Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Novembro de 2003 - Vol.8 - Nº 11

Artigo do mês

Déficits variados após lesões neurológicas bacterianas ou virais: implicações clínicas, periciais e psicossocias.

Carlos Alberto Crespo de Souza **
Paulo de Tarso Sander ***
**Doutor em Psiquiatria, Professor e Diretor de Pesquisa do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA
***Especialista em Psiquiatra pelo CEJBF/FFFCMPA

“O cérebro é um órgão delicado, complexo e facilmente desequilibrado. Desafortuna- damente, a freqüência das lesões cerebrais e os efeitos impactantes de até mesmo lesões menores são geralmente desconhecidas pelo público, pela mídia e, de forma surpreendente, por muitos profissionais de saúde.”

Parker, (1990) 1

  1. Introdução.

Quanto mais se aprofunda nos estudos das lesões neurológicas e de suas conseqüências - tendo iniciado a partir dos traumatismos craniencefálicos (TCE) - mais ficamos impressionados como suas repercussões não são devidamente valorizadas pelos médicos de um modo geral.

Isto fica bem demarcado nas avaliações periciais quando os seus padecentes passam por dissabores quase que indescritíveis, muitas vezes tendo de “provar”, através de exames, uma causa orgânica bem documentada como fonte de suas desditas psicomotoras, sensoperceptivas, cognitivas ou comportamentais.

Naturalmente, como grande parte dos exames de laboratório, eletroencefalográficos e de neuroimagem são incapazes de detectar as alterações menores existentes, os pacientes sentem-se duplamente desvalidos. De um lado, já carregam suas deficiências, às vezes difíceis de conviver e, por outro lado, não conseguem “provar” ou “documentar” as causas de seus sofrimentos. À mercê dos médicos peritos e de seus comentários - muitas vezes irônicos ou desairosos - chegam a se sentir até como impostores ou simuladores, tentando evadir-se do trabalho, fugindo de suas responsabilidades. E o que é pior, “rodam” nos exames periciais e são “condenados” a trabalhar, embora carregando déficits inconciliáveis com suas atividades anteriores. Por sua vez, os peritos, se não os consideram como impostores ou simuladores, muitas vezes atribuem suas queixas a causas psíquicas, como padecentes de distúrbios depressivos ou conversivos.

Este é um quadro que, infelizmente, já havia se constatado em relação aos padecentes de TCE, especialmente os leves. Agora, como afirmado anteriormente, percebe-se que outras lesões cerebrais com seqüelas são igualmente desconsideradas, os pacientes passando pelas mesmas iniqüidades nas avaliações periciais e passíveis de graves repercussões em termos psicossociais.

Reportamo-nos, neste artigo, aos pacientes que sofreram infecções bacterianas ou virais nas meninges e/ou encéfalo, a saber, as meningites e as meningoencefalites. De posse de outros conhecimentos, ampliamos o estudo ao discutir a questão das recuperações após essas ocorrências que traumatizam o cérebro de maneiras variadas, externas ou internas. 2. Metodologia.

2.1. Pesquisa na MEDLINE:

A MEDLINE foi acionada segundo os seguintes termos: “cognitive deficits and meningitis”, “cognitive deficits and meningoencephalitis”, “behaviour and meningitis” e “behaviour deficits and meningites”.

O período temporal para o levantamento dos dados escolhido foi o compreendido entre os anos de 1995 até os dias atuais (setembro/03), demarcado aleatoriamente.

O livro de Roland Parker, “Traumatic Brain Injury and Neuropsychological Impairment”, hoje já um clássico, serviu de base para o tópico sobre “os conceitos de recuperação” constante do artigo.

2.2. Caso clínico:

De maneira a materializar o entendimento sobre o artigo aqui desenvolvido é descrito o caso clínico de uma paciente adulta que sofreu uma meningoencefalite (o qual desencadeou o presente estudo) e que passa hoje por significativas dificuldades conseqüentes.

Além disso, tem sofrido pressões não menos significativas por parte dos peritos do INSS responsáveis por suas avaliações periciais, fato que transformou esses momentos num verdadeiro pesadelo para ela.

3. Resultados.

3.1. Da pesquisa na MEDLINE:

  • O primeiro fato a chamar a atenção no levantamento dos artigos encontrados foi o pequeno número deles (a expectativa é a de que existissem em número bem maior, considerando o tema e o período de tempo compreendido pela pesquisa bibliográfica, em torno de 8 anos).
  • O segundo fato a chamar a atenção foi de que a maioria dos artigos reportou-se a meningites na infância e suas conseqüências posteriores, registradas em estudos longitudinais ou de seguimento (follow-up).
  • O terceiro achado chamativo foi de que a grande maioria dos artigos publicados foi oriunda de países europeus (Alemanha, Áustria, Dinamarca, Holanda, Suécia e Reino Unido) e de colonização européia (África do Sul, Austrália e Índia) e poucos dos Estados Unidos e Canadá, países que usualmente possuem expressivo número de publicações em qualquer assunto médico, especialmente nos últimos anos.
  • Os artigos reportam-se a várias causas de meningites/encefalites, como as devidas a bactérias gram-positivas ou gram-negativas, meningocócicas ou pneumocócicas e virais. São citadas nominalmente algumas delas nos estudos, como a provocada pelo Haemophilus influenzae, bacilo de Koch, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, La Crosse (vírus transmitido por mosquito) e herpes simples. (Taylor e cols., 2000; McJunkin e cols., 2001; Sittinger e cols., 2002; Berg e cols., 2002; Wait e cols., 2002; Ranjan e cols., 2003).
  • Todos os artigos que se reportam aos estudos ou à pesquisas longitudinais ou de seguimento em crianças que sofreram meningite/encefalite em idades precoces - de qualquer origem etiológica - apontam, de forma unânime, que elas se constituem em fatores de risco para o desenvolvimento de seqüelas posteriores. (Anderson e cols., 1.997; Taylor e cols., 2.000; Grimwwod e cols., 2.000; Bedford e cols., 2.001; McJunkin e cols., 2001; Sittinger e cols., 2.002; Berg e cols., 2.002; Wait e cols., 2002; Ranjan e cols., 2003; Koomen e cols., 2003; Halked e cols., 2003).
  • As seqüelas registradas pelos autores nesses estudos envolvendo crianças - que perduram por anos ou pelo resto da vida - são de natureza físicas, psíquicas, comportamentais ou cognitivas, sobressaindo-se os prejuízos auditivos, cefaléias, dificuldades de atenção, hiperatividade, impulsividade, agressividade, obsessividade, compulsividade, inabilidades diversas permanentes moderadas ou graves (deficiências intelectuais com repercussões escolares ou acadêmicas, de funções executivas, de linguagem, de aprendizado e escrita) e problemas relacionados à saúde como um todo. (Taylor e cols., 2.000; McJunkin e cols., 2001; Wait e cols., 2002; Ranjan e cols., 2003; Koomen e cols., 2003)
  • Quatro desses estudos mostram dados interessantes e diferenciais dos outros. Um deles, o de Koomen e cols., da Holanda, evidencia que a meningite por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) foi descartada de sua pesquisa pelo fato de que, praticamente, é inexistente em seu país. (Koomen e cols., 2.003). Outro, de Olness, revisando as causas de prejuízos cognitivos ainda existentes em países em desenvolvimento - determinados pela desnutrição, doenças genéticas, doenças infecciosas tais como meningites, parasitas, malária cerebral, exposição a drogas e álcool, asfixia neonatal, baixo peso ao nascer, traumatismos cranianos e transtornos endócrinos - preconiza que os especialistas no desenvolvimento infantil que trabalham nas agências das Nações Unidas desenvolvam um programa de “vigilância mundial sobre os prejuízos cognitivos”, incluindo assistência anual a cada país em termos de fatores de risco, prevenção e intervenções precoces. (Olness, 2.003) Um outro, de McJunkin e colaboradores, mostra as dificuldades para diferençar a meningite ou encefalite pelo vírus La Crosse da causada pelo herpes simples e que o diagnóstico diferencial é feito pelo teste sorológico dos anticorpos IgM e IgG do vírus La Crosse. Concluem afirmando que a infecção pelo vírus La Crosse pode ser considerado em crianças que apresentam uma meningite/meningoencefalite asséptica e que a hiponatremia e o aumento da temperatura corporal podem estar relacionados com a deterioração clínica. (McJunkin e cols., 2001) O quarto e último, de Ranjan e colaboradores, demonstra uma pesquisa junto a pacientes que sofreram meningite por tuberculose diagnosticados, tratados e acompanhados desde a entrada até seis meses depois através de exames clínicos, tomografias computadorizadas e exames liquóricos. Como conclusão, além de outros resultados, mostram que um terço dos pacientes podem deteriorar-se após seis semanas do tratamento e que a tomografia computadorizada é um instrumento adequado para ajudar em seu manejo. Ao mesmo tempo, evidenciam que a piora no tratamento esteve relacionada com a debilidade e o baixo escore na Escala de Coma de Glasgow e que, a despeito da melhora clínica, a tomografia computadorizada permaneceu anormal 6 meses após da recuperação clínica. (Ranjan e cols., 2003)
  • Os estudos que abordam as conseqüências das meningites em adultos, como já mencionado anteriormente, foram encontrados em pequeno número.
  • Os existentes apontam, igualmente como aqueles descritos em crianças, que há importantes deficiências observadas após muitos meses da fase aguda da meningite ou meningoencefalite. Abaixo a sua descrição:
  • Kaiser e colaboradores examinaram 63 pacientes a procura de seqüelas passados 5 anos da fase aguda da doença. Observaram que um total de 59 pacientes apresentaram uma síndrome neurastênica, relacionada com a gravidade da enfermidade aguda. Desses, 20 pacientes não conseguiram retornar ao trabalho pela baixa tolerância ao estresse, fadiga ou elevada sensibilidade emocional. Em alguns pacientes foram encontrados ainda presentes sintomas como disartria, hipoacusia e disfagia. Deficiências cognitivas importantes foram observadas em 7 pacientes. Chamativo ainda em sua pesquisa é que em 41 dos pacientes os exames eletroencefalográficos apresentaram-se normais passados poucos meses do episódio agudo. (Kaiser e cols., 1997)
  • Merkelbach e colaboradores examinaram, através de investigações neurológicas, psiquiátricas e psicometricamente, 21 pacientes, com variações de idade entre os 17/52 anos, que sofreram uma meningite passados entre 11/30 meses da fase aguda. Um grupo controle, de mesmo número, foi submetido às investigações. Observaram que 16 apresentavam sintomas neurológicos ou psicopatológicos. De igual forma, sob o ponto de vista psicométrico, a maior parte dos pacientes comprometidos apresentou performances menores em relação aos controles, notadamente na concentração, capacidade visuoconstrutiva, velocidade do processo de informação e funções da memória. Os pacientes com meningite pneumocócica apresentaram os escores menores. (Merkelbach e cols., 2000)
  • Fellick e colaboradores, com a intenção de determinar o grau de estágio (“outcome”) alcançado por pacientes que padeceram de meningite meningogócica entre os anos de 1988 e 1999, ou seja, passados muitos anos, examinaram 115 sobreviventes. Um grupo controle de mesmo número foi submetido às avaliações. As medidas para checar o status neurodesenvolvimental foram as funções neurológicas, tais como coordenação, cognição, comportamento e nível de audição. Como conclusão, chegaram ao entendimento de que a maioria dos sobreviventes não possuía deficiências neurológicas grosseiras, porém apresentava significativos déficits nas habilidades cognitivas, funções motoras e comportamentais. (Fellick e cols., 2001)
  • Sittinger e colaboradores, com o objetivo de avaliar o patamar (“outcome”) atingido pelos pacientes que sofreram meningites, estudaram 21 pacientes não selecionados que foram examinados sob o ponto de vista neurológico, psiquiátrico e psicométrico 12-25 meses depois da fase aguda de meningite viral. O estudo foi semelhante ao anterior, modificando-se apenas o agente causador. Os resultados foram comparados com igual número de controles saudáveis.
  • Como resultados, encontraram que, apesar de um bom patamar alcançado pelos pacientes após a meningite, o grupo demonstrou significativos maus resultados nas tarefas concernentes às funções de memória não-verbal (BVRT), atenção e velocidade de processamento de informações (WMS-3), mesmo quando não havia nenhum sinal de comprometimento de parênquima. Entre todos os pacientes, 40 % foram categorizados como padecentes de prejuízos cognitivos leves ou moderados. Concluem os autores que as meningites virais em adultos resultam em prejuízos cognitivos num significativo número de pacientes, sendo que as deficiências não são identificadas por exames clínicos ou exames de neuroimagem. Em vista dessa constatação, recomendam que nas avaliações de pacientes com infecções intracranianas sejam incluídos os testes neuropsicológicos. (Sittinger e cols., 2002)
  • Van de Beek e colaboradores, com o objetivo de verificar o patamar neuropsicológico alcançado por pacientes que sofreram meningite e que tiveram uma “boa recuperação”, estudaram a 51 pacientes que, na fase aguda da doença, obtiveram o escore 5 na Escala de Coma de Glasgow após meningites meningocócicas ou pneumocócicas.
  • Os pacientes que sofreram meningites meningocócicas apresentaram resultados semelhantes aos controles sadios.
  • Entretanto, seu estudo revelou que entre os pacientes que sofreram meningites pneumocócicas foram encontrados transtornos cognitivos em 27 % deles. Por sua vez, os escores dos questionários de saúde geral e qualidade de vida aplicados revelaram percentuais mais baixos para esses padecentes que sofreram meningites pneumocócicas e possuíam deficiências cognitivas.
  • Como conclusão, os autores enfatizam que os sobreviventes de meningites pneumocócicas têm um significativo risco para anormalidades neuropsicológicas, mesmo que clinicamente tenham uma “boa recuperação”. (Van de Beek e cols., 2002)
  • Pruter e colaboradores descrevem um caso de meningite devido a neurosarcoidose. No caso descrito chama a atenção que o paciente foi encaminhado ao serviço deles (Alemanha) com o diagnóstico de transtorno conversivo. Após os devidos exames e avaliações, chegaram ao entendimento diagnóstico de que ele era portador de uma meningite por neurosarcoidose.
  • Os autores, com base nesse caso, mostram as dificuldades diagnósticas que se apresentam em pacientes que sofrem de doenças cerebrais quando deficiências cognitivas menores são encontradas ao lado de exames de neuroimagem que não evidenciam lesões morfológicas. (Pruter e cols., 2001)

3.2. - Do caso clínico:

Trata-se de Olga (nome fictício), 40 anos, auxiliar de contabilidade, solteira, residente numa cidade do interior do Rio Grande do Sul (cidade de porte médio, industrializada e em expansão). Seu quadro clínico iniciou por pequenos sintomas de anormalidade, como fadiga, suores e cefaléia suportável. Com a progressão da cefaléia, que se tornou muito intensa, foi consultar na emergência de um hospital. No mesmo dia, em 07/09/2.000 internou com o seguinte quadro de acordo com a AIH: rigidez de nuca, vômitos e hipertensão; hipótese diagnóstica: meningoencefalite.

A paciente foi avaliada em 08/09/2.000 por neurologista: “paciente internada na sala de cuidados intensivos apresentando agitação psicomotora, baixo nível de consciência, Glasgow 10. Tomografia do encéfalo sem alteração temporal, sem hidrocefalia. Líquor: aspecto límpido; glicose: 48; proteínas totais: 85; cloretos: 667; eosinófilos: 0; neutrófilos: 26; monócitos: 12; linfócitos: 62; hemácias: 0. Hemograma: leucócitos: 12.100; eosinófilos: 1%, bastonetes: 2%; segmentados: 79%; monócitos: 7%, linfócitos: 11% .”

No mesmo dia, pela tarde, foi reavaliada: “Piora neurológica; abertura ocular à dor, emite sons, localiza estímulo, hemianopsia E, Babinski bilateral, pupilas fotorreagentes, tosse. Quadro compatível com meningoencefalite herpética.”

Exames laboratoriais posteriores:

Os exames laboratoriais realizados apresentaram os seguintes resultados:

  • Líquido cefalorraquidiano (08/09/2000): “ausência de germes” no exame microscópico; exame cultural (12/09/2000): “sem crescimento bacteriano”; VDRL no mesmo dia: negativo.
  • Pesquisa para o vírus HIV: negativo.
  • Tomografia computadorizada de crânio (07/09/2000): “Presença de material com densidade de partes moles ocupando o seio esfenoidal de aspecto compatível com processo inflamatório; Conclusão: sinusopatia esfenoidal; demais aspectos normais”; (11/09/2000): “Persiste material denso no interior do seio esfenoidal formando nível hidroaéreo, semelhante ao descrito no exame anterior; demais aspectos igualmente inalterados” ; (30/10/2000): “Estudo tomográfico sem evidência de anormalidades.”
  • Eletroencefalogramas digitais e mapeamento cerebral computadorizados. Eletroencefalografia digital e Mapeamento cerebral (04/10/2000) - a) Eletroencefalografia: “Eeg digital obtido em vigília revela discreto aumento do índice de freqüência lentas em ambas as regiões frontais. Sugere ainda a presença de raros sinais paroxísticos na região frontal esquerda. A ativação pela hiperventilação e fotoestímulo não acrescentaram elementos novos ao traçado.” b) Mapeamento cerebral: “Histogramas e distribuição promediadas revelam maior distribuição de freqüências lentas em ambas regiões frontais.” Eletroencefalogramas digitais posteriores (05/06/01; 17/06/02 e 26/05/03): “Resultados normais”.
  • Durante a internação não houve alterações de eletrólitos e nem das funções renais ou hepáticas.
  • Como medicação recebeu: fenitoína, penicilina G cristalina, ceftriaxone, aciclovir e anfotericina.
  • A paciente permaneceu em coma por 7 dias (14/09/2.000) e teve alta hospitalar em 27/09/2.000.

Evolução:

Após a alta hospitalar, já em casa, mantinha as seguintes manifestações: fala arrastada, infantilizada, repetindo perguntas de forma contínua; não conseguia manter-se em postura ereta, sem forças nas pernas e braços. Teve de ser auxiliada a tomar banho (sentada), alimentar-se e deambular. Aos poucos, dia a dia, foi recuperando os movimentos e a fala normal.

Pela persistência de sintomas, foi encaminhada a um psiquiatra com a suposição de que estaria apresentando manifestações de cunho psíquico. Foi tratada com antidepressivos e benzodiazepínicos, com pouca melhora.

Entretanto, hoje, passados 3 anos de sua meningoencefalite, permanece com alterações físicas psicofisiológicas (urina eventualmente durante a noite, constipação intestinal por mais de vinte dias) e psicomotoras (não consegue realizar tarefas que exigem a motricidade fina, como costurar, escrever, carregar algum objeto, etc.), alterações cognitivas (lentificação no processamento das informações, dificuldade para realizar cálculos matemáticos, não consegue se concentrar, não lembra dos nomes de pessoas já conhecidas, de objetos, esquece rapidamente, tem de anotar tudo e repete as anotações várias vezes), sensoperceptivas (sensibilidade excessiva para os ruídos, hipersensibilidade ao toque corporal, perda do paladar e olfato), emocionais (crises de choro, ideação de morte, ansiedade usual e antecipatória) e seu comportamento modificou-se (anteriormente era uma pessoa calma, cordata, reflexiva e organizada dentro de limites adequados; gostava de ir a festas, dançar, viajar; era expansiva, alegre, bem-disposta, gostava de vestir-se e embelezar-se. Passou a ter rompantes agressivos, tornou-se irascível, exigente e com comportamento obsessivo, sendo difícil conviver com ela. Caso tenha um compromisso para às 17 horas, desde a manhã, ao levantar-se, já se apronta e fica preocupada, falando constantemente sobre ele, sua mente ocupada apenas com isso. Tornou-se quieta, não sai de casa, não quer a companhia das pessoas, o barulho a irrita, permanecendo mais em seu quarto, não se importando em se arrumar ou em se embelezar. Além de tudo, seu sono modificou-se, passando a ter dificuldades para dormir, despertando várias vezes pelas noites e com menos horas de sono, como se estivesse sempre alerta, tensa, esperando o dia seguinte acontecer).

Antes da meningoencefalite seu intestino funcionava regularmente assim como não possuía perda de urina pela noite.

Na medida em que sua postura física se normalizou e seus exames laboratoriais se mostraram normais, passou a ter dificuldades por ocasião das avaliações periciais junto aos peritos do INSS. Suas queixas, relacionadas às deficiências existentes, foram mal interpretadas pelos peritos, até como alguma agressividade, como se estivesse inventando sintomas para permanecer em benefício. Numa ocasião, foi acusada de ser portadora do vírus de HIV e, por isso, ter sofrido a meningoencefalite ( o perito solicitou a ela que explicasse as razões de ter adquirido a doença).

4. Os conceitos de recuperação.

Para Parker não há um critério universalmente aceito no que diz respeito ao grau de uma recuperação após lesões cerebrais de qualquer ordem. Com freqüência, cada profissional possui seu próprio critério. Por exemplo, para um neurocirurgião que salvou a vida de um paciente que sofreu uma hemorragia intracraniana, poder voltar a caminhar é um excelente resultado. Para uma família na qual o seu mantenedor sofreu uma lesão cerebral, os fatores interpessoais e a habilidade para retornar às suas atividades plenas são fundamentais. (1 Parker, 1990)

Esse autor distingue duas palavras de língua inglesa: “recovery” e “outcome” para tentar estabelecer parâmetros inexistentes e que impedem uma leitura adequada do que verdadeiramente ocorreu com o paciente após sofrer uma lesão cerebral. Ele utiliza a palavra “recovery” com o significado de processo de cura, e “outcome” com o significado de um estágio, um patamar que a vítima alcançou após uma lesão cerebral. Diz ele: “O patamar é uma interação entre os déficits, disposições de ânimo, de suporte social e das demandas que se apresentam para a pessoa.” (Ibid)

A recuperação pode ser mensurada em termos relativamente estreitos se considerados isoladamente, como memória, sensoriomotora, reabilitação física ou os clássicos sinais neurológicos. Entretanto, a recuperação adaptativa prática requer habilidades cognitivas ou outras elevadas funções cerebrais. De acordo com esse autor e outros estudiosos, as seqüelas intelectuais podem impedir a subseqüente adaptação ocupacional e social mais do que as habilidades físicas, e o retorno ao trabalho é, sem dúvida, um significativo critério do patamar alcançado, o qual integra o efetivo funcionamento em muitas áreas.

Parker reforça, ainda, que o critério mais rigoroso para o entendimento verdadeiro de uma recuperação seja feito através da verificação de que a pessoa que sofreu a lesão cerebral retornou integralmente ao exercício das habilidades prévias. (Ibid)

Para tanto, mencionou ele, em muitos casos é necessário consultar descrições de familiares, de amigos, de professores, empregadores e colegas de trabalho sobre o desempenho atual - pós-lesão - comparado com a performance anterior - pré-lesão.

5. Comentários.

5.1 - Sobre os artigos levantados:

Os vários artigos expostos, segundo seus conteúdos, permitem que as seguintes observações sejam feitas:

  • tanto os que se reportaram a meningites em crianças e adolescentes como em adultos, evidenciaram que essas doenças se constituem em fatores de risco para o desenvolvimento de seqüelas posteriores;
  • as seqüelas podem ser físicas, cognitivas, sensoperceptivas, psíquicas ou comportamentais. O tempo de duração ou permanência delas pode variar muito, desde poucas semanas, meses, anos ou para o resto da vida;
  • entre os adultos que sofreram meningites - embora os poucos estudos existentes - parece haver pouco comprometimento neurológico grosseiro, mas com uma predominância de seqüelas cognitivas e comportamentais;
  • é chamativo o fato de que o eletroencefalograma e a tomografia computadorizada podem estar normais (podem se mostrar alterados por ocasião da fase aguda da doença) mesmo na presença de seqüelas;
  • Pruter mostra como o diagnóstico é difícil de ser feito nessas situações, quando os clínicos chegam a pensar na existência de um transtorno psíquico para explicar uma situação definida (no caso citado por ele, um transtorno conversivo);
  • os testes neuropsicológicos são citados como um instrumento importante para uma devida avaliação nesses casos, principalmente na presença de seqüelas cognitivas ou comportamentais;
  • a ênfase nas seqüelas e no apelo para seus devidos cuidados através de um “Programa de vigilância mundial sobre os prejuízos cognitivos”, a ser desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde, é uma importante contribuição de Olness, pois alerta para essas situações não devidamente valorizadas.

5.2. - O caso clínico comparado com os dados encontrados na bibliografia:

Comparando o caso clínico aqui apresentado, podemos identificar nele inúmeras situações que são descritas pelos artigos compulsados. Abaixo, arrolamos essas situações:

  • o quadro de meningite foi clinicamente grave e com poucas alterações nos exames realizados talvez pelo fato de ter uma origem viral;
  • o quadro evoluiu, inicialmente, por seqüelas físicas importantes, as outras ficando minimizadas;
  • posteriormente, as seqüelas físicas foram diminuindo. Com o passar do tempo, permaneceram apenas seqüelas físicas menores (psicomotoras), cognitivas, comportamentais e sensoperceptivas;
  • os exames de laboratório, como o EEG e a tomografia computadorizada, passaram a ser normais apesar da permanência das seqüelas;
  • diagnósticos de transtornos psiquiátricos passaram a ser feitos para explicar o caso, com suposições de “transtorno conversivo” e de “transtorno depressivo”. A paciente, em vista disso, foi encaminhada a um psiquiatra;
  • a dificuldade de realizar um devido diagnóstico é flagrante, especialmente na perícia médica que se mostra até ofensiva em relação às queixas ainda existentes da paciente.

5.3 - A importância dos conceitos de Parker para a compreensão destes casos:

Sem dúvida, os conceitos de Parker servem para colocar limites na idéia de “recuperação” após lesões cerebrais de quaisquer origem. Até há poucos anos cada um falava em recuperação de forma indiscriminada, sem considerar outras implicações ainda existentes como seqüelas importantes e significativas na vida das pessoas.

A existência de seqüelas cognitivas e comportamentais tem sido completamente desconsiderada na medicina ocidental, a qual valoriza apenas as seqüelas físicas. Quando os exames de laboratório se mostram normais, após qualquer tipo de lesão cerebral, os pacientes passam a ser entendidos como simuladores ou como que possuindo transtornos psíquicos, como os conversivos ou depressivos.

Ao introduzir o conceito de “patamar” ou “estágio”, na língua inglesa “outcome”, na evolução de um paciente que sofreu uma lesão neurológica, Parker quis dizer com isso exatamente o fato de que esse paciente ainda não se tinha recuperado integralmente. Outras importantes seqüelas poderiam ainda estar presentes e serem significativas na qualidade de vida das pessoas comprometidas.

Para isso, entretanto, faz-se necessário expandir esses conceitos entre a classe médica, de maneira que as seqüelas cognitivas sejam integradas ao seu conhecimento e, por conseguinte, valorizadas. Na ausência desta valorização, é necessário lembrar que graves prejuízos psicossociais podem ocorrer, liberando-se pacientes ao trabalho sem que tenham adquirido plenamente suas habilidades.

Além do mais, os prejuízos individuais decorrentes dessa desarmonia conduzem essas pessoas padecentes a importantes sentimentos de baixa estima.

6. Conclusão.

O caso clínico dessa paciente trouxe aprendizados importantes sobre essas situações existentes e que nunca até então foram devidamente exploradas ou conhecidas em nosso país. Justifica-se pelo fato de que a interface entre a neurologia e a psiquiatria apenas há poucos anos passou a ser explorada pela medicina ocidental.

Por isto, certamente, as manifestações cognitivas ou comportamentais ainda são entendidas como fazendo parte da psiquiatria exclusivamente e não como resultado das próprias lesões cerebrais, numa compreensão limitada ou dicotômica. A compreensão mais abrangente, neuropsiquiátrica, integradora, ao que parece, ainda não faz parte da ciência médica. De igual forma, percebe-se o quanto os sintomas da área psiquiátrica são desvalorizados pelos médicos, como se fossem de menor valor que os físicos quando, na verdade, podem ser bem mais importantes na qualidade de vida das pessoas do que as deficiências físicas.

Por outro lado, chama a atenção que até manifestações físicas menores, como as alterações psicomotoras e sensoperceptivas, são descartadas pelos médicos peritos, ignorando que fazem parte das conseqüências das lesões cerebrais de qualquer etiologia.

Os autores esperam que, com este caso e seu estudo, estejam contribuindo à divulgação desse conhecimento. Com sua assimilação pela classe médica, têm certeza de que os grandes beneficiários serão os pacientes e a saúde pública em nosso país.

7. Bibliografia.

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Correspondência dirigir para:

Carlos Alberto Crespo de Souza
Rua Prof. Sarmento Leite, 245.
Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
Departamento de Psiquiatria
Porto Alegre, RS
CEP: 90050-170
Fax: (51) 32.28.53.65
E-mail: [email protected]

Trabalho elaborado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, RS.


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