Novembro de 2004 - Vol.9 - Nº 11

Psiquiatria, outros olhares

ÉTICA NA PRÁTICA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (*)

Dr. Antonio Mourão Cavalcante

Doutor em Psiquiatria pela Universidade Católica de Louvain (Bélgica), Doutor em Antropologia pela Universidade de Lyon (França), Professor Titular de Psiquiatria da Fac. Medicina/UFCe.

As reflexões que gostaria de trazer nascem de dois eixos. Primeiro, da prática profissional. Uma vivência clínica de mais de trinta anos. As questões levantadas são alimentadas dessas confrontações diárias. Segundo, nos últimos anos, temos ministrado curso de Bioética para a pós-graduação na Faculdade de Medicina/UFCE onde são elaboradas questões pertinentes ao tema.

Como marco conceitual é extremamente importante assinalar a diferença entre os conceitos de legal, moral e ético. Legal situa-se no campo das estruturas estabelecidas, das leis. E estas sempre emanam do quem detém o poder. Como assinala o provérbio popular: “Manda quem pode, obedece quem tem juízo.” Tenta-se constituir, em algumas sociedades, um consenso emanado do povo. São as sociedades com experiências democráticas, onde “todo poder emana do povo e em seu nome será exercido”. Na prática, a realidade mostra-se dolorosamente diferente.

A Moral nasce dos costumes, da tradição, de condutas assentadas em determinada sociedade. As tradições religiosas têm um papel significativo, balizando, quando podem, estes aspectos sociais.

A Ética é a expressão do bom, em contraponto ao mau. Do bem, em relação ao mau. E, refere-se ao belo que é expressão mais sofisticada do est(ético).

Nesse sentido fica demarcada claramente a questão do território ético que difere ou contrapõe-se a questão do legal e da moral. Nem sempre estão em consonância. Pois o legal e a moral, nem sempre, se articulam plenamente com o ético, apesar de nela buscarem inspiração e apoio. É assim que a sociedade diz-se conduzir quando estabelece seu corpo de leis.

Depois de todos estes anos de prática clínica vem a pergunta: onde estaria o ethos da clínica psiquiátrica? Será a grande preocupação do psiquiatra buscar ou dominar as técnicas? Seria a aprendizagem e o manejo dos psicofármacos? Seria a habilidade na classificação das doenças? Seria a destreza no relacionamento terapêutico? Daí sabermos que isso é muito diminuto para construirmos um exercício ético a partir dessas causas. Traduziria a idéia de um grande terapeuta, Tobie Nathan,(1) que estes seriam os instrumentais, as ferramentas da nossa prática. As ferramentas, os instrumentos não podem ser maior que o próprio artista. Isto é, a habilidade está a serviço de uma cauda. As ferramentas devem ser usadas em função de um ideal.

Daí chega-se a uma constatação mais que evidente: o nosso compromisso maior, o grande fascínio e desafio é a questão do sofrimento. O sofrimento mental. Podemos ilustrar com uma comparação. Um paciente de 95 anos, numa UTI, cheio de cateteres, equipamentos, com metástases por todo corpo, implorando ao médico que não o deixe morrer. E, de outro lado, um jovem de 23 anos, cheio de vida e potencialidades, belo, brilhante futuro pela frente, e que se suicida. Que sofrimento é esse? E como é que nós podemos aliviar esse sofrimento? Está aí o ethos da Ética na Clínica Psiquiátrica. O Prof. Luiz Salvador de Miranda Sá Jr., em trabalho publicado pela ABP (2) especifica que a perspectiva ética da clínica psiquiátrica é sobretudo a noção de estar à serviço. A serviço desse alívio, desse sofrimento. E o paradigma por ele proposto é o dos Direitos Humanos. Que hoje seria a grande Carta, o grande norte da postura ética na clínica psiquiátrica.

Ora, o que tem a ver essa ética com a busca do benefício próprio? Nada. O que é que tem a ver a práxis psiquiátrica com o tal do só ganhar dinheiro? Fica uma prática completamente destituída de legitimidade, de conteúdo ético. Bem como a busca de prestígio e outras vantagens. Nesse sentido, a crítica a esses ditos profissionais, se assevera algo de extremamente grave e comprometedor do exercício dessa prática.

É bem verdade que gostaria de abordar temas bem mais ligados à nossa práxis profissional. Essa sempre foi uma reticência que guardo da ética. As reflexões ficam sempre distantes do cotidiano profissional. Bastante teóricas. Especulativas. Fala-se de uma vestal muito bonita, que devemos reverência. Queria, porém, situar estas perplexidades em situações bem concretas. Queria mencionar, por exemplo, um episódio, aparentemente trivial, que presenciei nesse Congresso. Aconteceu com um amigo, médico baiano. Foi-lhe negado o ingresso de um show da noite. O motivo seria que ele não tem ajudado o laboratório patrocinador a incluir um medicamento recente na prática da psiquiatria pública da Secretaria de Saúde. Não estava relacionado entre os convidados para a festa do aché porque ele não “colabora” com esta indústria farmacêutica. Eis uma questão ética bem concreta. Como argumenta o referido médico: “Como é que eu vou autorizar a compra de caixas de remédio a cem reais ou mais, se com esse mesmo dinheiro posso abrir e manter mais 3 ou 4 CAPS no Estado?”

Fiquei feliz porque dentro da pasta de material distribuído neste Congresso havia um exemplar do jornal O RISCO da Associação Mineira de Psiquiatria anunciando o próximo congresso em Belo Horizonte com uma série de artigos convocatórios do evento. Dentre eles gostaria de mencionar dois textos. O primeiro assinado pelos atual e futuro presidentes da ABP, respectivamente, Marco Antonio Brasil e Josimar França, intitulado: “Cautela e caldo de galinha não fazem mal para ninguém”(3). Eis a citação que de lá extrai:

“Quem sabe um pouco da história do desenvolvimento dos conceitos de transtorno de pânico, distimia, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo e acompanhou, mais recentemente, o do transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção e hiper atividade não tem dificuldade em perceber nítido paralelismo entre a divulgação destes diagnósticos e de seus tratamentos farmacológicos. Evidente que houve avanços significativos e que muito do que é dito é verdadeiro, mas não se pode negar que há interesses financeiros e estratégias de marketing por trás desse trabalho. (grifos nossos) Por isso tudo, cautela. Nada de começar a prescrever um novo medicamento antes que se tenham dados de literatura de boa qualidade, com população de pacientes representativa da amostra que freqüenta seu local de atendimento e de se conhecer bem os riscos dessa prática. Afinal, os que sempre levam a pior nos casos de `furor terapêutico' são os pacientes.“

Obviamente, a ética passeia por estes temas.

Fiquei ainda mais contente, pois nas pág. 22/23, do referido trabalho (3) há um texto do Prof. Romildo Bueno, grande mestre da Psiquiatria nacional, ex-presidente da ABP - Das necessidades desnecessárias - onde ele diz:

“Parece que estamos vivendo uma situação pirandelliana: para cada novo medicamento, procura-se uma patologia estalando de nova; se o efeito anti depressor é fraco por quê não empregar a substância nas distonias, digo distimias... Se se emprega o recurso das co morbidades, coincidentemente multiplicam-se as possibilidades de indicações terapêuticas. Resta saber-se a quem serve esta pulverização diagnóstica. Ao especialista, com certeza não representa auxílio; antes ao contrário; ao paciente também não - uma doença já é um calvário suficiente, talvez sirva para contentar hipocondríacos de plantão. Ao lado disto, cria-se uma dificuldade de comunicação com outros especialistas, médicos ou não: hoje em dia o que mais se vê é a banalização dos diagnósticos de depressão, pânico ou fobias; todos os colunáveis, os pretendentes a um passeio na Ilha de Caras ou de Coroas, tem uma ou mais destas condições. A “babelização” taxonômica prejudica o ensino da psiquiatria: ao invés de se estudar psicopatologia, semiologia psiquiátrica ou combinações terapêuticas, o pobre residente se vê lendo as instruções de emprego, o modo de usar do DSM-IV-R ou da CID-10 e, a partir deste mergulho na sapiência, passa a juntar coincidências com morbidades, “psicopatologiza” o cotidiano e nos transforma a todos em transtornados. Resta a pergunta pertinente e que não quer se calar: a quem serve esta complicação?”

Se voltarmos para a idéia que estava tentando esboçar sobre a questão do clamor, dos direitos humanos em nossa humilde clínica psiquiátrica, de que podemos fazer algo pelo sofrimento, pelo alívio. Esse o compromisso ético maior de nossa práxis profissional. A Ética não é, pois, uma coisa abstrata. Nem tema prisioneiro de compêndios volumosos. Ela exige de nós um compromisso bem claro. Por isso, esse assunto precisa ser mais relevante em nossas discussões e encontros.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nathan, Tobie -Éléments de psychothérapie, Paris, Odile Jacob, 1998;
2. Sá Jr., Luiz Salvador de Miranda - Ética e Psiquiatria - in Programação de Educação Continuada da ABP, Ed. Guanabara Koogan, 2004;
3. O RISCO - Publicação da Associação Mineira de Psiquiatria - Edição Especial para o XXIII Congresso Brasileiro ABP - Ano XIII, No 19, outubro/2004;

(*) Relato de Mesa Redonda - Ética e Bioética em Saúde Mental - no XXII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Salvador (Ba) - outubro/2004.