Associação Médica Americana, 1988. (In: Mattos, P) ¹

1. Introdução

De acordo com Louzã Neto, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é conhecido de longa data, descrições de crianças típicas com esse transtorno aparecendo já no século XIX.

Segundo esse pesquisador brasileiro, foi George Frederic Still que, em 1902, descreveu detalhadamente a condição em 43 crianças. Desde então, o TDAH passou por denominações como “Lesão Cerebral Mínima” e “Disfunção Cerebral Mínima”, chegando aos tempos mais modernos com as denominações de “Transtornos Hipercinéticos” (F90) na CID-10/OMS-1993 e de “Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade” na DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana. ²

Ainda de acordo com esse autor, trata-se de um transtorno freqüente, atingindo cerca de 4-5% das crianças. O início é precoce, em geral antes dos 5 anos de idade e o curso é crônico, de longa duração. Afeta mais meninos que meninas em taxas variáveis de 2:1 a 9:1; em adultos a proporção aproxima-se de 2:1 ou mesmo 1:1.

Menciona ainda que até há poucas décadas acreditava-se que o TDAH remitiria totalmente em todas as crianças com o passar dos anos, não ocorrendo em adultos. A partir da década de 70, entretanto, passou a ser reconhecida sua persistência também no adulto. Já na década de 90, estudos sistemáticos permitiram o reconhecimento dessa entidade clínica pela comunidade médica, evidenciando que, em cerca de 30 a 70% dos casos, o TDAH persiste na idade adulta, resultando em prejuízos importantes na vida do portador. ^Ibid

Desde há muitos anos os estudos sobre os déficits de atenção se fizeram presentes investigando sobremaneira suas bases neurológicas e neuropsicológicas. Trata-se de uma condição muito estudada, sendo, segundo a própria Associação Médica Americana, “um dos transtornos mais bem estudados na medicina e os dados gerais sobre sua validade são muito mais convincentes que a maioria dos transtornos mentais e até mesmo que muitas condições médicas”. ¹

Calderon-Gonzalez, em 1993, realizando extensa revisão sobre o tema, concluiu que os transtornos de déficit de atenção podem ser considerados como possuindo um amplo espectro clínico de grupos heterogêneos de transtornos com múltiplas causas, inúmeras associações e, potencialmente, muitas intervenções específicas. ³

Para ele, a marca registrada para o diagnóstico é o comportamento desatento. Neste sentido, muitos dos sintomas dos TDAH são relativamente não-específicos e o diagnóstico diferencial pode ser problemático uma vez que tais problemas podem ocorrer em inúmeras entidades. As entidades arroladas são: inabilidades de leitura, retardo mental, autismo, transtornos de oposição ou desafiante, transtornos de conduta, ansiedade e transtornos do humor, síndrome de Tourette e condições de estresse ambientais e psicossociais.

Por sua vez, de acordo com sua revisão, certas condições médicas podem predispor ao desenvolvimento de TDAH, como complicações perinatais, ingestão de álcool ou uso de substâncias psicoativas durante a gravidez, infecções congênitas, infecções do sistema nervoso central na infância precoce, traumatismos craniencefálicos (TCE) e para-efeitos de determinadas medicações, como o fenobarbital, os quais podem mimetizar tais situações. ^Ibid

Para a Associação Americana de Psiquiatria, os sintomas da TDAH podem piorar caso as situações exijam atenção sustentada ou esforços mentais, ou ainda situações nas quais há falta de apelo intrínseco ou de novidade. As atividades como ouvir os professores em sala de aula, trabalhar em ritmos monótonos ou em tarefas repetitivas são difíceis ou impossíveis para as crianças com esse transtorno. ⁴

Então, o tema a ser desenvolvido aqui, neste estudo, é dirigido sobre o que se sabe a respeito dos TCE como predisponentes dos TDAH e o aprendizado obtido através de uma investigação sobre essa possível relação.

2. Metodologia

A revisão bibliográfica foi realizada junto à fonte de pesquisa MEDLINE. O período pesquisado foi abrangente, com destaque aos últimos anos da década de 90 e início de 2.000 em diante. Os parâmetros utilizados foram “Traumatic brain injury and attention deficit/hyperactivity disorder”, "Traumatic brain injury and attention deficits", "TBI and ADHD".

Igualmente, foram pesquisados os sites da "Medline plus Health Information", um serviço da U.S. National Library of Medicine e do National Institutes of Health, e do "Fact Sheet", da American Psychiatric Association.

Além disso, foram utilizadas contribuições de colegas brasileiros, especialistas sobre o tema.

Em virtude de que inúmeras referências foram encontradas em relação a alguns tópicos, apenas um número representativo de artigos foram selecionados para compor este estudo.

3. Resultados

De maneira a estabelecer uma compreensão mais adequada sobre os achados, os resultados foram divididos em subtemas, como se faz usualmente em pesquisas qualitativas. Os dados são apresentados sumariamente, apenas para dar uma idéia sobre o assunto desenvolvido pelos autores. Quem tiver interesse num aprofundamento de cada assunto é só acessar mecanismos de busca ou "sites".

3.1. - Relações diretas entre TCE x déficits de atenção:

De acordo com Blum, o TCE é a principal causa em determinar um longo tempo de inabilidades entre crianças e adultos jovens.

Segundo esse autor, as deficiências de atenção e memória são comuns e persistem por anos após TCE moderados ou graves. ⁵

Há um consenso na literatura a respeito dessa constatação, as quais incluem ainda as deficiências após traumas leves, entre os quais preponderam os causados por concussões. ^{6, 7, 8}

Fenwick e Anderson, em artigo de 1999, destacaram de que embora os déficits de atenção após os TCE em adultos sejam documentados de forma freqüente o mesmo não ocorre em relação a crianças. Partindo desse destaque, realizaram uma pesquisa junto a 18 pacientes com histórias de TCE, entre as idades de 8 e 14 anos, e 18 controles sadios. Em seus resultados, observaram que as habilidades atentivas podem ser prejudicadas de maneira diferente após os TCE, comprometendo ora a sustentação, o foco ou a resposta inibitória. De posse desses achados, interpretaram que os déficits de atenção após os TCE em crianças podem se apresentar de forma diferente do que ocorre em adultos, possivelmente pela relativa imaturidade das habilidades atentivas ao tempo das lesões. ⁹

Ponsford e Kinsella avaliaram um grupo de pacientes com déficits de atenção após traumas cerebrais fechados. Seus objetivos foram os de detectar quais os testes mais adequados existentes para atingir esses objetivos e quais as principais deficiências cognitivas encontradas. Em seus resultados observaram que a função mais comprometida foi a da velocidade de processamento da informação, sendo que os testes mais habilitados para tal avaliação foram os seguintes: "Symbol Digit Modalities Test", "simple and choice reaction-time tasks", "colour naming and word reading scores on the Stroop" e "Paced Auditory Serial Addition Test". ⁶

Chan, um autor chinês de Hong Kong, vem estudando os déficits de atenção existentes após as concussões. Num estudo preliminar questionou se esses déficits correspondem a um componente deficitário geral ou específico. ⁷

Já num estudo recente, Chan e cols., como resposta ao questionamento anterior, examinaram 92 pacientes com déficits de atenção após sintomas concussivos persistentes. Inúmeros testes de avaliação da atenção foram utilizados em sua pesquisa. Como resultado, encontraram três tipos diferentes de déficits, com performances indicativas da existência de subtipos de deficiências de atenção após esses traumatismos. Como conclusão, mostram que seu estudo serve para abrir caminho a novas pesquisas nessa área. ⁸

3.2. - Relações diretas entre TCE x TDAH:

Por outro lado, Bloom e cols., examinando transtornos psiquiátricos ocorridos um ano após TCE em crianças e adolescentes, encontraram como resposta que os TDAH e os Transtornos depressivos foram os diagnósticos mais freqüentes ao longo da vida.

Um amplo, variado e alto número de novos transtornos foram identificados. Desses, 74% persistiram em 48% das crianças lesionadas. Os problemas internalizados foram mais prováveis de serem resolvidos do que os externalizados e suas pesquisas confirmaram achados anteriores que demonstraram que após os TCE em crianças surge um elevado número de novos transtornos psiquiátricos. ¹⁰

Max e cols., com o propósito de avaliar prospectivamente o curso da sintomatologia de déficit de atenção/hiperatividade (DAH) em crianças e adolescentes após traumatismos craniencefálicos (TCE), levantaram a hipótese de que a sintomatologia de DAH estaria significativamente relacionada com a gravidade da lesão.

Participaram de seu estudo 50 crianças com idades entre 6 e 14 anos que estiveram hospitalizadas depois dos TCE. O estudo utilizou um desenho prospectivo, além obter informações sobre estado pré-mórbido, comportamental, socioeconômico, funcionamento familiar e status psiquiátrico familiar, estabelecendo o limite de dois anos para as avaliações. A gravidade da lesão foi mensurada pelas escalas clínicas padrões e por estudo de neuroimagem. Em seus resultados, encontraram que as mudanças que resultaram em sintomatologia de DAH iniciaram após os primeiros três meses após TCE mais graves. ¹¹

O mesmo Max, com outros colaboradores, realizou uma revisão junto à crianças e adolescentes com história de terem sofrido TCE e que foram admitidos numa clínica de lesões cerebrais na qual todos os novos pacientes eram avaliados sob o ponto de vista psiquiátrico. Neste estudo, os autores pretenderam investigar se comportamentos disruptivos familiares poderiam contribuir negativamente para o desenvolvimento dos sintomas.

Compararam dois grupos de pacientes: um com transtorno de conduta opositivo/desafiante pós traumático (TC/OD) e outro com transtorno pós-traumático de déficit de atenção/hiperatividade (DAH). Em seus resultados, observaram que os sujeitos que desenvolveram TC/OD pós-traumático, quando comparados com sujeitos sem história de vida do transtorno, tiveram, de forma significativa, famílias com funcionamento mais disruptivo, mostraram tendência de histórias familiares de dependência/abuso de álcool e sofreram TCE leves. Em contraste, não ocorreram variáveis que discriminassem entre os sujeitos que desenvolveram DAH pós-traumático e aqueles com nenhuma história de DAH.

Em seus resultados, registraram as dificuldades para determinar se TC/OD e DAH ocorridos após TCE em pacientes está relacionado ao TCE direta ou indiretamente. Como conclusão, mencionam que apropriadas investigações clínicas requerem considerar o papel mediador do funcionamento familiar, a gravidade da lesão e a história psiquiátrica familiar. ¹²

3.5. - Correlações entre os diagnósticos de TCE e TDAH:

As correlações entre os diagnósticos de TCE e de TDAH vêm recebendo contribuições, principalmente nos últimos anos.

Como exemplo, Hornyak e cols., pelo fato de que o metilfenidato tem mostrado sucesso e segurança em muitas crianças com TDAH e, como as seqüelas cognitivas e comportamentais dos TCE possuem efeitos comuns com os dos TDAH, estudaram seus efeitos em crianças que sofreram TCE.

De acordo com seus resultados, o metilfenidato mostrou-se significativo na melhora das funções cognitivas e comportamentais de acordo com avaliações feitas por familiares, professores e testes neuropsicológicos. Como conclusão, evidenciam esses efeitos positivos nas deficiências cognitivas e comportamentais de pacientes que sofreram TCE e sugerem estudos de pesquisa prospectiva para avaliar o papel do metilfenidato em crianças com essa patologia. ¹³

Whyte e cols., um pouco mais tarde, realizaram uma revisão sobre o emprego de psicoestimulantes na reabilitação de pessoas com TCE. Em seus resultados, apontaram que os psicoestimulantes já são bastante utilizados nos Estados Unidos para o tratamento de reabilitação de pós-traumatizados. Mostraram que, embora esse uso seja extensivo, há carência de estudos bem-controlados sobre seu emprego, fato que limita a progressão científica desses medicamentos. ¹⁴

Partindo do pressuposto de escasso número de bons estudos nessa área, Blum, quase que ao mesmo tempo, realizou uma investigação com o metilfenidato em crianças com TCE moderados e graves para avaliar 1) os efeitos agudos de duas diferentes doses de metilfenidato na atenção e o tempo de reação quando a medicação é administrada a crianças na fase aguda da recuperação, 2) a habilidade do metilfenidato para melhorar o nível de recuperação na funções cognitivas durante o uso de 8 semanas e 3) identificar a freqüência de para-efeitos comuns do metilfenidato nas crianças. Este estudo foi preliminar, correspondendo a Fase I de pesquisa - primeira meta estabelecida pelo FDA, entre três mais, num total de quatro - para que uma determinada substância seja aceita por esta organização de controle do Estados Unidos. ⁵

Konrad e cols., partindo do princípio de que as seqüelas comportamentais e cognitivas dos TCE possuem em comum com os TDAH déficits na resposta inibitória e no controle dos impulsos, examinaram essas performances em dois estudos diferentes. Foram avaliadas crianças entre 8 e 12 padecentes de TCE e de TDAH e ainda controles sadios. Todos os grupos foram submetidos a tarefas tanto inibitórias quanto de controle. ^{15, 16}

Konrad e cols., em outro estudo, afirmando que dados recentes têm sugerido que crianças com TDAH e crianças com TCE mostram alterações semelhantes na rede neuronal, incluindo os sistemas dopaminérgicos (DA) e norepinefrinérgico (NA), investigaram a atividade das catecolaminas em grupos compostos por crianças com ambas patologias. Em seus resultados, encontraram dados que confirmaram alguns estudos anteriores existentes e outros não, os dois grupos possuindo tanto características neuroquímicas similares como diferentes. ¹⁷

Griffin e cols., em revisão recente, avaliaram os agentes colinérgicos no tratamento dos déficits neurocomportamentais em conseqüência de TCE. Iniciam seu estudo mostrando que embora os TCE resultem, freqüentemente, em significativas deficiências, raras são as investigações sobre tratamentos farmacológicos de suas seqüelas. Por isto, entenderam de fazer uma revisão sobre o emprego desses agentes, principalmente pelo fato de existirem evidências positivas sobre seu uso.

Os autores, em seus resultados, mostram que evidências positivas sobre seu emprego na melhora das deficiências de memória e atenção existem, porém há muitas limitações metodológicas nos estudos realizados que impedem seu melhor aproveitamento científico. Sugerem, por isto, estudos mais amplos, randomizados duplo-cegos, placebo-controles e que incluam amplas medidas de mensuração cognitiva e comportamental. ¹⁸

Segundo dados constantes do último Congresso da Associação Psiquiátrica Americana realizado em maio/2003, São Francisco, novas medicamentos abrem possibilidades para o tratamento do TDAH, como a atomoxetina (um potente inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina, com baixa afinidade por outros receptores e transmissores) em adultos, o Adderall XR dose única (uma anfetamina composta por diversos sais, e atua como um agente modulador noradrenalina/dopamina) em adultos, o Modafinil (agente estimulante da vigília que atua seletivamente no centro sono/vigília ativando o córtex cerebral) em crianças e do OROS MPH (um sistema oral de liberação osmótica, um novo preparado do metilfenidato para dose única) em adolescentes. ¹⁹

Recentemente, pesquisadores, trabalhando com ressonância magnética de alta-resolução (RM), anunciaram importantes descobertas sobre as causas subjacentes do TDAH. Os pesquisadores da Universidade de Los Angeles, Califórnia, avaliaram crianças e adolescentes com TDAH mediante varreduras de RM e encontraram alterações em áreas estruturais específicas no cérebro desses pacientes. As alterações não se encontraram apenas em áreas de controle da atenção mas, também, em regiões que auxiliam o controle dos impulsos. ²⁰

Em decorrência dessas descobertas - do entendimento das alterações nessas áreas - novos medicamentos poderão ser utilizados, com mais eficácia, nesses transtornos.

4. Comentários

Analisando os dados obtidos, algumas observações podem ser feitas:

• O TCE é a principal causa de deficiências de atenção e memória que podem perdurar por muitos anos após traumas de leves, moderados ou graves;
• Os déficits de atenção após os TCE em crianças podem se apresentar de forma diferente do que ocorre nos adultos, possivelmente pela relativa imaturidade das habilidades atentivas ao tempo das lesões;
• Em alguns estudos, a função mais comprometida foi a da velocidade de processamento da informação;
• Os déficits de atenção após os TCE, mesmo em adultos, podem se apresentar com performances diferentes, com subtipos de deficiências;
• Em crianças, os transtornos psiquiátricos de maior ocorrência após os TCE são os depressivos e os DAH;
• Um ponto de discussão é a importância de outras variáveis ao desenvolvimento de TDAH após os TCE, como o funcionamento familiar, o grau da lesão traumática e a história psiquiátrica familiar;
• Correlações entre os TCE e os TDAH mostram-se muito freqüentes entre os estudos realizados nos últimos anos. As correlações são feitas a partir de alterações semelhantes nas redes neuronais - que incluem os sistemas dopaminérgicos e norepinefrinérgicos - as seqüelas comportamentais e cognitivas possuem em comum déficits na resposta inibitória e no controle dos impulsos e uso de medicamentos;
• Os autores, no que diz respeito aos medicamentos, partem do princípio de que se os TCE e os TDAH possuem em comum algumas particularidades ou características (mencionadas acima) a medicação que obtém sucesso num transtorno poderá servir também para o outro;
• Com base nesse pressuposto, vários estudos têm realizado investigações com o metilfenidato nas deficiências após os TCE;
• Limitações metodológicas têm impedido que esses estudos tenham uma aceitação mais ampla, embora já existam evidências de progressos em marcha. O estudo de Whyte e cols., mencionado no texto, está em elaboração (Fase I) e seguindo o ritual metodológico estabelecido pelo FDA para atingir seu objetivo;
• De igual maneira, limitações metodológicas têm impedido que determinadas substâncias, como os agentes colinérgicos, sejam mais extensamente utilizados em deficiências cognitivas e comportamentais após os TCE;
• Novos medicamentos abrem perspectivas de aumento do leque de recursos para tratar os TDAH e,
• A descoberta de que determinadas áreas cerebrais estão comprometidas em pacientes com TDAH podem implicar em medicações mais específicas para seu tratamento.

5. Conclusão

O estudo aqui realizado evidenciou que há intrincados relacionamentos entre os TCE e os TDAH. Em ambos ocorrem deficiências cognitivas e comportamentais, os TCE podem ser determinantes de TDAH e medicações utilizadas para tratar os efeitos de um podem obter sucesso no tratamento do outro.

Trata-se, sem dúvida, de um grande progresso, embora ainda limitado pela ausência de estudos metodológicos mais acurados para a validação de algumas experiências com medicamentos consideradas como positivas tanto para as seqüelas de TCE como para medicações que já tiveram sucesso nos TDAH para serem usadas após os TCE em suas deficiências.

Assim são os passos da ciência médica. Chegar a compreensão dessa relação íntima entre os TCE e os TDAH foi um degrau alcançado. Com a chegada de novos medicamentos, tanto para as deficiências de TCE como para tratar os pacientes com TDAH, somado ao conhecimento de áreas comprometidas nos TDAH, possivelmente, em futuro próximo, ambas condições serão beneficiadas.

No presente momento, é mandatório que, ao ser feito o diagnóstico de um TDAH, seja investigado o histórico do paciente de maneira a verificar se sofreu um TCE antes do surgimento dos sintomas.

6. Referências Bibliográficas

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* Estudo elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).

Endereço para correspondência:
Carlos Alberto Crespo de Souza
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Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre  - Departamento de Psiquiatria
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