Volume 11 - Março de 2006
Editor: Giovanni Torello

 

Setembro de 2000 - Vol.5 - Nş 9

O trauma psíquico e o trauma neurológico: tentativa de compreensão a partir de um caso clínico.

Carlos Alberto Crespo de Souza
Doutorando em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ).
Diretor de Ensino do Curso de Especialização em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA de Porto Alegre/RS.

Introdução

De acordo com muitos autores, as lesões cerebrais sofridas em acidentes automobilísticos, mesmo que leves ou mínimas, podem afetar o comportamento e a personalidade dos acidentados, com desorganização cerebral significativa após o mesmos. Os sintomas físicos, sensoperceptivos, cognitivos e emocionais ou psíquicos podem permanecer por dias, semanas, meses ou pelo resto da vida, fazendo parte de uma síndrome identificada como síndrome pós-concussional. (Crespo de Souza & Mattos, 2.000 )

Por outro lado, pessoas acidentadas em veículos automotores também podem desenvolver problemas psíquicos ou inabilidades resultantes do estresse sofrido por ocasião do acidente, determinando quadros reconhecidos como reações agudas ao estresse (eclosão rápida e permanência dos sintomas por curto espaço de tempo) ou como um transtorno de estresse pós-traumático (eclosão mais tardia e permanência dos sintomas por tempo prolongado. (Ibid)

A concomitância desses diagnósticos é cada vez mais reconhecida em estudos clínicos, (Bryant & Harvey, 1998) e dados empíricos estimam a freqüência de transtornos de estresse pós-traumático, agudo e crônico, após lesões cerebrais leves, em torno de 17 % a 33 % . (Bryant & Harvey, 1998) Até 1993, de acordo com Bryant e Harvey, os poucos estudos que relacionaram os traumatismos cranianos leves ao estresse pós-traumático não evidenciaram qualquer associação entre ambos. (Bryant & Harvey, 1995) De igual forma, pensava-se que a amnésia determinada por alguns traumatismos craniencefálicos (TCE) resultantes em concussão ou derivada por traumas de maior gravidade, "protegeriam" as pessoas atingidas contra as ansiedades específicas relacionadas com o estresse após acidentes com veículos automotores. (Kush et al, 1996; Warden et al, 1997) Pensava-se, também, que apenas as grandes catástrofes é que seriam capazes de provocar as reações estressantes, entendimento hoje ampliado a outras circunstâncias menores que incluem, entre elas, os acidentes automobilísticos. (Kush et al, 1996)

Estudos mais recentes, no entanto, identificaram manifestações estressantes pós-trauma mesmo na vigência de perda de consciência após os TCE de qualquer grau (leve, moderado ou grave), denominando-as de "resposta estressante aguda atípica", como se o agente, ao apresentar respostas estressantes, estaria tendo manifestações não compreensíveis ao entendimento clínico e, por isso, entendidas como "atípicas". (Bryant & Harvey, 1999) Como, não havendo consciência, poderia alguém apresentar reações estressantes que pressupõem a vigilância (atenção), memória, sensopercepção e até orientação?

As manifestações clínicas apresentadas por um menino, acompanhado por nós, revelam uma contribuição interessante ao entendimento dessas situações. Questiona-se se a situação será típica ou será tão somente um achado ocasional, revertendo ou não o postulado de atipicidade levantado pelos autores que vêm estudando essa inter-relação entre TCE de uma maneira geral e as manifestações estressantes, tanto agudas como crônicas, após acidentes com veículos automotores.

 

O caso clínico

Mateus (nome fictício), de 5 anos, e sua mãe, ao saírem de um supermercado, numa cidade do Brasil, foram assaltados. Três homens armados pegaram o carro de sua mãe, colocaram-na na frente, ao lado do motorista, enquanto Mateus ficou com os outros, sentado no banco traseiro entre os dois e sem cinto de segurança. Saíram do supermercado em corrida desabalada e, poucas quadras adiante, bateram num poste.

Com o choque, Mateus foi impulsionado do banco onde estava e lançado através do vidro dianteiro, caindo a uns 3 metros do veículo e batendo com a cabeça no chão. Teve um TCE grave, permanecendo por 45 dias em coma. Ficou com seqüelas físicas significativas, como paralisias nos membros inferiores, incapacidade de articular palavras, comprometimento da visão no lado esquerdo, problemas cognitivos, sensoperceptivos e psíquicos. Com o passar dos tempos, começou a apresentar melhoras gradativas em todas essas áreas. Sua mãe, que sofreu um TCE leve, recuperou-se 30 dias após. Já com alta hospitalar, teve uma complicação clínica dias após a mesma e veio a falecer no mês de fevereiro/2.000.

Cuidado pelo pai, Mateus, dia a dia, foi apresentando melhoras clínicas, traduzidas por performances positivas tanto motoras, cognitivas, sensoperceptivas e psíquicas. Realizou tratamento fisioterápico e com fonoaudióloga. Meses após o trauma retornou à escola como aluno especial (sem compromissos de prestar provas ou exames) e passou a ter, cada vez mais, um retorno à vida normal. Segundo seus avaliadores, sua recuperação foi excepcional, com a retomada da deglutição, fala e reacomodação da simetria da face.

Em agosto/2.000, seu pai escreveu-nos: "Uma única coisa notável, do ponto de vista psíquico, é um medo que o leva a travar os músculos do corpo inteiro quando em lugares com janelas de vidro, e que ele reconhece perfeitamente como sendo um medo de cair, embora tenha capacidade de subir em avião ou nesses brinquedos de carrossel, com aviões que sobem e descem, sem problema algum..." Passado determinado tempo (segundos ou minutos), de acordo com seu pai, ele voltava ao normal, retornando a seu modo habitual de ser.

Comentários

Pesquisas atuais mostram que os traumatismos do estresse pós-traumático, agudos ou crônicos, acompanham, freqüentemente, os TCE, de forma especial quando esses acontecem como resultantes de acidentes automobilísticos. Por sua vez, o diagnóstico diferencial entre essas síndromes é muito difícil de ser realizado, já que grande parte de seus sintomas são superponíveis ou incapazes de serem diferenciados, com apenas alguns sintomas diferenciais. (Crespo de Souza & Mattos, 2.000)

Trabalhos mais recentes assinalam a importância de que ambos os diagnósticos devam ser considerados e registrados nesses casos, de maneira que os pacientes sejam melhor compreendidos nessas situações e, em conseqüência, seus padecentes melhor avaliados e tratados. (Bryant & Harvey, 1999) Estudos mais recentes ainda, mostraram que os transtornos do estresse agudo ou crônico não ocorrem apenas nos TCEL como se pensava até então, (Warden et al, 1997) mas também nos TCEM ou TCEG. (Bryant et al, 2.000)

De acordo com esses novos achados, ficou uma interrogação importante, expressada pelo entendimento de que haveria nos mesmos uma "reação estressante atípica", a qual poderia ser formulada pela seguinte questão: como entender, na ausência de consciência, de qual forma seria capaz o cérebro de identificar as ameaças à integridade pessoal, reagindo através de um comportamento evitativo, ansioso ou com sonhos e pesadelos a respeito do trauma sofrido, com sintomas capazes de perdurar por dias, semanas, meses ou anos igualmente como na síndrome pós-concussional?

Outras questões poderiam ser formuladas, tais como: os traumatismos resultantes do estresse, principalmente os que resultam em manifestações prolongadas ou crônicas, são realmente apenas "psíquicos"? Ou existe algo que se instala em nosso cérebro e que armazena os conhecimentos adversos ou ameaçadores à nossa existência e, por isto, se tornam um aprendizado psíquico que se incorpora ao mesmo, transformando-se num fator de "organicidade", segundo nosso conhecimento dualizado entre orgânico e psíquico? Será o aprendizado psíquico resultante da experiência (agradável ou desagradável) apenas "psíquico"?

O caso clínico aqui apresentado mostra que o menino, antes de sofrer o traumatismo craniano grave, por segundos, vivenciou experiências psíquicas traumáticas, resultantes da ameaça física e psicológica de ser seqüestrado e, ainda pior, a de ser arremessado pelo vidro dianteiro do carro, antes do trauma cerebral.

Ao que parece, essa vivência psíquica, muito rápida, registrou-se em seu cérebro e, por isso, posteriormente, meses após o trauma, ainda possuía receio de vidros em ambientes fechados, com manifestações de ansiedade representadas por bloqueio muscular e tensão psíquica, numa revivescência do trauma psíquico sofrido, um dos critérios diagnósticos a caracterizar um transtorno do estresse agudo ou crônico. (Crespo de Souza & Mattos, 2.000)

Este caso clínico permitiu verificar que, antes da perda da consciência por ocasião de um TCE, há tempo suficiente, muito rápido, para que o cérebro perceba as ameaças à integridade pessoal. As imagens registradas pelo mesmo, em segundos ou em milésimos de segundos, sendo suficientes para promover manifestações posteriores identificadas como "estressantes" ou de origem psíquica.

Na medida em que há respostas semelhantes do cérebro aos traumatismos considerados como físicos ou orgânicos e há reações do mesmo em relação a estímulos considerados como psíquicos, haverá como compreender tais fenômenos a não ser através do entendimento desse órgão como um todo? O armazenamento que ocorre no cérebro a partir das experiências traumáticas sofridas pelo indivíduo, tanto orgânicas como psíquicas, ao que parece, propicia o surgimento de manifestações muito semelhantes, por isso com sintomas clínicos de difícil reconhecimento diagnóstico entre uma causalidade orgânica ou psíquica. (Crespo de Souza & Mattos, 2.000)

Conclusão

O caso clínico aqui descrito é modelo para representar uma tipificidade nessas situações ou é um achado fortuito e compreendido dessa forma por um esforço do autor?

Resultados como esse fortalecem a necessidade de mais pesquisas e estudos, tanto clínicos como epidemiológicos, nessa importante área da medicina: a interface da neurologia com a psiquiatria no que diz respeito aos TCE e as manifestações consideradas como psíquicas, estressantes ou psiquiátricas.

Cada vez mais procura-se entender as reações do cérebro como um todo, tanto em seus aspectos neurológicos como psíquicos, integrando-os em suas respostas.

Assim fazendo, de acordo com as palavras de Hyman, " aqueles que praticam essas disciplinas estarão melhor posicionados para responder às significativas questões a respeito das relações entre a mente, o cérebro e o comportamento e, finalmente, superar o difundido cartesianismo que permanece incubando o estigma e a ignorância a respeito da doença mental." (Hyman, 2.000)

Bibliografia

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