Julho de 2000 - Vol.5 - Nş 7

Psicanálise em Debate

No Paiz dos Yankees

Ganho de peso e antipsicóticos

Dr. Erick Messias

Porque se preocupar?

Gordura é um dos assuntos mais discutidos aqui nesse país dos ianques. Obesidade aqui é prevalente. Alguns estudos apontam que apenas 15% da população america apresenta um peso "normal". Mais ainda, obesidade esta mais presente em minoria, como indios americanos, latinos e negros. Em relação a nossa seara psiquiátrica, o percentual de depressão e ansiedade entre obesos é maior que na população geral. Medicamentos que prescrevemos muitas vezes tem como efeito colateral ganho de peso. O grand round do Sheppard Pratt em 28 de junho deve como tema ganho de peso e antipsicóticos, apresentado pela psiquiatra Diana Perkins, da Universidade da Carolina do Norte. Também o American Journal of Psychiatry trouxe na edição de Junho/2000 um bom artigo de revisão acerca de obesidade.

O que é Obesidade?

Obesidade é definida pelo IMC (índice de massa corpórea) (BMI body mass index)

Impactos da Obesidade na saúde:

Excesso de peso aumenta os riscos de diabetes, hipertensão, níveis de LDS – o "mau" colesterol e de triglicerídeos – aumentando o risco de doença cardiovascular. Além desses riscos para o bem estar físico, numa sociedade voltada para um ideal anoréxico de beleza, ser "gordo" começa a significar ser "fraco" e obesidade passa a ser um defeito moral. O impacto dessa condenação deve ser levado em conta na avaliação de pacientes com peso acima do "ideal". Como residente tive a oportunidade de acompanhar pacientes em terapia de grupo – num centro de transtornos da alimentação - e muito aprendi acerca dos múltiplos significados dos alimentos, das compulsões no ato de comer e das implicações de "ser gordo".

Quais os mecanismos?

A equação básica para controle de peso envolve consumo e utilização de energia.

Aporte energético – gastos = acúmulo de energia

O aporte de energia esta relacionado com duas variáveis: quando começar a comer e quando parar. Apetite se relaciona com iniciar o ato de comer, e a maioria dos estudos com mamiferos mostra que comemos baseados em disponibilidade e não em necessidade. Parar de comer envolve os mecanismos de saciedade. Essa é uma etapa importante porque durante o tempo que comemos o organismo produz neuro transmissores que avisam ao cerebro que basta. Um desses neuropeptídeos tem estado em voga nos Estados Unidos já há algum tempo e promete ser a grande sensação quando lançado no mercado- um mercado enorme - como se pode imaginar - como medicação para reduzir peso: Leptons, a próxima fronteira. Leptons são secretados pelas células adiposas e sinalizam ao cérebro que há estoque suficiente. Pacientes com obesidade de início precoce - principalmente aqueles que são obesos desde o nascimento - parecem ser deficientes na produção de leptons. O tal rato obeso que andou pelos jornais no ano passado, perde peso quando alimentado com leptons. Enfim, já há um certo tempo leptons tem sido o El dourado da indústria farmacêutica.

Já os gastos com energia variam de acordo com pelo menos 4 fatores: índice metabólico basal, termogênese pós-prandial, termogênese associada a atividades não exercício e finalmente, exercício físico. As pesquisas mais recentes apontam para a termogênese não associada a exercício como fator principal na determinação de porque umas pessoas ganham peso e outras não, mesmo quando ingerem a mesma dieta.

É preciso lembrar que esquizofrênicos parecem ter maior probabilidade de desenvolver diabetes e hipertensão, independente de medicação. Os mecanismos de regulação da glicose parecem ser deficientes de alguma maneira na esquizofrenia e os antipsicóticos parecem piorar essa situação.

Obesidade e anti psicóticos

Além de obesos terem maior morbidade psiquiátrica, há uma razão importante para psiquiatras se preocuparem com ganho de peso: muitas das drogas que utilizamos para tratar pacientes têm como efeito colateral ganho de peso. Os antigos antidepressivos tricíclicos tinham essa importante característica, e hoje temos a opção dos inibidores da recaptação da serotonina. Em relação aos antipsicóticos no entanto, o quadro não é animador.

Uma revisão publicada no American Journal of Psychiatry em outubro passado produziu o seguinte gráfico que sumariza bem os efeitos do diferentes antipsicóticos no peso de pacientes:

Segundo essa revisão a Clozapina é o antipsicótico associado com maior ganho de peso, seguido pela Olanzepina. A maioria dos outros antipsicóticos também está associada a ganho de peso e isso inclui os novos Quetiapina – que não foi incluída nessa revisão por não dispor de número suficiente de pacientes - e Risperidona. Dos atípicos apenas a Ziprazodona nao esta associada a ganho de peso e dos clássicos Molinodone é o único associado a redução de peso.

É importante lembrar que alem de genho de peso a Clozapina está associada a diabetes mellitus e alteracoes no perfil lipídico. Por conta disso um monitorização desses parametros deve ser associada ao exame hamatologico periodico para deteccao de agranulocitose.

Os mecanismos através dos quais os antipsicóticos aumentam o peso são desconhecidos. Algumas hipóteses, no entanto são levantadas: receptores histaminérgicos associados ao apetite, sedação e consequente diminuição da atividade, portanto gasto de energia. Existe também a possibilidade dessas drogas afetarem o metabolismo dos açúcares, inclusive com a possibilidade de desenvolvimento de diabetes tipo 2 ou intolerância a glicose – esses achados ainda são esparsos mas merecem atenção. A conclusão é que nos deparamos com uma possibilidade real, nossos pacientes provavelmente ganharão peso ao começar a utilizar antipsicóticos.

Que fazer com o paciente psicótico em relação a peso?

A Dr Perkins sugeriu uma série de medidas que podem ser implementadas pelo psiquiatra no tratamento de pacientes que necessitam de antipsicóticos:

Passo 1, prevenção

1. Discutir com o paciente acerca desse efeito colateral
2. Medir o peso do paciente em cada visita e obter painel metabólico, incluindo glicose e eletrólitos periodicamente
3. Enfatizar a importância de programas de exercício e aumento da atividade física
4. Obter uma história dos hábitos alimentares e história familiar de excesso de peso/diabetes
5. Discutir e educar o paciente acerca do balanço nutricional na dieta

Passo 2, intervenção

Considerar diminuição da dose ou trocar por outro antipsicótico com menor potencial de ganho de peso

Passo 3, opções farmacológicas

Nesse sentido as opções sao restritas e as combinações podem ser perigosas, portanto o psiquiatra deve sempre considerar um parecer de um clínico ou de um endocrinologista acerca do que fazer. Algumas das possiveis intervenções farmacológicas seriam:

Topomax (Topiramida) um anticonvulsivante novo no mercado americano que tem sido considerado como possível estabilizador do humor. O fato de pacientes perderem peso com o Topomax tem levado psiquiatras a associa-lo a antipsicoticos para controlar o ganho de peso. O problema dessa opção é que nao há estudo sistemático do uso combinado, assim como o fato de que a perda de peso com Topiramida paracer ter vida curta, ou seja, o paciente acaba ganhando de volta o peso que perdeu.
Orlistat (Xenical): inibidor da lipase intestinal, é aprovado pelo FDA para redução de peso. Evita a absorção de gordura pelo trato digestivo. A dose em geral é 60-120 mg, três vezes ao dia. Esse medicamento é efetivo mas possui efeitos colaterais desagradáveis, relacionados com a não absorção de gorduras.
Meridia (Sibutramina): uma das novidades no mercado de controladores do peso. Uma droga que foi inicialmente desenvolvida para ser um antidepressivo (inibe recaptação de serotonina e norepinefrina, e em menor grau da dopamina), mas que nos testes clínicos não demonstrou eficácia antidepressiva. Foi notado entretando seu efeito na saciedade e assim testado e aprovado para tratemento de excesso de peso. Nesse caso o perigo de interação com outros medicamentos, inclusive antidepressivos é grande e seu uso deve ser limitado e bem controlado. Não há estudos sistemáticos em pacientes psiquiátricos ou em polifarmacologia, e efeitos colaterais incluem: aumento da Pressão Arterial e taquicardia.
Phentermine, que deve ser utilizado com cuidado. O composto é quimicamente semelhante a amfetaminas e dever ser evitado em combinação com outras drogas que afetem recaptação de serotonina e norepinefrina. Novamente a PA deve ser monitorada e a possibilidade de abuso considerada.
Outros medicamentos tipo ervas ou compostos naturais devem ser evitados, porque há o perigo de interações medicamentosas e pela falta de estudos sistemáticos de sua eficácia e segurança.

Conclusões

O ganho de peso eh uma realidade em pacientes em uso de antipsicóticos. Os impactos na saúde e na qualidade de vida desses pacientes pode ser severo e deve ser considerado. Educação e mudanças de hábitos alimentares e exercício devem ser enfatizados já no início da terapia. Outras medicações para controle de peso podem ser consideradas, mas com cuidado e monitorização constante.

Referências

Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri J, infante M, Weiden P: Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research Synthesis. Am J Psych November 1999

Devlin M, Yanovski S, Wilson, GT. Obesity: What mental health professionals need to know. Am J Psych June 2000

Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah R, hayden D, Shoenfeld DA, Goff DC: Clozapine, Diabetes Mellitus, Weight Gain and Lipid Abnormalities: A Five-Year Naturalistic Study. Am J Psych June 2000

Mais informações on line

www.niddk.nih.gov/health/nutri/nutri.htm

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm