Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Julho de 2004 - Vol.9 - Nº 7

Artigo do mês

Estudo sobre a estranha Síndrome de Capgras *

Carlos Alberto Crespo de Souza
Doutor em Psiquiatria, Diretor de Pesquisa e Professor do
Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA.

1. INTRODUÇÃO

A síndrome de Capgras, também conhecida como delírio de Capgras, ilusão de Capgras ou ainda como paranóia de Capgras, foi descrita pela primeira vez em 1923 no boletim da Sociedade Clínica de Medicina Mental, na França, por Jean Marie Joseph Capgras e Jean Reboul-Lachaux.

O artigo recebeu o título de “L`illusion des sosies dans um délire systématisé chronique” (A ilusão dos sósias num delírio sistematizado crônico) e daí em diante a síndrome passou a ser reconhecida com o nome do primeiro autor (Capgras).

Na literatura ela ainda pode ser nomeada como “Delusional misidentification”, “illusion of doubles”, “illusion de sosies”, “illusion of negative doubles”, misidentification syndrome”, “nonrecognition syndrome”, “phantom double syndrome” e “subjective doubles syndrome”.

Sua característica clínica principal assenta-se no fato de que o paciente passa a acreditar que um familiar próximo torna-se um impostor, um duplo, a despeito do reconhecimento de sua familiaridade na aparência e na conduta. Em decorrência da ideação delirante, esse “impostor” ou “duplo” possui um caráter persecutório. 1

Tais pacientes podem continuar convivendo com o “impostor” ou “duplo”, apesar de “secretamente saber” que ele não é a pessoa que se diz ser.

Posteriormente a descrição da síndrome por Capgras e Reboul-Lachaux outras síndromes de não-identificação semelhantes foram descritas e, inicialmente, entendidas como variantes daquela.

Embora tida como uma síndrome rara por parte da literatura, autores mais recentes afirmam que ela não é tão incomum como descrita anteriormente. Por exemplo, artigos fornecidos por “sites” científicos mencionam que afeta inúmeros indivíduos nos Estados Unidos, 1 o que é também registrado por autores no Canadá. 2

Por curiosidade em relação a uma síndrome da qual nunca havia lido ou ouvido falar até ler o artigo de Eliezer Cordeiro na Psychiatry on Line Brazil de abril/2.004 em que o nome da síndrome é mencionado - apesar de exercer a clínica psiquiátrica por muitos anos - entendi que seria interessante realizar uma pesquisa sobre ela.

Então, este artigo procura mostrar os achados encontrados nessa pesquisa, compartilhando com os colegas seus resultados. Certamente serão benéficos ao conhecimento clínico psiquiátrico, pois apenas diagnosticamos aquilo que nos foi ensinado ou sabemos existir.

2. METODOLOGIA

A investigação bibliográfica foi realizada junto às fontes de pesquisa da MEDLINE e GOOGLE. As palavras-chave utilizadas foram “Capgras syndrome”.

Em princípio, como queríamos obter uma visão bastante ampla sobre a síndrome, como, por exemplo, quando foi identificada e posteriores acréscimos ao conhecimento, não houve estipulação de um marco temporal limitador para os artigos que seriam encontrados.

Os artigos foram agrupados em unidades de conteúdo ou temas, numa tentativa de absorvê-los e de torná-los mais compreensíveis e didáticos ao conhecimento, obedecendo a uma metodologia qualitativa.

Os temas foram escolhidos segundo o material que seria apresentado como resultado da pesquisa bibliográfica e a seleção dos artigos feita por aqueles que os preenchessem.

3. RESULTADOS

A pesquisa junto à MEDLINE forneceu um surpreendente número (para mim) de artigos selecionados: 407 publicações que abrangeram desde o ano de 1958 3 até o presente ano de 2.004.

Na GOOGLE o número também foi expressivo, embora seja mais difícil de ser quantificado.

Logo abaixo são nomeados os temas e o que foi encontrado dentro de cada um deles:

Conceito ou definição:

O conceito inicial fornecido pelos autores que por primeiro identificaram a síndrome (Capgras e Reboul-Lachaux) estava restrito ao familiar íntimo como a figura (psicótica ou delirante) do impostor. Com o passar dos anos, houve uma ampliação dos “impostores”, que poderiam ser amigos, o próprio comprometido ao ver-se no espelho e até objetos inanimados, como uma cadeira, um livro, etc. 1, 4, 5

Classificação e variações das síndromes de má-identificação:

Na avaliação de Forstl e cols., quando examinaram 260 casos de pacientes com síndrome de má-identificação, encontraram 174 com a síndrome de Capgras, 18 com a síndrome de Fregoli, 11 com intermetamorfose, 17 com paramnésias duplicadas e o restante com outras formas ou combinações de síndromes. 6 Segundo de Pauw, desde a publicação do artigo de Capgras e Reboul-Lachaux, mais de uma dúzia de variedades de más-identificações delirantes foram registradas pela literatura tanto psiquiátrica quanto neurológica. 7

Uma classificação das síndromes de má-identificação incluiu algumas delas entre os Transtornos delirantes (paranóides). 8 Ali pode ser lido:

  1. Síndrome de Capgras
  2. Síndrome de Cotard
  3. Erotomania (Síndrome de Clerambault)
  4. Síndrome de Fregoli
  5. Psicose Induzida (folie à deux)
  6. Ciúme Patológico
  7. Ideação Delirante Persecutória (Querelante).

Observação:

A síndrome de Cotard, cujo nome é uma homenagem ao psiquiatra francês que pela primeira vez publicou um caso “Du délire hypochondriaque dans une forme grave de la mélancolie auxieuse” (Do delírio hipocondríaco sob uma forma grave de melancolia ansiosa) em 1880, é conceituada como uma condição onde a pessoa acredita que seus familiares, amigos, dinheiro e o mundo em geral ou mesmo parte de seu corpo não existem ou estão em vias de não existir ao lado de depressão importante. 1 **A síndrome de Fregoli - derivada do nome de um ator que possuía a capacidade de freqüentemente mudar sua aparência - é caracterizada como uma condição na qual a pessoa acredita que um ou mais familiares, usualmente perseguidores, repetidamente modificam sua aparência. 9

De um modo geral, vários autores mostram sua inconformidade com essa classificação. Nishida e cols. argumentam que muitas síndromes de má-identificação foram reconhecidas nos últimos anos. Baseados em sua experiência no atendimento de pacientes por mais de 20 anos com essas síndromes propuseram uma classificação para elas. De acordo com seu pensar, seriam classificadas em dois tipos: 1) má-identificações relacionais e má-identificações de identidade, representadas pelas síndromes de Capgras e Fregoli. 2) O segundo tipo teria três subclassificações: divisão da identidade (tipo dividido), união da identidade (tipo unido) e transformação da identidade (tipo transformado), representada pelas várias outras síndromes existentes. 10 de Pauw assinalou que desde o achado de tantos tipos de síndromes de má-identificação há profunda confusão e desagrado com sua terminologia, delineamento de sua fenomenologia e nosologia. 7 Ellis e cols., por sua vez, julgam que as novas síndromes encontradas devem ser incluídas nas classificações e não apenas algumas delas. 11 A propósito disso, Mojtabai afirma que essa classificação privilegiou apenas três das síndromes, abandonando as outras. Segundo ele, isso faz com que não existam parâmetros confiáveis para avaliar e tratar essas ocorrências negligenciadas. Sugere, por isso, que essa situação seja reavaliada. 9 Para Silva e Leong muitas dessas síndromes apresentam sintomas semelhantes que podem fazer parte tanto de uma quanto da outra e, ao mesmo tempo, as duas ou mais síndromes podem existir na mesma situação clínica, fato que sugere a existência de algum fator único existente a explicar essa conjugação fenomenológica. Como conclusão, acreditam que as pesquisas devem ser dirigidas nesse rumo, tentando compreender e entender a relação da fenomenologia com a neurobiologia nesses casos. 12 Com o mesmo pensamento, Odom-White e cols. concluem que estudos longitudinais com essas síndromes necessitam ser realizados de maneira a fornecer aos clínicos ferramentas mais adequadas. 13 Segundo Mojtabai, confirmando muitos dos aspectos acima mencionados por esses autores, refere que a síndrome de Fregoli tem sido discutida na literatura como uma variante da síndrome de Capgras, embora não concorde com essa possibilidade. 14 Quase que o mesmo entendimento possuem Shiraishi e cols., porém em relação a síndrome de Cotard. Num caso avaliado por eles, um paciente psicótico esquizofrênico tratado com Sulpiride - 300 mg/dia - obteve melhora da síndrome de Cotard após alguns dias. Entretanto, no curso de sua melhora apresentou sintomas típicos da síndrome de Capgras. Concluíram que realmente essas síndromes possuem alguns fatores em comum que merecem ser mais bem estudados daqui a diante. 15 Avaliando os avanços verificados no reconhecimento de tantas síndromes de má-identificação, Roessner, em 2.002, apresentou a proposta de uma classificação que incluísse praticamente todas as existentes até os dias atuais. 16

Etiopatogenia:

Em 1981, Quinn, numa revisão bibliográfica e na apresentação de dois casos clínicos, evidenciou que a síndrome de Capgras desde sua criação foi tradicionalmente entendida como tendo sua origem em conflitos psicodinâmicos. Segundo sua revisão, mostrou que os registros dos autores sugeriam a possibilidade de que lesões orgânicas fossem o fator contribuinte principal. Os dois casos examinados por ele sugeriram que o mecanismo envolvido estaria relacionado com uma disfunção generalizada do hemisfério cerebral não-dominante. 2 Em 1996, Nishida e cols. hipotetizaram que as síndromes de má-identificação teriam uma correspondência com o desenvolvimento da pessoa no processo identificatório na infância. 10 Mais tarde, em 1997, Hirstein e Ramachandran, sugeriram uma desconexão entre as áreas de processamento da face no lobo temporal para o sistema límbico num caso examinado por eles. 17 Em 1999, Edelstyn e Oyebode também realizaram um levantamento bibliográfico. Nessa ocasião já existiam recursos diagnósticos mais aprimorados, como os exames de neuroimagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia computadorizada por emissão de fóton simples). Em seus resultados mostraram que os substratos orgânicos foram responsáveis entre 25 a 40 % dos casos encontrados. 4 No mesmo ano de 1999, Huang e cols. examinaram 9 casos de pacientes com a síndrome de Capgras. Contaram eles, também, com recursos diagnósticos de neuroimagem e em seus resultados constataram a presença de 4 casos com lesões anatômicas anormais e 5 casos associados com doenças físicas importantes. Concluíram que os fatores orgânicos podem ser importantes na patogenia da síndrome. 18 Em 2.001, os mesmos autores já referidos acima, Edelstyn e cols., estudaram o caso de uma pessoa com comprometimento vascular cognitivo por patologia na substância branca do hemisfério subcortical direito nos lobos frontal e parietal. Essa pessoa possuía falso reconhecimento das faces de seus familiares. Como conclusão, reforçam a importância das lesões subcorticais da substância branca no desenvolvimento da ideação delirante de Capgras e, ao mesmo tempo, um paradigma de como as psicoses devem ser investigadas em casos semelhantes. 19

Recentemente, em 2.003, Alain Berthoz, neurofisiologista e professor no Collège de France, reportando-se ao caso de um jovem sofrendo a síndrome de Capgras após um traumatismo craniano, afirmou: “...duas interpretações (...) podem explicar o caso do adolescente. Ele poderia ter raiva de seus pais por ter apanhado deles quando menino ou por ter assistido cenas traumatizantes. Mas existem outras causas que estão sendo estudadas de maneira muito séria. De fato, o cérebro possui vias de identificação do rosto através de neurônios especializados. As formas caminham do córtex visual até o lobo temporal, onde a imagem é reconstituída e identificada de forma neutra.” 20 De acordo com esse autor, há a possibilidade de que tanto a interpretação psicodinâmica como a interpretação orgânica (neuronal) possam ser feitas, não havendo necessidade de que sejam excludentes no entendimento da síndrome.

Idade de aparecimento e ocorrência por sexo:

Como inicialmente a síndrome estava relacionada intimamente com a esquizofrenia, a idade de aparecimento obedecia aos parâmetros desse transtorno. Entretanto, nessa época não existiam estudos sistematizados e nem estatísticas de surgimento da síndrome entre os esquizofrênicos. Com as descobertas de que a síndrome poderia ocorrer em quadros de configuração orgânica - principalmente demências - as idades de 40-50 anos passaram a ser entendidas como mais freqüentes para o seu aparecimento e comprometendo um pouco mais as mulheres. Em 1995, Chabrol e Bonnet trouxeram o registro de um caso da síndrome numa criança com 12 anos de idade. Em face do achado, realizaram uma revisão na literatura e encontraram que apenas 19 casos foram descritos, até então, com a idade inferior a 18 anos. 21

Transtornos e situações clínicas onde a síndrome pode ocorrer:

A síndrome estava relacionada inicialmente com a esquizofrenia. Com a progressão dos estudos, outros transtornos diferentes em que ela ocorreu foram identificados.

Assim, já em 1983, Pulman e cols., numa revisão e apresentação de um caso, reportaram-se ao fato de que ela ocorria também em síndromes orgânicas e funcionais. Na apresentação do caso, trouxeram uma situação na qual um casal de gêmeos (irmão e irmã) desenvolveu a síndrome. Como conclusão, elaboraram a hipótese de que existissem fatores genéticos em sua etiologia, ao lado dos fatores dinâmicos. 22 Um pouco mais adiante, em 1989, Bienenfeld e Brott relataram um caso de ocorrência da síndrome após um traumatismo craniencefálico (TCE) leve. Comentaram eles que, até então, somente dois casos dessa síndrome tinham sido registrados, porém após TCE graves. 23 Em 1991, Forstl e cols. realizaram uma extensa revisão entre 260 casos com registro de síndrome de má-identificação. Em seus resultados, na maior parte dos casos 127 era esquizofrênico paranóide, 29 com transtorno afetivo e 46 com transtorno mental orgânico. Destes, existiam, com maior freqüência, traumatizados cerebrais e com infarto cerebral. Como conclusão, afirmaram que a síndrome pode ser uma manifestação de qualquer psicose orgânica ou funcional e que especial atenção terapêutica deve ser considerada nesses casos. 6 Em 1993, Thompson e Swan registraram a ocorrência da síndrome após uso pesado de bebidas alcoólicas. O paciente em causa cometeu sérios atos de violência contra seus familiares que se tornaram o objeto de sua má-identificação delirante. Concluíram que o álcool pode ser um fator precipitante para a violência nesses pacientes. 24 Em 1995, Chabrol e Bonnet registraram em seu artigo o caso de uma menina de 12 anos que internou por ataques de dor abdominal. Estes sintomas ocorriam já há dois anos e por causa deles foi submetida a duas intervenções cirúrgicas que nada encontraram de patológico. Após entrevistas com a garota, descobriram eles que essas dores estavam relacionadas com ataques de pânico que duravam em torno de 20 minutos. Em alguns desses ataques ela experienciou a “illusion des sosies” descrita por Capgras. Segundo os autores, este caso seria o primeiro a registrar a síndrome numa criança na vigência de ataques de pânico. Como os autores também realizaram uma revisão na literatura, mostraram que os casos com a síndrome ocorreram em pacientes com o diagnóstico de psicose esquizofrênica ou esquizofreniforme, psicoses agudas, psicose pós-parto, psicose droga-induzida, transtorno depressivo maior e pós-encefalite por varicela. 21 Em 1997, Hirstein e Ramachandran, em seu artigo, mencionaram um caso da síndrome de Capgras em que aspectos inusitados estavam presentes. A paciente dizia que seus familiares eram impostores quando olhava para eles, porém não quando falava ao telefone (com eles). Como conclusão, sugeriram que nesta paciente as conexões das áreas de processamento da face no lobo temporal para o sistema límbico teriam sido lesadas, o que poderia explicar por qual razão ela chamava seus pais de impostores. 17 Ainda em 1999, Jones, Griffiths e Humphris relataram um caso da síndrome em resposta a uma doença grave (havia sido operada de um carcinoma e se apresentava com pneumonia). Ela não possuía antecedentes de traumatismos craniencefálicos, problemas cerebrovasculares ou transtornos psiquiátricos. Segundo seu parecer, a maior parte dos casos registrados anteriormente com a síndrome após doenças graves era de pessoas com o diagnóstico prévio de esquizofrenia. 25

Estudos mais recentes continuaram a mostrar evidências de que ela poderia aparecer em múltiplas situações clínicas, trazendo interrogações importantes sobre a sua etiopatogenia e classificação.

Assim, em 2.001, Alcoverro e Sierra acompanharam o caso de um garoto com a síndrome de Capgras, na idade de 16 anos, que internou por um transtorno psicótico. 26 Breen, Caine e Coltheart, no mesmo ano, registraram dois casos de demência com a síndrome, sendo que testes neuropsicológicos foram decisivos para o diagnóstico. 27 Em 2002, Marantz e Verghese também se reportaram a um caso da síndrome com a demência de corpos de Lewy. 28 Em 2.003, Miller e Silva trouxeram o relato de um caso com transtorno psicótico e transtorno do estresse pós-traumático. Como conclusão, afirmaram que outros transtornos que não psicóticos podem ser importantes contribuintes no desencadeamento da síndrome de Capgras. 29 No mesmo ano, Durand, Mary, Brazo e Dollfus relataram um caso em decorrência de deficiência de vitamina B12. A paciente apresentava, além da deficiência dessa vitamina, depressão grave com ideação delirante e sintomas da síndrome de Capgras. Após a introdução de tratamento com vitamina B12, em 9 dias, a síndrome desapareceu totalmente. 30 Stewart, em 2.004, descreveu o caso de um paciente com 78 anos que apresentou os sintomas da síndrome após uma reação adversa de benzodiazepínico (diazepan). Como conclusão, chamou atenção para as causas iatrogênicas no desenvolvimento dessa síndrome, as quais devem ser consideradas no diagnóstico diferencial das ideações delirantes, incluindo a síndrome de Capgras. 31

Riscos:

Thompson e Swan, em 1993, relataram o caso de um paciente que, depois de alcoolizado, desenvolveu intenso comportamento agressivo contra seus familiares “perseguidores”. Como já afirmado anteriormente, levantaram a possibilidade de que o álcool possa representar um fator de risco nos pacientes com as síndromes de má-identificação. 24 Casu e cols., no ano seguinte, documentaram um caso de homicídio durante a síndrome. Alertaram para o fato de que nessas situações os alvos são os familiares, pois se constituem no foco principal de seus delírios. 32 Em 2002, Rentrop, Theml e Forstl, em seu artigo, discutiram as síndromes de má-identificação. Afirmaram que os pacientes com a síndrome possuem um alto risco de comportamento agressivo, fato que torna relevante sua importância clínica. 33

Experiências com medicamentos:

Butler, em 2.000, referiu que a síndrome secundária a um traumatismo craniencefálico, com múltiplos prejuízos cognitivos, obteve plena recuperação após 14 dias do início de tratamento com a olanzapina na dose de 5 mg/dia. 34 Khouzam, em 2.002, descreveu um caso da síndrome numa pessoa idosa com depressão e psicose. Foi administrada a mirtazapina que conduziu à sua remissão. Em seus resultados, o autor discutiu ainda os efeitos antipsicóticos dessa medicação. 35

4. COMENTÁRIOS

Uma leitura acurada do texto permite verificar que modificações significativas aconteceram com a evolução do conhecimento sobre a Síndrome de Capgras. De igual forma, sobre suas correlatas síndromes de “má-identificação” ou das síndromes de “identificação distorcidas” (nome ainda não existente em nossa língua portuguesa).

Tentando resumir, através de tópicos, o que consegui depreender após este estudo bastante abrangente apresento abaixo:

  • A síndrome estava inicialmente relacionada com a esquizofrenia.
  • De igual maneira, sua classificação entre os transtornos delirantes evidenciava essa vinculação.
  • Com a progressão do reconhecimento de que a síndrome de Capgras acontecia não apenas nos transtornos psicóticos de natureza esquizofrênica, ocorrendo também em outros transtornos, como nas demências e traumas cerebrais, um profundo abalo sacudiu o entendimento até então.
  • Paralelamente, outras síndromes de má-identificação foram encontradas em casos clínicos, perturbando mais ainda o que se sabia.
  • Como conseqüência dessas descobertas, as classificações decorrentes se mostraram frágeis, com inúmeras críticas expressadas por inúmeros autores.
  • Possivelmente por isso, embora os casos clínicos registrados tenham mostrado essas variadas nuances das identificações perturbadas, elas ficaram sem um reconhecimento devido.
  • Como a maior parte dos estudos mostrou apenas casos clínicos isolados, sem que existissem estudos com amostras mais significativas, houve o favorecimento de um descrédito científico, impossibilitando até uma classificação dessas síndromes, embora alguns autores tenham tentado fazê-lo.
  • Chama a atenção o fato de que a síndrome inicialmente era considerada como de natureza psicodinâmica. Percebe-se claramente como os autores que detectaram sua existência em quadros de natureza orgânica pela primeira vez tiveram extrema cautela em sugerir essa possibilidade.
  • Até hoje as síndromes existentes estão no limbo, impossibilitadas de serem transportadas ou integradas aos quadros nosológicos que integram as Classificações em psiquiatria.
  • Isto é perfeitamente explicável considerando o que aqui foi examinado. São tantas as situações clínicas em que a síndrome está presente - entre quadros psicóticos esquizofrênicos, transtornos do humor, demências, traumatismos craniencefálicos, carência de vitamina B12, reação adversa a benzodiazepínicos, etc. - que ela se torna fugidia, sem que possa ser interpretada numa dimensão científica aceitável, quer seja em seus aspectos etiopatogênicos ou fenomenológicos.
  • A proposta de integrar a síndrome de Capgras e suas congêneres (Frigoli e Cotard) entre os quadros delirantes paranóides fracassa no momento em que até nas deficiências de vitamina B12 ela pode ocorrer. Também isso é compreensível dentro de uma ótica histórica: essa classificação foi feita tomando por base o conhecimento até então de que elas ocorriam nos quadros esquizofrênicos ou correlatos.
  • Os transtornos delirantes paranóides são considerados como de difícil remissão terapêutica e entendidos como crônicos. No caso do quadro de falta de vitamina B12, a pura administração da vitamina resultou em remissão após breve espaço de tempo.
  • Porém, a síndrome de Capgras existe e está aí a nos desafiar.

5. CONCLUSÃO

O tempo dedicado ao estudo dessa síndrome valeu a pena. Através dela foi possível identificar outras síndromes significativas que existem em vários quadros clínicos e que, por motivos variados, permaneceram e permanecem um tanto inacessível ao conhecimento clínico da grande maioria dos psiquiatras.

Ter conhecimento das dificuldades que cercam seu conhecimento, relacionados com a nomenclatura, classificação, etiopatogenia, diagnóstico e tratamento constituem-se, já, numa importante ferramenta ao nosso escrutínio.

A partir desse conhecimento, acredito eu, que estaremos habilitados para identificar esses quadros sintomáticos quando eles surgirem em nossa atividade clínica. Considerando que podem acontecer na vigência de tantas situações clínicas e transtornos psiquiátricos, espero que tenhamos a flexibilidade para tratá-los de acordo com cada caso.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondência dirigir para:

Carlos Alberto Crespo de Souza

Rua Prof. Sarmento Leite, 245

Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Departamento de Psiquiatria
Porto Alegre, RS
CEP: 90050-170
Fax: (51) 32.28.53.65
E-mail: [email protected]

* Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), RS.


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