Outubro de 2004 - Vol.9 - Nº 10

Artigo do mês

PHQ: Questionário breve para detectar as cinco condições psiquiátricas mais prevalentes em serviços de atenção primária à saúde.

Fernando Portela Câmara

Resumo

Este artigo é uma apresentação do PHQ (Patient Health Questionnaire) elaborado por Staab et al [2001] para a detecção das cinco condições psiquiátricas mais prevalentes nos serviços de atenção primária à saúde (depressão, ansiedade, reações a estresse, abuso de substâncias e deterioração cognitiva). Embora situado no cenário epidemiológico dos EUA, sua aproximação com o observado no Brasil justifica uma adaptação deste método. O PHQ consiste em cinco questionários breves de duas etapas: a primeira formada por perguntas para triagem diagnóstica, e a segunda parte por questões confirmatórias para o diagnóstico. A vantagem do PHQ é sua fácil incorporação aos serviços de atendimento primário, sua adequação à filosofia do SUS, e, em nossa opinião, um instrumento epidemiológico importante para a saúde mental de nosso país.

Abstract

This article comments the PHQ (Patient Health Questionnaire) structured by Staab et al [2001] for the rapid detection of 5 psychiatric conditions commonly encountered in primary care: depression, anxiety, stress reactions, sub-stance abuse, and cognitive impairment. It is an efficient 2-step method that consists of carefully targeted screening questions followed by a confirmatory evaluation, that can be incorporated easily into most primary care practices.

Staab et al [1] adaptou um questionário simples para o diagnóstico das 5 sindromes psiquiátricas epidemiologicamente mais prevalentes nos serviços de atenção primária à saúde. Foi pensando nestes serviços que tal empreendimento foi concebido, objetivando estabelecer um diagnóstico em pouco tempo e com alta confiabilidade. Desta forma, o clínico geral terá condição de fazer uma triagem psiquiátrica na sua prática diária.

As 5 síndromes mais comuns (depressão, ansiedade, reações de estresse, abuso de substâncias e dependência, e deterioração cognitiva) são abordadas em breves questionários de duas etapas que podem ser respondidos em pouco tempo. A primeira etapa consiste em perguntas chaves para triagem dos sintomas mais prevalentes, e a segunda, são perguntas confirmatórias. Estes 5 questionários formam o PHQ (Patient Health Questionnaire) que ocupa tres folhas impressas que podem ser respondidos pelo paciente ou aplicados pelo clínico durante o exame, e requer apenas tres a cinco minutos para ser revisado pelo médico. A versão de Staab et al [1] é um aperfeiçoamento do PHQ original [2], que veio substituir o PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), que é eficiente porém consumindo muito mais tempo [3].

Em seguida, apresentamos os cinco questionários precedidos de comentários. Lembramos que eles foram estruturados com base no DSM-IV [4].

Depressão (Tabela I).

A depressão maior incide em cerca de 9% dos pacientes adultos que procuram um serviço de atenção primária à saúde [5]. O PHQ aborda este diagnóstico com 2 perguntas relacionadas aos sintomas principais da depressão maior com 96% de acerto. Sua eficiência é ainda provada pelo fato de estudos recentes terem confirmado que uma abordagem clínica simples é tão efetiva na detecção de depressão maior quanto uma anamnese psiquiátrica completa [3]. Por outro lado, quando a mudança de humor é menor e devida a acontecimentos vitais recentes, aumenta a taxa de falsos positivos no PHQ, porém, isto é resolvido pelas tres perguntas confirmatórias que formam a segunda etapa do questionário, que aumenta a especificidade do PHQ para 94%, mantendo sua alta sensibilidade. Se duas das tres questões confirmatórias são positivas e estão presentes por mais de duas semanas, muito provavelmente o paciente tem depressão maior. Naturalmente, o risco de suicídio não é avaliado e isto será feito pelo psiquiatra ou pelo próprio clínico, se devidamente treinado.

Ansiedade (Tabela II).

De modo semelhante ao que ocorre com pacientes deprimidos, a maioria dos pacientes com alguma forma de transtorno de ansiedade procuram os serviços de atenção primária, especialmente em função dos seus sintomas autônomos [6]. Das várias formas de ansiedade, somente duas delas são epidemiologicamente as mais prevalents na clínica [7]: a preocupação crônica e os ataques de ansiedade. A triagem é feita por perguntas dirigidas aos sintomas mais comuns nos transtornos de ansiedade, e as questões confirmatórias esclarecem o diagnóstico diferencial, especificando os elementos presentes na queixa do paciente.

Vejamos como funciona o questionário neste caso. A primeira questão caracteriza um indivíduo com ansiedade aguda + sintomas autonômicos. Isto define um ataque de pânico em contraste com uma ansiedade situacional, menos intensa. A segunda questão separa indivíduos que são cronicamente preocupados daqueles que reagem somente a um estresse situacional. Os dois últimos fatores completam o diagnósitico diferencial, e foram projetados para detectar elementos de transtorno de ansiedade que demandam a atenção de um psiquiatra ou de um psicólogo como, p. ex., comportamento fóbico (evitativo), obsessões e compulsões, condições que não respondem satisfatoriamente aos métodos de tratamento disponíveis numa unidade de atenção primária. Finalmente, a confirmação diagnóstica é feita na segunda parte.

Reações de Estresse (Tabela III).

Há ainda dois tipos adicionais de ansiedade, que são as reações agudas ou crônicas à um estressor conhecido [7]. O diagnóstico aqui é orientado para definir se a reação é relativamente benigna, necessitando apenas de apoio social e farmacoterapia de curto prazo, ou se é uma reação séria (transtorno de estresse pós-traumático) que requer tratamento especializado. Epidemiologicamente, cerca de 12% dos pacientes em uma unidade de atenção primária sofrem de TEPT [8] e devem, ser encaminhados ao psiquiatra. Esta tabela foi elaborada com bases no questionário de Meltzer-Brody et al [9].

Abuso de Substância e Dependência (Tabela IV).

Cerca de um paciente em cada cinco que procuram uma unidade de atenção primária está nesta condição [10, 11]. Os critério utilizados para elaborar este questionário foram baseados naqueles do NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) e do CAGE-AID (Cut down, Annoyance, Guilt, Eye-opener - Adaptated to Include Drugs), adaptados pelos autores do PHQ [1, 2, 12, 13]. A questões confirmatórias, portanto, estão dirigidas tanto para o álcool quanto para drogas, e o paciente que responde positivamente a duas ou mais estas questões muito provavemente tem uma adição.

Deterioração Cognitiva (Tabela V).

Aproximadamente 5% dos adultos maiores de 65 anos sofre de deterioração cognitiva, percentual que sobre para cerca de 16% quando se tem mais de 85 anos [14]. Por outro lado, cerca de metade dos idosos em instituições asilares sofrem de séria deterioração cognitiva. O MMSE (Mini-Mental State Examination) é o instrumento mais usado para se avaliar o grau de deterioração cognitiva neste contingente humano [15]. Ele também pode ser administrado por um clínico treinado, e leva apenas cerca de cinco minutos para ser completado, sendo muito mais eficiente que perguntar ao paciente ou à família sobre perda de memória do paciente, pois, não somente o paciente desconhece seu déficit, como também a família compensa o problema com amor até que a demência se torne moderadamente avançada. A pontuação normal para o MMSE é >27 para idosos >65 anos com nível de escolaridade equivalente ao 2^o ou 3^o graus. Pontuação <24 sugere demência, embora também possa ser devido a pouca escolaridade ou analfabetismo, desinteresse no exame, ou lesões neurológicas focais. O MMSE apresentado na tabela V é uma adaptação de Anderson et al [16].

Em resumo, o PHQ pode ser auto-aplicado pelo paciente ou pelo clínico durante um exame de rotina. Ele tem a vantagem de checar as cinco mais comuns condições psiquiátricas em breves questionários formados de duas partes: a primeira formada por um mínimo de perguntas chaves necessárias para uma triagem; e a segunda por um conjunto mínimo de questões confirmatórias para o diagnóstico. Duas perguntas de triagem e tres de confirmação bastam para diagnosticar a depressão maior. O transtorno de ansiedade é reduzido a duas condições pelo processo de triagem (preocupação crônica e ataques de ansiedade), e refinado pela confirmação de sintomas associados. As reações de estresse são abordadas em simples e auto-limitadas, e crônicas e incapacitantes. Duas ferramentas breves e simples são estabelecidas para triagem de abuso de substâncias, pouco investigada nos serviços de atenção primária à saúde. Finalmente, encerra-se o PHQ com o MMSE quando se trata de paciente geriátrico.

Conclusão

O PHQ não foi ainda validado para o Brasil, mas seria uma grande contribuição se fosse implantado nos serviços de atenção primária pela simplicidade, economia de tempo e facilidade de sua aplicação, pois, ajusta-se bem à orientação do SUS no princípio de universalidade de acesso à saúde. Além do mais, em nossa opinião, favoreceria um melhor e mais amplo conhecimento epidemiológico dos transtornos mentais em nosso país. Por outro lado, embora elaborado dentro do cenário epidemiológico dos EUA, acreditamos que não seja diferente do Brasil. O PHQ está estruturado sobre o DSM-IV e não será difícil adapta-lo para a CID-10, se isto for necessário.

Deve-se ter também em mente que os sintomas identificados com a ajuda do PHQ só terão valor real se estiverem presentes por um tempo longo o suficiente para justificar um diagnóstico. Por exemplo, o DSM-IV requer que os sintomas da depressão maior estejam presentes por pelo menos duas semanas, assim como os ataques de pânico tenham pelo menos um mês, e a ansiedade generalizada um mínimo de seis meses. Finalmente, sendo um instrumento para o médico trabalhando na atenção primária, se não houver certeza no diagnóstico ou se o follow-up não confirma o diagnóstico da triagem, resta a opção de se fazer o encaminhamento ao psiquiatra.

Tabela I: Depressão (v. texto)

Tabela II: Ansiedade (v. texto)

Tabela III: Reações de estresse (v. texto)

Tabela IV: Abuso de substância e dependência (v. texto)