Volume 6 - 2001
Editor: Giovanni Torello
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Volume 6 - 2001 Editor: Giovanni Torello |
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Janeiro de 2001 - Vol.6 - Nº 1 Psiquiatria Baseada em Evidências Impacto da gestação sobre o transtorno do pânico e possíveis implicações no tratamento Alguns autores sugerem que a gravidez representaria um período de relativo bem-estar emocional para a mulher. Demonstraria, portanto, um relativo efeito "protetor" sobre diferentes afecções psíquicas. Estes dados, no entanto, baseiam-se em grande parte em relatos de casos. Dependendo do problema psíquico estudado, faltam estudos com metodologia adequada. Relatos iniciais, por exemplo, indicavam a manutenção de períodos de eutimia em mulheres portadoras de depressão. Posteriormente, estudos abertos e controlados demonstravam que certas mulheres não se beneficiavam do suposto efeito de proteção oferecido pela gestação. Em relação ao transtorno do pânico (TP), diferentes estudos apontam em uma mesma direção. Os trabalhos iniciais resumiam-se a relatos de casos: tanto resultados favoráveis, quanto desfavoráveis da gravidez sobre o curso do TP, eram descritos. Na maioria do casos, porém, observávamos uma tendência a valorirzar os efeitos positivos da gestação. Na década de 90 começaram a ser realizadas novas investigações, com uma metodologia, desta vez, um pouco mais adequada. Em 1992, Villeponteaux et al. enviaram questionários a 129 pacientes sabidamente portadoras de transtorno do pânico e/ou agorafobia, sob tratamento em um ambulatório específico de ansiedade. Destas, 57 responderam ao questionário. Dentre elas, 28 nunca engravidaram; 7 ofereceram respostas incompletas ou inadequadas, e 22 já estiveram grávidas (num total de 44 gestações). Nestes questionários, tentava-se avaliar, retrospectivamente, a freqüência e gravidade de ataques de pânico durante a gestação e a presença de sintomas de evitação fóbica, entre outros dados. Os dados observados quanto a freqüência e gravidade estão resumidos nas tabelas 1 e 2 abaixo. Tabela 1. Efeitos da gestação na freqüência de ataques de pânico.
Tabela 2. Efeitos da gestação na gravidade de ataques de pânico.
Podemos observar neste estudo, portanto, que embora a maioria das pacientes relatassem uma melhora na freqüência e gravidade dos ataques de pânico durante a gestação (variando de 63,7 a 76,3 % dos casos, de acordo com o critério estabelecido), ao redor de 13 % das pacientes notaram uma piora no padrão do pânico enquanto grávidas e cerca de 5 a 18 % não perceberam nenhum influência. Este estudo, porém, sofre o viés dos estudos retrospectivos ("recall bias", critérios pouco precisos do que denominam ataque de pânico, etc.). Northcott et al., 1994, de forma semelhante, enviaram questionários a 138 pacientes com transtorno do pânico, com ou sem agorafobia (DSM-III-R), das quais 97 retornaram com respostas. Destas, 46 tiveram o desencadeamento dos primeiros ataques antes, durante ou entre as gestações. Neste subgrupo, em 29 pacientes (43 %) houve dimunição no número de ataques durante a gestação; em 16 (24 %) não houve mudanças; e em 22 (33 %) houve piora no padrão do pânico. Cohen et al., 1994, estudaram 49 pacientes ambulatoriais, gestantes e com transtorno do pânico (segundo a DSM-III-R). Avaliações foram realizadas de forma retrospectiva, em relação aos 3 meses anteriores à gestação, e a cada trimestre, de acordo com dados dos médicos que as acompanhavam e de suas respectivas fichas clínicas. Cada paciente tinha seus dados categorizados segundo um escore na escala de "Impressão Clínica Global" (CGI). O escore da CGI anterior à gestação foi utilizado como controle de cada paciente. Mudanças de escore acima de 2 unidades foram considerados significantes ("melhora", ou "piora"). Vinte e sete (73 %) mulheres estavam sob uso de medicação logo antes da gestação. Destas, 6 se negaram a parar o tratamento medicamentoso, enquanto 3 decidiram suspender os remédios (anidepressivos e/ou benzodiazepínicos). Nove grávidas voltaram a tomar medicação, em decorrência do retorno dos ataques. Enquanto 28 mulheres (57 %) não observaram mudanças no padrão do pânico e 10 (20 %) achavam-se melhores, 10 grávidas (20 %) relatavam piora importante nos ataques de pânico. Dentre as pacientes com melhora, ou padrão inalterado do pânico, 25 (66 %) continuavam fazendo uso de medicações durante algum período da gravidez. Sete entre 10 (70 %) das pacientes com piora de sintomas utiliaram medicações na gestação. Casos graves em geral recebiam farmacoterapia invariavelmente. Em 1996, Cohen et al. idealizaram a avaliação prospectiva de um coorte de 10 pacientes gestantes e com transtorno do pânico, confirmados e seguidos através de entrevista estruturada (SCID, pela DSM-III-R). Houve avaliações nas semanas 11, 23 e 37 de gestação, como também no puerpério. Nove mulheres descreviam uso de medicações precedendo a gravidez. Sete faziam uso de medicamentos no momento em que descobriram estar grávidas. Dentre as 10 pacientes, 7 continuavam mantendo os critérios de TP durante toda a gestação; 1 não preencheu os critérios completos enquanto grávida, e 2 permaneciam com TP em um dos períodos da gravidez. Seis pacientes mantiveram-se com medicamentos durante toda a gestação. Em duas delas, empregaram-se doses de imipramina superiores a 200 mg/dia. Uma paciente conseguiu descontinuar a medicação já no primeiro trimestre, enquanto uma paciente iniciou o uso de imipramina, 25 mg/dia, a partir do segundo trimestre. Neste estudo, obviamente, utilizou-se uma amostra de conveniência de um serviço de hospital geral. Ainda não é possível descartar a possibilidade de que casos mais graves tenham se dirigido a este serviço. Os diferentes dados acima, portanto, tendem a mostrar um perfil bastante variável e não tão benigno quando pensamos em pânico e gestação. É particularmente preocupante a necessidade de uso de medicamentos em uma expressiva parcela destas pecientes, sujeitando seus fetos a riscos perinatais. Curiosamente, não observei descrições quanto ao emprego de psicoterapias, particularmente da terapia comportamental nestes casos. Maiores estudos certamente ajudariam a resolver esta falha. Bibliografia:
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