Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Maio de 2003 - Vol.8 - Nº 5

Artigo do mês

QUEM DEVE TRATAR TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM PACIENTES NEUROLÓGICOS? *

Carlos Alberto Crespo de Souza
Mestre e Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor do Curso de Especialização em Psiquiatria do Centro de Estudos José de Barros Falcão/Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (CEJBF/FFFCMPA) 

Resumo

Neste estudo é levantada a questão de quem deve tratar transtornos psiquiátricos em pacientes neurológicos. Fundamenta-se a pergunta em face de poucos esclarecimentos e de pesquisas sobre essa questão na literatura científica internacional.

Nos últimos anos a questão apareceu em alguns estudos, possivelmente em decorrência dos novos conhecimentos a respeito de algumas doenças neurológicas que se acompanham de transtornos psiquiátricos e do renascimento da neuropsiquiatria.

Os resultados desses estudos são apresentados e discutidos. O papel da interconsulta psiquiátrica e os entendimentos da neuropsiquiatria são apontados como relevantes para uma medicina mais integrada em futuro próximo.

Unitermos

Doenças neurológicas; transtornos psiquiátricos; comorbidade; diagnóstico; diagnóstico diferencial; ideações suicidas; doenças médicas.

WHO SHOULD TREAT PSYCHIATRIC DISORDERS IN NEUROLOGY PATIENTS?

SUMMARY

In the present study, the question of who should treat psychiatric disorders in neurological patients is raised. The question was motivated by the fact there is little clarification and research about the topic in the international scientific literature.

In recent years, the question did appear in some studies, possibly due to the new knowledge/findings regarding some neurological diseases that accompany psychiatric disorders as well as the rebirth of neuropsychiatry.

The results of those studies are presented and discussed in this paper. The role of the psychiatric interconsultation and the assumptions of neuropsychiatry are presented as relevant for a more integrated medicine in the near future.

Uniterms

Neurological diseases; psychiatric disorders; comorbidity; diagnosis; differential diagnosis; suicidal ideations; medical illnesses.

1. INTRODUÇÃO

Esta interessante questão tem aparecido, nos últimos anos, na literatura cientifica internacional. Embora ainda restritos e as mais das vezes indiretos, os artigos publicados aparecem em revistas tanto de psiquiatria, neurologia e neurocirurgia, como uma inquietação nova a perturbar quem foi educado, na prática médica, a ter posições dicotômicas, de um lado, a neurologia e neurocirurgia e, de outro, a psiquiatria. Apenas Lloyd foi corajoso o suficiente para formular a questão central: “Quem deve tratar transtornos psiquiátricos em pacientes neurológicos?” (Lloyd, 2.000)

Possivelmente, pelo renascimento da neuropsiquiatria, surgiu essa inquietação, os papéis, antes bem definidos, agora se mostrando desafiadores a uns e outros.

Entre os neurologistas, poucos duvidam de que uma significativa proporção de pacientes que os consultam possuem um transtorno psiquiátrico ao menos de menor gravidade. Por seu turno, grande parte desses pacientes prefere consultar a um neurologista do que a um psiquiatra, com a idéia de que a causa de seus males encontra-se em aspectos neurológicos ou físicos, somatizando suas queixas.

Alguns neurologistas, em face dessa demanda, terminam por introduzir tratamentos com utilização de medicamentos psiquiátricos. Outros, não se sabe a proporção, encaminham esses pacientes diretamente aos psiquiatras.

Por outro lado, não se tem conhecimento de que psiquiatras tratem problemas neurológicos, uma vez que tal assunto ainda não foi abordado em pesquisa.

Porém, o tema a ser desenvolvido nesse pequeno trabalho diz respeito a uma situação bem definida, na qual é perguntado “quem deve tratar pacientes neurológicos com transtornos psiquiátricos?”

Está bem estabelecido que determinadas condições, como a epilepsia, as doenças de Alzheimer e Parkinson, a esclerose múltipla, as doenças cerebrovasculares, os traumatismos craniencefálicos, abertos ou fechados, e pós-cirúrgicos cerebrais são associadas com um aumento de vulnerabilidade a transtornos de ansiedade, transtornos afetivos e psicoses. Esta vulnerabilidade, provavelmente, está relacionada com a própria condição neurológica como ao distúrbio das vias dos neurotransmissores cerebrais.

Ao mesmo tempo, enquanto os transtornos psiquiátricos sejam a principal causa de suicídio, também é ocorrência freqüente em doenças não psiquiátricas. Este fato demonstra a importância de que as ideações suicidas sejam bem averiguadas nas consultas tanto psiquiátricas como na clínica em geral. Porém, se forem indevidamente avaliadas ou minimizadas poderão resultar em desenlaces fatais.

O objetivo deste trabalho, portanto, é o de ir ao encontro de respostas à questão levantada e a de criar estímulos à reflexão sobre tal questionamento.

2. O QUE NOS DIZ A BIBLIOGRAFIA

O suicídio é uma das dez causas mais comuns de morte, tanto para homens como para mulheres, na Grã-Bretanha. Os transtornos psiquiátricos são os fatores de maior risco, entretanto, numerosos estudos identificaram doenças físicas também como um importante fator. (Diekstra, 1993; Feinstein, 1997)

Os estudos de Carson e cols. ampliaram esse conhecimento através de pesquisa realizada junto a pacientes neurológicos ambulatoriais. Não apenas as ideações suicidas nesses pacientes foram constatadas, como inúmeras outras manifestações de cunho emocional. (Carson e cols., 2.000; Carson e cols., 2.000)

Anteriormente, Bridges e Goldberg, numa pesquisa com pacientes neurológicos hospitalizados, encontraram uma prevalência de comorbidade psiquiátrica em torno de 39 % , sendo que 72 % delas não foi reconhecida pelos neurologistas. Nessa pesquisa, os pacientes foram divididos entre os que queriam e os que não queriam discutir seu estado de humor com seus clínicos. Desse total, 50 % manifestaram que tal discussão seria inútil, as razões expressadas por sua decisão como a falta de privacidade no hospital e a impossibilidade de se encontrarem com o consultor sem a presença do acompanhamento de um séquito de aprendizes a médicos e de outros acompanhantes. Entretanto, poucos pacientes, com transtornos emocionais, expressaram sua necessidade por um tratamento psiquiátrico ou psicológico, questionando sobre qual seria o mais apropriado manejo para seus problemas. (Bridges e Goldberg, 1984)

Os estudos de Carson e cols. evidenciaram significativas conclusões, entre elas:

  • Apenas uma minoria do total de pacientes com problemas emocionais foram considerados, por seus clínicos e neurologistas, como requerendo algum tipo de tratamento psicológico ou psiquiátrico.
  • A exceção do grupo de pacientes foram aqueles com sintomas inexplicáveis, a metade dos quais os neurologistas entenderam que tal tratamento seria necessário.
  • Mesmo quando os sintomas emocionais sejam reconhecidos, os pacientes se mostram relutantes em procurar algum tipo de ajuda ou tratamento psicológico.
  • Eles resistem por causa de inúmeras razões, incluindo a percepção de um estigma de doença psiquiátrica e, também, pela convicção de que seus sintomas são devidos a um processo físico e não psicológico. (Carson e cols, 2000)

No Brasil, Crespo de Souza, ao pesquisar um universo de 3.323 prontuários de pacientes que realizaram avaliações numa instituição psiquiátrica forense, num período de 5 anos, encontrou que 133 deles sofreram traumatismos craniencefálicos em suas vidas pregressas. Ao serem examinados por neurologistas, muitos deles com sintomas psíquicos significativos e até neurológicos e mistos ainda presentes na época do exame, num total de 49 pacientes, apenas foram considerados 14 por eles. (Crespo de Souza, 2003)

Essa pesquisa corrobora o encontrado por Carson e cols. na evidência das dificuldades encontradas pelos neurologistas para diagnosticar e valorizar sintomas psíquicos.

Lloyd, avaliando esse conjunto de dados, menciona que tanto neurologistas como clínicos em geral devem estar mais atentos aos sintomas existentes nessas situações - especialmente aqueles que envolvem aspectos psicopatológicos - evitando, com isso, diminuição ou supressão desses aspectos que podem resultar em sofrimento desnecessário e até em tragédia pessoal pelo suicídio. (Lloyd, 2.000)

Recomenda que, nesses pacientes em que coexistem sintomas psiquiátricos ao lado de transtornos neurológicos, haja uma cooperação entre as especialidades.

Por outro lado, enfatiza que a incipiente psiquiatria de interconsulta não possui recursos para acompanhar a tantos pacientes e que se faz necessário o aprendizado de técnicas de terapia cognitiva comportamental por esses profissionais. Segundo ele, essa técnica de re-atribuição é facilmente ensinada e capaz de fazer com que aqueles pacientes, incapazes de perceber suas necessidades emocionais subjacentes, reconheçam-nas e, conseqüentemente, sejam tratadas adequadamente. Advoga, ainda, como já foi demonstrado, que essas técnicas, quando empregadas, podem reduzir os níveis de psicopatologia. Ibid

No entendimento de Loyd, a aquisição das técnicas cognitivas por esses profissionais facilitaria em muito o manejo desses pacientes na prática médica clínica e neurológica.

3. COMENTÁRIOS

A questão levantada provoca algumas reflexões. A primeira delas diz respeito ao fato de que a maioria dos autores citados exercem suas atividades na Grã-Bretanha. Quando Lloyd se expressa em suas opiniões e recomendações fica claro que a sua prática médica está inserida dentro de um modelo de saúde, o modelo de saúde que existe na Inglaterra. Como é bem conhecido, esse modelo é estatal e está bem organizado há anos e, aparentemente, possui bons resultados.

Entretanto, nas palavras de Lloyd, percebe-se que a interconsulta psiquiátrica ainda é uma subespecialidade incipiente e de poucos recursos para poder acompanhar a tantos pacientes clínicos e neurológicos. Por isso, a recomendação de que os clínicos e os neurologistas aprendam as técnicas da terapia cognitiva-comportamental.

Esta consideração de maneira alguma diminui a importância da questão colocada, muito pelo contrário, nos faz pensar como responder a tal pergunta. Se psiquiatras do mundo inteiro pudessem ser instados a respondê-la, que respostas teríamos? Possivelmente, numa presunção, as respostas seriam dadas de acordo com cada sistema de saúde do país de origem. Entretanto, numa outra presunção, embora baseada no conhecimento de como funcionam as especialidades médicas em vários países ocidentais, haveria dificuldades nas respostas uma vez que sintomas psíquicos não são valorizados, de um modo geral, pelos médicos.

Então, nós, psiquiatras brasileiros, como podemos responder? Deixar que as coisas permaneçam como estão? Ficarmos calados em face dessa clara visão de que os clínicos e neurologistas são pouco capazes, por sua formação, em diagnosticar e considerar as manifestações psíquicas em seus pacientes? Ou tentar mudar esse quadro em benefício dos pacientes? Mas, os próprios pacientes, nesses casos, não querem consultar conosco, então, o que fazer?

Não sei se estou dramatizando de forma demasiada a questão formulada. Entretanto, a realidade que percebo e sinto é essa tal como exponho.

Acredito que a separação mente-corpo enraizou-se de tal forma na formação médica ocidental que dificilmente ela poderá ser extinta com as gerações de médicos já formados. A dicotomia entre a psiquiatria e a neurologia, entre a psiquiatria e outras especialidades médicas somente poderá ser rompida ou interrompida através da formação dos novos médicos.

Para alcançar essa mudança, entendo que a psiquiatria de interconsulta possui um importante papel na sua aproximação com outras especialidades médicas em hospitais universitários, os formadores dos novos médicos.

A introdução dos conceitos da neuropsiquiatria nos currículos de medicina também poderá ser outro instrumento importante à mudança, desde que os responsáveis pela formulação dessa introdução estejam conscientes de sua importância à saúde das pessoas.

4. CONCLUSÃO

A pergunta feita por Lloyd e que foi colocada nesse texto, ao lado de ser prática é, ao mesmo tempo, muito polêmica, pois mexe com estruturas da medicina, se não dizer com a formação médica. Como é que nós, psiquiatras, podemos nos intrometer na formação dos neurologistas, é uma outra questão que surge e merece consideração de nossa parte.

Fico pensando se fosse ao contrário, o que faríamos? Entretanto, essa questão nunca foi levantada até agora, talvez por termos um comportamento mais acessível e maleável, não tratando pessoas comprometidas por outras manifestações que não psiquiátricas na prática médica em geral.

É necessário lembrar, à guisa de conhecimento, que Freud, num determinado momento, afirmou que queria distância dos médicos e dos sacerdotes. A dicotomia foi assim balizada e os psiquiatras abandonaram até seus uniformes brancos, vestimenta que caracterizava os médicos.

O caminho inverso vem sendo realizado, atualmente, pela interconsulta psiquiátrica, subespecialidade cujos membros voltaram a utilizar o jaleco branco junto à enfermarias de outras especialidades médicas. Por isso, de alguma maneira, acredito que devemos dar tempo ao tempo para que esse processo inverso realmente aconteça e traga resultados.

Como reforço ao movimento da interconsulta, os novos conhecimentos adquiridos e que se incorporam na neuropsiquiatria revitalizada, por força de seus argumentos irrefutáveis, talvez provoquem uma aceleração no despertar para uma nova medicina, mais integrada e menos setorizada ou dicotômica.

Deixo em aberto uma solução ou uma resposta mais objetiva à pergunta formulada. Tudo foi escrito com a intenção de provocar, nos colegas, a mesma inquietação sofrida por mim ao tentar responder a essa importante questão.

5. BIBLIOGRAFIA

  1. LLOYD, GG. Who should treat psychiatric disorders in neurology patients? (2000) - J Neurol Neurosurg Psychiatry. 68 (2): 134-35.
  2. DIEKSTRA, RFW. The epidemiology of suicide and parasuicide. (1993) - Acta Psychiatr Scand. 371 (suppl): 9-20.
  3. FEINSTEIN, A. (1997) - Multiple sclerosis, depression, and suicide: clinicians should pay more attention to psychopathology. BMJ. 315: 691- 692.
  4. CARSON, AJ.; RINGBAUER, B.; MACKENZIE, L. et al. (2000) - Neurological disease, emotional disorder, and disability: they are related: a study of 300 consecutive new referrals to a neurology outpatient department. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 68 (2): 202-6.
  5. CARSON, AJ.; BEST, S.; WARLOW, C. et al. (2000) - Suicidal ideation among outpatients at general neurology clinics: prospective study. BMJ. 320 (5): 1311-12.
  6. BRIDGES, KW.; GOLDBERG, DP. (1984) - Psychiatric illness in in-patients with neurological disorders: patients` views on discussion of emotional problems with neurologists. BMJ. 289: 656-658.
  7. CRESPO DE SOUZA, CA. (2003) - Subestimação dos traumatismos craniencefálicos na avaliação de uma população psiquiátrica forense no Rio Grande do Sul. In: CRESPO DE SOUZA, CA. (Org.). Neuropsiquiatria dos Traumatismos Craniencefálicos. Rio de Janeiro: Revinter. p. 182- 193, 294 p.

* Estudo realizado no Departamento de Pesquisa do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA.


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