Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Junho de 2005 - Vol.10 - Nº 6

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

 

Fernando Portela Câmara

Assuntos:

CARTA A UM AMIGO- Irma Ponti

 

REFLEXÕES SOBRE LINGUAGEM - Irma Ponti

 

SOBRE O TERMO “ATO MÉDICO”, Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior

 

MOMENTOS DA LBP

 

ATUALIZAÇÃO, Leopoldo H. Frota

 

NOTICIÁRIO

 

OPINIÃO

 CARTAS A UM AMIGO, Irma Ponti, psicanalista

1. Querido amigo,

Recebi ontem tua carta com todas aquelas questões que responderei amanhã. Permita-me agora,  falar de um outro assunto. Charles Q. Choi, um cientista conceituado, mandou notícias sobre o que ele chama de "realidade alternativa" ou seja, sobre a questão de memória falsa, desta vez sob o prisma de um estudo interessante feito na Northwestern University (lembra que visitamos essa universidade nos USA no ano passado quando estivemos em Chicago?).

Pois bem, Charles menciona aquela música que os Temptations fizeram sucesso cantando " não poderia ser um sonho pois era tão real para tanto"  (Just My Imagination, o nome da canção) para dizer desse estudo onde colocaram voluntários, escolhidos aleatóriamente, deitados em uma mesa do aparelho MRI (Magnetic Resonance Imaging Scanner - scaner de ressonância de imagem magnética). Assim mostraram a eles em flash, rapidamente, uma lista de palavras e lhes pediram que imaginassem um quadro de cada palavra. Para a metade das palavras da lista uma fotografia da palavra correspondendo a  um objeto foi mostrada rapidamente. Depois, os voluntários ouviram uma a uma, a sequência aleatória de palavras que correspondiam ou às fotos que viram ou objetos que foi dito para eles apenas imaginarem, ou ainda, de itens que não viram e nem imaginaram. Quando os voluntários falsamente lembraram de ter visto as fotos de objetos que tinham imaginado, regiões críticas do cérebro, geradoras de imagens, foram altamente ativadas. As imagens mentais criadas por essas áreas deixaramm traços no cérebro que são, mais tarde, erroneameamente equacionadas com os objetos que foram realmente percebidos. Charles nos traz esta informação sobre o estudo que obviamente não tinha como objetivo relacionar - correlacionar, diria eu - o conteúdo emocional das palavras na lista e sua interferência no relembrar.

Essa questão sobre a memória é fascinante. Ouvi dizer que Joseph LeDoux, aquele neurocientista proeminente da Universidade de New York anda super entusiasmado com novos estudos sobre a memória que vêm acontecendo na área do que ele mesmo chama de "ciência do cérebro". Novas técnicas de pesquisas e de experimentos com o cérebro estão gerando melhor entendimento, por exemplo sobre trauma e a possibilidade de apagar certas memórias dolorosas. Um estudo - que foi replicado por outros - no laboratório de LeDoux onde Karim Nader e Glenn Shafe treinaram ratos a quando ouvirem um certo tom, saberem que receberiam um choque elétrico em suas patas. Ao ouvir o tom, os coitadinhos dos ratos ficavam palarizados de medo. Dias mais tarde, com a memória do medo consolidada, novamente o tom foi tocado para reativar a memória. Logo enseguida os pesquisadores deram um medicamento aos ratos para impedir que a amigdala, a parte do cerébro que armazena memórias do medo, produzisse as proteinas aparentemente necessárias a esse trabalho de armazenamento de memória. O resultado foi de que as memórias mais antigas, supostamente melhor estabelecidas, do medo, desapareceram. Temos então que as memórias consolidadas do medo, quando reativadas necessitam de novas proteinas para que possam ser armazendas novamente.  Quem sabe quando formos a New York outra vez neste próximo inverno, teremos chance de obter mais informações sobre o assunto? Sei que tu ficas mal humorado com o frio intenso, mas a calefação nos "buildings" da NYU aliada à amizade desse pessoal interessante, nos manterá sorrindo. Será, me pergunto agora, que essas novas proteínas manufaturadas para reconsolidação geraria capacidade mais eficiente de memória ?

Tudo isso, nos remete à psicanálise e poderemos falar sobre a memória sob esse prisma. Não tenho receio de uma biologização da psicanálise como conseqüência de estudos que nos ensinam como nosso cérebro e nosso corpo todinho funcionam, digamos, por exemplo, diante de um trauma. O psicanalista não vai tratar de recalibrar funções orgânicas, mas deve sem dúvida estar atento às interações corpo/mente se quiser entender melhor seus pacientes.

Falarei mais tarde de Freud e memória. Por ora, chega. Te envio em missiva próxima um resumo sobre linguagem e as abordagens sobre sua acquisição. Recomende-me à Élida e filhos, agradecendo o cesto de frutas e doces enviados. Logo enviarei um bom "suply" de licor de jenipapo.

Abs.
Irma Ponti

2.Querido amigo,

Mark Peplow continua ativo e interessante. Tivemos oportunidade de ler seu artigo online sobre a questão do aprendizado de linguagem, pois sabendo do fascínio sobre o assunto que Nicanor tem, decidi enviar-te estes comentários com o pedido que passe a ele na primeira oportunidade que houver.

Nossa habilidade de aprender linguagem tem hora marcada. Estará bastante dimuída e em declínio constante no terceiro ano de vida. Esta informação nos vem de estudos com crianças severamente surdas às quais tiveram transplante de coclea, com a finalidade de restaurar pelo menos um pouco de suas capacidades auditivas. Esses estudos confirmam a teoria da existência de um periodo de sensibilidade para a acquisição de linguagem, quando as capacidades para aprender gramática e adquirir vocabulário estão no auge. Mario Svirsky, um engenheiro acústico da Escola de Medicina da Universidade de Indiana em Indianopolis ficou surprêso com o fato deste período acontecer tão cedo na vida. Te apresentei Svirsky naquela noite quando assistismos Chicago Bulls ganhar o jogo contra os Pacers, muito para minha alegria, mas amuo de nossos amigos de Indy. Pois bem, Svirsky e sua colega Rachael Frush Holt estudaram 96 crianças que receberam implantes de coclea nos primeiros quatro anos de vida. Os implantes, que são cirurgicamente inseridos no ouvido, transforma som em sinais elétricos que o cérebro pode interpretar, permitindo muita gente surda ouvir. Testaram depois o desenvolvimento da linguagem e compreensão de discurso nessas crianças, de meses em meses, durante vários anos depois do implante. Ele descobriu que o índice do aprendizado de linguagem foi maior nas crianças cujos implantes foram feitos antes da idade de dois anos. Isto foi medido na escala bastante usada, a Reynell Escala de Desenvolvimento de Linguagem. As crianças que receberam o implante quando tinham tres ou quatro anos desenvolveram essa capacidade mais vagarosamente, embora Svirsky enfatize que essas crianças também beneficiaram com o implante. Svirsky fala que implante antes da idade de dois anos é ainda raro, mas este estudo traz evidência convincente que o implante antes da idade de dois anos é mais benéfico. No dia 16 de maio ele apresentou seu trabalho na conferência da Sociedade Acústica da América em Vancouver, Canadá. Infelizmente não pude atender.

Tu recordas, certamente, dos estudos "proibidos"? Aqueles casos trágicos de crianças feras ou de crianças isoladas que foram cortadas do acesso à qualquer estímulo de linguagem em tenra idade e nunca aprenderam a falar usando uma sintaxe apropriada. [Vide no anexo a esta carta]. Mas a privação física e emocional  que essas crianças sofrem, quase que certamente afetam suas habilidades em interagir com outras pessoas. Um estudo complicado e muito difícil, mas que no final um "experimento proibido", ou seja, deliberadamente privando as crianças de qualquer input linguistica seria conclusivo, e obviamente impossivel, diz Svirsky. É difícil separar os efeitos de privação emocional e física nessas crianças em seu retardamento nas habilidades linguisticas, então os estudos se concentram agora no progresso da função linguística - capacidade de aprendizado, habilidade de uso, etc - de crianças profundamente surdas que receberam implantes. Svirsky é o primeiro a afirmar que isto não é um meio perfeito de estudar o desenvolvimento de linguagem, mas, em suas palavras, "é novo e uma fonte fascinante de evidências".   

Embora The Food and Drug Administration aprove o implante em crianças de 12 meses e até mesmo antes disso em certos casos, o implante de coclea é ainda profundamente contraversial. Algumas pessoas saem dizendo que é a cura para surdez. Não é, além do que devemos lembrar que muitas pessoas não querem ser "curadas" e o implante não opera milagres para muitas crianças, alerta Elissa Newport - uma "expert" em desenvolvimento da linguagem, na University of Rochester, New York. Sua sugestão é de que as crianças que receberam implantes aprendam linguagem de sinais e fala simultaneamente, como uma abordagem bilinguística.

Espero que Nicanor possa aproveitar academicamente esses comentários e reflexões. Estou agora de saída para Brasília e depois São Paulo. Se houver oportunidade te escreverei de lá.

Até,
Um abraço
Irma Ponti

REFLEXÕES SOBRE LINGUAGEM - Irma Ponti

Em 1799, na França, pessoas observaram a existência um menino correndo nú pelo mato feito um animal assustado. Ninguém o conhecia, o menino não pertencia a ninguém. Ficou sendo chamado O Menino Selvagem de Aveyron e parecia ter mais ou menos 11 anos e vivido no mato pelo menos por uns 6. Quando conseguriam aproximar-se dele perceberam que não fazia nenhum esforço para comunicar-se com as pessoas. Aos mais interessados no assunto, leiam The Wild Boy of Aveyron. Lane, H. -  Cambridge MA, Harvard University Press. O menino nunca conseguiu comunicar-se efetivamente.

Em 1970 foi encontrada por uma assistente social em uma de suas visitas à casa de uma mulher parcialmente cega, uma menina de 13 anos. Essa mulher quase cega e seu marido tinham, escondida do mundo, uma filha que criavam presa num quarto, em isolamento quase total, desde seu nascimento. Esta menina, que mais tarde ficou sendo conhecida como Genie, passava o dia interio amarrada num tipo de sanitário infantil, tendo movimentos apenas das mãos e pés. Ela não sabia falar ou ficar em posição ereta. Durante a noite, seus pais a colocavam numa camisa de força no berço cercado com arame de galinheiro. Jogavam em cima disso um cobertor. Toda vez que Genie fazia um barulho, seu pai batia nela. Nunca comunicavam com Genie usando palavras. Dirigiam-se a ela com urros ou latidos. Ao sair desse meio ambiente, com 13 anos de idade, todos os esforços foram feitos para um tratamento de saúde geral desta criança, principalmente de rehabilitação de fonologia e fisioterapia. Aprendeu a andar ereta, embora com movimentos espásticos. Aprendeu a usar o banheiro apropriadamente. Aprendeu a reconhecer muitas palavras, inclusive a usar sentenças rudimentares. O desenvolvimento de seu aprendizado de uso duas palavras como sentença completa, seguiu os passos de um processo normal. Mas, como uma pessoa adulta agora, sua fala assemelha-se a um discurso tipo telegrama. "Genie dói", ou "Pai bateu perna" são exemplos desse discurso telegráfico que ela usa. Não distingue pronomes, ou diferenças entre verbos de voz ativa e de voz passiva.

Em Pernambuco foram encontrados tres meninos num chiqueiro de porcos, mal nutridos, mal tratados fisicamente todos os dias quando uma mulher lhes jogava a mesma comida a ser compartilhada com os porcos. Viveram dessa forma durante muitos anos. Eles também apresentam defict severos de linguagem. Estão sendo tratados e observados por profissionais, segundo me informaram.

Outras crianças, como Peter Selvagem da Alemanha, ou Kamala, a menina-lobo, que foram abandonadas, severamente mal tratadas, sem a experiência de uma exposição à linguagem durante muitos anos, raramente aprenderão a falar normalmente. São casos que respondem à hipótese da existência de um período sensível e crítico para o desenvolvimento da linguagem. Entretanto, esses casos acima mencionados carregam outros elementos que contaminam essa hipótese totalmente biológica, como por exemplo o trauma emocional severo sofrido por essas crianças, sem mencionar a possibilidades de déficit neurologicos. Como separar essas variáveis?

Noam Chomsky, (escreveu em 1957 o livro Syntatic Structures. The Hague: Mouton), acredita que somos biologicamente pre programados para aprender linguagem dentro de um certo período de nosso desenvolvimento e de uma maneira também pre estabelecida, seguindo os mesmos passos de aquisição dos elementos linguísticos. É o que ele chama de LAD (em inglês, learning acquisition device), um artificio de aquisição de linguagem. As evidências confirmando a existência de LAD, vem dos estudos sobre a uniformidade dos passos do desenvolvimento da capacidade de dominar uma linguagem, em diversas culturas , e de que crianças são capazes de criar linguagem mesmo na ausência de inputs, como por exemplo crianças surdas cujos país as ensinam certos gestos como linguagem, desenvolvem gestos espontaneos que não são baseados nos de seus pais.

Esses estudos continuam, o debate também. À medida que nos mantemos informados e refletindo sobre essas questões importantes vamos nos tornando profissionais mais capacitados no exercício de nossas especialidades. As evidências que surgem agora sobre o implante de coclea em crianças profundamente surdas traz mais luz e entendimento sobre o assunto. Aprender sobre a natureza humana e sua habilidade em navegar os impulsos de vida em sua jornada no planeta nos coloca em posição de humildade diante da imensidão de coisas a aprender. Ou pelo menos, assim o esperamos.

SOBRE O TERMO “ATO MÉDICO”, por Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior,
Conselheiro Efetivo do CFM, Titular de Psiquiatria da UFMS, Editor da Revista Bioética.

Vejamos alguma informações propedêuticas para entender melhor a questão do ato médico (e outras mais). (...) Diante do desconhecido, um professor deve explicar. (...)E mais ainda eu que nunca me contentei em ser um profissional da educação (nem da saúde).

Há uma diferença importante entre uma palavra e um termo (expressão verbal que comunica um conceito da ciência ou da técnica usada sempre com sentido o mais exato e universal possível).

Os conceitos políticos-administrativos e administrativos-políticos constituem vestígios do emprego da noção de política, restrita ao governo. Especificamente, o que em inglês se chama polices.

Ação é qualquer movimentação intencional (nas qual se pode identificar motivo, propósito, e uso refletido dos meios).

Atividade é qualquer conjunto de ações de qualquer natureza.

Plano é a organização racional dos meios para conseguir um resultado pretendido e, simultaneamente, a exposição detalhada deste propósito.

Política é o conjunto de diretrizes destinadas a orientar uma prática social qualquer.

Programa é formulação escrita do desenrolar de uma atividade técnica qualquer em uma certa forma particular de atividade.

Processo é o conjunto de fases sucessivas de um fenômeno ou de uma técnica.

Procedimento ou ato é um ato elementar de uma atividade técnica, social ou administrativa.

Por isto um ato médico ou procedimento médico não se confunde com uma ação ou atividade médica ou de médico. É uma expressão específica para significar uma ação profissional de um médico, que os médicos podem fazer para ganhar seu sustento e prestar um serviço socialmente responsável.

Nota do editor da Coluna: Esta pequeno artigo é parte de um artigo maior de onde foi retirado o texto explicativo acima.

MOMENTOS DA LBP

Depressão No Idoso - Como Eu Trato?

Colegas da LBP: Alguém poderia comentar sobre sua experiência com o escitalopram no tratamento de quadros depressivos em idosos?

...é minha escolha. Não tenho tido problemas de intercorrências e a resposta é positiva.

...Eu também. Nos casos em que se produziu alguma excitação, diminui a dose e combinei com citalopran (1/1 ou 1/2) com resultados excelentes.

...Tanto este quanto o citalopram em segunda opção. Em primeira opção, dou inicialmente preferência à tianeptina (12,5mg BID), de perfil altamente seguro para o idoso e vantajoso da diferenciação com pseudodemência.

Canibais E Canibais

(Fragmentos de diálogos na lista na penúltima semana de maio de 2005)

Walmor, Estive há um tempo no Hospital Pedro II (será que ainda é chamado assim, depois da municipalização?) e fui apresentado a um interno com um estranho brilho no olhar. Ele realiza pequenos trabalhos para os médicos e enfermeiros: vai ao banco fazer depósitos e retiradas, compras na redondeza. Porém, quando ele fica muito admirado por alguém, ele tenta comer o tal alguém e precisa ser contido.

A Ana Irene Canongia, pesquisadora do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da PUC-SP e médica daquele Hospital, escreveu um belo artigo sobre aquela figura. Chama-se "Meu querido antropófago".

Atenção: ele não é um canibal! Ele tenta comer só os que muito admira, os seus heróis. Como os tupinambá, antigos moradores do Rio, descritos por Hans Staden.

As crianças gostam muito de morder os que muito amam. Elas também são antropófagas.

Afinal, os adultos também gostam de comer os que amam, não é mesmo?

Somos todos animais, graças à Deus.

São Paulo, dia de Corpus Christi do ano da graça de 2005.

Manoel Berlinck

O grande desafio que os jesuítas enfrentaram em terras brasileiras foi o da antropofagia. Era complicado explicar o simbolismo do corpo de Cristo na missa, com a comida ritual dos inimigos. Há referências ao canibalismo de ocidentais em náufragos, no caso dos Andes e a idéia que fica é que ao romper o tabu, os sobreviventes entraram num mundo conflituado. O tabu está entranhado no pensamento do homem ocidental e não é sem grande sofrimento que ele o desafia. Alguns serial killer adotaram o canibalismo, o caso mais famoso foi o do F.Dahmer, mas existem outros. Num aspecto, nós somos como esse paciente do Pedro II, só comemos quem gostamos.( sorry periferia). Walmor

Por falar em canibalismo e psiquiatria, é impossível não lembrar de Hannibal Lecter no filme antológico O Silêncio dos Inocentes. Imperdível. Guilherme

Sim, Guilherme. Mas, nesse caso, trata-se de ficção e, por isso mesmo, a realidade a imita.

Deixamos a antropofagia para traz, como bons civilizados que somos. Entretanto, continuamos a introjetar e a projetar. Pomos para dentro de nós os que amamos e admiramos. Tentamos expulsar de dentro de nós aqueles e aquilo que detestamos. Freqüentemente, porém, não somos bem sucedidos. Nesse sentido, talvez possamos dizer que o humano contém um verdadeiro cemitério: de lembranças, de memórias, de sensações, de esquecimentos, daquilo que comemos, daquilo que nos enfiaram goela abaixo, daquilo que pomos para fora. O psiquismo seria, nessa perspectiva, um verdadeiro baú de ossos, para usar a bela metáfora de um grande médico brasileiro.

O mais interessante, entretanto, é que é esse cemitério que proporciona nossa existência. Sem o baú de ossos seríamos um vazio só. Com ele podemos juntar ossos e produzir um esqueleto, uma história, uma identidade assim como podemos rearranjar os ossos e produzir outros interessantes objetos.

Manoel Berlinck

ATUALIZAÇÃO, por Leopoldo H. Frota, prof. adjunto de Psiquiatria, UFRJ

Segundo a proposta de Herbert Y. Meltzer, a atipicidade de um antipsicótico seria definida por uma razão de bloqueios 5Ht2A/D2 superior a 1.12 (pg. 117 do CD 50 Anos de AP, link ao final do texto).  Contrariamente, os antipsicóticos típicos ou neurolépticos se caracterizariam por bloqueio dopaminérgico D2 exclusivo ou nitidamente superior ao bloqueio serotoninérgico 5Ht2.  Nem todos os investigadores hoje concordam com esta definição que não explica a atipicidade ou semi-atipicidade de substâncias como a sulpirida, remoxiprida ou amissulprida, sabidamente bloqueadores seletivos D2-like sem ação antisserotoninérgica central.   O canadense Phillip Seeman (pág. 322) foi capaz de demonstrar que um critério melhor para definir atipicidade de um AP, seriam dadas por altas constantes de dissociação dos receptores D2 (ligações frouxas, facilmente deslocáveis pela dopamina endógena), propriedade compartilhada pelas benzamidas citadas e até por alguns outros antipsicóticos semi-atípicos, como a tioridazina, por exemplo.  É sabido que o potencial para efeitos extrapiramidais de algumas fenotiazinas alifáticas é baixo em comparação com outros neurolépticos, além de muitas delas demonstrarem nítidas propriedades de bloqueio 5Ht secundário adicional, como a clorpromazina ou a levomepromazina, além de fenotiazinas piperidínicas como a própria tioridazina ou a pipotiazina, embora sem alcançar o padrão de um atípico pelo critério de Meltzer.  Agora, para botar mais lenha nesta fogueira, autores franceses e alemães, vêm comprovar com estudo de neuroimagem in vivo que a ciamemazina (pág. 22), outro AP típico usado na França (CIANATIL®, TERCIAN®), fenotiazina alifática com ações sedativas/ansiolíticas que muito lhe aproximam da clorpromazina, tem perfil farmacodinâmico verdadeiramente de atípico, isto é, propriedades simultâneas de bloqueio 5Ht2A/D2 (Razão de Meltzer) que variaram entre 1.26 a 2.68, com as propriedades antiserotoninérgicas 5Ht2 superando em até 4 vezes as anti-D2!  Segundo este critério, portanto, deve ser considerado um AP atípico (lembre-se que ciamemazina não é disponível no Brasil e que possui potencial hepatoxicidade com casos descritos de hepatite medicamentosa, especialmente em alcoolistas).

Atualize-se:

CD 50 ANOS DE ANTIPSICÓTICOS: http://www.medicina.ufrj.br/cursos/LH%20FROTA%20-%201%20Ed%20-
%2050%20ANOS%20DE%20MEDICAMENTOS%20ANTIPSICOTICOS.pdf

NOTICIÁRIO

1. Está suspensa a revalidação do título de especialista. A decisão obtida no Tribunal Regional Federal (TRF) da 1ª Região, com sede em Brasília, suspende em todo o país o processo instituído pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que passou a vigorar em abril deste ano. 

Pesquisa feita este ano pelo Simers, com mais de cinco mil médicos gaúchos, indicou que mais de 90% não quer a revalidação. Entre os pesquisados, 86,5% possuem título. Atualmente, há 58 especialidades médicas reconhecidas no Brasil.

O TRF concedeu ao Simers liminar suspendendo os efeitos da Resolução 1.755/04, do CFM, que estabeleceu no país a revalidação periódica de títulos de especialistas. A desembargadora Maria do Carmo Cardoso avaliou que haveria prejuízo para os profissionais enquanto o julgamento de mérito da ação não ocorresse.

Segundo a resolução do Conselho Federal, os médicos teriam de alcançar uma soma de pontos nos próximos cinco anos para renovar seu título de especialista. "A norma suspensa esbarra no princípio do livre exercício profissional, colide frontalmente com o direito adquirido e foge às atribuições do CFM", diz a desembargadora em seu despacho.

A medida vale restritivamente para aqueles profissionais cujo título foi obtido e registrado nos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) até 2 de abril deste ano, data da entrada em vigor da Resolução. Com isso, preserva-se o direito adquirido pelo profissional. Médicos que ainda não detêm título de especialista não foram incluídos na ação. Até conquistarem a graduação, o mérito do mandado já deverá estar decidido.
A decisão reverte o despacho inicial da juíza da 13ª Vara da Justiça Federal de Brasília, Isa Tânia Cantão Pessoa da Costa. Ainda cabe recurso de agravo regimental por parte do CFM.

2. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determinou a interdição cautelar, em todo o território nacional, do anticonvulsivante carbamazepina, comprimidos, 200 mg, lote 55498, com data de fabricação em novembro de 2004, e validade até novembro de 2006. O medicamento genérico é fabricado pela empresa Eurofarma Laboratórios, de São Paulo. De acordo com laudo de análise da Fundação Ezequiel Dias (Funed), o produto apresentou teor de carbamazepina, princípio ativo, inferior à especificação da Farmacopéia Brasileira, o que pode alterar o efeito esperado do medicamento. A interdição tem a duração de 90 dias, período em que a empresa tem direito à contraprova do laudo oficial. Durante esse prazo, o lote interditado não pode ser comercializado nem consumido. (01/06/2005).

OPINIÃO

“Há muitas moradas no casarão da Psiquiatria. Permaneço na ala médica, científico-natural, mas não me privarei de excursionar pelas outras seções. Aí me levam minha curiosidade e o prazer de discutir, no sentido socrático, pois há sempre possibilidade de entendimento recíproco”. (Leme Lopes)


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