Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2002 - Vol.7 - Nº 9

Artigo do mês

Psicose Tirotóxica: Relato de um caso, revisão bibliográfica, história natural, dificuldades diagnósticas e de tratamento. *

Carlos Alberto Crespo de Souza a, Euclides Gomes a , Mauro Barbosa Terra a , Carolina Leães, b Caroline Boesche Aleixo, b Dinis José Breda.b

*Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).
a Consultores do Serviço de Interconsulta Psiquiátrica.
b Médicos da Enfermaria de Endocrinologia.

Resumo

Os autores apresentam um caso de psicose por hipertiroidismo, ocorrido numa Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, o qual foi acompanhado por um Serviço de Interconsulta Psiquiátrica.

Revisão bibliográfica junto a Medline e considerações sobre a história natural do transtorno, suas dificuldades diagnósticas assim como de seu tratamento, são incluídos no estudo.

Como conclusão, salientam a importância do reconhecimento o mais precoce possível desse quadro de forma a minimizar o sofrimento dos que dele padecem. Valorizam, ainda, o significado da interconsultoria psiquiátrica em hospital geral para a elucidação de tal transtorno.

Descritores

Hipertiroidismo. Doença de Graves. Psicose. Psicose Tirotóxica. Endocrinologia. Interconsulta Psiquiátrica.

Thyrotoxic Psychosis: report of a case, bibliographic revision, natural history, diagnostic and treatment difficulties

Abstract

The authors present a case of psychosis caused by hyperthyroidism, which took place in na endocrinology ward at Santa Casa de Misericórdia in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. The case was accompanied by a psychiatric interconsultation service.

This study includes a bibliographic revision of material collect from Medline and considerations about the natural history of the disorder, its diagnostic difficulties as well as the difficulties in its treatment.

As a conclusion, the authors highlight the importance of an early recognition of this pathology in order to minimize the suffering of those afflicted by it. They also emphasized the importance of psychiatric interconsultation in General Hospital for the elucidation of the disorder here discussed.

Key words

Hiperthyroidism. Graves` Disease. Psychosis. "Tyrotoxic psychosis". Endocrinology. Psychiatric Interconsultation.

1. Introdução

De acordo com Lopes e Del Porto, a bibliografia psiquiátrica tem identificado em portadores de doenças tiroidianas, hipo ou hiper, inúmeras manifestações, com destaque às depressões, aos estados de ansiedade e às disfunções cognitivas. (Lopes & Del Porto, 2000) Anteriormente, Crespo de Souza e cols. enfatizaram que a interface entre a psiquiatria e a endocrinologia merece cada vez mais estudos conjugados, pois são evidentes que as manifestações psiquiátricas são extremamente comuns no curso de doenças endocrinológicas e vice-versa. (Crespo de Souza et al, 1994) De igual forma, esses autores, através de um caso clínico estudado e tratado de forma conjunta pela endocrinologia e pela psiquiatria, além de outros profissionais da área da saúde, numa ação interdisciplinar, destacaram a importância da interconsultoria psiquiátrica à melhora da paciente em causa. (Crespo de Souza et al, 1994)

Poucos estudos, entretanto, em relação aos estados de hipertiroidismo, revelam alterações psicóticas, tanto relacionadas aos transtornos de humor (depressões/manias graves, com alterações comportamentais), como as de um caráter em que predominam manifestações do tipo esquizofreniforme. Deve ser salientado que, nos parcos estudos existentes, predominam aqueles relacionados aos transtornos do humor e limitadas referências aos transtornos do tipo esquizofrênico. (Browlie et al, 2000)

O fato de que essas manifestações psicóticas possam ser encontradas de forma associada num paciente hipertiroideo, faz com que as mesmas sejam de difícil entendimento e diagnóstico, pois podem predominar, num determinado momento, os aspectos depressivos e, noutros, os esquizofreniformes. Tal mistura de sintomas, pela ausência de uma devida compreensão, acarreta importantes prejuízos no diagnóstico e no tratamento dos acometidos.

O caso clínico, aqui narrado, foi de difícil compreensão até que o diagnóstico definitivo fosse esclarecido. Meses se passaram até que, pela observação de seu desenvolvimento clínico, entrevistas com a paciente (com uso de recursos auxiliares), entrevistas com familiares e estudo bibliográfico, foram encontradas as causas de sua gênese, uma rara patologia desencadeada pelo hipertiroidismo, também chamada de psicose tirotóxica.

Os autores, com a descrição do caso de forma resumida, têm por objetivo contribuir aos que labutam na interface entre a endocrinologia e a psiquiatria e pelo benefício aos que padecem desse raro transtorno.

2. Metodologia

A paciente foi acompanhada pelos médicos da Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e pelos interconsultores psiquiátricos que há mais de dez anos trabalham junto à mesma. Foram realizados contatos com a paciente (junto ao leito), exames laboratoriais avaliados e reavaliados, entrevistas com seus familiares após um determinado tempo e reuniões permanentes com a equipe médica da enfermaria. Como a paciente estava em mutismo, medidas psicoterápicas auxiliares de comunicação, como desenhos, foram empregadas.

A pesquisa junto a MEDLINE solicitou os termos "Psychosis and Graves" , em qualquer período de tempo. Além disto, outros trabalhos publicados sobre o hipertiroidismo, Graves e a relação entre o Sistema Nervoso Cerebral e os hormônios da tireóide foram compulsados.

3. O Caso Clínico

  • Em 27/10/2.000 a paciente internou para tratamento de hipertiroidismo descompensado, com caquexia (33 kg), exoftalmia, adinamia, inapetência e mutismo.
  • Exames laboratoriais logo após a baixa: os exames laboratoriais revelaram hemograma, provas de função hepática e renal, eletrólitos e glicemia dentro da normalidade. Bastante alterados os da função tiroideana: T3= 800 ng/dl (parâmetros normais entre 70 a 210 ng/dl), T4= 26,9 ng/dl (parâmetros normais entre 0,7 a 2 ng/dl) e TSH= 0,003 ng/dl (parâmetros normais entre 0,3 a 6,2 ng/dl).

  • Após os resultados, foi instituída medicação com propiltiuoracil, 600mg/dia.
  • Por seu quadro, com sintomas de inapetência, adinamia, isolacionismo e mutismo, sem que a equipe da endocrinologia pudesse compreender seu comportamento, foi acionada a interconsultoria psiquiátrica dias após.
  • O quadro depressivo: o interconsultor psiquiátrico, naquelas circunstâncias, entendeu-a como padecente de uma depressão. Embora inúmeras tentativas, nenhum familiar apresentou-se para esclarecer a situação prévia da mesma. Passou a ser tratada com um antidepressivo (fluoxetina, 20mg/dia).
  • Sem melhoras psíquicas ou comportamentais, foi transferida para um leito da psiquiatria, seguindo seu tratamento com medicação antidepressiva (40mg/dia) e mantido o propiltiuoracil na dose anterior (nesse momento havia melhora nos índices laboratoriais da função tiroideana).
  • Risco de morte II: sem o devido diagnóstico - em 02/01/01 um novo consultor psiquiátrico assumiu o caso (troca de estágios). Em face da pouca resposta terapêutica da paciente em seus aspectos comportamentais, estava para ganhar alta hospitalar. Entretanto, houve importante modificação em seus exames laboratoriais da função tiroideana para pior: T3 = 600 ng/dl, T4 = 28,9 ng/dl, TSH = 0,002 ng/dl
  • Em virtude dessa alteração, foi novamente reinternada na enfermaria de endocrinologia e monitorados seus exames com as doses do propiltiuoracil empregado (suspeita de emprego em doses menores enquanto na enfermaria de psiquiatria).
  • O interconsultor psiquiátrico passou a utilizar desenhos como forma de comunicação com a paciente. A estratégia deu certo, a paciente iniciando algum tipo de contato através deles.
  • Depois de meses, os familiares se apresentaram. Então, foi conhecida a história de seu adoecer.
  • Maria morava numa cidade do interior do RGS e era uma moça que gostava de viver, possuía bom relacionamento com as pessoas, adorava festas e suas relações afetivas eram duradouras, assim como seus empregos. Com o falecimento de sua mãe, ela teve de assumir o trabalho doméstico da casa, além de manter suas atividades no emprego. A instalação da doença: meses após a morte de sua mãe, há aproximadamente 2 anos, a doença iniciou. Seus irmãos começaram a perceber mudanças em seu comportamento e no seu aspecto físico. Passou a se isolar de seus amigos e familiares, emagrecendo dia a dia e seus olhos, progressivamente, mais saltados das órbitas. Após alguns meses, já com evidente caquexia e marcante exoftalmia, em 06/2.000, foi trazida à Santa Casa de Porto Alegre. O diagnóstico endocrinológico: recebeu o diagnóstico de Doença de Graves, foi instituída terapia com propiltiuoracil (600mg/dia) e recebeu alta um mês após. Nessa internação, a paciente ainda se comunicava verbalmente. Após a alta, a paciente foi morar com um irmão em cidade mais próxima de Porto Alegre (Viamão). A instalação da psicose: de acordo com esse irmão, Maria, já em sua casa, mesmo mantendo a medicação indicada pelos endocrinologistas, passou a se comportar de maneira estranha: dizia estar ouvindo vozes que vinham do interior de sua cabeça ou percebia figuras ou vultos que andavam em volta da casa. Mantinha diálogos com esses vultos por longos períodos, às vezes começava a rir sem nenhuma motivação aparente e trocava do riso para o choro copioso. Algumas vezes, também dizia que seu cunhado, que reside em outra cidade do interior, estava querendo matá-la e, ao se referir a essa possibilidade, começava a gritar e a se agitar descontroladamente, tendo, às vezes, de ser contida fisicamente. Risco de morte I: sem assistência - no entendimento desse irmão, ela estava "completamente louca" e não a teriam trazido novamente à Santa Casa caso não tivesse parado de se comunicar verbalmente e passado a não se alimentar.
  • Após o conhecimento de sua história – com o entendimento de padecer de uma psicose do tipo esquizofreniforme - a paciente passou a tomar haloperidol, 5 mg/dia, sendo suspenso o medicamento antidepressivo.
  • Os sintomas delirantes e alucinatórios perduraram mesmo após a introdução do neuroléptico, embora a paciente tenha voltado a se comunicar verbalmente e apresentado melhoras em outras áreas, em especial em seu relacionamento com a equipe da enfermaria, outras pacientes internadas e seus familiares.
  • Foi preparada psicologicamente para a realização de tiroidectomia total, com sua plena aceitação.

4. Resultados

4. 1. – Fisiopatologia do hipertiroidismo e diferencial com graves.

Existem formas primárias e secundárias de hipertiroidismo. O hipertiroidismo primário refere-se à hiperatividade da glândula tiróide e compreende a grande maioria dos casos. O hipertiroidismo secundário é bem menos comum e, em raras ocasiões, pode resultar de um tumor hipofisário produtor do hormônio estimulador da tiróide (TSH) ou pela suplementação excessiva de hormônio tiroideo.

De acordo com William e Burman, três formas de hipertiroidismo primário respondem pela grande maioria dos casos: 1) Doença de Graves, 2) Bócio multinodular tóxico e 3) Nódulo solitário tóxico. (Apud Weetman, 2.000)

Aqui, neste estudo, cabe-nos descrever, de forma um pouco mais aprofundada a Doença de Graves, a qual deve seu nome a Robert Graves, o primeiro a identificar a associação de bócio, palpitação e exoftalmia em 1835. É a forma mais comum de tirotoxicose e pode ocorrer em qualquer idade, com um pico entre os 20 a 40 anos de idade. É rara em crianças, sendo a doença auto-imune mais prevalente nos Estados Unidos, com incidência anual em mulheres em torno de 0,5 por 1.000. (Kaplan & Sadock, 1999)

A Doença de Graves é um transtorno auto-imune caracterizada pela produção de anticorpos contra o receptor de TSH. Estes anticorpos têm vários efeitos. Ocorre hipertiroidismo quando as imunoglobulinas estimuladoras da tiróide (TSI) agem como agonistas em relação ao receptor de TSH, estimulando a síntese do hormônio tiroideo e o conseqüente aumento da glândula. Alguns casos de Doença de Graves representam parte de um processo auto-imune mais extenso, associado à condições como: anemia perniciosa, vitiligo, diabete mélito, insuficiência adrenal auto-imune e lúpus eritematoso sistêmico. Ibid

A oftalmopatia de Graves é caracterizada por edema e inflamação dos músculos extra-oculares e um aumento do tecido conjuntivo e da gordura da órbita.

Fatores endógenos e ambientais : o sexo feminino é grande fator de risco para o desenvolvimento da doença, em parte pelo resultado da modulação da resposta auto-imune pelo estrógeno. A gestação pode dar início a uma resposta imune e desencadear o processo. Eventos adversos agudos ( divórcio, perda de emprego, luto ) precedem o início da doença em alguns pacientes, evidenciando o estresse como fator desencadeante por prováveis mecanismos neuroendócrinos. A terapia com lítio é usualmente associada com hipotiroidismo e bócio, mas, paradoxalmente, hipertiroidismo, pode ser induzido por esta terapia, possivelmente em razão de alterações na resposta imunológica ocasionados pela droga. Ibid

Em pacientes com AIDS, a terapia antirretroviral tem sido associada ao hipertiroidismo de Graves, por aumento do número ou alteração na função das células T CD4.

O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas e nos exames laboratoriais que o confirmam. A dosagem sérica de Tireotropina (TSH) é um teste de rastreamento útil, já que pequenas elevações de T3 e T4 reduzem os níveis de TSH.

Prognóstico: em geral, o curso da doença de Graves é um longo período de remissões e exacerbações, a menos que a glândula seja destruída com cirurgia ou iodo radioativo. Os pacientes podem permanecer em eutireoidismo por longos períodos de tempo após o tratamento, mas muitos desenvolverão hipotireoidismo. Todos os pacientes deverão continuar sob acompanhamento médico pelo resto da vida, independente da fase. Ibid

4. 2. – O Sistema Nervoso Cerebral e os Hormônios da Tireoide

De uma maneira geral, qualquer hormônio somaticamente ativo encontra-se representado no cérebro, quer seja por sua síntese local ou por seu controle através da barreira hemato-encefálica. Redes neuronais possuem receptores para as aminas biológicas, peptídeos e hormônios esteróides ou tiroidianos. (Apolinário, 1994)

Encontram-se hormônios tiroidianos em regiões específicas do SNC como no hipotálamo, no núcleo talâmico, no hipocampo e no córtex frontal. Também há uma associação com vias noradrenérgicas. O SNC possui tipos de deiodinases que convertem o T4 em T3, conferindo uma certa autonomia ao tecido cerebral, o que pode ser observado em certos casos de hipotiroidismo, quando o cérebro mantém o seu suprimento de derivados tiroidianos na fase inicial da doença. Quando há variações contínuas da função tiroidiana, há consideráveis modificações na dinâmica da circulação cerebral, acarretando a disfunção cerebral. Ibid

Estudos recentes sugerem uma ação do hormônio tiroidiano limitando-se a sistemas neurotransmissores derivados da tirosina e que o T3 parece exercer um papel na modulação da captação e da liberação de um grande número de neurotransmissores. Ibid

Até o momento não se possui uma visão etiológica definitiva sobre a disfunção neuroendócrina mas, certamente, devemos levar em conta os aspectos biológicos quando lidamos com essas manifestações.

4. 3. - Da pesquisa na Medline

A pesquisa na MEDLINE mostrou que, desde 1966, apenas 8 citações mencionaram a existência de psicoses tirotóxicas. As contribuições foram realizadas na Alemanha (1976 e 1990), Estados Unidos (1978 e 1986), Nova Zelândia (1997 e 2.000) e na Polônia (1966 e 1967).

Os casos relatados na Polônia, por estarem escritos em polonês e em romeno, não puderam ser compreendidos. (Kalinowski & Kosc, 1966; Wischegg & Buciuta, 1967) De igual forma, o estudo realizado na Alemanha sobre "as síndromes psicopatológicas nas doenças orgânicas", sendo escrito em alemão e no qual são mencionados transtornos psicóticos, não pode ser entendido. (Heidrich et al, 1976) O estudo de 1878, efetuado nos Estados Unidos, tendo como título "Complicações neurológicas da disfunção tiroidiana", menciona que no estado de Minnesota, entre os anos de 1935 e 1967, entre os padecentes de tirotoxicose por Graves, foram encontrados 4% de casos de psicoses. (Kudrjavcev, 1978)

Uma outra referência americana, de 1986, reportou-se a um caso de resolução de um transtorno esquizofreniforme induzido por disfunção tiroidiana após a realização de uma tiroidectomia subtotal. Antes, os autores se referiram que as psicoses devidas a tirotoxicose são tipicamente afetivas em sua natureza. (Lazarus & Jaffa, 1986) Irwin e cols. , em 1997, na Nova Zelândia, descreveram um caso de psicose, com características maníacas, após alteração aguda do estado tiroideo. Concluíram seu estudo dizendo que a restauração rápida dos hormônios tiroideos ao seu nível normal, através de medicação pertinente, pode desencadear estados psicóticos. Mencionaram, ainda, que tal situação é muito rara e que, no caso, a medicação antipsicótica empregada foi suficiente para a resolução do estado psicótico. (Irwin et al., 1997)

O estudo de 1990 (Universidade de Heidelberg, Alemanha), reportou-se a uma crise tirotóxica como uma tempestade ou tumulto, uma complicação rara do hipertiroidismo de Graves, com sintomas não específicos, tais como cefaléia, caquexia e psicose. Nesse estudo, os autores relataram a experiência com 4 pacientes femininas, com idades superiores aos 75 anos, que sofreram uma crise tirotóxica com as complicações referidas. Todas elas, após tiroidectomia, voltaram completamente à normalidade. Os autores, na conclusão de seu relato, afirmaram que a situação dessa "tempestade" tiroidiana é muito grave para os comprometidos e que a indicação da cirurgia (extirpação da glândula) é fundamental ao retorno para o eutiroidismo e à normalidade psíquica ou neurológica, quando os outros procedimentos terapêuticos não alcançaram os seus objetivos. ( Schaaf et al., 1990)

O estudo mais abrangente e com maior casuística encontrado foi o de 2.000, da Nova Zelândia (Departamento de Medicina Nuclear, Christchurch Hospital), que incluiu a observação de 18 pacientes com "psicose tirotóxica" ao longo de 20 anos. Os diagnósticos mais freqüentes foram os de transtornos afetivos (depressão e mania =14, esquizofreniformes = 2, paranóides =1 e duvidoso = 1). Concluíram os autores que a " psicose tirotóxica" não é ainda um quadro clínico específico bem delineado, porém pode ser precipitado pela tirotoxicose. (Brownlie et al., 2.000)

4. 4. – História Natural do Transtorno

Ao que parece, pelo caso acompanhado e pelos dados encontrados na pesquisa realizada, pode-se intuir uma história natural do transtorno. Ele se inicia a partir de um forte fator estressante (ou por outras causas referidas anteriormente) em pessoa com alguma vulnerabilidade do órgão (tiróide), por fatores genéticos ou neuroendócrinos ainda desconhecidos. Instala-se, então, a Doença de Graves. Progressivamente, a tireóide passa a aumentar, causando dificuldades psíquicas secundárias significativas, especialmente em pessoas mais jovens. Há retraimento social e isolamento a partir desse crescimento. Temores infundados quanto ao seu desenvolvimento e tratamento – especialmente em pessoas menos abonadas socialmente, assim como seus familiares – determinam riscos poderosos de manutenção do transtorno e de suas conseqüências que podem levar à morte por caquexia.

É chamativo, nesses casos, que pode não haver melhora apenas com o tratamento clínico instituído.

Com a progressão dos efeitos do hipertiroidismo, ao lado de seus efeitos psíquicos ou comportamentais secundários, podem-se instalar as manifestações de cunho psicótico. Estas apresentam-se como depressivas, maníacas ou esquizofreniformes, ou ainda como uma junção ou superposição delas.

Mais comumente, apresentam-se como depressivas. Os casos em que predominam as manifestações esquizofreniformes são muito raros de acordo com os poucos relatos existentes entre bibliografia compulsada desde 1.966. Em face dessa raridade, os médicos encarregados de seus cuidados (tanto endocrinologistas como psiquiatras) ficam confusos quanto ao seu tratamento e seguimento, situação que pode chegar ao limite de alta clínica sem o devido diagnóstico e, por conseguinte, colocando o padecente em grave risco de vida, como ocorreu com o caso aqui narrado.

4. 5. – Questões sobre o Diagnóstico e o Tratamento

O caso clínico acompanhado propiciou relevantes questões sobre seu diagnóstico e tratamento, tanto em termos endocrinológicos como psiquiátricos. Algumas destas questões são apresentadas:

  • a paciente não apresentou melhoras clínicas em seus níveis hormonais da função tiroidiana após a instituição de medicação específica (propiltiouracil);
  • a paciente não apresentou melhoras clínicas em seu comportamento psicótico após a instituição de medicação reguladora de seus hormônios tiroideos;
  • a paciente não apresentou melhoras em seu quadro com medicação antidepressiva;
  • a paciente iniciou as melhoras com medicação antipsicótica após 11 dias de uso sem, no entanto, esbater completamente os sintomas (seguiu ouvindo vozes, com ideação delirante);
  • a psicoterapia, com uso de medidas auxiliares (como desenhos), foi importante e significativa à volta da paciente ao convívio social, considerando o mutismo com que há meses se encontrava.
  • o uso de neuroléptico, ao lado da psicoterapia acima referida, foi importante em seu resgate à vida social e em sua aceitação à realização da cirurgia;
  • a normalidade da paciente, tanto do ponto de vista endocrinológico como psicopatológico, só encontrou resolução após a extirpação da glândula por via cirúrgica;
  • nesse sentido, após 45 dias de alta hospitalar, a paciente apresentou-se com estado mental sem anormalidades e com recuperação de 9 kg de peso corporal;
  • em seu último controle realizado, 60 dias após a alta, encontrava-se assintomática, alegre, bem disposta e comunicativa, sem fazer uso de qualquer medicação, tanto endocrinológica quanto psiquiátrica.

5. Comentários

Em mais de 10 anos de atividade de interconsultoria psiquiátrica junto à enfermaria de endocrinologia da Santa Casa foi o primeiro quadro desta natureza a ser acompanhado. A raridade deste transtorno, confirmado pela pesquisa bibliográfica (pequeno número de casos relatados desde 1966), determina importantes dificuldades para seu diagnóstico e tratamento, tanto do ponto de vista endocrinológico como psiquiátrico.

Além do mais, o fato de que manifestações depressivas e esquizofreniformes podem estar presentes num mesmo quadro, às vezes alternando-se seus sintomas, é um outro significativo complicador ao diagnóstico psiquiátrico e o conseqüente tratamento.

O caso clínico aqui acompanhado só encontrou sua devida resolução – tanto dos sintomas endocrinológicos como psiquiátricos – após a extirpação cirúrgica da glândula, o que confere com o exposto pelo estudo realizado na Alemanha por Schaaf e cols. 14

Ao analisar o caso em seu conjunto, é válido intuir que a "psicose tirotóxica" decorre de alterações neuroendócrinas, os sintomas vistos por nós como psiquiátricos sendo resultantes dessas alterações.

6. Conclusão

A paciente deste caso, por duas vezes, passou por grave risco de vida. A primeira, proporcionada por seus familiares e, a segunda, pela equipe médica. Na primeira situação, os familiares, em face de suas manifestações psiquiátricas, pensaram em abandoná-la à própria sorte, só não o fazendo por seus outros sintomas de mutismo e de recusa alimentar. Na segunda situação, a equipe médica, por demora no esclarecimento diagnóstico, estava prestes a dar-lhe alta, evitando de fazê-lo pelo fato de que seus exames laboratoriais mostraram-se bastante alterados do ponto vista endocrinológico.

Que este caso de "psicose tirotóxica" sirva de um alerta aos profissionais que exercem atividades tanto na área da endocrinologia e da psiquiatria são as expectativas dos autores. Ao mesmo tempo, chamam a atenção sobre a importância da conjugação de esforços muldisciplinares à elucidação destes casos. Sem que a endocrinologia e a psiquiatria estejam de mãos dadas em seus acompanhamentos dificilmente haverá um final feliz em muitos casos, especialmente naqueles em há sintomas compartilhados.

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Endereço para correspondência:

Carlos Alberto Crespo de Souza
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