Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Janeiro de 2004 - Vol.9 - Nº 1

No Paiz dos Yankees

Interações medicamentosas em Psicofarmacologia

Dr. Erick Messias

Observar a passagem do tempo num ofício, com os modos e as modas que mudam a cada estação, é um dos privilegios da vida profissional. Quando iniciei na psiquiatria, polifarmacologia era desaforo; o uso de múltiplas medicações para tratar um paciente apontava a falta de um diagnóstico específico, pouco cuidado na prescrição, desinteresse pelos mecanismos farmacológicos. De um por um esses tabus foram caindo. O ideal do diagnóstico específico se dilue com o DSM se multiplicando em categorias cada vez menores, o cuidado na prescrição hoje leva à combinação cuidadosa de fármaco, e os mecanismos farmacológicos apontam a direção do uso de múltiplas de drogas.

Com a maior aceitação da polifarmacologia como prática corrente, o interesse pela interação entre as drogas aumentou proporcionalmente. Uma dos meus interesses na formação na Universidade de Maryland era passar pelo serviço de conculta psicofarmacológica do Hospital Sheppard Pratt. Esse serviço se dedica a fornecer pareceres sobre opções farmacológicas para os psiquiatras que atuam no sistema de saúde mental, e foi criado pelo meticuloso psiquiatra, e psicofarmacologista, o Dr. John Boronow, e hoje é chefiado pelo Dr. Neil Sandson, com quem trabalhei. Esse último acaba de lançar um livro com estudos de caso sobre as interações medicamentosas, e penso que esses casos são bons exemplos da importância do conhecimento do potencial de interações entre os medicamentos que usamos. Seguem então três casos resumidos, citados por ele num artigo recente no The Maryland Psychiatrist - orgão de divulgação da Sociedade de Psiquiatria do estado.

Caso 1: uma mulher de 72 anos com diabetes tipo 2 e fibrilação atrial sendo tratada com coumadina, 5 mg/dia (INR 2,9) e amitriptilina, 50 mg/noite, para dor neuropática. Ao desenvolver um quadro depressivo, foi iniciada Fluoxetina 20 mg/dia. Em 10 dias a paciente começou a apresentar tontura, boca seca, e dificuldade de urinar. Ela foi admitida na UTI, onde 2 litros de urina foram retirados após cateterização, e seu INR foi medido em 17,3. Que interação foi responsável por esse quadro? Resposta no final do artigo, depois da tabela - que pode ser utilizada para achar a resposta.

Caso 2: um homem de 25 anos foi internado com transtorno bipolar e estabilizado com Olanzepina, 20 mg/dia, sendo dado alta nessa dose. Em 3 semanas o paciente teve uma recaida, exigindo re-hospitalização, apesar de estar tomando a medicação conforme prescrito. O que aconteceu? Dica: não se pode fumar em unidade de internação no estado de Maryland. Resposta no final do artigo, depois da tabela - que pode ser utilizada para achar a resposta.

Caso 3: um homem de 65 anos, com história de refluxo gastro-esofágico e depressão, estava sendo tratado com Doxepina, 75 mg/noite, nível sanguíneo 225 ng/ml, e cimetidina 300 mg/dia. Como o paciente comecou a se queixar de refluxo novamente seu clínico recomendou substituir a Cimetidina para Pantoprazol. Em 5 semanas o paciente apresentou piora considerável de seu quadro depressivo, incluindo ideação suicida. O que pode ter levado a essa recaída severa e brusca? Resposta no final do artigo, depois da tabela - que pode ser utilizada para achar a resposta.

Tabela 1 : Exemplos de atuação de medicamentos em enzimas do citocromo P450

Substratos, inibitores e indutores das enzimas dos citocromo P450

CYP 1A2

C9/10

C19

2D6

3A4/3

Substratos

Antipyrine

Amitriptyline

Diazepan

Amitriptyline

Alprazolan

Caffeine

Barbiturates

Mephenytoin

Clomipramine

Astemizole

Clozapine?

Diclofenac

Omeprazole

Clozapine?

Carbamazepine

Phenacetin

Ibuprofen

Phenitoin

Codeine>morphine

Cisapride

Tacrine

Imipramine

 

Dextrometrophan

Cyclosporine

Theophiline

NSAIDs

 

Desipramine

Diazepan

R warfarin

Tolbutamines

 

Encainide

Diltiazen

Olanzepina

Phenytoin

 

Flecainide

Erythromycin

 

S warfarin

 

Haloperidol

Felodipine

 

 

 

Imipramine

Lidocaine

 

 

 

Metoprolol

Lovastatin

 

 

 

Nortriptiline

Midazolan

 

 

 

Paroxetine

Nifedipine

 

 

 

Propranolol

Pimozide

 

 

 

Prospafenone

Quinidine

 

 

 

Risperidone

Simvastatin

 

 

 

Thioridazide

Terfenazide

 

 

 

Venlafaxine

Triazolan

 

 

 

 

Troglitazone

 

 

 

 

Verapamil

Inibidores

Cimetidine

Amiodarone

Felbamate

Amiodarone

Cimetidine

Ciprofloxacin

Cimetidine

Fluoxetine

Haloperidol

Clarithromycin

Diltiazen

Dilsulfiran

Fluvoxamine

Quinidine

Diltiazen

Enoxin

Fluconazole

Omeprazole

Fluoxetine

Erythromycin

Erytromycin

Fluvastatin

 

Paroxetine

Fluconazole

Fluvoxamine

Itraconazole

 

Ritonavir

Fluoxetine

Mexiletine

Metronidazole

 

Sertraline

Fluvoxamine

Norfloxacin

Phenylbutazone

 

Thioridazine

Grape fruit

Tacrine

Tmp/smz

 

Metadona

Itraconazole?

Grape fruit

Sulfaperazone

 

Maclobemida

Ketoconazole

 

 

 

Yoimbina

Miconazole

 

 

 

TCAs

Nefazodone

 

 

 

Antimaláricos

Quinidine

 

 

 

Cimetidina

Ritonavir

 

 

 

 

TAO

 

 

 

 

Protease inhibitors

Indutores

Cigarros

Barbiturates

Rifampin

 

Barbiturates

Nicotina

Rifampin

 

 

Carbamazepine

Omeprazol

 

 

 

Dexamethasone

 

 

 

 

Phenobarbital

 

 

 

 

Phenytoin

 

 

 

 

Rifampin

Comentários

Caso 1: esse é um exemplo onde um inibidor do sistema de metabolização é adicionado numa paciente tomando dois medicamentos que são processados por esse mesmo sistema. A coumadina (warfarin) é metabolizada primariamente ao nível de 2C9, um sistema inibido pela fluoxetina. Assim, com a adição dessa última a mesma dose de coumadina produziu efeitos anticoagulante multiplicados. Já a amitriptilina é processada a nível de 2D6, 3 A 4 e 2C19, enzimas que também são inibidas pela fluoxetina. Desse modo a ação anticolinérgica da amitriptilina foi aumentada após a adição da fluoxetina levando ao quadro de retenção urinária.

Caso 2: nesse caso um indutor do sistema 1 A 2 - uso de cigarro - foi adicionado a uma droga, olanzepina, que é metabolizada por esse sistema. O indutor pode então ter levado a uma diminuição significativa no nível plasmático de olanzepina, levando o paciente à piora. Estudos mostram que o uso de cigarros aumenta a eliminação de olanzepina em até 40%.

Caso 3: nesse caso temos a retirada de um inibidor (cimetidina), e o consequente aumento na velocidade de metabolização da doxepina, que como amina terciária é metabolizada através dos sistemas 2D6, 3A4, 2C19, e 1A2. A cimetidina é um inibidor dos principais componentes do sistema P450. A remoção desse inibidor levou então a uma diminuição do efeito antidepressivo da doxepina, contribuindo para a recorrência.

Mais informação sobre interação em psicofarmacologia podem ser encontrados nos livros-textos da matéria, assim como em novos lancamentos - como o livro do Neil Sandson - www.appi.org

Mais informações em:

www.mhc.com/Cytocromes

www.drug-interactions.com


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