Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Maio de 2005 - Vol.10 - Nº 5

Coluna da Lista Brasileira de Psiquiatria

 

Fernando Portela Câmara

Assuntos:

ARTIGO

 

EDUCAÇÃO CLÁSSICA DO MÉDICO

 

PENSANDO A PSIQUIATRIA

 

NOTICIÁRIO

 

OPINIÃO

ARTIGO:

VALEU A PENA? - Márcio de Vasconcellos Pinheiro

Em 1958, logo depois de formar em medicina pela UFMG, fui para os Estados Unidos da América do Norte. Valeu a pena? Até hoje não sei...

Nessa primeira estadia fiquei lá dezesseis anos. Fiz um Internato Rotativo, uma Residência em Psiquiatria e trabalhei no Consultório Particular e no Hospital Sheppard and Enoch Pratt, tudo isso em Baltimore, Maryland.

Como podem imaginar, entrei na psiquiatria "em inglês", num meio social bem diferente do da minha terra natal, Belo Horizonte. Tive sorte de fazer a minha residência no "Psychiatric Institute" da Universidade de Maryland na época em que a "Psiquiatria Dinâmica Norte-Americana", muito inspirada na psicanálise, estava no seu auge.

Em 1974 regressei ao Brasil e montei em Belo Horizonte o Centro Psicoterapêutico com uma Unidade de Internação e um Hospital-Dia, moldados no que eu havia aprendido lá. Aqui fiquei treze anos trabalhando, ensinando e tentando integrar a psiquiatria que eu havia aprendido lá com a que era praticada aqui.

Em 1987 resolvi retornar aos USA. Lá chegando eu logo percebi, para meu desgosto, que a Psiquiatria Dinâmica Norte-Americana tinha praticamente desaparecido e se transformado numa psiquiatria centrada em remédios e comandada pelos seguros e planos de saúde. A nossa profissão havia caído nas mãos de reformistas fiscais e empreiteiros da saúde, que passaram a gerenciar o que podíamos ou não fazer em nossos hospitais e consultórios. Fiquei tão mal impressionado com essas mudanças que escrevi dois artigos que foram publicados em revistas norte-americanas [1, 2].

O sistema de saúde norte-americano, que nós agora estamos copiando no Brasil, é o pior e o mais caro do mundo. Ele só beneficia os empregadores, diretores e investidores de planos e seguros saúde em detrimento dos médicos e dos seus pacientes. Os protestos contra esse sistema dentro dos Estados Unidos se avolumam [3].

Essa segunda estadia nos USA durou quatorze anos. Nesse período fui testemunha das mudanças que ocorreram na psiquiatria daquele país. Na minha opinião nenhuma delas para melhor.

Aprendi - a contragosto - a trabalhar com pacientes psiquiátricos segurados sob o managed care. Vocês não podem imaginar o que é tratar pacientes sob esse gerenciamento. O lucro das empresas de managed care depende do dinheiro que elas economizam para os planos e seguros saúde. A parte perversa desse gerenciamento é que os psiquiatras estão sendo, aos poucos, definidos como "Dispensadores de Remédios", ("med-checkers") enquanto que as psicoterapias são encaminhadas para psicólogos e assistentes sociais psiquiátricos.

Fiquei tão revoltado com esse gerenciamento que tenho até hoje uma página na Web denunciando esse modelo [4].

Não me surpreenderei se amanhã começarem a aparecer no Brasil organizações de managed care contratadas pelos planos e seguros saúde comandadas por colegas psiquiatras empresários que irão nos gerenciar.

No Brasil os seguros e planos de saúde vão tomando conta da saúde. A maioria até hoje não dá cobertura aos atendimentos psiquiátricos. Quando isso ocorre, é de modo rígido, com atendimentos de quinze minutos uma vez por mês, apenas para o gerenciamento da medicação. Escrevi um artigo sobre isso que será publicado no futuro próximo [5].

Percebo também no Brasil, como ocorreu nos USA, as pressões colocadas sobre os médicos não só por advogados especialistas em erros médicos, mas pelas exigências cada vez maiores para renovação de diplomas médicos e revalidação de Títulos de Especialistas.

A revalidação do título está sendo instituída pelo Conselho Federal de Medicina e Associação Psiquiátrica Brasileira. É interessante notar que as propostas aqui estão mais exigentes do que as que ocorrem lá. Por exemplo, a recertificação aqui será a cada cinco anos enquanto que lá é a cada dez. Além disso, nos Estados Unidos, todos os psiquiatras que tinham obtido seus títulos antes dessa exigência não foram atingidos pela mudança, coisa que não está ocorrendo aqui. Para tornar as coisas ainda mais difíceis, a Educação Continuada proposta pela ABP dá uma grande pontuação para as suas atividades educativas em detrimento de outras atividades desenvolvidas por outras organizações e escolas. Ela também privilegia os psiquiatras acadêmicos em detrimento dos clínicos.

Interessante notar que nos Estados Unidos o Título de Especialista em Psiquiatria não é dado pela Associação Psiquiátrica Americana. Ele é dado por uma organização independente, o "American Board of Medical Specialties" que inclui a psiquiatria. Para ser renovado o psiquiatra deve fazer um exame não muito exigente a cada dez anos.

Com relação à licença para a prática de medicina, nos USA ela tem a validade de dois anos e é dada por uma organização nomeada pelo governo estadual. Para renová-la, o médico deverá mostrar evidência de 80 horas de educação continuada. Também, ao contrário daqui, essas horas de educação continuada são muito acessíveis, não só em nível nacional e local mas também em publicações científicas e programas na Internet.

Valeram a pena essas idas e vindas aos Estados Unidos nesse período de quase cinqüenta anos? Realmente não sei. Talvez tivesse sido mais fácil eu ter ficado aqui ou lá, e me identificado com os costumes locais. Mas, como isso não aconteceu, penso que poderia estar contribuindo para as decisões que serão tomadas no Brasil e que afetarão o nosso trabalho clínico.

Referências:

  1. U.S.A. 13 Years Later. Psychiatry. Vol.52, November 1989.
  2. The Selling of Clinical Psychiatry in America. Hospital and Community Psychiatry, 43: 102-104. February 1992.
  3. http://pw2.netcom.com/~mvp1/soloproviders1.htm
  4. The Medical Money Pit. Paul Krugman. The New York Times, April 15, 2005.
  5. O lugar do psiquiatra no sistema de saúde brasileiro. A ser publicado.

EDUCAÇÃO CLÁSSICA DO MÉDICO:

SOBRE O TERMO “DANO” - Luiz Salvador de Miranda Sá Júnior, Conselheiro Efetivo do CFM, Titular de Psiquiatria da UFMS, Editor da Revista Bioética.

Desde José Letamendi, notável pensador catalão da Medicina do século XIX, sabe-se que o dano (ou algum dano) é o denominador comum de todas as condições que podem ser reconhecidas como estados patológicos ou enfermidades, quaisquer que forem suas manifestações clínicas ou suas conseqüências. Em termos de saúde e enfermidade, quando se fala em dano circunscrito ou localizado, este é sempre um dado da aparência. Não é uma proposição rigorosamente verdadeira. Pois o que aparente ser o mais particular dos danos é sempre um dano geral; um estado enfermiço nem sempre localizável no corpo do paciente.

Uma frase do mesmo magistral, ainda que panfletária, como era de seu vezo,  Letamendi ilustra bem esta proposição: o homem é um só ser; seu corpo, um só órgão; sua vida, uma só função.

Neste caso, o dano representa o estrago ou prejuízo físico, mental ou social causado a qualquer estrutura ou qualquer transtorno funcional em uma organização viva. O dano pode ser reconhecido como a marca geral, ou seja, o denominador comum de tudo o que é próprio da condição humana e que possa ser considerada patológica, enfermiça, doentia, mórbida.

O que aqui se denomina dano patológico é justamente o malefício que, em qualquer caso clínico, seja afetando uma única célula ou comprometa o organismo inteiro, caracteriza a condição mórbida de um enfermo e serve para justificar seu enquadramento como uma enfermidade, determina a emergência de seus sintomas e conduz ao seu desfecho.

No entanto, é preciso ter presente que o caráter maléfico da enfermidade e do sofrimento que ela ocasiona nem sempre é sempre negativo ou permanentemente negativo. Muita enfermidade e muito sofrimento criam oportunidades para que a pessoa afetada melhore. Melhore como pessoa e melhore como agente social.

Embora as noções de dano estrutural e dano funcional estejam, a rigor, definitivamente superadas porque se sabe que estrutura e função são categorias dialéticas inseparáveis e intercomplementares, porque não há função sem estrutura, estes conceitos persistem sendo usados aqui, mais por comodidade o que por qualquer respeito pela tradição.

Os mais exigentes podem incluir a advérbio aparentemente antes do adjetivo funcional. Isto por que as alterações funcionais, quaisquer que forem, não passam de perturbações estruturais indetectáveis pelos recursos semiotécnicos.

As características do dano que compromete a estrutura ou a funcionalidade um sistema vivo, aqui considerado como o atributo mais geral e mais característico das condições patológicas, determinam a extensão, a intensidade, o alcance e constitui o próprio núcleo da enfermidade, em qualquer de suas três dimensões possíveis.

Enfermidade por dano patológico negativo, enfermidade por dano patológico positivo ou e enfermidade por dano patológico apenas sentido (que se reduzem a algumas doenças, as doenças propriamente humanas). E, não somente o dano, mas o dano de qualquer extensão ou intensidade que tenha sido infligido a um organismo vivo, qualquer que for sua complexidade. Isto faz com que o conceito médico de enfermidade não se resuma a uma concepção descritiva e neutra, mas um juízo de valor. O que não é, diga-se de passagem, necessariamente condenável.

A presença do dano estrutural e ou aparentemente apenas funcional estabelece os limites da enfermidade e do que é mórbido e o que não é. E configuram, como parece bastante óbvio, os limites da Medicina como atividade social e como tarefa técnica dirigida para seu enfrentamento. Enquanto o tipo de dano determina a modalidade de entidade patológica, de enfermidade. Como seu pode verificar um pouco antes, neste texto. De acordo com o mecanismo causal do dano que caracteriza uma condição patológica, esta pode ser caracterizada como uma enfermidade, uma doença, um acidente, uma afecção.

ENFERMIDADE: afecção patológica espontânea ou provocada que resulta de um dano decorrente de agressão do organismo.

DOENÇA OU MOLÉSTIA: imagem subjetiva, percepção da enfermidade espontânea estado resultante da consciência de estar enfermo, do mal estar e da incapacidade que experimenta.

ACIDENTE: ação aguda, súbita, fortuita e violenta de um agente danoso externo, alheia à vontade de quem a padece e que lhe origine diretamente  lesões corporais que justifiquem algum tratamento médico.  O conceito patológico de trauma se presta muito be para indicar a natureza desta condição.

AFECÇÃO CRÔNICA: ação danosa de um agente patogênico que, pouco a pouco, determina uma alteração funcional ou estrutural no organismo. Os conceitos análogos de irritação, esgotamento e estresse possibilitam entender esta forma particular de condição patológica. Existe uma tendência a tipificar como crônica qualquer afecção patológica que perdure mais de dois anos. Já se disse e merece ser repetido que a doença vem a ser a manifestação subjetiva de uma condição patológica, enquanto a enfermidade constitui sua expressão objetiva. A doença é a dimensão sentida da enfermidade. Esta distinção é importante porque na linguagem comum do povo brasileiro, tem-se as palavras enfermidade e doença como sinônimas. O que cria muita confusão em quem confunde palavras com termos.

O DANO PATOLÓGICO ESTRUTURAL E O FUNCIONAL

Como se vê, desde Letamendi identifica-se a essência da enfermidade com uma condição danosa, prejudicial - o dano. Condição danosa esta que, naquela situação concreta se denomina dano patológico e que se expressa; dano que resulta da ação etiopatogênica e que se manifesta, inclusive, nos sinais e nos sintomas (objetivos e subjetivos) apresentados pelo enfermo. As noções já superadas mais ainda muito usadas de lesão (dano estrutural, que compromete a base material da coisa lesada) e disfunção (dano funcional, sem comprometimento estrutural) situam a diferença entre estes dois tipos de enfermidade, as que apresentam uma lesão orgânica constatável e as que apresentam alterações funcionais sem lesão aparente. Da mesma maneira que não tem sentido tentar encontrar limites qualitativos entre matéria e energia, estrutura e função.

Na verdade, reparando bem (se e quando e se estes exercícios de quantificação forem possíveis) as alterações funcionais devem corresponder a danos estruturais ainda que imperceptíveis aos recursos de detecção porque, como já se disse, não existe, nem pode existir, função separada da estrutura, como não existe mente sem cérebro. A mente é o resultado da função cerebral. Assim como a enfermidade deve ser entendida como uma dano estrutural ou a um dano que perturbe uma função pessoal. Contudo, pode-se superar a objeção considerando que estes dois mecanismos patogênicos, lesionais e funcionais, não são entidades opostas e auto-excludentes, mas uma unidade que expressa por condições, no mínimo, reciprocamente interinfluenciáveis. podendo se superpor em um mesmo caso clínico. E estas modalidades de entidades clínicas ou condições patológicas podem ser considerados, ainda hoje e em todas as dimensões da patologia, como os limites do patológico e suas dimensões qualitativamente diferenciadas. Porque as condições patológicas abrangem ao menos três grandes classes diferentes e possíveis de manifestação das enfermidades. Que são as seguintes:

  • o sofrimento patológico (assim considerado porque se mostra desproporcionado, inadequado e, de qualquer maneira, inexplicável), características das condições patológicas por dano sentido;
  • as doenças, com o sentido de entidades mórbidas dinâmicas ou afecções etiopatologicamente definidas da reatividade do organismo ao agente patogênico (caracterizadas por algum tipo de esforço de auto-reparação e de adaptação), que expressam as condições patológicas por dano positivo; e
  • as deficiências e os impedimentos representados pelos estados funcionais deficitários frente ao modelo humano, incluídos na patologia geral como mutilações e deformidades que apresentam correlatos na psicopatologia (os impedimentos devidos a deficiência global ou específica das funções psíquicas), típicas das entidades patológicas por dano negativo.

Estas três grandes categorias de condições patológicas, definidas em função do tipo de dano que apresentam, configuram a unidade e a diversidade das condições patológicas humanas. Este é o ponto comum que unifica todas as enfermidades em uma estrutura cognitiva e da realidade. A realidade da condição patológica, da enfermidade.

E pode-se sustentar que é a partir de sua caracterização teórica e do enquadramento de diagnóstico de cada caso clínico em uma delas que se pode  pretender um diagnóstico clínico coerente e uma terapêutica assentada na realidade clínica. Adiante, quando for estudada a técnica do procedimento diagnosticador clínico, essa caracterização há de mostrar sua importância.

Primeiro, porque a terapêutica realmente eficaz é a terapêutica etiológica. Isto é, aquela que está dirigida para a remoção da causa suficiente ou, ao menos, para o agente etiológico mais imediato. Em segundo lugar, em termos de eficácia, emerge a terapêutica patogênica, e ou para a inativação dos mecanismos pelos quais se produz o dano (patogenia) e os sintomas de uma enfermidade; em  terceiro lugar porque uma terapêutica sintomática pode funcionar bem em casos qualitativamente diferentes mas que tenham a mesma sintomatologia.

Do exposto, é possível concluir que conhecer o tipo de dano característico de uma enfermidade ou de uma modalidade de enfermidade pode ser essencial para a eleição dos procedimentos terapêuticos mais adequados para enfrentá-la com sucesso. O mesmo se pode pretender para as enfermidades que compartilhem um mesmo de mecanismo patogênico comum a todas elas. E, bem mais que isso, conhecer os mecanismos patogênicos pelos quais se produzem os danos e se manifestam os seus sintomas, tem se mostrado como a condição essencial para saber quais recursos terapêuticos capazes de atuar radicalmente naquela qualidade de condição mórbida.
Tudo isto porque os procedimentos terapêuticos prescritos para um paciente podem ser:

  • etiológicos (dirigidos para o fator ou os fatores causais);
  • patogênicos (dirigidos para impedir ou dificultar o mecanismo do dano); ou
  • sintomáticos (voltados para diminuir ou abolir os sintomas).

Quando a terapêutica sintomática objetiva minorar os sintomas é chamada paliativa. Atualmente, como parte do processo de degradação burocrática que se observa no exercício da clínica como recurso técnico e humanitário, já se pratica uma espécie de terapêutica que é dirigida para a queixa. Apenas para a queixa. Não mais a síndrome ou o sintoma. A intervenção terapêutica da queixa do doente. Esta medida, no entanto, é e deve continuar sendo tida como incompatível com o exercício responsável da Medicina. O médico deve se esforçar para obter o diagnóstico específico da enfermidade que afeta o paciente. Como deve ter presente que o conhecimento da enfermidade é unicamente uma fração da informação capaz de orientar o tratamento. A este, deve se somar o conhecimento das condições orgânicas e psicossociais capazes de influir nos procedimentos terapêuticos de que um paciente necessita. Uma das condições mais importantes do diagnóstico, na verdade, um diagnóstico preliminar da enfermidade.

De fato, identificar a qualidade de uma patologia deve ser apenas o primeiro momento de qualquer procedimento diagnosticador. Saber se o caso clínico que estiver sendo diagnosticado é uma entidade patológica se apresenta com um dano positivo, com dano negativo ou com um dano sentido, antes mesmo se reconhecer a entidade patológica, pode ser essencial pata o tratamento conseqüente do diagnóstico. Mas, o terapeuta não deve subestimar outros remédios que, eventual ou permanentemente, estejam sendo administrados ao paciente, sua qualidade de vida, sua dieta e, também, sua inserção no sistema assistencial.

Só a personificação do diagnóstico possibilita uma intervenção terapêutica digna da responsabilidade médica.

O DANO APENAS SENTIDO

Esta rubrica se refere às condições patológicas caracterizadas por um dano subjetivo, que é apenas sentido pelo paciente. A rigor, são sempre doenças, em todos os casos. Estas doenças podem ser descritas como expressões de enfermidade que se limitam à experiência subjetiva do doente. O medo, a dor, a tristeza, o sofrimento físico ou moral, a dúvida, a insegurança, o desconforto, a ansiedade e a angústia costumam ser as manifestações mais comuns do que aqui se denomina o dano sentido, que caracteriza as enfermidades mais tipicamente humanas que se conhece. Mas que não podem ser chamadas enfermidades exclusivamente humanas, pois, podem afetar, ao menos os mamíferos superiores.

À semelhança do que se dá com o conceito de dano funcional, a noção de dano sentido corresponde a uma condição patológica que pode ser apenas ser sentida por quem a experimenta, percebida através do sofrimento. Não corresponde a qualquer lesão perceptível. A enfermidade resulta unicamente de uma disfunção. Por isto, o dano estrutural deve ser inferido, porque não pode ser constatado por meio dos recursos diagnósticos existentes.

Há muito que se reconhece a íntima e freqüente relação havida entre a enfermidade e o sofrimento. Mas também há muito se conhece do quanto a dor e sofrimento das enfermidades constituem fatores adaptativos capazes de exercer papel potencialmente benéfico na existência dos seres afetados por eles. Dentre os fatores enfermiços capazes de produzir sofrimento, destaca-se o medo. Primeiro, o medo da morte, da própria morte. Mais especificamente, o medo de morrer, de desaparecer, de sumir definitivamente. Mas também aparece o medo de sofrer, de sofrer mais; o medo da invalidez e da solidão. Cada um destes medos,por si só, é capaz de avassalar e desmoralizar o sofrente.

Não obstante, não se pode esquecer o medo patológico, o medo sem base na realidade estrutural, funcional ou pessoal do doente. Como a ansiedade difusa, as incontáveis fobias. Medo, que pode chegar ao pânico, de coisas das quais ninguém mais tem medo; o temor das situações sociais, que pode transitar de algum prejuízo da espontaneidade da conduta ao terror mais terrível, com perda completa do controle da  conduta. Por nada, ou quase nada do ponto de vista do expectador.

Nestas enfermidades por dano unicamente sentido o dano se manifesta apenas na consciência do enfermo, assumindo caráter de sofrimento objetivo (dor) ou subjetivo (ansiedade). Nelas, o sofrimento não é uma ou mais uma expressão da enfermidade, mas se confunde com ela. O sofrimento vem a ser a própria enfermidade.

No entanto, as enfermidades que se manifestam por dano apenas sentido não se limitam aos sintomas psíquicos de enfermidade. Aqui se incluem as diversas manifestações da angústia, com seu vasto cortejo de possibilidades de sintomas somáticos capazes de afetar praticamente todos os órgãos da economia. Mas sem lesão evidente.

Os exemplos mais típicos destas condições patológicas, senão as únicas que devem ser classificadas nelas são as neuroses, enfermidades que se manifestam por sintomas psíquicos ou manifestações clínicas somáticas psicogênicas. Principalmente as neuro-vegetativas. Costuma-se mencionar: variadas mialgias (como a fibromialgia), lombalgias e muitas formas artropatias, cefaléias, gastralgias, entre muitas outras, contam-se entre suas manifestações.

PENSANDO A PSIQUIATRIA

O TRATAMENTO MEDICAMENTO COMO UMA REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE RECONQUISTA DA SANIDADE - Marcos Klar Dias da Costa

1. Etapas do tratamento psicofarmacológico

Muito contrariamente ao senso comum leigo, o tratamento medicamento nos distúrbios psiquiátricos segue-se em variadas etapas e diferentes abordagens que o médico e o paciente passam a ter da doença e do seu controle, conforme a experiência mútua de cada um com o outro, do passado mórbido e da consciência e responsabilidade perante o distúrbio a ser tratado e, depois, evitado. Estas etapas são aproximadamente determinadas conforme os sintomas mais ou menos controlados e a observância dos procedimentos indicados realizada pelo paciente.

De maneira geral, pode-se dividir em três momentos distintos e autodefinidos: etapa de recuperação; etapa de manutenção e etapa de observação.

A aparente divisão pode soar arbitrária, mas não é injustificada, pois que em cada momento do ato curativo -- correspondido por uma resposta receptiva do paciente -- a realidade clínica e sua triangulação: doença-doente, médico-doença e médico-doente assumem características próprias e muitas vezes distintas, até inesperadas, quanto aos comenos anteriores. Como quadros numa exposição devem ser agrupadas num contexto único mas compreendidas individualmente.

A compreensão da vida em fases e momentos num processo de mudanças, nem sempre graduais e quase nunca previsíveis, à qual o paciente deve alcançar para que o tratamento aponte para a cura, e para a não-recrudescência, é a mesma que o médico deve ter ao se entender o complexo sistema dinâmico das etapas da terapêutica psicofarmacológica.

2. A recuperação: do acolhimento à compensação 

Na recuperação, enfrentamos a assalto do paciente sintomático, seja em relação a si mesmo (sintomas diretos) ou aos familiares (sintomas indiretos). Aqui se apresentam os riscos intrínsecos da doença, que podem fazê-lo evadir ao tratamento adequado, ou mesmo pôr em perigo sua vida ou as demais, o que justificaria o tratamento intensivo (internação). Conter a moléstia que o assola, afastando esses riscos e devolver o talante ao próprio paciente é o que se chama compensação: o ato ou efeito de compensar. Na compensação os sintomas e os sinais da doença ficam abaixo dos níveis críticos, permitindo que medidas de prevenção e restabelecimento dos danos e prejuízos causados por essa doença possam ser executados. As complicações da doença têm aqui seu curso interrompido.

A etapa de recuperação pode ainda ser compreendida em três fases conforme a urgência do caso e as possibilidades terapêuticas para tanto: fase de ataque, onde os procedimentos de proteção direta à vida, do doente e/ou dos acompanhantes é feito, assim como a seleção inicial e substituições dos fármacos, juntamente à solicitação de exames e pedidos de interconsultoria; fase de remissão, em que mais ou menos gradualmente o paciente recupera sua percepção plena da realidade compartilhada (con+sciência) e é progressivamente persuadido a reagir à doença, quando os sintomas são tornado toleráveis, cada um a seu tempo. Há a construção mais definida dos vínculos com os terapeutas que o assistem; e a fase de estabilização, na qual, ainda com risco de reagudização, há a abolição mais completa dos sintomas e a possibilidade de o indivíduo conduzir ou permitir conduzir-se o tratamento.

A compensação, ato ou efeito de compensar, aliviar sintomas e normalizar sinais, isto é, de tratar sensivelmente, ocorre ao fim da terceira fase, como objetivo da recuperação ao todo. À reagudização da doença nessa etapa denomina-se recaída e deve ser considerada como um reinício do tratamento, implicando em um ataque mais rigoroso, com uma investigação mais ampla. 

3. A manutenção: da compensação ao saneamento 

A etapa seguinte caracteriza-se pelos cuidados de manter esse controle sintomático continuadamente e, conforme o tipo nosográfico, pode ser um período breve ou longo, levando-se em conta a observância dos procedimentos por parte do paciente nesse ínterim. A medicação é mantida e a dosagem, ajustada à mínima quantidade que faça o efeito terapêutico esperado, para o mínimo de reações colaterais. Inclui-se aí a eventual realização de exames de controle e toxicidade.

O ato curativo, então, destina-se a colaborar com que o paciente recupere em tempo e saúde, o prejuízo que a moléstia lhe causara, assuma progressivamente a responsabilidade em seus cuidados de proteção e prevenção, conquistando a confiança e adequada independência com relação aos outros, para arcar com seus vínculos de tratamento (médico, psicoterapeuta, ambulatório, medicação, etc).

O objetivo da reinserção familiar, social e profissional do paciente, através do acompanhamento médico e paramédico continuado, contando ativamente com a participação do mesmo, a fim de recuperar seus danos e reestruturar a vida denomina-se saneamento: o ato ou efeito de sanar, sarar, sanear*, isto é, de tratar completamente. 

A interrupção do tratamento na etapa em que se busca a reversão dos danos e seqüelas, pode causar a reagudização do quadro clínico, que se pode nomear então de recrudescência e pode ser considerada um reinicio da doença.

4. A observação: do saneamento à cura. 

A próxima etapa consiste na contemplação dessa autonomia e reestruturação do paciente, combinada com a retirada, gradual ou não, conforme o caso específico, da medicação de suporte, para averiguar-se a continuada estabilidade clínica, por um intervalo de tempo também convencionado. Assim, caso seja possível esse período de observação, quando e se bem sucedida a etapa anterior, o retorno à normalidade da saúde sem suporte medicamentoso ao indivíduo é considerada. 

O objetivo nesta etapa, de observação, é averiguar a necessidade real de manter a medicação, a partir do momento em que o risco de recrudescência torna-se mínimo (o que depende de cada moléstia tratada), ao mesmo tempo em que se dá continuidade às abordagens não médicas de reorganização do modo de viver. A medicação suspensa pode ser substituída em propósito profilático e estabilizador pelas psicoterapias.

Denomina-se cura, ou seja, o ato ou efeito de curar, isto é, de tratar definitivamente, o estado com o qual o paciente se encontra quando encerra o período estipulado, sem uso de medicação, com visitas médicas regulares conforme combinado e mantendo as atividade complementares (nutricional, física, psicoterapêutica, etc) com não somente uma reconquista da sua vida lesada mas uma redescoberta de possibilidades mais saudáveis e felizes de se viver.

5. A retaguarda: o acompanhamento depois do tratamento

Após a alta, que ocorre sempre que não haja necessidade de avaliar o paciente sem que haja novos sintomas, isto é, após a dita cura, os contatos com o médico se tornam virtuais, atualizando-se quando houver dúvidas por parte do ex-enfermo, quanto à procedimentos médicos, condições de salubridade, encaminhamentos ou mesmo sintomas de recidiva (conjunto de sintomas semelhantes ou não à primeira enfermidade) que solicitam avaliação para um eventual diagnóstico com tratamento.

A retaguarda é uma etapa permanente porque latente em seus cuidados médicos terapêuticos.

6. A seqüência das etapas. 

Nem sempre a seqüência das quatro sessões do tratamento medicamentoso se sucedem como se tem proposto. Naturalmente para as doenças crônicas não é possível uma suspensão definitiva dos fármacos sem recrudescências esperadas e então, sarar o paciente, é o objetivo final.

Assim para cada tipo de doença, há uma probabilidade de compensação; e após esta, uma de saneamento e enfim de cura.

Também levam-se em conta a observância e a adequada colaboração do paciente, pois quanto mais interrupções da regularidade do tratamento, automedicação, troca de profissionais com novas propostas farmacológicas sem nunca haver remissão completa do quadro clínico, comorbidades, etc podem não permitir sequer uma inicial compensação.

O esclarecimento da existência dessas etapas e do processo como um todo aos pacientes faz parte de uma atitude médica responsável e coerente ao longo do tempo, a fim de manter em firmes bases conjeturais o prognóstico de cada caso e assumir junto ao paciente o planejamento e suas alterações conforme o desenvolvimento do triângulo médico-paciente-dano.

* Embora saneamento não seja a princípio o ato ou efeito de sarar, sanar, tomamo-lo por falta de um substantivo no português, para não criar neologismos.

NOTICIÁRIO

F1. Representantes de conselhos de medicina e de várias especialidades médicas se reuniram dia 06.05.2005, no Rio de Janeiro, para discutir a possibilidade de criação do Código Nacional de Saúde, legislação que seria usada para dirimir os conflitos judiciais entre médicos e pacientes. A idéia é substituir a atual aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que, segundo os profissionais, teria provocado o surgimento de uma verdadeira "indústria do erro médico" e seria responsável pela abertura de milhares de processos contra os profissionais da saúde no país nos últimos anos.

De acordo com o advogado Antônio Couto Filho, consultor do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ainda não há um anteprojeto de código concluído, o que depende de consenso entre diversas entidades ligadas ao setor, como planos de saúde, médicos, hospitais etc. Hoje, no entanto, será criada uma comissão multidisciplinar, formada por médicos, juristas e parlamentares, para elaborar a legislação, cuja proposta já foi entregue à Frente Parlamentar de Saúde, que reúne parlamentares ligados à área no Congresso Nacional.

Segundo o presidente do Colégio de Cirurgiões, Roberto Saad Jr., uma pesquisa realizada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões com mil de seus cinco mil associados demonstrou que nada menos do que 12% deles já foram processados. Desses, apenas dois foram condenados, tendo que desembolsar uma média de R$ 5 mil de indenização aos pacientes. Além disso, os 12% de profissionais processados gastaram em média quatro anos de sua vida se defendendo a um custo de cerca de R$ 14 mil. Profissionais e entidades afirmam que instrumentos como a responsabilidade objetiva do médico, a inversão do ônus da prova e a gratuidade de Justiça, previstos no Código do Consumidor, facilitam o ingresso de ações temerárias (fonte: Valor Econômico de 06/05/2005, seção Legislação & Tributos, SP).

OPINIÃO

...a dor não vem da perda, a dor vem da raiva. Raiva, quando percebemos que o objeto de nossa afeição tem vida própria e bascula. Raiva de saber que por mais intensa a força de nosso desejo, esse objeto pode ir embora. Pode mudar de cidade. Pode nos deixar. Pode morrer. Para que isto tudo não aconteça, damos piruetas psíquicas incríveis - frutos de nossa criatividade - inclusive, amar. Uma boa escolha, mas é definida pelo que o cria - o desejo de ter e não doer quando não temos. O amor é a nossa invenção mais linda para lidarmos com esso nosso desamparo. É uma evolução.” (Irma Ponti).


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