Setembro de 2004 - Vol.9 - Nº 9

Artigo do mês

Conseqüências deletérias de longo prazo dos traumatismos craniencefálicos e seu desconhecimento pelos médicos e pela sociedade *

Carlos Alberto Crespo de Souza
Doutor em Psiquiatria, Diretor de Pesquisa e Professor do
Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA.

“Ele nunca mais foi o mesmo”.

Palavras da esposa do paciente do caso clínico.

1. INTRODUÇÃO

As conseqüências deletérias de longo prazo resultantes dos traumatismos craniencefálicos (TCE) já foram apontadas inúmeras vezes pela literatura. Estas conseqüências médicas negativas incluem manifestações clínicas que se expressam tanto por síndromes como por transtornos. ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} Essas síndromes e transtornos são muito variadas, com predomínio de sintomas físicos, cognitivos, sensoperceptivos, psíquicos e comportamentais.

Embora esses registros, os estudos pouco avançaram. Com isso, o conhecimento ficou restrito a pequeno número de estudiosos. Silver, Presidente da Associação Americana de Neuropsiquiatria entre 2.001-2.002, numa tentativa de compreender por qual razão existem poucos bons estudos sobre a conexão entre as psicoses e os TCE, atribuiu como motivo o fato de que os TCE são atendidos pelos neurologistas e as psicoses pelos psiquiatras, em serviços que não se comunicam entre si. ³

Esta explicação certamente também servirá para outras manifestações hoje entendidas como neuropsiquiátricas e que tiveram até há pouco anos um acompanhamento parcial, indevido ou insuficiente. É possível que outros fatores ainda sejam responsáveis por essa carência de estudos conjugados, como políticos (briga pelo poder) e econômicos (carência de recursos para acompanhar os traumatizados por longo tempo).

Qualquer que seja a explicação, pouco desse conhecimento chegou nas faculdades de medicina e, por extensão, à formação médica do mundo ocidental. É necessário enfatizar que tal situação não ocorreu apenas aqui no Brasil, mas em todos os países ocidentais, incluindo os mais avançados como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, França e Alemanha, enumerando apenas alguns como exemplo.

Sobre o fato, Parker em 1990, nos Estados Unidos, escreveu: “O cérebro é um órgão delicado, complexo e facilmente desequilibrado. Desafortunadamente, a freqüência das lesões cerebrais e os efeitos impactantes de até mesmo lesões menores são geralmente desconhecidas pelo público, pela mídia e, de forma surpreendente, por muitos profissionais de saúde”. ⁴

Em decorrência - se os médicos de uma forma geral não possuíam esse conhecimento - é natural que as pessoas leigas, a população, desconhecesse o que poderia acontecer com seus familiares após os traumas cerebrais. Tudo isso em seu conjunto - todo esse desconhecimento - trouxe inúmeros prejuízos aos padecentes de TCE, que pouco foram considerados em suas importantes dificuldades pós-trauma e significativos prejuízos psicossociais.

Como exemplo dessa situação pode ser mencionado o fato de que inúmeros pacientes internados em hospitais psiquiátricos receberam o diagnóstico de esquizofrenia após terem sofrido, alguns anos antes, um TCE. Como não se estabelecia uma relação de causa e de efeito entre o trauma cerebral e as manifestações tipo-esquizofrênicas, o diagnóstico firmado e definitivo era de que sofressem desse transtorno estigmatizante.

Deve ser dito ainda, à guisa de entendimento e compreensão, que os estudos e pesquisas nessa área da interface dos TCE e da Psiquiatria foram escassos até os anos de 1.995. O mesmo ocorreu com os estudos sobre as conseqüências deletérias de longo prazo dos TCE, outra área pouco estudada até aproximadamente o mesmo ano.

O presente estudo apresenta o caso de um soldado de Corporação Militar de Segurança do Estado do Rio Grande do Sul que sofreu TCE e cujas deficiências não foram consideradas na época de sua ocorrência e nem nos anos mais recentes. Os prejuízos psicossociais decorrentes são identificados.

Ao mesmo tempo, numa tentativa de verificar a situação atual na literatura sobre os estudos de longo prazo das conseqüências deletérias dos TCE, pesquisa bibliográfica foi realizada privilegiando as publicações mais recentes.

2. METODOLOGIA

Para alcançar os objetivos do estudo aqui realizado dois aspectos foram considerados: um caso clínico e a pesquisa bibliográfica.

2.1. - Caso Clínico

É apresentado o caso clínico de um soldado de uma corporação militar de segurança do Rio Grande do Sul. Ele sofreu TCE por concussão há muitos anos e suas deficiências não foram consideradas em várias avaliações posteriores, vindo a sofrer prejuízos psicossociais significativos. Ele foi estudado através de entrevistas pessoais e com seus familiares, além de subsídios colhidos em registros médicos existentes nos prontuários da Corporação Militar pelo autor desse trabalho.

O caso foi descrito sumariamente em decorrência da exigüidade de espaço. Apenas os dados essenciais para o entendimento foram abordados. O nome correto do comprometido foi omitido, sendo utilizado um nome fictício de maneira que não implicasse em identificação.

2.2. - Pesquisa bibliográfica

Estudos recentes sobre as conseqüências deletérias dos TCE de longo prazo foram pesquisados, privilegiando as publicações dos últimos anos, 2.003 e 2.004. A fonte de pesquisa escolhida foi da Medline, por sua abrangência, e as palavras chaves escolhidas foram “Traumatic brain injury and long-term follow-up”.

Como habitualmente, as publicações encontradas foram agrupadas em unidades de conteúdo, com temas ou sub-temas, segundo uma metodologia qualitativa. Os estudos foram apresentados resumidamente, apenas os conteúdos necessários ao entendimento sendo desenvolvidos.

3. RESULTADOS

3.1. - Do caso Clínico

a) O acidente:

Em 13/10/1969 o soldado Mário sofreu TCE por concussão em acidente quando o ônibus em que viajava a trabalho despencou morro abaixo por aproximadamente 200 metros.

b) O exame na ocasião:

Examinado na ocasião foi registrado: “ferimento contuso na região frontoparietal esquerda, quebra de dentes, traumatismo abdominal, várias fraturas, escoriações e subluxações em outras partes do corpo”. Registrado ainda: “logo após o acidente sentia muitas dores na cabeça, náuseas e tonturas, além de dores em outras partes do corpo atingidas”.

c) Conseqüências clínicas em sua evolução:

Seguiu com cefaléia, dores corporais e crises epilépticas. Teve internações psiquiátricas posteriores, recebendo diagnósticos de “epilepsia não especificada” e “neurose depressiva” (1980). Em nova avaliação, por suas queixas, recebeu diagnósticos de depressão e isolamento, além de “neurose de ansiedade” ou de “neurose histérica” (2.001).

Segundo a esposa do soldado, o marido após o acidente mudou radicalmente, “não sendo mais o mesmo”. Ficou triste, desconhecia as pessoas, objetos e fatos marcantes de sua vida. Vez por outra não queria ouvir rádio, televisão ou qualquer barulho, como se os sons o agredissem ou assustassem.

d) Conseqüências psicossociais:

Como não foi estabelecido relação entre o trauma neurológico sofrido e as manifestações apresentadas posteriormente, inclusive sua epilepsia ocorrida após o acidente (EEGs normais), após cada alta hospitalar recebia orientação de “apto para o serviço da Força”. Após tantas internações e queixas foi aposentado do serviço militar com salário correspondente a 18 dias de serviço, ou seja, bastante menos que o integral, o qual teria valor de 30 dias de atividade funcional.

Inúmeras apelações feitas ao longo dos anos foram negadas, sempre com laudos fornecidos por médicos, com os diagnósticos já referidos anteriormente e sem estabelecer conexão entre o TCE e a rica sintomatologia apresentada por ele.

Além das dificuldades ainda presentes, está aposentado com soldo de miséria, fato que diminui ainda mais sua qualidade de vida assim como de seus familiares.

e) Diagnóstico atualizado:

Partindo do que se sabe atualmente, o soldado Mário sofreu uma TCE por concussão cerebral, quando o cérebro é jogado de um lado para o outro dentro da caixa craniana (imagine-se alguém rolando e batendo com a cabeça várias vezes, de um lado para o outro, descontroladamente, por 200 metros numa ribanceira ou precipício).

Após a concussão, o soldado passou a apresentar sintomas da chamada Síndrome pós-concussional, que inclui manifestações físicas ou motoras, cognitivas, sensoperceptivas, emocionais ou comportamentais. Nesses traumas, os exames neurológicos tanto de EEG como de neuroimagem mostram-se, usualmente, normais. Isto é explicado pelo fato de que as lesões não são parenquimatosas, porém comprometem os neurotransmissores, a energia elétrica e as reações bioquímicas intracerebrais. ⁷

Portanto, a epilepsia, descrita como “não especificada”, na verdade era uma “epilepsia pós-traumática”. Os sintomas depressivos e ansiosos, além das dores corporais interpretadas como de origem “histérica”, traduziam as manifestações encontradas nessa síndrome e que podem perdurar por anos ou pelo resto da vida, como ocorreu com o paciente.

3.2. - Da pesquisa bibliográfica

As unidades escolhidas de acordo com os textos expostos nos diversos artigos encontram-se abaixo descritas, com seus respectivos conteúdos.

Como feito em artigos anteriores, distinção deve ser levada em conta quando me reporto à recuperação após TCE. Na língua inglesa, os termos “recovery” e “outcome” possuem a mesma denominação em língua portuguesa, qual seja de recuperação. Entretanto, “recovery” diz respeito ao retorno completo à saúde ou condições anteriores, enquanto “outcome” está relacionado com um estágio, um patamar que o padecente alcança num determinado momento e que não implica em processo semelhante. Por isto, o termo recuperação aparece neste artigo entre asteriscos: “recuperação”.

3.2.1. - Falta de conhecimento público a respeito das seqüelas dos TCE:

Baseando-se em duas publicações anteriores, uma no Canadá e outra nos Estados Unidos, quando revelaram que uma alta proporção de pessoas desconheciam as seqüelas dos TCE, resolveram avaliar a percepção das pessoas de uma determinada região urbana da Inglaterra e comparar seus resultados com aqueles achados provenientes de áreas geográficas diferentes realizadas há 8 e 13 anos. Os dados foram coletados junto ao Departamento de Veículos Automotores com pessoas que por lá conduziam seus carros. Os participantes, voluntários, foram em número de 179 e responderam a um questionário composto por 19 itens cobrindo muitas facetas dos traumas cerebrais. Os resultados mostraram-se muito semelhantes com os achados anteriores, indicando uma comparável falta de conhecimento sobre os traumatismos moderados e graves. Em relação aos TCE leves houve menos desconhecimento e mais atenção para os litígios envolvendo lesões pessoais em demandas judiciais. ⁸

3.2.2. - Situação dos serviços de “recuperação” nos três primeiros meses após TCE:

Phillips e cols. pesquisaram um serviço médico de reabilitação para pessoas pós-traumatizadas cerebrais, num desenho prospectivo de “follow-up” nos primeiros 3 meses após a alta hospitalar. Os participantes estavam engajados num sistema chamado GAMBIS (Geórgia Model Brain Injury System) e setenta e três deles concordaram em participar. Em seus resultados, os autores mostraram que o sistema não fazia distinção com a gravidade da lesão. Como conclusão, apontaram que o serviço atendia com a mesma presteza os comprometidos por TCE moderados como graves, tanto com medicação como tarefas de reabilitação durante os três meses. Os procedimentos mais utilizados foram os de terapia física, em detrimento do aconselhamento psicológico, apesar do elevado nível de inabilidades cognitivas e sociais associadas aos TCE. ⁹

3.2.3. - Sobrevivência após TCE:

Brown e cols. realizaram um estudo de coorte retrospectivo numa comunidade americana. Foram estudadas pessoas cujo diagnóstico indicava potencial de TCE durante os anos de 1985 a 2.000. A amostra teve um n=7.175 e foi revisada para caracterizar o evento (TCE) e o status vital em 2.002. A revisão identificou 1.448 casos confirmados, sendo 164 (11%) moderados e graves e 1.284 (89%) leves.

Como conclusão das análises feitas, os autores mostraram que as pessoas que sofreram TCE leves exibiram uma pequena, porém significativa redução na sobrevivência de longo prazo comparado com a população em geral. Por sua vez, o índice de casos fatais naquelas pessoas que sofreram TCE moderados e graves foi muito alto, embora após os seis meses os sobreviventes evidenciassem similaridade com aqueles dos TCE leves. ¹⁰

3.2.4. - Efeitos dos TCE no funcionamento cognitivo de longo prazo:

Ewing-Cobbs e cols. realizaram um estudo prospectivo longitudinal entre crianças e jovens com as idades de 5 a 15 anos que sofreram TCE leve-moderado (n=34) e grave (n=43). Os escores foram obtidos coletados com base em 5 anos de follow-up e foram submetidos mediante a análise de uma curva individual de crescimento. Vários instrumentos de mensuração foram utilizados para avaliar, por exemplo, a compreensão, a linguagem, os cálculos aritméticos. Outros dados utilizados foram a idade em que ocorreu a lesão, anos desde o trauma e duração da inconsciência.

Os resultados mostraram que as crianças com TCE graves tiveram deficiências persistentes em todos os escores quando comparados com os que sofreram TCE leves-moderados. No que diz respeito aos parâmetros de grau de declínio e de idade para os cálculos aritméticos e linguagem, os escores indicaram um crescimento maior ao longo do tempo na realização das crianças lesadas em maior idade, porém houve desaceleração na curva de crescimento para as crianças mais jovens, tanto com TCE leves-moderados e TCE graves. De acordo com os autores, estes dados estão a mostrar que quanto mais precocemente as crianças forem lesionadas por TCE maiores serão as rupturas na aquisição de algumas ferramentas acadêmicas.

Como conclusão e com base nos resultados obtidos, advogam a necessidade de que se intensifiquem as técnicas de tratamento das crianças mais jovens comprometidas por TCE, não apenas nas ferramentas acadêmicas propriamente ditas, porém igualmente naquelas habilidades cognitivas que suportam o desenvolvimento e manutenção da leitura e da matemática. ¹¹

Yeates e cols. pesquisaram a condição de “recuperação” psicossocial de crianças que sofreram TCE mediante um estudo prospectivo longitudinal. As crianças incluídas foram 53 com TCE graves, 56 com TCE moderados e um grupo comparativo formado por crianças com lesões ortopédicas, recrutadas na faixa etária de 6 a 12 anos. As crianças e seus familiares foram acessadas entre os 6 e 12 meses de seguimento pós-trauma, e ao final de extenso acompanhamento em torno de quatro anos após.

A análise da curva de crescimento, como resultado, revelou que as crianças com TCE tiveram “recuperações” psicossociais negativas que foram exacerbadas por ambientes familiares caracterizados por status socioeconômico baixo, recursos familiares diminuídos e funcionamento social pobre. Por outro lado, quando comparados em termos de idade, raça, status socioeconômico e QI, a análise mostrou que a “recuperação” psicossocial de longo tempo foi prejudicada por habilidades neurocognitivas específicas, incluindo as funções cognitivas e a linguagem pragmática, com repercussões na capacidade de resolver problemas sociais. ¹²

Campbell e cols., partindo do pressuposto de que estudos sobre a “recuperação” de crianças são escassos, as lesões cerebrais são uma importante causa de morbidade e de mortalidade e que as seqüelas incluem não apenas problemas médicos mas também prejuízos no funcionamento cognitivo, realizaram um estudo retrospectivo com crianças e adolescentes na faixa etária de 1 a 18 anos, com traumas moderados e graves. Eles estiveram internados num hospital para crianças de Ontário, Canadá, entre 01/11/1993 a 31/12/1998. As correlações levaram em conta as variáveis médicas (GCS, Pediatric Risk of Mortality III (PRISM), duração do tempo de UTI e de permanência no hospital) e as medidas de inteligência e funcionamento da memória.

No total, oitenta e três crianças foram incluídas. Os resultados evidenciaram que 70 % delas sofreram TCE graves. Houve um índice de mortalidade em torno de 13 %. Os preditores de alta mortalidade foram a menor idade ao tempo da lesão, menor grau na Escala de Coma de Glasgow (GCS) e mais altas escores no PRISM III. Os graus mais baixos na GCS e mais longa permanência na UTI e hospitalização foram preditivos de queda na inteligência não-verbal. Igualmente, os graus mais baixos na GCS foram preditivos de queda nos escores de memória visual.

Como conclusão, os autores afirmaram que o escore inicial da Escala de Coma de Glasgow foi o melhor preditor de mortalidade e de “recuperação” cognitiva. Ao mesmo tempo, as crianças demonstraram uma melhora temporal na inteligência e no funcionamento da memória, com sua performance média nessas medidas cognitivas caindo dentro da proporção média entre os 16 e 38 meses após a lesão, embora houvesse considerável variabilidade nas “recuperações” entre elas. ¹³

Schretlen e Shapiro, partindo do pressuposto de que alterações no funcionamento cognitivo freqüentemente resultam de traumatismos craniencefálicos (TCE), que são preditores de outros importantes aspectos na “recuperação” psicossocial e que não existem revisões quantitativas do funcionamento cognitivo através do “spectrum” da gravidade dos TCE, realizaram um estudo de metanálise entre trabalhos publicados. Escolheram 39 trabalhos com estudos transversais dos efeitos cognitivos dos TCE leves e TCE moderados-graves desde a fase aguda até ao longo de um seguimento de longo prazo.

Como conclusão, os autores afirmaram que os achados publicados nas pesquisas sugeriram que o maior parte do funcionamento cognitivo é recuperado mais rapidamente durante as primeiras semanas após os TCE leves e, essencialmente, retornam às condições anteriores dentro de 1 a 3 meses. Por sua parte, o funcionamento cognitivo também melhora durante o primeiro ou segundo ano após os TCE moderados-graves, porém permanece marcadamente prejudicado mesmo entre pacientes testados após dois anos do trauma. ¹⁴

Wassenberg e cols., com o objetivo de examinar a conexão entre as variáveis psicossociais da criança e da família com a gravidade dos TCE e sua relação com a atenção sustentada, avaliaram 42 crianças e adolescentes, numa participação de dois anos. O estudo foi longitudinal e a atenção sustentada foi mensurada através de teste métrico computadorizado, o Paediatric Assessment of Cognitive Efficiency (PACE). De forma mais específica, os erros de omissão (desatenção) e execução (impulsividade) foram medidos. Os resultados mostraram uma significativa melhora na desatenção e na impulsividade ao longo do tempo. Alta adversidade psicossocial pré-lesão e baixo funcionamento adaptativo antes do trauma foram preditores de um grande número de erros de desatenção. A gravidade da lesão foi preditiva de redução da impulsividade. Ao mesmo tempo, erros de omissão imediatamente após os TCE foram preditivos de posterior Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade secundário (TDAH).

Como conclusão, os autores, baseados em seus achados, entenderam ser importante considerar as características psicossociais pré-lesão das crianças e de seus familiares em acréscimo a gravidade do trauma quando se fizer a previsão da “recuperação” de um TCE em crianças. ¹⁵

3.2.5. - “Recuperação” após TCE moderados e graves de longo prazo:

3.2.5.1. - Repercussões gerais.

Murrey e Starzinski revisaram e avaliaram o programa de neuroreabilitação do Minnesota Neuroreabilitation Hospital para pessoas com TCE e graves transtornos neurocomportamentais. Participaram 44 pessoas com TCE que participaram do programa durante 3 anos e receberam alta.

Como conclusão, os autores apontaram que as pessoas com TCE e graves transtornos neurocomportamentais demonstraram significativa melhora em suas “recuperações”, especialmente quando consideradas as histórias dos pacientes na pré-admissão. De um modo geral, os pacientes mantiveram esses ganhos aos três anos após a alta. Por outro lado, os autores preconizaram a necessidade de outros estudos semelhantes, buscando conhecer o melhor tratamento específico, seus custos e serviços que possam beneficiar as pessoas com TCE e associados com transtornos neurocomportamentais. ¹⁶

Whiteneck e cols. estudaram um número expressivo de pessoas que sofreu TCE para verificar seu estado de “recuperação”. Os pacientes foram entrevistados um ano após sua alta hospitalar. Um total de 1591 pacientes adultos que estiveram internados num hospital do Estado do Colorado com TCE moderados e graves participou do estudo. Alguns instrumentos para colheita dos dados foram dispostos durante as entrevistas. Como resultados, encontraram que “recuperações” problemáticas ocorreram um ano após a alta, incluindo um terço ou mais dos participantes, com sintomas de fadiga, sentimentos de irritabilidade ou mau humor, cefaléia e distúrbios no sono; além disso, 37 % registraram necessidade de assistência de uma outra pessoa em atividades físicas e/ou cognitivas na vida diária; substancial restrições na participação foram registradas tanto em áreas ocupacionais (30 %), integração social (22 %) e menor qualidade de vida (29 %). Recuperações negativas foram registradas mais freqüentemente entre as pessoas que sofreram as lesões cerebrais mais graves, os idosos ou mulheres. Como conclusão, os autores afirmam que uma substancial percentagem de pessoas hospitalizadas por TCE registrou uma variedade de “recuperações” problemáticas após um ano do trauma. ¹⁷

Colantonio e cols., de igual maneira, também estudaram uma população semelhante (TCE moderados e graves), porém com dois anos de “recuperação” após o trauma. O estudo foi retrospectivo, sendo avaliados pacientes que estiveram internados entre os anos de 1973 a 1989 por traumatismos craniencefálicos em hospitais do Canadá. Foram entrevistados 306 pacientes que concordaram em participar. As medidas de “recuperação” foram: avaliação própria sobre a saúde, limitação nas atividades, emprego, situações na vida diária, status conjugal, uso de serviços de reabilitação e ainda o emprego de um questionário sobre a Integração na Comunidade. Como resultados, encontraram que os participantes se mostraram mais limitados em atividades como manejar dinheiro e compras. Do total, 29 % estavam trabalhando em tempo integral. A avaliação pessoal de saúde esteve relacionada com a maior participação nas atividades diárias. Como conclusão, os autores afirmam que saúde e limitações foram esclarecidas em seu estudo, fato que poderá ajudar em posteriores medidas de recuperação de pacientes com TCE. ¹⁸

Engberg e Teasdale realizaram um extenso estudo de “follow-up” (acompanhamento) na Dinamarca de amostras representativas de sobreviventes após TCE. O estudo teve um caráter nacional, abrangeu períodos de 5, 10 e 15 anos após os traumas e teve por objetivo identificar fatores de importância para uma sobrevivência de longo-prazo e de satisfação de vida. Os traumas ocorreram nos anos de 1982, 1987 e 1992.

Como resultados, encontraram que dos 389 sobreviventes escolhidos entre hospitais do país, 173 sofreram fraturas cranianas, 186 lesões cerebrais (contusões ou hemorragias traumáticas) e 30 hematomas subdurais. Dos 337 sobreviventes escolhidos para responder o questionário, 76 % responderam. De acordo com as respostas, 23 a 31 % entre os que sofreram lesões cerebrais ficaram incapacitados para manter trabalho/educação em seu primeiro nível, contra 14 % dos sofreram fraturas cranianas. De maneira significativa os sobreviventes de lesões cerebrais tiveram maiores dificuldades para controlar as emoções do que os sobreviventes com fraturas cranianas, assim como maiores dificuldades de memória e concentração, manutenção nos interesses de lazer e satisfação na vida de um modo geral.

Como conclusão, os autores desse excelente estudo, mostram que um importante fator influencia a sobrevivência entre os lesionados cerebrais: se o relacionamento entre a família e os amigos possam ser mantidos ao nível pré-trauma. ¹⁹

3.2.5.2. - Transtornos psiquiátricos em adultos.

Fann e cols., partindo do princípio de que transtornos psiquiátricos após traumatismos craniencefálicos (TCE) têm se mostrado prevalentes em hospitalizados e em pacientes de cuidados terceários em populações, procuraram estudar o risco de transtornos psiquiátricos após TCE na manutenção da saúde em adultos na organização populacional. Para tanto, realizaram um estudo de coorte prospectivo. Como resultados, encontraram que a prevalência de qualquer transtorno psiquiátrico no primeiro ano foi de 49 % após os TCE moderados e graves e 34 % após os TCE leves. Também encontraram que as pessoas com TCE leves e com transtornos psiquiátricos prévios possuem evidência de transtornos psiquiátricos persistentes.

Como conclusão, os autores afirmam que tanto os TCE moderados, graves e leves estão associados com um risco elevado para transtornos psiquiátricos subseqüentes. Indo mais além, concluem que os TCE moderados e graves estejam associados com um alto risco inicial e os TCE leves associados com transtornos psiquiátricos persistentes. ²⁰

Jorge e cols., baseando-se na literatura que registra freqüentes complicações depressivas entre pacientes com TCE e insuficientes estudos sobre essas correlações, procuraram determiná-las através de correlações clínicas, neuropsicológicas e estruturais de neuroimagem que ocorrem após os TCE. Os estudos foram realizados durante o primeiro ano após o episódio traumático. Em seus resultados, verificaram que transtornos depressivos maiores foram constatados em 33 % dos pacientes estudados.

Como conclusão, afirmam que a depressão maior é uma freqüente complicação após os TCE, a qual retarda a “recuperação” dos pacientes. Usualmente, está associada com disfunção executiva, afeto negativo e sintomas ansiosos proeminentes. As alterações neuropatológicas determinadas pelos TCE podem conduzir a uma desativação dos córtices laterais e dorsais préfrontais e aumentar a ativação das estruturas límbicas ventrais e paralímbicas, incluindo a amígdala. ²¹

Underhill e cols. estudaram a relação entre depressão e satisfação de vida entre sobreviventes de TCE após três anos do trauma. Eles hipotetizaram que os sobreviventes teriam satisfação de vida diminuída. Para atingir seus objetivos dois grupos foram estudados, um com depressão e outro sem, num desenho longitudinal. Como resultados, encontraram que nas entrevistas realizadas após dois anos do trauma 27.8 % registraram depressão após o trauma, com os mesmos resultados aos 48 e 60 meses após.

Como conclusão, mostram que a depressão e a menor satisfação de vida entre os sobreviventes de TCE são problemas persistentes que requerem atenção próxima de médicos e de profissionais de reabilitação. ²²

3.2.6. - “Recuperação” em idosos após TCE num estudo prospectivo de 6 meses:

Mosenthal e cols., partindo de um conhecimento prévio de que há um aumento significativo na mortalidade de pacientes com 60 e mais anos após um TCE e que os dados existentes dos prognósticos após hospitalização são desconhecidos, avaliaram a “recuperação” de idosos após 6 meses de alta hospitalar. Os dados coletados para avaliação incluíram aspectos demográficos, escore na Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão ao hospital e intervenções neurocirúrgicas. Os dados para a avaliação nas “recuperações” após seis meses foram disposição na alta hospitalar, escores na ECG e escores na escala modificada de Medida Funcional de Independência (Functional Independence Measure- FIM). Em seus resultados, mostraram que 235 pacientes foram envolvidos, sendo 44 (19 %) com idade superior ou igual a 65 anos. Os determinantes das lesões foram quedas (34 %), assaltos (28 %), colisões de veículos (14 %), como pedestres (11 %) e outras causas (12 %). As quedas foram mais comuns entre os pacientes idosos, enquanto que assaltos entre os jovens.

Como conclusão, os autores apontaram que: 1) a “recuperação” funcional após TCE leve ou moderado mensurada pela ECG e o FIM modificado é geralmente boa ou excelente tanto para pacientes idosos e jovens. 2) Os pacientes idosos requerem maior reabilitação hospitalar e atraso em relação aos mais jovens e seguem “recuperando-se” e melhorando após a alta hospitalar. 3) Embora tivesse havido diferença estatística nos escores do FIM ao tempo da alta hospitalar e aos seis meses após, a importância clínica dessas pequenas diferenças em seu significado na qualidade de vida dos pacientes não é clara. 4) A melhora mensurada no status funcional durante os primeiros seis meses após o trauma foi observada em ambos grupos. 5) Manejo agressivo e cuidado com os pacientes idosos após os TCE são justificados, e esforços necessitam ser feitos para diminuir a mortalidade entre os hospitalizados. 6) Seguimento contínuo nesses pacientes é preciso de maneira a determinar se a “recuperação” alcançada persiste ou modifica-se aos 12 meses. ²³

4. COMENTÁRIOS

Considerando os dados apresentados no Caso Clínico e na Pesquisa Bibliográfica, uma série de considerações pode ser feita. Assinalamos as que entendemos como principais dentro da ótica do estudo aqui realizado.

• O caso clínico evidencia claramente o desconhecimento existente entre os médicos da Corporação Militar sobre as seqüelas dos TCE, fato que ainda penaliza o soldado com implicações psicossociais significativas.
• É necessário repetir e enfatizar que o conhecimento mais aprofundado sobre os TCE e suas conseqüências deletérias é mais recente, pouco chegando à formação médica no mundo ocidental.
• Corroborando esse dado, as pesquisas sobre as “recuperações” dos TCE de longo prazo apenas nos últimos anos de 2.004 começaram a ser divulgadas, sendo exemplo representativo do que afirmamos.
• E elas nos mostram claramente que a mortalidade é mais freqüente nesses pacientes do que na população em geral.
• De igual maneira, as repercussões sobre a saúde como um todo promove deficiências físicas, cognitivas e comportamentais significativas, determinando menor qualidade de vida.
• Por outro lado, é importante assinalar que as pesquisas de longo-prazo são bem-vindas e mostram que as lacunas existentes no estudo das repercussões dos TCE estão sendo preenchidas por novos conhecimentos.
• Os estudos sobre as repercussões psiquiátricas dos TCE, constantes deste trabalho, mostram, de forma significativa, a atenção que os psiquiatras devem ter com seus pacientes internados ou não.
• Impõe-se que suas histórias pregressas sejam bem examinadas antes de estabelecer um diagnóstico. Caso for encontrado um TCE, de qualquer grau, a possibilidade de que um transtorno “esquizofrênico” ou do “humor” seja na verdade a conseqüência desse trauma é muito provável.
• Quando crianças forem examinadas por deficiências de atenção/hiperatividade ou por comportamento agressivo ou diferente, de igual forma um TCE anterior em seu passado deverá ser investigado.
• A pesquisa sobre o desconhecimento das pessoas sobre as seqüelas dos TCE, realizada nos Estados Unidos e publicada neste ano de 2.004, é mais uma prova ou demonstração da fragilidade do conhecimento médico nessa área.
• Usualmente, quando há um sólido conhecimento médico sobre determinada área, esse é divulgado tanto em revistas científicas como pela mídia de uma forma geral. Se o público desconhece é pela absoluta falta de esclarecimento dos responsáveis pela saúde da população.
• Finalmente, merece ser consignado que os estudos aqui apresentados, embora muito enriquecedores ao conhecimento, ainda apresentam metodologias diferentes que invalidam, por enquanto, uma consistência científica.
• Há necessidade de novos estudos, utilizando as mesmas metodologias, com critérios e definições bem estabelecidas, de maneira que sejam os seus resultados aproveitados para o benefício de populações comprometidas pelos traumatismos craniencefálicos.

5. CONCLUSÃO

O esforço na realização desse trabalho foi recompensado. Ter ciência de que o caminho para a compreensão das mazelas ou infelicidades de que padecem os sobreviventes de TCE a longo-prazo está aberto é, sem dúvida, uma grande e importante conquista.

Ao mesmo tempo, poder falar sobre o desconhecimento das populações sobre as seqüelas dos TCE, com uma pesquisa a respeito e realizada nos Estados Unidos recentemente, também é uma outra significativa conquista.

São pesquisas como essas, embora iniciais, que promovem e provocam novos desdobramentos científicos e, como conseqüência, benefício às populações.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. CRESPO DE SOUZA, CA. (2.003) - Déficits de atenção/hiperatividade após traumatismos craniencefálicos. Psychiatry on Line Brazil. (8), Dezembro.

6. CRESPO DE SOUZA, CA. (2.004) - Traumatismos craniencefálicos e disfunções sexuais. Psychiatry on Line Brazil. (9), Janeiro.

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Correspondência dirigir para:

Carlos Alberto Crespo de Souza

Rua Prof. Sarmento Leite, 245

Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Departamento de Psiquiatria
Porto Alegre, RS
CEP: 90050-170
Fax: (51) 32.28.53.65
E-mail: [email protected]

* Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), RS.