Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Outubro de 2003 - Vol.8 - Nº 10

Artigo do mês

Psicoses pós-traumáticas *

Carlos Alberto Crespo de Souza
D
outor em Psiquiatria e Professor do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA

“Em realidade existem poucos bons estudos (sobre a conexão entre TCE e a esquizofrenia ) devido as dificuldades de seu estudos. Um dos motivos des- sas dificuldades está centrado no fato de que as pessoas com esquizofrenia usualmente não fre- qüentam o sistema de tratamento para traumati- zados cerebrais e, sim, o sistema de saúde mental.”

Silver - Presidente da Associação Americana de Neuropsiquiatra 2001- 2.002. (in: Arehart-Treichel, 2001)

1. Introdução:

Há dez anos, precisamente em 1993, casos isolados de esquizofrenia pós-traumática eram publicados com questionamentos sobre sua existência e o papel desempenhado pelo multifatário na determinação desse transtorno. (Vedie e cols, 1993)

Isto está a nos dizer que a relação entre os traumatismos craniencefálicos (TCE) e as psicoses decorrentes causavam surpresa e induziam a questionamentos. Também está a nos mostrar que apenas há pouco tempo passou a ocorrer um conhecimento maior sobre tal relação. Como é que se pode explicar a demora desse conhecimento se o cérebro - como é sabido por todos os médicos - é o centro responsável pelos pensamentos, pelo humor, pela orientação, etc., além da coordenação motora, linguagem, sensibilidade, etc.?

Felizmente, houve uma evolução. A neurociências, com suas contribuições, o renascimento da neuropsiquiatria e a prática da interconsulta psiquiátrica, entre outros fatores, foram ventos favoráveis que impulsionaram as mudanças.

A partir de 1995, de forma crescente, vários estudos e artigos passaram a ser publicados sobre a relação entre os TCE e as psicoses, assim como pesquisas que abarcaram um maior número de pacientes, tanto ambulatoriais como internados.

O presente artigo privilegiou esse tema, procurando responder a algumas questões acima colocadas assim como mostrar evidências do conhecimento atual.

2. Metodologia:

Os mecanismos de busca na Internet foram acionados utilizando-se os sites do Doctor`Guide e da MEDLINE. As palavras chaves escolhidas para a pesquisa de artigos foram “Traumatic brain injury and psychosis”, e o período temporal definido a partir de 1990 até os dias atuais, quando foi escrito este artigo (setembro/03).

Apenas alguns artigos e capítulos de livros constam da bibliografia, escolhidos como exemplares ou representativos do que foi proposto como objetivo deste estudo, considerando o número já bastante significativo existente sobre essa temática.

Os artigos e capítulos de livros foram organizados e dispostos segundo sub-temas, entendidos como prioritários ao entendimento e sua melhor assimilação.

3. Resultados:

3.1. - Psicoses agudas ou primárias.

As psicoses pós-traumáticas podem ocorrer quando o paciente ainda se encontra numa fase aguda, em geral quando está numa UTI logo após o trauma cerebral. Duas importantes manifestações podem surgir nesse período: alucinações e agitação psicomotora, usualmente observadas nos TCE graves e moderados.

Embora as alucinações possam ser vistas como “sintomas psíquicos” e as alterações no comportamento como pertencentes à área psiquiátrica, na verdade constituem-se em sintomas decorrentes do próprio trauma sofrido. Ou seja, são manifestações de fundo orgânico ou neuropsiquiátrico e identificadas como primárias (dependentes das alterações cerebrais sofridas). (Crespo de Souza e Rivas Nieto, 2.003)

As alucinações as mais das vezes são de caráter místico ou religioso, usualmente pouco registradas nos prontuários médicos. Elas são sugestivas de um tipo de atividade elétrica semelhante produzida por estimulação cirúrgica direta, fato que coincide com as determinadas por um desarranjo cerebral produzido pelos TCE. (Persinger, 1995)

Segundo Persinger, tais manifestações acontecem na vigência da Amnésia Pós-traumática (APT), um fenômeno hoje reconhecido como resultante da ruptura da manutenção dos potenciais inibitórios pós-sinápticos. De acordo com esse autor, há fortes indícios de que a duração da APT e de seu término possam ser uma conseqüência direta de microconvulsões subclínicas (não constatáveis pelos eletroencefalogramas tradicionais). Ao mesmo tempo, essas convulsões protraídas são as que promovem as mortes celulares (quanto mais extensa a APT, mais extensa será a morte celular). Ibid Por tal entendimento, merecem cuidado especial em seu tratamento.

Os cuidados, além daqueles relativos à sobrevivência do padecente, estão relacionados com o tipo de medicação a ser utilizada nessas situações. Os antipsicóticos, como o haloperidol e similares, são contra-indicados pelo fato de que podem induzir a uma superposição colinérgica, prolongando a duração da APT e, por conseqüência, a morte celular.

Nesses casos, são indicados os anticonvulsivantes como primeira escolha pelo fato de que podem suprimir as convulsões límbicas ou protraídas, impedindo a progressão da morte celular.

3.2. - Psicoses precoces, intermediárias ou tardias.

Ultrapassadas as fases mais agudas dos TCE, os pacientes podem apresentar, entre outras manifestações, síndromes afetivas ou humorais, mono ou bipolares e síndromes psicóticas esquizofrenia-tipo (schizophrenia-like), as quais têm a possibilidade de ocorrer em semanas, meses ou anos após o trauma.

Não há conhecimento das razões que conduzem a esse desencadear diferenciado. É necessário chamar a atenção sobre o fato de que quanto mais distante o início da manifestação psicótica após o trauma, mais difícil o estabelecimento de uma relação causal e, por conseqüência, um diagnóstico correto.

3.3. - Psicoses secundárias.

Estas psicoses podem ocorrer em conseqüência das deficiências observadas pelos pacientes após os traumas. Usualmente acontecem naqueles que sofreram TCE leves. Por qual razão isso pode acontecer? Pelo fato de que os traumatizados graves e moderados costumam perder a compreensão de suas perdas e ignoram o que ocorreu com eles. Incapazes de dar-se conta de seus prejuízos, não há o mesmo sentimento de perda e de insuficiência.

Nos TCE leves, ao contrário, o paciente, após reintegrar-se à vida comum - como recebeu alta médica com exames normais (EEG, Tomografia computadorizada, Ressonância magnética) - pode perceber nitidamente suas deficiências, dando-se conta de que não consegue obter o mesmo rendimento anterior ao traumatismo sofrido, embora seja a ele impossível realizar uma relação de causa e efeito entre o trauma e seus sintomas deficitários, pois obteve alta médica e seus exames mostram-se normais. O pior de tudo é que os próprios médicos - pela falta de conhecimento sobre esse fenômeno - são incapazes de fornecer ao paciente os esclarecimentos necessários, supondo inclusive diagnósticos incorretos de “simulação”, “ganho secundário”, “histerismo”, etc.

A situação pode evoluir para uma progressiva baixa estima, com dúvidas sobre si mesmo, ansiedade antecipatória para os eventos do dia seguinte e o desenvolvimento de manifestações de cunho psicótico, as quais incluem ideações e tentativas suicidas. (Crespo de Souza, 2.003)

A medida imprescindível a ser adotada sob o ponto de vista profilático e terapêutico é a da informação, mostrando ao paciente que sofreu o TCE a relação entre seu traumatismo e as deficiências apresentadas. Com isto, o paciente poderá ser ajudado a lidar com elas e não sofrerá pela ignorância das causas que determinaram suas queixas.

3.4. - Estudos sobre a conexão entre os TCE e as psicoses.

Ahmed e Fujii, reportando-se às psicoses pós-traumáticas, afirmaram que há em torno de 3 milhões de casos de traumatismos craniencefálicos a cada ano nos Estados Unidos. Estes pacientes, segundo eles, têm entre duas a cinco vezes maior risco de desenvolver uma psicose do que a população em geral.

Em seu estudo, afirmaram que a psicose pós-traumática pode ocorrer muitos anos após o trauma e que sua relação não é clara. (Ahmed e Fujii, 1998) Em outro estudo, posterior, esses mesmos autores identificaram os fatores de risco para o desenvolvimento de uma psicose pós-traumática. (Fujii e Ahmed, 2.001)

McAllister, por sua vez, confirma em seu artigo os dados apresentados pelos autores acima mencionados e acrescenta que as síndromes psicóticas em conseqüência de um TCE podem estar presentes no período da amnésia pós-traumática (APT), em associação com epilepsia pós-traumática, em associação com transtornos do humor e com uma síndrome crônica esquizofrenia-tipo.

Confirma também que a conexão entre os TCE e as psicoses é ainda inescrutável e aponta algumas idéias sugestivas para um entendimento neuropatológico. (McAllister, 1998)

Labbate e Warden mostrando que as síndromes psiquiátricas são comuns em pacientes pós-traumáticos, com síndromes típicas de transtornos do humor, ansiedade, psicoses, alterações de personalidade e cognição, revisaram na literatura as medidas terapêuticas existentes para seu tratamento.

Evidenciaram, em sua conclusão, que somente nos anos atuais se iniciaram estudos a respeito das medidas terapêuticas a serem adotadas para o tratamento dessas síndromes. (Labbate e Warden, 2.000)

De fato, já existem artigos, publicados recentemente, que se reportam ao tratamento das síndromes pós-traumáticas. São artigos bem amplos que abordam tanto a necessidade de um diagnóstico correto, da escolha do fármaco a ser utilizado, e o necessário ajuste de doses considerando as características particulares e a vulnerabilidade dos pacientes com TCE. (Hurley e Taber, 2.002; McAllister e Ferrell, 2.002)

As substâncias usualmente citadas são os antipsicóticos (típicos ou atípicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, divalproato de sódio) e antidepressivos (de qualquer família). Substâncias não recomendadas são os benzodiazepínicos e agentes fortemente anticolinérgicos ou antidopaminérgicos. Doses mais baixas são indicadas, com aumento progressivo se houver necessidade. (Hurley e Taber, 2002; McAllister e Ferrell, 2002; Kim e Humaran, 2.002)

É importante lembrar que esses medicamentos foram testados e elaborados a partir de pessoas sem TCE, ou seja, com cérebros isentos de traumas. Tal fato pode determinar uma ação diferenciada naqueles que apresentam uma síndrome derivada de um traumatismo craniencefálico. (Crespo de Souza, 2.003)

Dentro de uma avaliação mais geral, Ferrell e Tanev, baseados em estudos retrospectivos, apontaram que as pessoas mais idosas é que apresentam a pior recuperação e os maiores riscos para o desenvolvimento de síndromes pós-traumáticas. (Ferrell e Tanev, 2002)

Fujii e Ahmed estudaram as características dos transtornos psicóticos devidos aos TCE mediante uma análise de estudos de caso na literatura. Em seu estudo, analisaram os dados de 69 publicações e procuram descrever suas características comuns.

Em seus achados, encontraram que a maioria dos pacientes eram homens e os sintomas ocorreram entre os dois primeiros anos após TCE grave ou moderado. A maioria mostrou anormalidades nas tomografias computadorizadas/ressonância magnética e EEG, com localização em áreas frontais e temporais. A apresentação clínica, por sua vez, incluiu ideações delirantes e alucinações sem a ocorrência de sintomas negativos.

Concluíram os autores que os dados demonstram que pacientes com Transtornos psicóticos derivados de TCE possuem elementos suficientes para que sejam distinguidos da esquizofrenia primária. (Fujii e Ahmed, 2.002)

Zhang e Sachdev, ao seu turno, analisaram em seu estudo vários aspectos relacionados com os TCE e a esquizofrenia-tipo. Os aspectos analisados foram os epidemiológicos, critérios diagnósticos, apresentação clínica e fatores psico e patofisiológicos. Os autores discutiram, também, aspectos relacionados desses transtornos com a epilepsia pós-traumática.

Em seus resultados, encontraram que o modo de apresentação clínica é semelhante ao da esquizofrenia primária, com a proeminência de idéias delirantes persecutórias ou de outros matizes, alucinações auditivas e até de sintomas negativos. O início é muitas vezes gradual, com um curso subagudo ou crônico. O fator de risco mais proeminente advém de TCE graves, especialmente as lesões dos lobos temporais e frontais e que, possivelmente, a carga genética desempenhe algum papel.

Concluem seu estudo afirmando que a epilepsia pós-traumática possa representar um fator protetivo ao desencadeamento de uma psicose esquizofrenia-tipo e apontam para a necessidade de mais estudos longitudinais sistemáticos nessa área. (Zhang e Sachdev, 2.003)

Fujii, em recente artigo de agosto/03, publicado no Psychiatric Times, aborda a neuropsiquiatria das psicoses secundárias aos TCE de forma bastante aprofundada. Menciona ele que em torno de 4% a 8.9% dos indivíduos que sofrem um TCE apresentam psicoses. Embora sua raridade, três aspectos são salientados como de interesse de clínicos e de neurocientistas:

a) há, usualmente, uma latência entre o trauma cerebral e a eclosão dos sintomas psicóticos, fato que torna o surgimento dos sintomas como algo inesperado e de um verdadeiro quebra-cabeças;

b) há dados diagnósticos de algumas pessoas que desenvolvem uma psicose pós-traumática que possuem história familiar de transtornos psicóticos e outras não, e

c) o transtorno possui relevância para compreender os transtornos do espectro esquizofrênico.

O autor, em seu estudo, claramente evidenciou seus objetivos: 1) rever a literatura sobre as psicoses secundárias aos TCE, 2) descrever as falhas dos critérios diagnósticos para esses transtornos no DSM-IV, e 3) prover uma estrutura conceitual para compreender essas psicoses.

Avançando em sua descrição, Fujii aborda vários aspectos de interesse:

  • Início: o início é variável, porém parece ser freqüente entre as idades de 20 a 30 anos. Antes dessas idades é raro e pode estar associado com uma apresentação mais grave de psicose.
  • Latência: o tempo de surgimento da psicose após o trauma encefálico também é variável. Embora a maior parte dos registros apontem entre 4 e 5 anos, a latência pode ocorrer desde poucos dias até mais de 20 anos.
  • Fatores de risco: os fatores de risco incluem gênero masculino, anormalidades neurológicas tais como um TCE precoce ou transtorno neurológico, distúrbios psicológicos prévios, história familiar de transtorno psicótico ou de retardo mental.
  • Características das lesões: pacientes que sofreram TCE abertos (hemorragias, fraturas, perdas de substância, afundamentos ósseos e edemas) ou fechados (concussão) podem desenvolver psicose.
  • Associação com epilepsia: a epilepsia, particularmente do lobo temporal, é uma comorbidade freqüente com as psicoses pós-traumáticas, seus níveis variando entre 9% a 34%.
  • Apresentação: embora as psicoses pós-traumáticas esteja associadas com variadas formas de idéias delirantes, incluindo as de grandiosidade, referência, religiosidade, etc., as mais comuns são as paranóides ou persecutórias, aparecendo em torno de 80% de todos os pacientes. As alucinações auditivas são comuns, surgindo em torno de 60% a 93% de todos os pacientes. Alucinações visuais, sintomas negativos e pensamento concreto são mais raros, ocorrendo em torno de 8% a 32%, 15% a 22,2% e 4,4 % dos pacientes, respectivamente.
  • Localização das lesões: os dados mais freqüentes apontam as lesões nas áreas temporais e frontais. De um ponto de vista neuropsicológico, os prejuízos na memória e nas funções executivas são os que mais são encontrados.
  • Diferencial com esquizofrenia: os pacientes com psicoses pós-traumáticas parecem ter menos sintomas negativos do que na esquizofrenia. Por sua vez, os achados dos pacientes com psicoses pós-traumáticas nos exames de ressonância magnética são anormalidades focais nas áreas frontais e temporais, enquanto na esquizofrenia as anormalidades mais comuns são o enlargamento dos ventrículos.
  • Curso e tratamento: há grande variabilidade no curso do transtorno e de sua resposta aos tratamentos. Alguns pacientes demonstram um curso curto enquanto outros tendem a cronificação. A cronicidade está associada com uma personalidade prévia esquizóide. Em relação aos tratamentos, as substâncias mais utilizadas são os neurolépticos, seguidos pelos anticonvulsivantes e lítio. Merece consideração especial o fato de que os pacientes com psicoses pós-traumáticas possuem sensibilidade maior ao efeito das drogas, especialmente nos aspectos de sedação, para-efeitos anticolinérgicos e na possibilidade de provocar convulsões.

O autor deste brilhante estudo, possivelmente o mais completo realizado até hoje sobre esse tema, encerra seu trabalho por apresentar um novo esquema classificatório para as psicoses pós-traumáticas - discordante dos critérios da DSM-IV. Por sua extensão, não é aqui descrito. (Os interessados podem obter os dados completos através de consulta direta ao site indicado na bibliografia).

Porém, é referido, por sua importância, apenas algo mencionado por esse autor, como um alerta: “é provável que muitos pacientes foram diagnosticados como esquizofrênicos sem que em suas histórias de vida pregressa fossem documentados ou desconsiderados os traumatismos craniencefálicos como determinantes dos sintomas psicóticos.” (Fujii, 2.003)

3.5. - Estudos populacionais.

Estudos populacionais sobre a relação entre os TCE e a psiquiatria, assim como estudos epidemiológicos, até há poucos anos eram raros ou inexistentes. Entretanto, aos finais de década de 90 se iniciaram esses estudos, cobrindo populações de diversos tamanhos, em diferentes períodos de tempo após os TCE, com distintos objetivos, metodologias e instrumentos de investigação.

Foram examinadas populações de variadas idades em centros ambulatoriais de saúde mental, hospitais psiquiátricos e de programas de recuperação pós-traumatismos craniencefálicos. São descritos aqui apenas algumas conclusões desses trabalhos, considerando sua extensão e peculiaridade de cada estudo.

Os estudos fortaleceram a idéia de que se pacientes psiquiátricos com psicoses, hospitalizados ou não, forem examinados em sua história pregressa um grande número deles terá sofrido algum tipo de TCE. Ao mesmo tempo, mostraram que as síndromes psicóticas ocorrem mais freqüentemente em pessoas que sofreram um TCE do que na população em geral.

Por outro lado, os estudos indicaram que os TCE, principalmente os leves, pouco são considerados tanto por psiquiatras como neurologistas até em populações forenses. Além disso, o mais surpreendente, são desconsiderados pacientes que sofreram TCE moderados e graves em tempos anteriores, que ainda possuíam deficiências marcantes, pelo fato de que seus exames, ao momento da avaliação, encontravam-se normais. Tais fatos podem ser indicativos de laudos forenses ou pareceres legais insuficientes, parciais ou deficitários, para não dizer algo pior. (Crespo de Souza e cols., 2.003)

Além disso, estudos já realizados mostraram que as pessoas com gens relacionados com a esquizofrenia estão mais propensos ao desenvolvimento de um TCE do que os portadores de gens propensos ao transtorno bipolar. De igual forma, evidenciaram que entre as pessoas genotipicamente associados com a esquizofrenia o TCE foi identificado como fator de risco para o desenvolvimento desse transtorno, quando se combinam com a vulnerabilidade genética. (Malaspina e cols., 2.001)

Sachdev e cols., investigaram os fatores de risco para o desenvolvimento de uma esquizofrenia-tipo após um TCE numa população de 45 pacientes que apresentaram esse quadro após TCE. Concluíram que os principais fatores de risco são uma predisposição genética para uma esquizofrenia, gravidade das lesões por ocasião dos TCE e prejuízos cognitivos marcantes. (Sachdev e cols., 2.001)

Os resultados, embora sua relevância e avanços em termos de conhecimento, mesmo assim traduzem apenas investigações preliminares que ainda não foram transcritas em outros estudos. É necessário deixar claro que estamos nos reportando a publicações recentes, entre os anos de 1998-2003, tempo pouco expressivo para a consolidação científica de um fato novo.

De qualquer maneira, seus resultados, pela contundência de sua argumentação, podem modificar conceitos arraigados e promover conhecimento na busca de novas formas de abordar a interpretação dos perfis neuropsicológicos dos pacientes com psicoses pós-traumáticas, ampliando sobremaneira sua avaliação, diagnóstico e formas mais adequadas de tratamento.

3.6. - Quais as razões das dificuldades de estudos sobre a relação entre os TCE e as psicoses?

De forma breve, poderíamos dizer que as razões centrais encontram-se na divisão ocorrida entre a neurologia e a psiquiatria, a primeira ocupando-se do orgânico, biológico, somático e a segunda do psíquico, alma ou espírito, como se a pessoa pudesse ser separada ou segmentada em partes, cada ciência responsável por saberes distintos.

A dicotomia, assim constituída, enraizou-se na formação médica do mundo ocidental desde que houve a separação entre essas duas especialidades médicas.

De maneira clara e objetiva, como colocado em epígrafe, Silver registrou um bom exemplo do afirmado acima ao dizer que “Em realidade existem poucos bons estudos (sobre a conexão entre TCE e a esquizofrenia ) devido as dificuldades de seu estudos. Um dos motivos dessas dificuldades está centrado no fato de que as pessoas com esquizofrenia usualmente não freqüentam o sistema de tratamento para traumatizados cerebrais e, sim, o sistema de saúde mental.” (Silver, in: Arehart-Treichel, 2001)

4. Comentários:

A leitura de tantos dados pode conduzir o leitor a algum embaraço. Entretanto, eles estão aí e não podemos escondê-los. Ao contrário, temos a obrigação de mostrá-los, divulgá-los e de esperar que, aos poucos, possam ser absorvidos e integrados à prática clínica.

Dessa forma se faz a ciência, ora chegando a alguns que aceitam os novos conhecimentos e os integram, ora sendo reprovados por outros, resistentes às mudanças e à aceitação do novo. Algumas vezes - o que é lamentável - o conhecimento pode ficar obscurecido por anos, na dependência de múltiplos fatores, invariavelmente de cunho ideológico ou político.

As psicoses pós-traumáticas, ao que parece, sofreram e sofrem a influência da dicotomia existente na medicina, quando as pessoas traumatizadas passam por corredores específicos após os traumas encefálicos e, mais tarde, ao apresentarem algum distúrbio psiquiátrico são levadas a outros corredores muito distanciados dos anteriores. Por isto, não se estabelece a ligação entre um e outro corredor, cada um deles funcionando dentro de seus critérios específicos e estanques. A resultante é um paciente examinado e visto de forma compartimentada, impedindo seu entendimento como um todo.

Embora os estudos aqui apresentados sejam ainda muito “verdes”, recentes e, por isso, sem uma comprovação científica devidamente comprovada por outros estudos, eles trazem contribuições inestimáveis ao nosso conhecimento. Pode-se ver, na leitura desses estudos, que muitos se mostram contraditórios em seus resultados, porém apenas a possibilidade de que pudessem ser realizados já se constitui numa valiosa conquista.

Por qual razão essa última assertiva? Pelo fato de que eles rompem com a dicotomia e buscam integrar o conhecimento, descortinando essa falácia e abrindo as portas da neuropsiquiatria, um novo olhar, um novo discurso, uma fonte nova onde os grandes beneficiários serão os pacientes.

5. Conclusão:

Por tudo o que foi aqui descrito, pode-se dizer que as psicoses pós-traumáticas necessitam ser melhor compreendidas pelos médicos de uma maneira geral. O autor espera, com este escrito, ter contribuído nesse sentido.

Espera, também, que o colega, após a leitura desse texto, não fique imune aos seus dados e que esse conhecimento e esse rompimento sejam transpostos a outros que, inadvertidos, não tiveram a oportunidade de os conhecer.

Naturalmente, não se pode deixar de dizer, à guisa de conclusão, que muito resta a conhecer nesse campo extraordinário recém aberto. Impõem-se pesquisas melhor elaboradas e estudos epidemiológicos capazes de fornecer um conhecimento mais apurado sobre essa interação entre os traumatismos craniencefálicos e as psicoses.

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*Estudo realizado no Departamento de Pesquisa do Centro de Estudos José de Barros Falcão (CEJBF)/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA)


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