêutica. Destarte, escolher um benefício que se espera do uso de uma substância química, associado ao fato de o paciente não oferecer risco aparente para a iatrogenia, comitante e inexorável da prática médica.

Naturalmente, há margens de erro neste histograma, desde a eterna insuficiência de conhecimentos e observações, como nos limites culturais e fisiológicos impostos pelas vicissitudes.

A Medicina não deve ser tida uma profissão de risco, como enquadram outras alguns artigos do Códico Civil. Desde que afastadas a imperícia, a imprudência e a negligência, o ato médico é absolutamente isento de risco. O risco vem do próprio paciente, do fato de estar ele adoecido, portanto, mais sujeito a complicações eventuais dos processos diagnósticos e terapêuticos. A Jurisprudência e o bom-senso estão há muito de acordo com tanto.

O raciocínio clínico, isto é, todo instrumental intuitivo e cognitivo que enquadra no tempo e espaço as causas e efeitos. Pelo raciocínio é que se descobrem alternativas de tratamento e prevenção. Enquanto conceitos técnicos devem registrados em prontuário, através de laudos etc; enquanto valores vinculativos, aspecto mais ético, devem ser adequada e responsavelmente esclarecidos aos pacientes. Para que o medicamento se faça carne, o Verbo deve fazer-se carne antes.

A terapêutica medicamentosa é muito influenciável pelas condições psicológicas prévias e também pela interação corpo do paciente-remédio-mente do psiquiatra e acaba sendo uma "reencarnação às avessas" do trinômio mente do paciente-porrete-corpo do médico. A impressão é em geral tomar a suposta "psicotropia" como um poder anormal, logo uma arma, logo uma violência em si. Nesta fantasai entra a sugestão negativa ou afirmativa do tratamento. A sugestionabilidade, iatrogência ou não, intencional ou não, acaba por também determinar a eficiência ou tolerabilidade de um certo fármaco.

A orientação sobre as justificativas do uso de fármacos, o tempo de uso previsto, a dose esperada e a disciplina necessária ao tratamento, por si acaba sendo uma forma de tratamento e uma forma de evidência de melhora quando ocorre conforme esperado.

Segundo a abordagem psicoterapêutica, pelo menos a postura médica com relação às possibilidades de reorganização do paciente, uma determinada conduta para o caso é escolhida. Deve haver comum acordo entre paciente e médico; livro e médico; lei e médico; médico e si mesmo. A escolha se faz pela ponte do médico. Semelhantes psicopatologias podem reagir com melhoras diferentes a condutas medicamentosas distintas e em temporalidades diversas.

Parece bastante razoável que o acompanhamento analítico ou equivalente, associado com farmacoterapia, produz uma resultatdo com menos tempo de tratamento, menos uso de medicamentos ou menos recaídas. E quem sabe menos iatrogenia farmacoterápica? Ou será sempre fundamental a presença do psiquiatra para isso?

CURIOSIDADES DA LBP

Significado psiquiátrico do termo jurídico Jus sperneandi

"Conceito de Kretschmer de Reação Primitiva com Tempestade de Movimentos, típica de indivíduos com caráter rude, primitivo, e/ou limítrofes ou intelectualmente infra-dotados, diante de demandas cuja sofisticação vão além de seu repertório adaptativo e capacidades intelectuais... Freqüentemente culminam em reações paranóides antecedidas ou não por estados dissociativos/conversivos agudos, de breve duração". (Leopoldo Hugo Frota)

Um enigma histórico revelado

"Há alguns anos, recebi em meu consultório uma senhora deprimida. No curso da entrrevista, perguntei sobre casos de transtornos mentais na família. Sua resposta foi surpreendente. Contou que sabia de um tio que, aparentemente, enlouquecera. Eram os anos 20. Segundo a família, este tio sempre fora meio esquisito, contou. Mas, até então, nunca havia tido nenhum problema maior. Certo dia, em meio a uma crise mental, saiu andando de sua cidade natal, no sul, vindo parar na cidade do Rio de Janeiro. Sem que seus familiares soubessem como, ele veio aparecer nas praias de Copacabana. Ocorre que, neste momento, saía pela calçada um grupo de tenentes em revolta. O jovem perdido se meteu, então, no meio deste grupo. Resultado: - de cara levou um balaço no peito e morreu na hora. Evidentemente, fizeram dele um herói. O único civil que aderiu a causa tenentista de 22! Virou até nome de rua. Pouco conhecido para a maioria dos cariocas, passaria despercebido se o endereço não fosse a própria rua onde moro". Nelson Goldenstein, LBP 14.08.2005

"Caro Nelson e demais colegas,

Muito interesante esse relato. A figura desse civil sempre foi um mistério para os historiadores. Hélio Silva, cuja documentação era excelente, nada informa sobre ele. A sua figura de terno, gravata, chapéu escuro a Santos Dumont, impressiona muito. Principalmente por ser o único civil, estar na fila da frente e exatamente no centro dos revoltosos. Deve ter sido um alvo muito fácil. Tinha garbo, entretanto. Em Porto Alegre, é nome de uma pequena rua, de uma quadra apenas, que se inicia na João Pessoa em frente à Redenção". José Geraldo Vernet Taborda. LBP 14.08.2005

Veterisnismo e depressão

"Sou vegetariano por descontentamento com o sabor da carne ja desde pequeno.  Desde os 14 anos larguei de vez. Os vegetarianos (ou no meu caso ovo-lacteo-vegetariano) temos, pela ausencia  carne,  falta de vitamina B12 o que nos pode levar a um quadro de anemia  megaloblastica ou pseudodemencia, sendo que a pseudodemencia pode se  apresentar mesmo sem a anemia. Ha 2 semanas atendi uma senhora que se alimentava raramente com carne, nao  tinha antecedentes de gastrectomia (pois o corpo e antro gastrico produzem o  chamado fator intrinseco que se une com a vitamina B12 para que a mesma  possa ser absorvida a nivel de ileo terminal) e nem de "extirpacao" do  ileo. A depressao bipolar da mesma nao cedia, anticonvulsivantes,  neurolepticos atipicos, antidepressivos (ISRS, triciclicos, mirtazapina,  doloxetina). Pedi dosagem de B12, resultado: nivel baixo, baixo mesmo (nao  lembro o valor). Prescrevi o comercial: Rubranova 15.000 mcg - 1 ampola (IM)  a cada 3 dias. mantive os medicamentos. Resultado: o quadro clinico melhorou  bruscamente. Lembro-me também de um senhor há cerca de 10 anos atrás que atendi no posto de  saúde, tinha tbm quadro depressivo refratário e somente alguns 3-4 meses  depois que fui insistir em refazer a anmnese por não estar obtendo resultado, foi que encontrei historia de uma gastrectomia la pelos idos de 1970.  Novamente injeções de B12 e melhora.  Por acaso (ou não tanto acaso) mais alguém tem informações sobre doenças de  vegetarianos ou sobre nutrição para vegetarianos?".  Luciano Munari (Marilia - SP)

RESENHA DE LIVRO: PSIQUIATRIA E MEDICINA INTEGRADAS

Manoel Antonio Albuquerque, Porto Alegre, Editora AGE, 2005. Preço R$ 20.00

Na biografia do autor, independente das posições ocupadas, destaca-se sua atividade como professor, primeiro na Faculdade de Medicina da UFRGS, depois na PUC e, ultimamente na FFFCM de Porto Alegre. Neste livro  ele continua a ensinar, e aborda temas atualíssimos sobre Conceitos, em Medicina e em Psiquiatria. Paralelamente às suas atividades de ensino, Manoel Albuquerque, ocupou e ocupa muitas posições de liderança na psiquiatria brasileira. Participou ativamente na fundação da ABP, foi diretor do IPF em 1963-67. Presidente da Associação Médica do Rio Grande do Sul, Presidente da Associação Psiquiátrica da América Latina, Fundador e Presidente da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina, e muitos outros cargos que deixaremos de relacionar para não nos estendermos em demasia. A bagagem profissional do autor é grande, longa e consistente. Baseado na sua experiência, nos coloca diante de assuntos controversos do presente, de uma maneira objetiva e instigante.

Segundo o autor: "A medicina atual - especialmente a psiquiatria -vem dirigindo técnicas e táticas dirigidas muito mais aos sintomas do que às doenças e suas etiologias." ..."Os psicofarmacologistas de hoje estão descobrindo o alfabeto e falam como se pudessem ler e compor poesias. Estudam as teclas e cordas do piano e pensam conhecer as melodias." ... "O cérebro não evolui por adições, mas por reorganizações."

Na segunda parte do livro, o autor examina os dilemas éticos do exercício da psiquiatria nos dias atuais em que pressões de diferentes origens e objetivos tentam moldar a prática psiquiátrica aos seus interesses.

"Com facilidade pensamos que será mais científica a pesquisa que dispuser de recursos técnicos mais sofisticados e complexos. A verdade, contudo, nos impõe a segurança de que o limite entre o científico e o não científico está na maneira de pensar, na segurança dos raciocínios sobre os métodos e o planejamento das pesquisas, no escrúpulo da verificação dos achados, no pensamento dos dados obtidos e na validação das conclusões. Fora disso, caímos na pseudociência, sempre a serviço dos lucros, das vaidades e das crendices."

Nesse livro o autor discorre sobre temas que vem sendo objeto de suas publicações aos longos dos anos. A comparação da mente com um software, o conceito de pesquisa em ciência, a Ética no exercício profissional e uma preocupação com a definição de saúde.

Espero que seus leitores, como ocorre comigo, possam refletir e aprender com as conclusões de um psiquiatra com mais de cinqüenta anos de estrada. Walmor J. Piccinini

Nota: o autor, Manoel Albuquerque, é membro ilustre da LBP.

PSICOFARMACOLOGIA

Sobre a memantina (por Leopoldo Hugo Frota, prof. Psiquiatria da UFRJ)

Hoje pretendo iniciar memantina (o mais novo medicamento indicado na Doença de Alzheimer) numa paciente minha com Transtorno Delirante Crônico (Delírio Erotomaníaco + Delírio do Sósia) com melhora acentuada de seu quadro paranóide e dos sintomas negativos e afetivos secundários associados (depressão, adinamia, isolamento e hipopragmatismo) com quetiapina (500mg/d).  Pode desenvolver com o tratamento, inclusive, inédita crítica, ainda que parcial, para as vivências psicóticas.  Hoje mostra, por momentos, até mesmo algum senso de humor com relação a seus próprios sintomas.  A melhora foi notada e muito festejada pela família e amigos (é viúva e tem 2 filhos homens adultos casados e uma filha tb casada, com netos de todos os casamentos).  Não tem história de sintomas psicóticos francos, agudos, inclusive alucinações, e sua sintomatologia erotomaníaca só veio agravar-se há alguns anos após viuvez de longos anos de casamento contraído ainda na juventude.

Como vem fazendo queixas de sintomas cognitivos leves (desatenção, distraibilidade, falhas de memória de curto prazo significativas) nos últimos tempos não obstante a melhora do humor, aventei-lhe a possibilidade de iniciarmos profilaxia da Doença de Alzheimer (tem antecedentes na família de ambos os pais e já conta com cerca de 65anos) despertando muito seu interesse.

Além de eficácia discutível a longo prazo, lembrei-lhe também a questão dos custos de um tratamento de duração indefinida.  Como nada disto fez-lhe desanimar e acaba de ser disponibilizada a memantina em apresentação mais econômica (até recentemente só havia o EBIX da Lundbeck ao preço de R$181,93 a caixa c/ 28 comp de 20mg, mas recentemente a ANVISA licenciou o ALOIS da Apsen - cx c/30comp de 10mg a R$57,59), pretendo iniciar hoje este último.  

Como se sabe ganha corpo a hipótese glutamatérgica na etiologia da esquizofrenia e alguns agonistas parciais dos receptores NMDA vem sendo preconizados, para sintomas cognitivos e negativos dos esquizofrênicos crônicos.  Não são do nosso conhecimento, porém (ainda revisaremos) ensaios clínicos controlados com amostras significativas da memantina na esquizofrenia crônica (menos ainda quadros afins).  Portanto, pode caber trocar experiências pela Lista.

Comentário do prof. Leopoldo Hugo Frota sobre o artigo de Nichoson et al no J. Am. Acad. Of Child Adolesc. Psychiat., 44(7), 2005 ("A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of metoclopramide for the treatment of Tourette's disorder").

O antiemético metoclopramida (PLASIL, EUCIL, etc, etc) é uma benzamida modificada, grupo químico ao qual pertencem os antipsicóticos semi-atípicos sulpirida (DOGMATIL, EQUILID, etc) e sultoprida, bem como o atípico amissulprida (SOCIAN) entre vários outros medicamentos, a maioria dos quais usados como procinéticos gastrintestinais.  A maior parte deles tem propriedades de agonismo/antagonismo dopaminérgico central.  A metoclopramida já comprovou propriedades antipsicóticas, mas somente em doses muito altas dada a dificuldade de penetração da barreira hemato-encefálica, característica de todo o grupo ainda que em graus variáveis.  Com estas altas faixas de doses são comuns -além de hiperprolactinemia acentuada especialmente problemática nas crianças púberes e adolescentes pelos prejuízos psicológico e fisiológico sobre o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e da maturidade sexual!-, efeitos extra-piramidais e outros, como prolongamento do intervalo QTc no ECG (este o motivo das recentes restrições internacionais c/ retirada em muitos países do procinético cisaprida (CINETIC, PREPULSID, CISAPAN, p.ex.) e explicação aventada para a rumorosa morte recente da cantora Kássia Eller após aplicação EV de metoclopramida.  Mesmo em doses inferiores como antiemético, não são raros relatos de distonias agudas e outros efeitos extrapiramidais com ela.  Até mesmo Síndrome Neuroléptica Maligna e Discinesia Tardia têm sido descritas para várias substâncias do grupo, como recentemente o foi Discinesia Tardia com veraliprida (benzamida muito empregada no Brasil para reações ansiosas e os fogachos da menopausa: v. AGREAL da Sanofi-Synthelabo) (Raja M, Azzoni A. Tardive dyskinesia after long-term veralipride treatment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005 Spring;17(2):252-3.).  

Entretanto, esta comprovação da utilidade da metoclopramida no Tourette não deixa de ser interessante na discussões das políticas publicas para dispensação de medicamentos em larga escala.  No Brasil, encontram-se apresentações com caixas com 20comp de de 10mg da metoclopramida tão baratas quanto as do PRAMIL do Greenpharma a R$4,35 e PLAMIDA do lab. Prodotti a R$3,35!). Diferença considerável em compras por atacado quando consideramos outros medicamentos preconizados para o Tourette como a pimozida (ORAP da janssen-cilag, caixa c/ 20comp de 4mg a R$12,93).

Mais detalhes sobre a metoclopramida e o inteiro grupo (c/ seus 5 sub-grupos) das Benzamidas no Capítulo VI, pp201-243 de nosso e-book Cinqüenta Anos de Medicamentos Antipsicóticos em Psiquiatria: http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20-%2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICOTICOS.pdf

Leiam, pesquisem mais e vamos discutir.  A Lista é um foro natural de debates formadores de consenso e opinião em nossa especialidade!

Comentário do prof. Leopoldo Hugo Frota sobre o artigo de Deanna e Cameron em Schizophr Res 2005; 77: 43-58 ("Amphetamine improves cognition in medicated schizophrenia patients").

Não, mas quem sabe o metilfenidato? (o modafinil já vem sendo empregado nos USA).  O fato é que os próprios pacientes já cuidam de associar um agonista dopaminérgico com muita aceitação popular, e desde os tempos de Freud como temos visto: a musa Cocaína! A prevalência de abuso de substâncias psicoativas entre schizo-patients é bem mais alta que a da população em geral, incluindo alcoolismo, tabagismo, cafeinismo, anabolizantes, etc.  Em minha opinião o único mérito deste paper (amostra muito reduzida, etc, etc) foi apenas o de confirmar em detalhe, a importância dos efeitos deletérios dos AP típicos (neurolépticos) sobre os sintomas negativos (cognitivos), reforçando uma das explicações mais prováveis para a alta prevalência do abuso (lembro que a esquizofrenia tem sido vista, atualmente, mais como efeitos do desbalanceamento da transmissão dopaminérgica central, isto é, anormalmente aumentada na via mesolímbica ocasionando sintomas positivos, e reduzida na via mesocortical, ocasionando sintomas negativos, afetivos e cognitivos, e não mais como antes, isto é, uma simples hiperatividade na neurotransmissão dopaminérgica central).  

Conclusões (mesmo!) possíveis, mais relevantes, para este paper na minha opinião:  

1) AP típicos (neurolépticos) devem ser usados nas menores doses/prazos possíveis e acompanhados sempre de sério, permanente e intensivo esforço de reabilitação psico-social paralelo!  

2) Na falta da dispendiosa estrutura reabilitatória exigida ou de caros AP atípicos, os atípicos de última geração, isto é, os agonistas dopaminérgicos parciais como o aripiprazol (estabilizadores do sistema segundo Stahl) e em breve (soube ontem que será lançado nos USA e aqui em 2007) o bifeprunox, poder-se-ão constituir a melhor opção no atual estado das coisas.  Falta provar, segundo estudos farmacoeconômicos, incluindo a relação custo/benefício, qual a alternativa mais vantajosa (Atenção pós-doutorandos!  Sugestão de Tese de Doutoramento!).  Eu, particularmente, suspeito que por nossa barata mão de obra e cultura favorável, fique ainda com a primeira (uso racional de neurolépticos + esforço sério de reabilitação psico-social envolvendo toda a sociedade)!

Em tempo: mais detalhes sobre a revolução terapêutica farmacológica representada pelos AP atípicos de última geração (agonistas dopaminérgicos parciais) você terá em maior detalhe meu paper sobre o constructo da Disfrenia Tardia:

FROTA LH. Agonistas parciais no armamentarium da esquizofrenia. Disfrenia tardia: o desafio da vez para os antipsicóticos atípicos de última geração? Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 52 (Suplem1): 14-24, 2003.

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%202%20COLUNAS%20-%20com%20refer%EAncia%20completa%20&%20foto%20 %20AGONISTAS%20PARCIAIS%20NO%20ARMAMENTARIUM.pdf

ATUALIZE-SE!!!

1. O mais completo trabalho sobre antipsicóticos de autoria do prof. Leooldo Hugo Frota:

CINQÜENTA ANOS DE MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS EM PSIQUIATRIA:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20%2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICOTICOS.pdf

2. Tudo sobre a Disfrenia Tardia pelo seu descobridor original, prof. Leopoldo Hugo Frota:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%202%20COLUNAS%20-%20com%20refer%EAncia%20completa%20&%20foto%20 %20AGONISTAS%20PARCIAIS%20NO%20ARMAMENTARIUM.pdf

3. Protocolo para Escolha do Antipsicótico Atípico, de autoria do prof. Leopoldo Hugo Frota:

http://www.medicina.ufrj.br/cursos/JBP%20-%20PROPOSTA%20DE%20PROTOCOLO%20PARA%20A%20ESCOLHA%20DO%20ATIPICO.pdf

CITAÇÕES

"...Assim, sob qualquer ângulo que se esteja situado para considerar esta questão, chega-se ao mesmo resultado execrável: o governo da imensa maioria das massas populares por uma minoria privilegiada. Esta minoria, porém, dizem os marxistas, compor-se-á de operários. Sim, com certeza, de antigos operários, mas que, tão logo se tornem governantes ou representantes do povo, cessarão de ser operários e por-se-ão a observar o mundo proletário de cima do Estado; não mais representarão o povo, mas a si mesmos e suas pretensões de governá-lo. Quem duvida disso não conhece a natureza humana..." (Bakunin)

"Os filhos da burguesia se aliam a classe operária com intenção de liderá-las para um melhor futuro. No primeiro conflito refugiam-se no seio da burguesia a que pertencem." (Gramsci)