Volume 22 - Novembro de 2017
Editor: Giovanni Torello

 

Agosto de 2001 - Vol.6 - Nº 8

Psiquiatria, outros olhares...

Família pobre em terapia familiar

Dr. Antonio Mourão Cavalcante
Doutor em Psiquiatria pela Universidade Católica de Louvain (Bélgica),
Doutor em Antropologia pela Universidade de Lyon (França), Professor
Titular de Psiquiatria da Fac. Medicina/UFCe, Diretor do Centro de Estudos da Família.

Seria possível instituir atendimento familiar em populações de baixa renda como programa de uma instituição pública? Quais os cuidados do ponto de vista administrativo bem como ao nível técnico e político?

A partir das experiências vivenciadas pelo autor tenta-se esboçar um perfil mínimo da clientela, destacando os elementos de solidariedade e desagregação presentes na dinâmica familiar e no contexto sócio-cultural.

Finalmente, discute-se e propõe-se os eixos básicos para uma intervenção eficaz junto a estas famílias.

AVALIAÇÃO

Do ponto de vista administrativo pode-se assinalar, dentre outros, os seguintes aspectos:

  • Observa-se, sobretudo nas instituições ligadas ao sistema de saúde, uma progressiva municipalização dos serviços como parte de uma política definida na Constituição de 1988. O Sistema Unificado de Saúde (SUS) não tem sido exitoso em muitos lugares, não atingindo os objetivos propostos. Houve uma gradual desorganização do sistema e da rede de instituições. Nem sempre a municipalização acompanhou-se de transferência de recursos, do nível federal e estadual para os municípios, revelando, com freqüência, disputa política regionais. A esta indefinição, deve-se registrar a diminuição sistemática dos recursos para a área de saúde, repercutindo diretamente nas atividades destas instituições;
  • apesar do esforço de descentralização, ainda observa-se uma enorme hierarquia burocratizante que emperra a máquina e a eficácia das ações empreendidas. Está-se diante de instituições "baleias". O Brasil, como um todo, parece adequar-se a essa designação. O que se contrapõe aos países e instituições "tigres" e "lebres", conhecidos do mundo desenvolvido. Cada iniciativa é abortada, seja pela resistência às mudanças, seja pela morosidade na adoção destas novas medidas e projetos. Alinhe-se, ainda, a constante mudança dos quadros de direção, implicando na constituição de novas equipes e na proposta de novos projetos, abandonando-se os já elaborados ou em andamento. Mal se inicia uma nova experiência e já se propõe uma outra, num desgaste constante das equipes e no comprometimento do entusiasmo;
  • certos princípios, acentuadamente clássicos, justificados historicamente pela máxima "quanto maior, melhor", começam a dar lugar a um novo paradigma: "ganham não os maiores, ganham os mais ágeis". O serviço público e suas instituições estão longe de atingir uma velocidade razoável para obtenção do êxito e da eficácia; generaliza-se a crença de que, no serviço público, estaria concentrada uma enorme tendência corporativista. Não vestem a camisa do sistema público. Estão ali, simplesmente, porque têm um emprego e não um trabalho. Cada vez que se propõe uma cobrança mais clara do desempenho profissional, o sentimento corporativista prevalece, afastando qualquer proposta de mudança e eficácia.

Do ponto de vista técnico, destaca-se uma clara lacuna na formação dos profissionais que lidam no setor. O trabalho com famílias ainda é percebido como uma novidade exótica. Trabalhar com enfoque sistêmico, ainda mais desconhecido. Não há estímulo ao investimento profissional. Observa-se mesmo uma certa rejeição, posto que esse engajamento é percebido, não raro, como uma tarefa a mais.

Doutra parte, mesmo havendo o desejo de se aperfeiçoar, o profissional notará uma grave lacuna do ponto de vista de uma práxis nacional. A maior parte da bibliografia colocada à disposição, é constituída por autores estrangeiros, que obviamente, retratam famílias e situações com outro quadro de referência, contexto e cultura. Poucos estudos, até hoje, foram feitos sobre a família brasileira, e mais ainda, a família que procura os serviços públicos. Isto é, família de periferia, dos bairros distantes, onde as carências sociais estão agudizadas. Há um vazio teórico.

A tentação é de procurar aplicar modelos alienígenas com receitas prontas. Pode-se citar, como exemplo, a enorme diferença de casos de anorexia mental nos países desenvolvidos e no Brasil. Um adolescente aqui não "ousaria" entrar em greve de fome. Seus outros irmãos, igualmente famintos, não deixariam de saborear aquilo que ele rejeita. De igual forma os princípios e valores que são próprios a cada sociedade e cultura.

Nesse mister, cabe um alerta e uma reprovação àqueles que se sujeitam a modismos e modelos prêt-à-porter, de preferência aqueles vindos de países economicamente mais evoluídos, como se isso fosse um paradigma absoluto.

Não se sabe o que fazer com estas diferenças e, não raro, são avaliadas como fracassos as tentativas negativas de adequação. Doutra parte, os profissionais estrangeiros são recebidos como os novos magos da sabedoria absoluta. Rapidamente são eleitos gurus e passam a formar escolas exóticas e fechadas, numa lógica epistemologicamente insultante.

Há que se destacar, ainda, a grande rigidez nos horários de atendimento e acolhimento. Restringe-se a calendários fixos, de tal a tal hora, no mais das vezes, exatamente quando as famílias não podem se mobilizar e vir. A onipotência do profissional não lhe permite desconfiar das restrições de tempo às quais a família está contigenciada para uma terapia.

Igualmente, não parece comum e freqüente que se discuta, preliminarmente, um contrato terapêutico, o sistema de avaliação e continuidade. Fica tudo no subentendido. Não se verbaliza, nem se estabelecem regras precisas. Além do valor pedagógico de tais atitudes, elas significariam um esforço na perspectiva de pontuação do contrato. Confunde-se, não raro, o que é público, como sendo o de ninguém. Sendo do governo e gratuito, tudo é possível!...

Essa observação tenta lembrar, claramente, que a terapia precisa ser pontuada de forma clara. O projeto terapêutico deve ser discutido preliminarmente com a família, destacando-se os objetivos. E, obviamente, deve inscrever-se num tempo. Uma terapia sem data de término vira "papo" entre amigos...

Do ponto de vista político há, inicialmente, o risco de psicologizar os conflitos sociais. Isto é, há problemas familiares graves que transcendem a dimensão de uma intervenção psicoterapêutica, seja de inspiração sistêmica ou mesmo psicodinâmica.

Caberia, nestes casos, muito mais estimular uma melhor organização comunitária ou mesmo uma participação política do grupo. Cada domínio profissional tem as suas propriedades e sua pertinência. As questões ligadas à moradia, falta de escolas, emprego, saneamento básico, segurança pública não podem ser resolvidas dentro de um quadro psicoterápico. A Política é mais eficaz e o desaguadouro evidente dessas situações.

Deve-se precisar com as famílias o que a equipe se propõe a realizar, quais os objetivos que deseja atingir, sobretudo, na direção da clarificação de situações. Deixar claro, igualmente, o tempo de duração da terapia, quando se pretende encerra-la.

Lamentavelmente, as lutas salariais e por melhores condições de trabalho das equipes profissionais, tem trazido graves prejuízos a estas terapias e muitas vezes, quando muito longas estas greves, o contrato terapêutico é totalmente rompido e/ou abandonado, colocando ainda mais em descrença o serviço público.

A FAMÍLIA CARENTE

O trabalho que se tem realizado com famílias carentes permite apresentar algumas características que importam na abordagem terapêutica:

  • Grande violência física – não é raro que os conflitos familiares ou conjugais assumam o registro da violência física. Na verdade, a violência ao nível familiar – de casa – é tão ou mais significativa do que a violência das ruas. Só que essa violência familiar não é divulgada. Ela fica escondida, não é revelada. Desde que haja um clima de maior confiança, seguramente que esse assunto tomará um grande interesse e espaço. Cabe aos terapeutas estarem alertas e não portarem julgamentos;
  • ausência da figura paterna – Assume uma proporção significativa a existência de famílias sem a presença da figura paterna. Seja porque esse pai deixou a família, seja porque ele tem um papel irrelevante. Trata-se da falência do pai. Destituído da condição de provedor da família – pelo desemprego, pela baixa remuneração, pelo esvaziamento da autoridade – nada lhe resta, senão assumir um comportamento de ameaça e de violência, tentativa de recuperar a função, ou, fugir pelo abandono simples ou pela bebida. De alguma forma é muito importante estar atento a esses novos arranjos familiares e o significado que eles podem ter na dinâmica familiar;
  • fatalismo histórico – elemento social evidente, esse fatalismo pode representar também, ao nível da dinâmica familiar, um significado muito grande. "É assim mesmo". "Nada pode mudar", "Deus quis assim". "Nasceu assim vai morrer assim...". Esse tipo de pensamento é muito bloqueante. Parece um valor cultural muito impregnado e difícil de ser percebido e, obviamente, mudado;
  • imediatismo (Aqui e Agora) – dada a condição de dor e desesperança, pouco se crê nas promessas ou nas possibilidades a longo prazo. As situações são tão graves e dolorosas que precisam ser encaradas de imediato. Por isso, é bom que a terapia proponha algo de concreto. Os gestos, os rituais, as condutas, mesmo expostas a título de prescrição, podem ter uma eficácia e uma resposta que não coloca a terapia num vazio;
  • utilitarismo – dessa forma, é natural que sejam buscadas soluções mágicas, milagrosas. Busca-se uma resposta que sirva para aquele sintoma especificamente declarado. Não aceita-se arrodeios e teorias. As construções ou hipóteses teóricas estruturais podem ter pouca aplicabilidade nestas circunstâncias. Não é raro que a família esteja sempre chamando o profissional para a realidade;
  • desagregação e marginalidade – naturalmente que, algumas vezes, a intervenção solicitada aparece com atraso. A família está chegando no momento inadequado. O que se poderia fazer, não é mais possível. Trabalhar nessa estreita faixa do possível é um grande desafio a sustentar. Muitas vezes o terapeuta é procurado quando as circunstâncias são totalmente desfavoráveis. Exemplo: a polícia prendeu o filho por tráfico de drogas, o pai já é um alcoólatra crônico, etc.

O TEXTO E O CONTEXTO

Alguns aspectos mais ligados à cultura também precisam ser destacados. Eis alguns deles:

  • Solidariedade (gregária x grupal) – alguns técnicos, menos avisados, costumam pensar que nas populações carentes, de baixa renda, haveria um grande sentimento de solidariedade. O fato de cuidar de uma criança da vizinha quando esta vai ao médico, emprestar algum objeto de uso pessoal, aceitar certo tipo de relacionamento mais próximo, como freqüentar a casa do amigo, etc., faz-lhes pensar que existiria uma maior aproximação social, sentimento de solidariedade e consciência coletiva.

Na verdade, essa solidariedade é epidérmica, superficial, simplesmente gregária, algo instintiva e espontânea. Não configura uma solidariedade grupal, nascida de uma consciência crítica. Por isso, as propostas de uma maior participação comunitária redundam em fracasso ou numa mobilização muito penosa, com poucos frutos. Esse agrupamento formado não se consolida na luta e na reivindicação. Isto leva o profissional, quase sempre, a experimentar uma grande frustração. A avaliação foi demasiado otimista, ou melhor, equivocada;

  • condições precárias de sobrevivência – a forma de utilização do espaço físico altera as relações familiares e sociais. O lar, espaço da família é, com freqüência, extremamente reduzido, muito pequeno. Observa-se uma intensa promiscuidade e, pela diminuição do dito espaço, parece ocorrer uma maior agressividade entre os pares. A contenção e os risco de promiscuidade sexual são evidentes. Por outro lado, o espaço da rua é tido como o da socialização, do risco e da violência. Terra de ninguém, posto que não se pode estabelecer as regras sociais de forma introjetada;
  • perda de referências culturais – a migração, constituindo-se no fenômeno social mais significativo da recente História do Brasil, tem ensejado a que milhares de famílias deixem o interior, buscando nas grandes cidades novas formas de convivência. Há uma perda rápida e brutal dos referenciais culturais. Sem poder fazer apelo aos antigos valores, sem ter acesso aos novos, será uma fácil massa de manobra, em todos os planos. Desde a proposta consumista. Compra tudo que a TV diz que é para comprar, tenta conseguir tudo que é importante mostrar que tem. Até a manipulação política e a perspectiva demagógica do uso das massas. Os valores morais e religiosos são rapidamente descartados por total inadequação. Sustentar um diálogo de gerações – pais x filhos – numa perspectiva assim descrita parece muito utópico. Sobra o risco da violência, da agressão e, algumas vezes, da morte.

INTERVENÇÃO

Pensar uma intervenção terapêutica dentro desse contexto exige muito cuidado e competência. Aliás, uma competência não encontrada nos livros. Em que consistiria essa ajuda? Algumas idéias parecem fundamentais:

  • Escuta qualificada – Nem tudo é ruim e marginal. Estas famílias, muitas vezes, precisam apenas de um lugar de escuta, espaço e momento onde possam verbalizar os conflitos e as dificuldades. Cabe ao terapeuta, nestas circunstâncias, ser também pedagogo, esculpir alternativas e situações que ensejem o aprofundamento dessas contradições, sem a pretensão perigosa da cura. Por outro lado, o terapeuta não pode se auto-proclamar juiz, até porque não se trata de dirimir contenciosos. Sabendo que jamais o Estado, instância que representa, pode arrolar-se como substituto das esferas familiares, como se pudesse inaugurar um Estado-Mãe. Essa observação parece ainda mais pertinente quando constata-se as propostas e ações do Estado que tentam, deliberadamente assumir o papel de pai/mãe. (Vide políticas de menor de rua, creches, orfanatos, etc.);
  • recursos humanos – em todos os casos é fundamental investir na formação de recursos humanos. Essa é uma prioridade essencial, criando uma política de estímulo e ajuda. O profissional qualificado deve ser reconhecido como uma meta indispensável do serviço público. Primar pela eficiência e qualidade, justamente por ser público. De igual forma deve-se promover a divulgação dos serviços prestados por estas instituições, como forma de legitimação e reconhecimento sociais;
  • reproduzir/divulgar – nesse mister é essencial promover uma ampla discussão e divulgação das experiências que vêm sendo realizadas, sendo objetivo fazer reproduzir e multiplicar essas iniciativas. Esse tipo de intervenção requer um melhor sistema de avaliação, fator indispensável nas atividades a que se propõe.

CONCLUSÃO

Apesar de todas as dificuldades expostas ao longo desse trabalho, parece muito rico poder-se discutir o assunto, a partir de enfoques tão diversos. Não parece sem explicação que mesmo em eventos científicos esse tema seja abordado de forma marginal ou mesmo esquecido. Ele nos constrange ou mostra com mais evidência as nossas limitações.

Seja como for, não se pode negar a importância e pertinência a esse tipo de recurso terapêutico.


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