Fevereiro de 2003 - Vol.8 - Nº 2

Artigo do mês

Estudos mistos e paradigmas em saúde

Mixing studies and paradigms in health studies

Milena Pereira Pondé

Profa. Adjunta Doutora Escola de Medicina e Saúde Pública (EMSP)

Resumo

Os objetos de estudo em saúde têm se apresentado de forma cada vez mais complexa. Tal complexidade parece se dever à interface das ciências da saúde originárias da biologia, com outras ciências, como a antropologia e a sociologia, por exemplo. O método positivista tem sido identificado como ineficaz para a análise das novas questões. Para melhorar a compreensão das complexas determinações em saúde, metodologias externas à do paradigma científico dominante na área médica podem ser buscadas. Alguns cientistas propõem o empréstimo de métodos do paradigma construtivista, originando os métodos mistos, que incluem os quantitativos e os qualitativos. Outros cientistas negam a possibilidade de tal mistura dadas as disparidades epistemológicas entre os dois paradigmas. Nesse artigo discute-se essas duas visões à luz do conceito de paradigma científico de Tomaz Kuhn. Segundo esse autor os objetos de pesquisa não são dados pela natureza, mas construídos dentro de um determinado paradigma. Isso posto, coloca-se a questão se o anúncio de objetos ‘complexos’ decorre de uma mudança estrutural da ciência, indicando uma crise paradigmática em saúde.

Palavras-chaves: estudos mistos, paradigmas científicos, métodos, quantitativo, qualitativo.

Abstract

Studies objects in health are becoming more complex. This complexity seems to be due to interface between health sciences, which come from biology, with other sciences, like anthropology and sociology. Positivist method had been identified as inefficient to analyze new questions. Methodologies out of realism (the scientifically paradigm dominant in medicine) are being searched to better understanding the health complexes determinations. Some scientists propose to borrow methods from constructivist paradigm, giving place to mixing methods that include both quantitative and qualitative. Because of epistemological differences other scientists deny possibility of such mix. In this article we discuss both visions using paradigm’s concept from Tomaz Kuhn. According to him, research objects are not given by nature, but built inside a paradigm. Taking this reference the announcement of ‘complexes’ objects are part of a structural changing in science, which shows a paradigmatic crisis in health.

Key-words: mixing studies, scientifically paradigms, quantitative, qualitative, methods.

Introdução

A descoberta bacteriológica no ano de 1880 consolidou a medicina como uma ciência natural (Queiroz, 1986), na medida em que estabeleceu uma relação de causa e efeito direta entre os agentes etiológicos e as doenças. O modelo monocausal em saúde se ratificou a partir desse contexto histórico, priorizando a idéia da etiologia específica, com base na concepção de que as doenças se relacionam com causas biológicas. Seguiu-se a esse o modelo multicausal, que passou a considerar não apenas um determinante para as doenças, mas vários. Rothman (1976) define causa como um ato, evento ou estado da natureza que inicia ou permite, sozinho ou em conjunção com outros, a seqüência de eventos que resulta num efeito. A medicina tomou emprestado da lógica os conceitos de causa necessária e causa suficiente, uma vez que a bacteriologia, por si só, não explicava mais a contento a etiologia das doenças. Uma condição necessária para que se produza um acontecimento é aquela cuja ausência implica na não ocorrência do evento, sendo suficiente aquela em cuja presença o evento ocorre (Copi, 1968). Podem existir várias condições necessárias para a ocorrência de um evento e todas elas devem estar incluídas na condição suficiente (Copi, 1968). O modelo biomédico se baseia na crença de que as causas podem ser identificadas na natureza, destrinchados e compreendidos por partes, objetivando explicar a etiologia das doenças.

A carta de Ottawa, escrita em 1986, no Congresso Internacional de Saúde promovido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), direciona-se para melhorias na promoção da saúde e, baseada no modelo da multicausalidade, entende que fatores econômicos, políticos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos estão implicados e imbricados na determinação da mesma (Gendron, 1996). Assim, uma imensa gama de fatores deve ser considerada ao se avaliar e ao se propor programas de cuidados à saúde, exigindo a integração de diversas áreas do conhecimento. A busca da elucidação da influencia na saúde de fatores externos à biologia é fruto da aproximação da medicina com outras ciências, como a antropologia, a economia e a sociologia. Por exemplo, a idéia de fatores socioeconômicos como determinantes das doenças surge da interface entre a sociologia, a economia e a medicina. Tal aproximação, contudo, não se faz de forma atraumática, uma vez que tais ciências se originam de paradigmas científicos diversos.

As questões sobre a causalidade em saúde ficaram mais complexas, bem como a metodologia necessária para estudá-las. Continuando com o exemplo dos fatores socioeconômicos, alguns autores optam por tentar adequar ao método epidemiológico questões que partem da sociologia, como o conceito de classes sociais (Lombardi, 1988). Há, contudo uma grande discussão sobre a possibilidade de se adequar um conceito abstrato como o de classes sociais a um método quantitativo. Segundo Baum (1995) o método epidemiológico não foi criado pensando em complexidades, sendo que o método qualitativo se adequaria melhor a estudar tais situações. Needleman e Needleman (1995) ressaltam que os estudos qualitativos permitem um aprofundamento nas complexas interações humanas e significações sociais presentes no estudo de um caso particular. Os impasses metodológicos e as sugestões propostas mostram a ineficácia dos métodos quantitativos para abordar questões complexas em saúde, bem como a necessidade de se buscar auxílio dentro das abordagens metodológicas chamadas de qualitativas.

A discussão sobre os estudos mistos está imersa num contexto mais amplo, que são os paradigmas da ciência aos quais se vinculam as metodologias. Nesse artigo serão abordadas as diferenças entre os estudos quantitativos e qualitativos sob o ponto de vista dos paradigmas da ciência contemporânea. Parte-se da concepção de paradigma de Tomaz Kuhn (1975) para se apresentar uma diferenciação entre os paradigmas construtivista e realista, que são centrais no enfoque sobre as novas abordagens metodológicas.

Os paradigmas realista e construtivista

O paradigma cientifico, segundo Kuhn (1975), diz respeito a um quadro conceitual geral que reflete um conjunto de crenças e valores reconhecidos por uma comunidade científica, sendo admitido como comum a esta. A ideologia, o modelo econômico e o momento histórico são cruciais na determinação das crenças e valores dominantes e, portanto, dos paradigmas. Dois paradigmas se destacam na ciência contemporânea: o realista e o construtivista. Inicialmente serão explicitadas as diferenças fundamentais entre os dois para a seguir avançar no tema sobre a mistura de métodos e de paradigmas em saúde.

O paradigma construtivista tem como postulado principal a participação do investigador enquanto criador dos objetos estudados. O observador/criador não é neutro e o mundo vivido é uma representação construída a partir da interação dos agentes da investigação e dos agentes investigados (Levy, 1994). Nesse paradigma, os eventos do mundo não são pré-determinados, mas um processo em construção. O conhecimento é, então, uma representação construída e sujeita a mudanças (Gendron, 1996). Uma ontologia construtivista assume a existência de vários mundos a partir das diversas percepções de mundo (Levy, 1994). O mundo é, portanto, plural e subjetivo, pois é percebido diferentemente pelos grupos e pelos indivíduos, não havendo uma concepção universal e imutável. O investigador descreve as realidades reportadas e/ou abservadas e interpreta o que os informantes dizem com base no contexto sociocultural e econômico, levando em conta o momento histórico em que a ação se passa. A produção científica é o resultado da dinâmica entre o olhar do pesquisador, o do pesquisado e a situação na qual a investigação ocorre. A teleologia construtivista assume a necessidade de identificar e interpretar as múltiplas intenções e finalidades inerentes ao composto sujeito-objeto-projeto (Levy, 1994). Os participantes repartem a responsabilidade pela criação do sentido do mundo e pelo uso que será feito do conhecimento adquirido (Gendron, 1996). A finalidade é, portanto, além da produção do conhecimento, a modificação do mundo.

No campo metodológico do paradigma construtivista, o objetivo principal é construir as representações das percepções do mundo vivido, bem como procurar uma concepção múltipla dos fenômenos (Levy, 1994). O método do paradigma construtivista se baseia em processos de associações e relações (Levy, 1994). As categorias não são identificadas apriori pelo investigador, mas emergem posteriormente a partir da análise do material advindo dos informantes e/ou da sua observação. Não se assume que haja uma ordem imutável, mas sim provisória e histórica englobando formas complexas de determinação (Paim e Almeida-Filho, 2000). Na prática de investigação, o objeto é tomado como um todo (holismo), privilegiando o contexto no qual ele se integra (Paim e Almeida-Filho, 2000).

O paradigma realista é de natureza dualista e objetivista, ou seja, o pesquisador é neutro com relação ao seu objeto e o mundo é pré-determinado (Levy, 1994), devendo ser desvendado pelo investigador. O conhecimento é o reflexo de um mundo regido pelas leis da causalidade. Baseia-se na visão de mundo positivista, segundo a qual a realidade é objetiva e ordenada por leis externas e independentes da percepção do homem (Needleman e Nedleman, 1996). O pressuposto de que a realidade é única, material, descritiva e ponderável é denominado de materialismo (Almeida-Filho, 2000), enquanto que o pressuposto do racionalismo assume que a ordem pode ser compreendida pela razão através de princípios lógicos (Almeida-Filho, 2000). Em função do seu postulado de neutralidade a teleologia realista é passiva, uma vez que nega toda forma de intencionalidade ou finalidade por parte do sujeito em relação ao objeto (Levy, 1994). A ciência analítica faz o possível para afastar ao máximo o investigador da sua produção. O conhecimento é produzido para ser utilizado por outras pessoas, havendo, portanto, uma dicotomia entre o pesquisador produtor e o usuário ator.

Com relação à metodologia, ou seja, as técnicas ou procedimentos organizacionais usados para levar à termo a investigação e o conhecimento do mundo, o paradigma realista se centra numa metodologia positivista. Isso significa a necessidade de provar experimentalmente os fatos da natureza e estabelecer uma relação de causa e efeito entre os mesmos. Os fatos específicos observáveis são medidos e elaborados buscando uma expressão natural da verdade (Levy, 1994). O pressuposto operacional do paradigma realista e o reducionismo, ou seja, para explicitar os processos de determinação o objeto e retirado do seu mundo original e fragmentando em suas partes (Almeida-Filho, 2000). O objetivo de tal operação é analisar a realidade a fim de generalizar, predizer e controlar as situações do ambiente. Dentro desse contexto, são fundamentais os conceitos de validade e confiabilidade, ou seja, os instrumentos usados devem medir fidedignamente a realidade e seus resultados devem ser replicáveis.

Conforme exposto, não existe nenhum ponto de aproximação entre os dois paradigmas, sendo os mesmos opostos. O primeiro compreende a realidade como construída pelo olhar do pesquisador e pelo contexto em questão, dando margem para a assunção de que não existe uma realidade pré-estabelecida, sendo esta uma construção contemporânea à investigação. Já o paradigma realista assume o inverso, ou seja, existe uma realidade objetiva, sendo o mister da ciência desvendá-la da forma mais neutra possível. Os métodos utilizados estão embutidas no contexto mais amplo de visão de mundo dos paradigmas da ciência.

Mistura de métodos e de paradigmas

Os paradigmas científicos delineiam uma visão de mundo compartilhada por um determinado grupo de cientistas. A metodologia usada em cada paradigma, portanto, é conseqüência de um quadro referencial mais amplo. Nessa perspectiva porque misturar elementos metodológicos de paradigmas distintos? E possível fazê-lo? Tal mistura indicaria uma ruptura paradigmática?

Não existe um consenso com relação à segunda questão. Na discussão sobre a mistura de métodos provenientes de distintos paradigmas num mesmo estudo, há cientistas que não admitem o uso de métodos mistos, havendo outros que advogam o inverso. No primeiro caso a explicação básica é que a metodologia está ligada a uma concepção paradigmática de modo não haveria sentido em utilizar métodos que não sustentem a visão de mundo daquele grupo (Greene, 1989). Justifica-se também que os métodos quantitativos e qualitativos tratam de elementos que não têm a mesma medida, sendo, portanto, incomensuráveis (Gendron, 1996). Os pesquisadores atados a esse discurso limitam-se a estudar os objetos que emergem do seu paradigma originário, desprezando aqueles que não se enquadram no mesmo.

Segundo Minayo & Sanches (1993), os métodos são escolhidos em função das questões de investigação. Enquanto que o método qualitativo se adequaria melhor ao estudo dos fenômenos complexos, pois possibilitaria o seu aprofundamento, o método quantitativo seria mais adequado para estudar grandes perfis populacionais ou indicadores macro-econômico-sociais. Os autores não discutem o uso de estudos mistos, considerando apenas a possibilidade de se trabalhar com um tipo de método a depender dos objetos de estudo delineados.

Há cientistas que propõem o uso de métodos múltiplos a fim de melhor apreender a realidade. Os cientistas adeptos a tal discurso consideram que os eixos paradigmáticos têm lógicas diferentes, podendo, contudo ser misturados com escolhas metodológicas que sejam mais apropriadas para os problemas em questão (Greene et al., 1989). Esses pesquisadores acreditam que a compreensão de um determinado fenômeno pode melhorar pela convergência dos dados obtidos pelos métodos quantitativo e qualitativo. Ha três principais tipos de estudos com esse tipo de concepção: triangulação, complementaridade e desenvolvimento (Grenne et al., 1989).

O termo triangulação, emprestado da navegação e da estratégia militar, diz respeito ao uso de métodos diferentes num mesmo estudo, com o objetivo de anular os erros inerentes a cada um deles (Creswell, 1994). Como todos os métodos têm vieses e limitações, o uso de mais de um método faz com que o estudo tenha maior validade (Greene et al., 1989). A lógica requer que os métodos sejam diferentes quanto aos seus pontos fortes e limitações e que sejam utilizados para acessar o mesmo fenômeno, do contrário não se satisfaria o objetivo fundamental da triangulação (Greene et al., 1989).

Como complementaridade Greene et al. (1989) definem os estudos nos quais os métodos quantitativo e qualitativo são usados para pesquisar diferentes facetas de um fenômeno objetivando melhor compreendê-lo. Assim, os resultados obtidos a partir de um determinado método podem ser usados para melhorar ou ilustrar os achados obtidos por um outro método. É similar ao desenho de triangulação, mas difere deste, pois os métodos quantitativos e qualitativos acessam aspectos diversos dos fenômenos investigados, objetivando enriquecer o alcance do estudo. Um dos dois métodos é usado de forma complementar, ficando claro o seu caráter auxiliar na pesquisa.

Sob o termo desenvolvimento Greene et al. (1989) definem os estudos cujos resultados obtidos através de uma abordagem metodológica qualitativa podem ajudar na consecução de um outro estudo com abordagem metodológica quantitativa, ou vice-versa. E o caso da utilização de entrevistas semi-estruturadas para a construção de um questionário sobre qualidade de vida. Após essa etapa, os pesquisadores podem fazer uma medida quantitativa com o questionário então desenvolvido. Outro exemplo são os estudos quantitativos que geram informações a serem aprofundadas numa segunda fase através de entrevistas de profundidade. Os tempos de implementação dos dois métodos são diferentes, porém ambos são usados para investigar um mesmo fenômeno.

Ha autores que sugerem que as discrepâncias entre os achados qualitativos e quantitativos podem ser analisadas intencionalmente para revelar novos rumos invocados pelas contradições e pelos paradoxos identificados (Greene et al., 1989). Segundo Greene et al. (1989), nesses casos o fenômeno investigado é muito abrangente, de modo que a mistura de paradigmas é estimulada a fim de aumentar a possibilidade de achados indesejáveis ou contraditórios. Gendron (1996) sugere que o pesquisador pode combinar aspectos de ambos os paradigmas em todas as etapas do processo de pesquisa, devendo explicitar claramente os postulados que guiam a sua decisão. A autora considera que no seio de todos os fenômenos interagem elementos fundamentalmente diferentes, quiçá antagônicos, de modo que a mistura de paradigmas possibilitaria a emergência de contradições, que poderiam dar lugar a novas perspectivas de conhecimento.

Discussão

A literatura sobre os estudos mistos é um tanto consensual em assumir que a necessidade do enlace metodológico decorre da complexidade do objeto de estudo, portanto da pergunta de investigação. Assim, em diversas áreas da saúde, tais como saúde pública (Gendron, 1996), doenças infecto-contagiosas (Linhua et al., 1995), terapia familiar (Scott et al., 1995), psicologia (Campbell, 1995), saúde ocupacional (Needleman e Needleman, 1996), enfermagem (Ford-Gilboe, 1995) e avaliação de serviços (Perreault e Leichner, 1993) considera-se que a opção por uma abordagem mista se origina da necessidade de melhor apreender os seus objetos de estudo. Fica patente que para os autores que advogam a mistura de métodos o objetivo central e aumentar o alcance do estudo no intuito de resolver questões complexas.

Se interrompêssemos aqui essa discussão ter-se-ia a impressão que os objetos de pesquisa são apresentados aos cientistas como problemas existentes no mundo. A pergunta de investigação tem um papel fundamental na pesquisa cientifica e denuncia de imediato a que tipo de estudo está filiado o investigador. Suponha-se, por exemplo, o estudo de aspectos do cotidiano e a sua relação com a saúde. Partindo-se do paradigma realista pode-se perguntar, por exemplo, a relação entre apoio social na vida pessoal ou no trabalho e prevalência de alcoolismo. Claramente as duas variáveis fazem parte de um jargão já conhecido na área de saúde mental. O apoio social e o alcoolismo deverão ser definidos pelo pesquisador com a ajuda de instrumentos de mensuração já existentes, ou outros preparados para a ocasião. Os objetos de estudo, portanto, são parte integrante do paradigma cientifico e se existem questões que não podem ser respondidas dentro de um mesmo paradigma é porque este já não existe mais de forma hegemônica. Kuhn (1975) aponta que os objetos das ciências não são dados pela natureza, mas construídos dentro do paradigma. Partindo desse pensamento, o anúncio de objetos ‘complexos’ denuncia uma crise paradigmática, já que os objetos de estudo que não se encaixam no paradigma realista não foram delineados estritamente dentro deste. A interface entre as ciências diversas leva a uma diluição dos seus limites, levando ao aparecimento de questões de investigação inéditas.

Um outro aspecto relevante marcado por Kuhn (1975) é que novos métodos também propiciam o aparecimento de objetos antes desconhecidos. Desse modo, a aproximação da saúde, por exemplo, com áreas que trabalham em outras dimensões paradigmáticas, portanto com outros métodos, leva a um enriquecimento no espectro de questões de investigação. A aproximação com a antropologia, por exemplo, possibilita a investigação dos signos locais e significados relacionados às doenças mentais (Corin et al., 1990), aspectos tidos como fundamentais nas escolhas terapêuticas por parte de pacientes e familiares e portanto no planejamento de ações de saúde (Uchoa et al., 1997). O conceito de saúde mental tem sido visto a partir de uma perspectiva transdisciplinar, o que implicará na busca de uma abordagem multifacetada e de métodos de investigação complexos para a sua compreensão (Almeida-Filho et al., 1999).

A ciência não é estática, movendo-se como uma espiral dinâmica. A interface das ciências da saúde com ciências diversas incrementa o aparecimento de objetos de pesquisa inusitados, na medida em que indica possibilidades de olhar o mundo e a saúde de formas anteriormente não cogitadas pelas ciências biológicas. Métodos distintos são introduzidos para tentar resolver as perguntas de investigação emergentes e os novos métodos possibilitam a emergência de novas questões.

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