Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Abril de 2004 - Vol.9 - Nº 4

Artigo do mês

TRANSEXUALISMO: Diagnóstico, tratamento e alteração jurídica da identidade genérica. *

Carlos Alberto Crespo de Souza
Doutor em Psiquiatria, Professor e Diretor de Pesquisa do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA

"Não é fácil conviver com isso, algo que não consigo entender de onde vem. Mas chegou para mim e me tomou conta. Espero que minha vida caminhe daqui para adiante, para que eu consiga estudar e crescer como uma pessoa livre, sem que me coloquem em dúvida ou suspeita de ser alguém anormal ou de estar encenando alguma coisa que não sou."

Depoimento de um transexual, candidato à alteração de identidade em 03/2.004.

1. Introdução.

Com a liberação dos costumes, diminuição dos preconceitos, maior respeito pelas individualidades e valorização da qualidade de vida como meta principal em saúde pública há uma crescente demanda representada por aqueles insatisfeitos com os aspectos anatômicos sexuais de seus corpos e com suas identidades genéricas.

Cada vez mais pessoas procuram recursos médicos para modificar seu sexo de origem em nosso país, tanto em serviços públicos já abertos à sua avaliação como em consultórios privados. Ao mesmo tempo, outros batem às portas do judiciário procurando alterar sua identidade genérica, num processo ainda complicado uma vez não haver jurisprudência a respeito na lei brasileira. A isto considerando, a decisão judicial passa por conta do avanço conceitual e humanístico dos juizes, mormente por aqueles implicados nas varas de Registros Públicos.

Em ambas situações a psiquiatria é solicitada a intervir, possuindo um importante papel na avaliação criteriosa dos candidatos às transformações solicitadas. Os pedidos envolvem as mudanças físicas (utilização de hormônios, cirurgias corretivas) e modificações na identidade, as quais envolvem notadamente o judiciário.

Embora exista o conhecimento entre nós de que outros países já realizam esses procedimentos há mais tempo, ainda pouco sabemos a seu respeito. A demanda crescente em nosso país é recente e necessitamos estar melhor aparelhados, cientificamente, para enfrentá-la com qualidade.

Por isto, este artigo preocupou-se com essa temática, tentando estabelecer quais os melhores critérios existentes encontrados em países com maior experiência nessa área, quais os critérios diagnósticos e as recomendações favoráveis às modificações corporais e de identidade genérica junto ao judiciário.

2. METODOLOGIA

De maneira a me situar como a comunidade científica internacional vem encarando o transexualismo, foi realizada uma pesquisa junto à MEDLINE, braço eletrônico da “National Library of Medicine” dos Estados Unidos, a maior biblioteca existente no mundo. As palavras chaves escolhidas para a pesquisa foram: “transsexualism” , “transsexualism and psychiatry” e “transsexualism and law”.

Ao mesmo tempo, foram avaliadas as principais classificações diagnósticas predominantes no cenário psiquiátrico. Os critérios diagnósticos assim como as recomendações terapêuticas foram extraídas das classificações psiquiátricas e da leitura dos textos dos artigos encontrados.

3. RESULTADOS

3.1. - Na Literatura

Os resultados mostraram dados interessantes ao conhecimento, desde artigos que apontaram os precursores dos estudos sobre a sexualidade e o responsável pela introdução do transexualismo como uma entidade médica, até referências sobre como esse transtorno é considerado em diversos países, tanto do ponto de vista médico como legal.

Assim, Alfred Kinsey, entre as décadas de 40 e 50 do século passado, foi o pioneiro em descortinar as diferenças sexuais existentes nos seres humanos, aprovando todas as variações sexuais desde que não envolvessem coerção. 1

Posteriormente, John Money, também nos Estados Unidos, introduziu o conceito de identidade de gênero e estabeleceu o conceito de transexualismo como uma categoria diagnóstica e como uma disciplina acadêmica. Essa personalidade foi importante, também, por lutar pelos direitos dos diferentes e pela busca de aportes financeiros de auxílio para pesquisas nessa área da sexualidade. 2

Sem dúvida, os Estados Unidos da América pode ser entendido como o país pioneiro nesse campo da sexualidade e no respeito às diversidades sexuais. De acordo com Pauly e Edgerton, graças ao “movimento da identidade genérica” ocorrida nesse país, desde muito cedo, a partir de 1965, já passou a existir na The Johns Hopkins Hospital (uma das organizações mais respeitadas até hoje em termos médicos) uma atividade multidisciplinar, formada por psiquiatras, cirurgiões e outras especialidades médicas, encarregada de realizar cirurgias naqueles descontentes com sua identidade genérica. A partir de então, segundo esses autores, nas duas décadas posteriores, mais de 40 centros se formaram para atender as necessidades desses pacientes dentro do mesmo planejamento multidisciplinar. Ainda segundo esses autores, formou-se, então, uma nova subespecialidade dentro da medicina, que lida com o estudo das identidades de gênero e de seus distúrbios. 3

Enquanto isso, num artigo de 1988, Mate-Kole e Freschi, na Inglaterra, mostraram como em seu país as clínicas envolvidas com as cirurgias de reparações de sexo são taxadas de “imitar a Deus” ou de serem coniventes com as psicopatologias de seus pacientes. 4

Avançando no tempo, já em 1990, num artigo publicado por um assistente social chinês, ele demonstra como os assistentes sociais são os responsáveis, junto à equipe do Departamento de Psiquiatria da Universidade Chinesa de Hong Kong, de realizar a triagem dos candidatos à cirurgia corretiva dos transexuais. 5

Nove anos mais tarde, em 1999, Hepp e Buddeberg, na Suíça, evidenciam como nesse país os transexuais candidatos à cirurgia corretiva são avaliados gradualmente por uma equipe de profissionais, que incluem psiquiatras, endocrinologistas, ginecologistas e cirurgiões. Ao mesmo tempo, mostram como na Suíça não há uma legislação que regule as mudanças de nome e de status pessoal, diferentemente de outros países europeus. 6

Num artigo de 2.000, Cohen-Kettenis, Dillen e Gooren, na Holanda - um país que se mostra mais avançado de todos os outros países europeus em qualquer projeto de implantação de inovações científicas - especialmente médicas, preconizam que as cirurgias reparadoras de sexo/gênero já sejam realizadas ainda na adolescência quando isso for o desejo e após avaliações bem delineadas por equipes multidisciplinares. Apesar disso, embora digam que os resultados dessas cirurgias obtenham melhores resultados se realizadas nessa etapa da vida, não deixam de sinalizar os riscos existentes de um tratamento injustificado, pois a diferenciação sexual está possivelmente relacionada em níveis cerebrais. 7

Meningaud, Descamps e Herve, em 2.000, num artigo sobre a cirurgia de modificação de sexo, analisaram as condições, os procedimentos legais e correntes além de suas conseqüências para os transexuais na França. Mostraram eles que em seu país não há lei específica que reconheça a cirurgia de modificação de sexo ou de alteração no status civil. Evidenciaram que as decisões para submeter alguém às cirurgias dependia de avaliações por parte de cirurgiões, psiquiatras e endocrinologistas, sendo que nenhum deles impõe qualquer tipo de decisão, ficando essa na dependência total do requerente. Usualmente, um tempo mínimo para a recomendação leva dois anos, fato que determina que muitos candidatos termine por se operar em outro país onde os procedimentos não são tão exigentes. Este tempo, de acordo com os autores, evidencia precaução e cuidados com o status do indivíduo, enquanto que o protege com respeito a algumas situações inusitadas vividas por ele. Após a autorização médica conjunta, a lei o libera para realizar a cirurgia. Os autores mostram ainda que, após as cirurgias, os casos de suicídio são mínimos, assim como a decepção por tê-las realizado. 8

Harish e Sharma, em artigo recente, do Departamento de Medicina Forense da Índia, reportam-se aos avanços no entendimento dos transexuais e nas implicações legais de suas cirurgias. Afirmam eles que o transexualismo é uma condição em que o indivíduo se sente psicologicamente como sendo do sexo oposto ao seu sexo anatômico. Avançam afirmando que se trata de uma situação em que a ciência médica reconhece como uma doença incapacitante, que seu diagnóstico pode ser feito e tratada com sucesso pela cirurgia de reparação em pacientes selecionados. Lamentam, por outro lado, que em alguns estados e países do mundo a Lei não reconheça a nova identidade após as cirurgias. Em virtude dessa negativa da Lei - que não se adequou aos avanços da ciência - muitos transexuais são obrigados a manter suas agonias e misérias. 9

Já na Espanha, Gradillas, também num artigo recente, descreve os fatos responsáveis que contribuíram para que em Málaga - uma região ao sul da Espanha - tenha sido pioneira em seus país, já na década de setenta do século passado (1970), em permitir legalmente a alteração de sexo. De acordo com ele, isto decorreu do reconhecimento da nova síndrome (transexualismo) pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de Málaga, seguido pelo apoio da mídia. Por outro lado, o judiciário (advogados, juizes e magistrados), que intervém nos processos legais, foi profundamente humano em face deste enigma médico e legal. As decisões legais assumiram a predominância do gênero (experiências, comportamento) sobre os elementos biológicos (cromossomas, gônadas, características secundárias), considerando o gênero prévio como um erro ou engano, o qual, deveria ser retificado. 10

Num artigo de julho/03, Campo e colaboradores, na Holanda, analisam criticamente a forma como estão sendo feitas as cirurgias de retificação de sexo em seu país após a liberação para tratamento hormonal e cirúrgico mesmo em pacientes pré-púberes. Através de uma pesquisa junto a psiquiatras, tentaram verificar quais os diagnósticos realizados por eles, especialmente em relação a casos de identidade genérica primária e secundária a outros diagnósticos psiquiátricos. Os resultados mostraram que dos 584 pacientes examinados 39% corresponderam a casos de identidade genérica primária. Os restantes, correspondendo a 61%, foram diagnosticados como tendo outros transtornos psiquiátricos, notadamente transtornos de personalidade, de humor, dissociativos e psicóticos. De posse desses resultados, os autores concluíram que entre os psiquiatras holandeses há pouco consenso sobre os diagnósticos de identificação genérica e sobre qual a idade mínima para a terapia de retificação de sexo e suas garantias. Ao que parece, dizem eles, os psiquiatras tomam as decisões sobre a indicação de terapia corretiva mais baseada em suas preferências pessoais do que em regras científicas bem estabelecidas. Propõem, por isto, novos estudos em seu país para a regularização das normas condizentes com a ciência médica. 11

Já o estudo de Lawrence preocupou-se em avaliar o grau de satisfação x insatisfação após a conclusão dos diversos tratamentos realizados (psicoterápico, hormonial e cirúrgico) na troca de sexo masculino para feminino. Foram avaliados 232 transexuais masculinos que foram operados por um mesmo cirurgião plástico. O resultados apontaram que a grande maioria estava satisfeita, com melhora da qualidade de vida. Por outro lado, a insatisfação esteve mais relacionada com os resultados funcionais das cirurgias. Conclui seu estudo afirmando que os resultados das cirurgias podem ser mais importantes do que o preparo prévio ou a adesão necessária aos regimes impostos antes das cirurgias. 12 Sobre esse assunto, Fang e Cheng, em Taiwan, manifestaram-se que um dos grandes problemas ainda existentes nas cirurgias plásticas de implantação da neovagina em transexuais masculinos é o seu tamanho e as repercussões que ocorrem pela compressão das estruturas ósseas da região e nervosas do ramo pudendo. Por isso, para que a satisfação dos submetidos a essas intervenções melhore, são necessários investigações na busca de modificações na técnica da vaginoplastia. 13 Como acréscimo a essas intervenções, Cova e cols., na Itália, preconizam que as cirurgias das neovaginas devam ser monitoradas pelas imagens de ressonância magnética, técnica que permite visualizar detalhadamente o acesso da anatomia pélvica após a reconfiguração e, assim, prover informações aos cirurgiões para que adotem as medidas mais adequadas a cada caso. 14

Feldman e Bockting, nos Estados Unidos, ao apresentar seu estudo, afirmam que os transexuais representam uma comunidade ainda indevidamente assistida. Tomando como base uma revisão na bibliografia feita por eles, mostram a ausência de parâmetros bem delineados para o tratamento médico adequado dessas pessoas. Em virtude das carências de confiabilidade e honestidade de muitos profissionais os candidatos às mudanças são indevidamente avaliados em seus aspectos históricos, em seus exames mentais, sexuais, uso de hormônios e seus riscos e ainda pela prática de intervenções plásticas cirúrgicas não bem fundamentadas. Concluem afirmando que os transexuais devem ser atendidos por equipes formadas por profissionais que os tratem com respeito e que sejam conhecedoras do universo que envolve essas transformações. 15

Por sua vez, Bosinski, na Alemanha, enfatiza a necessidade de tratamento psicoterápico, por no mínimo de um ano, aos candidatos de mudanças corporais de troca de sexo antes de que qualquer intervenção somática seja realizada. 16

Outros artigos, também muito recentes (2.003), mostram os efeitos dos hormônios sobre o metabolismo ósseo (Espanha), a alta freqüência de trombose venosa em transexuais masculinos tratados com hormônios estrogênios por via oral (Holanda), a indicação de menor dose hormonal possível para evitar seus para-efeitos negativos (Estados Unidos) e a necessidade de conhecimento prévio por parte dos profissionais da área da endocrinologia que lidam com os transexuais sobre o efeitos e para-efeitos hormonais que assegurem a segurança dos comprometidos (The Johns Hopkins School of Medicine, Estados Unidos). 17, 18, 19, 20

3.2. - As diretrizes diagnósticas na psiquiatria

Duas classificações, vigentes na psiquiatria atual, são aqui apresentadas no que diz respeito aos transtornos de identidade genérica/transexualismo à guisa de entendimento.

De acordo com a DSM-IV, classificação da Associação Psiquiátrica Americana, os critérios diagnósticos para Transtorno de Identidade de Gênero são os seguintes: 21

  1. Uma forte e persistente identificação com o gênero oposto (não meramente um desejo de obter quaisquer vantagens culturais percebidas pelo fato de ser do sexo oposto).

Em crianças, a perturbação é manifestada por quatro (ou mais) dos seguintes quesitos:

  1. declarou repetidamente o desejo de ser, ou insistência de que é, do sexo oposto
  2. em meninos, preferência pelo uso de roupas do gênero oposto ou simulação de trajes femininos; em meninas, insistência em usar apenas roupas estereotipadamente masculinas
  3. preferências intensas e persistentes por papéis do sexo oposto em brincadeiras de faz-de-conta, ou fantasias persistentes acerca de ser do sexo oposto
  4. intenso desejo de participar em jogos e passatempos estereotípicos do sexo oposto
  5. forte preferência por companheiros do sexo oposto

Em adolescentes e adultos, o distúrbio se manifesta por sintomas tais como desejo declarado de ser do sexo oposto, passar-se freqüentemente por alguém do sexo oposto, desejo de viver ou ser tratado como alguém do sexo oposto, ou a convicção de ter os sentimentos e reações típicos do sexo oposto.

  1. Desconforto persistente com seu sexo ou sentimento de inadequação no papel de gênero deste sexo.

Em crianças, a perturbação manifesta-se por qualquer das seguintes formas: em meninos, afirmação de seu pênis ou testículos são repulsivos ou desaparecerão, declaração de que seria melhor não ter um pênis ou aversão a brincadeiras rudes e rejeição a brinquedos, jogos e atividades estereotipadamente masculinos; em meninas, rejeição em urinar sentada, afirmação de que desenvolverá um pênis, afirmação de que não deseja desenvolver seios ou menstruar ou acentuada aversão a roupas caracteristicamente femininas.

Em adolescentes e adultos, o distúrbio manifesta-se por sintomas tais como preocupação em ver-se livre de características sexuais primárias ou secundárias (por ex., solicitação de hormônios, cirurgia ou outros procedimentos para alterar fisicamente as características sexuais, com o objetivo de simular o sexo oposto) ou crença de ter nascido com o sexo errado.

  1. A perturbação não é concomitante a uma condição intersexual física.
  2. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Por sua vez, a Classificação Internacional de Transtornos Mentais e de Comportamento da Organização Mundial de Saúde, a qual o Brasil é filiado, sendo o documento que necessariamente deverá ser seguido em nosso país nas avaliações médicas oficiais, sobre a mesma temática assim se pronuncia: 22

F64 Transtornos de identidade sexual

F64.0 Transexualismo

Um desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, usualmente acompanhado por uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico e um desejo de se submeter a tratamento hormonal e cirurgia para tornar seu corpo tão congruente quanto possível com o sexo preferido.

Diretrizes diagnósticas

Para que esse diagnóstico seja feito, a identidade transexual deve ter estado presente persistentemente por pelo menos dois anos e não deve ser um sintoma de um outro transtorno mental, tal como uma esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anormalidade intersexual, genética ou do cromossoma sexual.

3.3. - Os critérios para as transformações ou mudanças:

Segundo pode ser lido em diversos textos internacionais há um consenso sobre as recomendações terapêuticas no que tange a realização de cirurgias corporais de troca de sexo e de adoção de procedimentos para mudança da identidade genérica.

São eles:

  • Avaliação diagnóstica consistente do transtorno de transexualismo (avaliação histórica, depoimento de familiares, desejos e perspectivas futuras, graus de sofrimento psíquico e/ou prejuízos na vida afetiva, ocupacional e social, etc.).
  • Exame psiquiátrico afastando possíveis outros comprometimentos tais como: esquizofrenia, anormalidades intersexuais, genéticas ou do cromossoma sexual. Devem ser excluídos comprometimentos outros como ganho secundário, transtornos de personalidade anti-social, transtornos factícios e transtornos psicóticos outros que não esquizofrênicos.
  • O transtorno deve estar presente por pelo menos dois anos.
  • As mudanças tanto hormonais como cirúrgicas ou de alteração da identidade estão contra-indicadas na infância e na adolescência.
  • Os pacientes devem ser examinados, no mínimo, por um endocrinologista, cirurgião especializado na técnica cirúrgica e por um psiquiatra qualificado no caso de cirurgias para troca de sexo genital. O ideal é que equipes multidisciplinares realizem essas avaliações (clínicos, cirurgiões, endocrinologistas, psicólogos, assistentes sociais e psiquiatras especialmente em serviços que realizam o procedimento em grande escala).
  • A administração de hormônios é da competência dos endocrinologistas e as menores doses necessárias devem ser empregadas para evitar seus para-efeitos. O ideal é que essas pessoas sejam monitoradas de tempos em tempos e que os profissionais dessa área que lidam com os transexuais devam conhecer bem os efeitos e para-efeitos dos hormônios sobre as pessoas.
  • Quanto a troca de identidade genérica, os juizes é que decidem a quem solicitar as avaliações. Aqui em Porto Alegre, na Vara de Registros Públicos, é costume nomear um psiquiatra e um clínico credenciados pela Vara.
  • As indicações médicas - caso exista o preenchimento dos critérios exigidos para o transexualismo - preconizam a predominância do gênero (experiências, comportamento) sobre os elementos biológicos (cromossomas, gônadas, características secundárias), considerando o gênero prévio como um erro ou engano, o qual, pode ser retificado.

4. COMENTÁRIOS

O estudo levantou aspetos muito interessantes ao conhecimento. Ficaram salientes alguns pontos, como as diferenças de postura de cada país em relação aos tratamentos dos transexuais, permissão legal às trocas ou não e dificuldades para seu melhor acompanhamento por parte de profissionais médicos devido ao desconhecimento por sua complexidade.

Mesmo nos países em que há maior experiência sobre seu tratamento permanecem questões importantes ainda a serem resolvidas ou melhor administradas. O emprego dos hormônios e sua administração inadequada trazem preocupações àqueles que acompanham seus riscos; as cirurgias de vaginoplastias em homens não conseguiram preencher ou resolver problemas anatômicos existentes.

Como essas transformações, notadamente corporais, são permitidas após um longo tempo de avaliações criteriosas em alguns países, os padecentes, as mais das vezes, na ânsia de resolver seus problemas, procuram cirurgiões em países onde não são requeridas essas avaliações. Na Holanda, até pré-púberes são autorizados às transformações corporais através das cirurgias e do tratamento hormonal, fato que pode significar ações iatrogênicas de difícil recomposição um pouco mais tarde.

Na maioria dos países europeus não há autorização legal para a realização de cirurgias ou de troca de identidade. Entretanto, elas vêm ocorrendo, porém dentro de critérios bem estabelecidos. No caso específico da Holanda - com abertura total dos portões com o pressuposto de que se as mudanças ou transformações acontecerem nos pré-púberes haverá uma melhor adaptação física e psicológica - percebe-se que mesmo psiquiatras holandeses se mostram contrários a isso, evidenciando uma absoluta falta de critérios por parte de muitos médicos.

O estudo revelou essas discrepâncias e possibilitou apontar suas deficiências, além da necessidade de que critérios bem estabelecidos devam ser formalizados nessas situações. Os para-efeitos dos hormônios sobre o organismo como um todo devem ser bem avaliados por especialistas da área da endocrinologia, os diagnósticos psiquiátricos devem seguir os critérios apregoados e as técnicas cirúrgicas a serem empregadas ainda necessitam de aprimoramentos.

De acordo com minha experiência, ainda pequena nesses casos, posso dizer que enfrentamos situações diferentes apresentadas por requerentes para a troca de identidade genérica junto ao judiciário. Alguns já realizaram os tratamentos hormonais e cirurgias de troca de sexo enquanto que outros não, apenas iniciando em suas demandas. Por isso, nossa avaliação psiquiátrica deverá ser flexível caso a caso, ponderando sempre nossa avaliação em critérios bem estabelecidos.

5. CONCLUSÃO

Pode ser dito, como conclusão, que o estudo valeu a pena. Compreender a variabilidade das experiências encontradas em outros países é valiosa para nosso aprendizado. Através delas poderemos enfrentar com mais qualificação científica a demanda crescente por uma melhor qualidade de vida por parte de transexuais. De igual forma, poderemos aprimorar nossos critérios de avaliação e de encaminhamento ao judiciário de casos que necessitam, realmente, que sua identidade seja modificada.

Dessa forma - agindo com a prudência devida nesses casos - certamente teremos a possibilidade de que o judiciário brasileiro crie uma jurisprudência mais do que necessária para o alívio de muitos implicados. Porém, para tal objetivo, primeiro nós psiquiatras brasileiros deveremos criar nossos próprios conceitos e adoção de critérios bem delineados.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondência dirigir para:

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Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), RS.


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