Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Junho de 2004 - Vol.9 - Nº 6

Artigo do mês

O lugar da saúde mental no atendimento à saúde no Brasil

Dr. Marcio de Vasconcellos Pinheiro
Psiquiatra e Psicanalista

Há muitos anos, depois de terminar o meu curso de Medicina na UFMG, fui para os Estados Unidos fazer pós graduação sem saber muito bem que tipo de especialidade seguir.

A ida para lá me permitiu adiar essa escolha por alguns anos. Eu só tinha certeza de uma coisa: meu interesse maior estava na clínica, no atendimento às pessoas enfermas. Ensinar vinha em segundo lugar e pesquisar num distante terceiro.

No primeiro ano fiz um Internado Rotativo passando pela Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Obstetrícia/Ginecologia, Pediatria e Pronto Socorro.

Findo esse tempo, ainda incerto, optei por uma residência em Clínica Médica.

Ao atender os pacientes somáticos, aos poucos comecei a perceber a influência dos problemas emocionais na etiologia e nas complicações de suas enfermidades. Assim fui ampliando a minha visão clínica para incluir o estado mental e a dimensão psicossocial na avaliação dos mesmos. Percebi como essas variáveis facilitavam ou dificultavam os meus atendimentos.

Daí para me interessar pela psiquiatria foi um pulo. Da psiquiatria para a psicanálise, outro. Hoje sou médico psiquiatra e a psicanalista. Não tenho dúvidas que os meus atendimentos, quando coordenados com os dos meus colegas de outras especialidades, são da maior importância na recuperação ou melhora dos pacientes sob os nossos cuidados.

Chegamos então ao título desse trabalho: onde se insere o atendimento à saúde mental no atual sistema de saúde brasileiro? Nesse trabalho irei focalizar o sistema de saúde complementar, deixando o SUS para outra ocasião.

Inicialmente, o atendimento psiquiátrico não foi incluído no atendimento à saúde complementar no nosso país. Isso não foi apenas uma discriminação contra os doentes mentais, foi também uma forma pouco inteligente de diminuir os gastos com a saúde. Uma economia que acaba saindo cara porque muitos pacientes somáticos não se recuperam como poderiam se tivessem um bom atendimento à sua saúde mental.

Felizmente o nosso governo já está determinando que as empresas de saúde ofereçam atendimentos às doenças mentais. O problema para nós psiquiatras é como isso será feito e até que ponto nós seremos ouvidos nas decisões que afetam as nossas vidas e as vidas dos nossos pacientes.

Li recentemente no jornal "Psychiatric News" da Associação Psiquiátrica norte-americana um artigo com o título: "Empresários descobrem o valor de conscientizar seus empregados sobre as questões relacionadas com a saúde mental". Nesse artigo muitas empresas que ficam entre as 500 maiores dos Estados Unidos são citadas: Shell, Departamento da Justiça, Dow Chemical, Dupont, Chevron/Texaco e até o time de futebol americano San Francisco Giants. Elas estão contratando grupos especializados para fazer uma triagem dos seus empregados, educando-os sobre questões relacionadas à saúde mental, identificando os que sofrem dessas desordens e direcionando-os para tratamentos adequados. Esses empresários estão aprendendo que, além do problema do absenteísmo causado por doenças, existe o problema da falta de produtividade devido a problemas mentais não diagnosticados. Isso gera um custo enorme para as empresas. Nos últimos 4 anos esse programa de triagem já atingiu 150.000 empregados. 54.2% responderam positivamente às perguntas sobre sintomas mentais, 87.3% desses não estavam em tratamento antes do programa, 73.3% disseram que iriam procurar ajuda. Conclusão: o tratamento das desordens mentais é bom para o empregado e econômico para as empresas.

Quando se fala em incluir as desordens mentais no atendimento à saúde, muitas empresas e planos de saúde ficam com um mêdo infundado disso gerar um grande aumento nos custos. Esse medo ocorreu também nos Estados Unidos. Mas uma pesquisa feita pela Associação Psiquiátrica Norte Americana demonstrou que a inclusão dos tratamentos das doenças mentais nos planos de saúde encarecia muito pouco os custos globais dos atendimentos. Hoje as empresas de saúde norte-americanas incluem o atendimento às doenças mentais se bem que ainda não o fazem nas mesmas bases das doenças somáticas. Mas existe lá um movimento no sentido da paridade entre essas desordens.

Gostaria de fazer algumas sugestões sobre atendimentos à saúde mental que seriam adequados no sistema de saúde complementar no Brasil:

1.Ambulatorial: No atendimento ambulatorial, é preciso haver uma grande flexibilidade. Um paciente que vem se dando bem com um atendimento uma vez por semana, pode subitamente entrar em crise e necessitar de um atendimento até diário para prevenir uma internação. Portanto, é necessário que o sistema de atendimento dê ao psiquiatra a opção de modificar a frequência das suas consultas. Isso é bom não apenas do ponto de vista clínico mas também para diminuir os custos do tratamento: um atendimento ambulatorial, mesmo que mais intenso, será sempre menos oneroso do que uma Clínica da Crise ou uma Hospitalização.

2.Clínica de Crise

Qualquer atendimento à saúde mental deve levar em conta que os pacientes podem se apresentar em meio a uma crise de proporções variadas. Essas crises não escolhem quando irão ocorrer e podem implicar em riscos para os pacientes ou para terceiros. Então, é fundamental que o sistema de saúde ofereça um pronto socorro psiquiátrico 24 horas por dia. Às vezes é necessário que o paciente permaneça em leito de crise nesses pronto socorro por alguns dias.

3.Atendimento em Hospital Dia: Seguindo o mesmo tipo de raciocínio, o Hospital Dia é um setor importante na rede de atendimento. Muitos pacientes que seriam hospitalizados podem ser melhor atendidos no Hospital Dia. E muito pacientes que deveriam ficar mais tempo num hospital podem ter altas mais precoces se forem acompanhados num Hospital Dia. Outra vez é preciso que os administradores das empresas de saúde comecem a enxergar que esses atendimentos não só são clinicamente indicados como irão também diminuir os seus custos.

4. Hospitalização: Apesar dos grandes progressos que têm sido feito na psiquiatria, o hospital psiquiátrico ainda é necessário para certos casos de alto risco para o paciente, sua família ou terceiros. Não estou falando dos grandes manicômios que se transformam em depósitos de pacientes. Estou falando de hospitais psiquiátricos bem administrados, com programas terapêuticos eficientes.

5. Atendimento às Famílias: No caso de crianças e adolescentes torna-se imprescindível o atendimento à família. Isso também ocorre no caso de pacientes adultos incapacitados, especialmente os que dependem da família emocional e financeiramente. Aqui, outra vez, o que pode à primeira vista parecer mais gastos, acaba sendo uma economia na medida que o atendimento às famílias impede a necessidade de tratamentos mais intensos e prolongados

6. Testes Necessários: Existem alguns testes psicológicos e neuro-psicológicos que são fundamentais na avaliação de um paciente. Eles encurtam muito a avaliação do caso e podem encurtar os tratamentos. Testes neuro-psicológicos têm ajudado os psiquiatras a diagnosticar as Desordens do Déficit de Atenção e Hiperatividade que são perfeitamente tratáveis.

Dito isso, gostaria de falar brevemente sobre como o psiquiatra está sendo tratado pelo sistema de saúde complementar no Brazil. Partimos da premissa que a maneira como ele é tratado pelos empresas da saúde irá influenciar a maneira como ele irá atender os seus pacientes. Como a saúde complementar no Brasil é uma cópia da dos Estados Unidos, vou me referir a eventos que têm acontecido lá e que podem ser pertinentes aqui.

O Chefe Executivo de uma das mais bem sucedidas empresas aéreas dos Estados Unidos, a Southwestern Airlines, ao explicar o seu sucesso, disse que ele simplesmente fazia pesquisa de satisfação com os seus empregados e não com os seus passageiros. Ele assumia que uma vez os funcionários estando satisfeitos, os passageiros estariam também.

Claro que isso se aplica ao sistema de saúde brasileiro especialmente as empresas de saúde complementar. Acho que no Brasil parece que as empresas de saúde não têm mostrado muita preocupação com o bem estar dos psiquiatras conveniados. Os seus honorários são fixados unilateralmente pelas empresas e não estão sendo nem reajustados pelas tabelas da inflação. Trata-se, sem dúvida, de um desrespeito ao nosso trabalho. Pior ainda, parece que as nossas leis anti-carteis impedem que os psiquiatras se organizem para negociar esses honorários. Nos Estados Unidos existe já um projeto lei, a Lei Campbell, que dá aos médicos de planos e seguros saúde o direito de se organizarem para fazer essas negociações. Seria bom se aparecesse aqui no Brasil um projeto lei semelhante.

Os psiquiatras no Brasil não têm uma voz nos critérios de "necessidade médica" impostos pelas empresas que determinam os tratamentos que são cobertos pelos seguros. Nos Estados Unidos, recentemente milhares de médicos entraram na justiça para pleitear, entre outras coisas, a participação nessas decisões. A empresa de seguros Aetna, por exemplo, já entrou num acordo com os médicos e está abrindo um Conselho de Provedores que irá participar ativamente nessas decisões da companhia.

Também como parte desse acordo, a empresa está também aceitando um arbítrio independente, ágil e eficiente, para julgar a apelação dos médicos em situações onde a mesma se negou a pagar um atendimento.

Por fim, a empresa também concordou em diminuir consideravelmente a documentação exigida dos médicos para que eles pudessem fazer melhor o que estão preparados para fazer: se dedicar ao atendimento dos pacientes. E mais ainda, se comprometeu a fazer os pagamentos dos honorários de maneira eficiente dentro dos prazos estipulados.

Recentemente a Suprema Corte norte-americana deu autoridade aos Estados para exigirem um credenciamento médico universal pelos planos e seguros saúde. De acordo com essa decisão, o usuário das empresas da saúde, tem direito de escolher os seus médicos livremente entre os aptos a exercer a profissão.

Para resumir. Tentei mostrar como o atendimento aos pacientes portadores de doenças mentais deve ser incluído nos atendimentos à saúde em geral. Não se pode permitir que os doentes mentais sejam discriminados e tenham atendimentos mais limitados dos que os doentes somáticos. Procurei demonstrar que o atendimento às desordens mentais tornam mais eficazes os atendimentos à saúde em geral, e fui além, mostrando que tornam as empresas mais produtivas e lucrativas. Citei alguns exemplos de atendimento desejáveis na área da saúde mental, atendimentos que além de eficazes, contribuem para a diminuição dos custos para as empresas de saúde.

Mencionei alguns problemas dos psiquiatras que trabalham para as empresas de saúde e procurei apontar como eles poderiam lidar com esses problemas a partir do que vem ocorrendo nos Estados Unidos do qual estamos copiando o nosso modelo.

Vai depender da nossa união e da nossa vigilância, a instalação de um sistema de saúde no Brasil que permita o nosso trabalho harmônico com as empresas de saúde. Só assim teremos um atendimento eficaz dos nossos pacientes.

O Dr. Márcio de Vasconcellos Pinheiro é médico psiquiatra e psicanalista. Formado pela Escola de Medicina da UFMG, Residência em Psiquiatria na Universidade de Maryland, USA, formação psicanalítica no Circulo Psicanalítico de Minas Gerais. Diplomado pelo "American Board of Psychiatry and Neurology".

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