Setembro de 2000 - Vol.5 - Nš 9

Psiquiatria Baseada em Evidências

Eletroconvulsoterapia ("eletrochoque") e evidência

Dr Antonio Carlos Lopes

Recentemente em um jornal de grande circulação (Folha de São Paulo, 30/06/2000), notícias foram veiculadas sobre "blitz" realizadas em hospitais os quais "continuavam" praticando a eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida por "eletrochoque", como se esta fosse alguma técnica de tortura medieval. Ao contrário do que a população leiga (e curiosamente alguns profissionais da área de saúde mental) costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante empregada (inclusive, e principalmente, nos países desenvolvidos), com um perfil de efeitos colaterais relativamente benigno. Obviamente, refiro-me aqui ao uso correto da ECT, com o emprego adequado de anestésicos e relaxantes musculares, e indicações precisas.

As principais indicações de ECT na atualidade referem-se ao tratamento de episódios depressivos graves, principalmente aqueles com características melancólicas e/ou psicóticas; na catatonia; no transtorno bipolar (depressão ou mania, especialmente se agitada, ou em episódios mistos); na esquizofrenia com sintomas afetivos/transtorno esquizoafetivo; no Parkinson com depressão; na síndrome neuroléptica maligna e em certas condições neurológicas. O uso da ECT em idosos e em gestantes é tido como comparativamente mais seguro do que a utilização de medicamentos.

Hoje em dia é conhecido que o efeito da ECT se dá não pelo choque elétrico, mas pela convulsão que o choque elétrico desencadeia. Estímulos elétricos os quais não provocam uma convulsão são amiúde ineficazes quanto à melhora clínica do paciente.

Já vários ensaios clínicos foram publicados, tentando-se avaliar qual a eficácia e perfil de efeitos adversos da ECT, principalmente nas décadas de 60 e 70. Os estudos geralmente utilizam como grupos de comparação a ECT versus placebo, ECT versus ECT simulada (uma ECT "falsa", com carga elétrica baixa ou subconvulsivante), e ECT versus medicamentos (antidepressivos, essencialmente). Curiosamente, há escassas revisões sistemáticas/meta-análises sobre este tema.

Pretendo nesta edição comentar sobre um destes estudos, conduzido por Jenicak et al., 1985. Embora já um pouco antigo, seus dados e metodologia são particularmente interessantes. Os autores buscaram na MEDLINE por todos os artigos escritos em língua inglesa comparando ECT a outra modalidade de tratamento para depressão. Incluíram-se artigos cujos pacientes fossem descritos como portadores de depressão maior, transtorno bipolar tipo depressivo, transtorno esquizoafetivo tipo depressivo ou neurose depressiva. Foram aceitos apenas ensaios clínicos randomizados, com mascaramento ou duplo-cego, ou "single-blind". Dentre os critérios de inclusão, somente estudos nos quais se pudesse determinar clara e objetivamente qual fôra a resposta de cada paciente foram incluídos. Utilizaram-se dados categoriais: os participantes dos trabalhos foram divididos em responsivos e não responsivos a ECT, de acordo com escores em escalas para depresssão (geralmente a "Hamilton Rating Scale for Depression") e com o estado clínico global. Não houve porém definição "a priori" sobre pontos de corte nas escalas. Na análise estatística, utilizou-se do método de Mantel-Haenszel para a estimativa global dos resultados, de acordo com a heterogeneidade dos estudos.

Quatro grupos comparativos foram criados: ECT versus ECT simulada; ECT versus placebo; ECT versus tricíclicos; ECT versus IMAOS. Em 6 estudos comparando ECT a ECT simulada, a verdadeira ECT mostrou-se significantemente mais eficaz (x2 = 21,54; p<0,001). Neste caso, 32 % a mais de pacientes responderam a ECT verdadeira, quando comparados a ECT simulada. Quanto ao uso de placebo, os resultados de 3 estudos demonstravam também a ECT como mais eficaz em 41 % dos indivíduos (x2 = 64,3; p<0,001). Em relação aos antidepressivos, dentre 6 estudos encontrados comparando ECT a tricíclicos, a ECT foi cerca de 20 % mais eficaz (x2 = 25,34; p<0,001). Os IMAOS, por sua vez, em 4 estudos disponíveis, a ECT demonstrava-se mais eficaz em cerca de 45 % dos casos (x2 = 77,8; p<0,001). Segundo os autores, foram utilizadas doses adequadas de antidepressivos na maioria dos trabalhos encontrados (variando, por exemplo, de 100 a 225 mg/dia de imipramina, por 3 a 8 semanas; ou até 60 a 75 mg/dia de fenelzina por 4 semanas). Em termos gerais, a eficácia da ECT foi de 77,8 %, versus 27,6 % para ECT simulada, 37,6 % para placebo, 64,3 % para tricíclicos e 32 % para IMAOS. Houve uma pequena vantagem na utilização da ECT bilateral versus unilateral, embora este valor não fosse estatisticamente significante (x2 = 1,44; p = 0,23).

Este foi um dos primeios estudos aplicando técnicas de meta-análise em uma revisão sistemática sobre ECT. Apresentava-se com um desenho metodológico relativamente avançado para a época. Alguns problemas, no entanto, sob o ponto de vista metodológico, podem ser apontados. Primeiro, embora utilizando-se de variáveis dicotômicas na análise (número de pacientes que responderam, versus número de não-responsivos), o que inegavelmente facilita a sua avaliação, não houve determinação de quanto poderia variar a magnitude do efeito para cada estudo e no resultado final da meta-análise. Isto pode ser determinado através do chamado intervalo de confiança e do odds-ratio/risco relativo para a intervenção. Além do mais, não se definiu previamente o que se considera como melhora, por exemplo, em termos de redução de escores em escalas ou melhora clínica. Também não foram descritas informações sobre efeitos adversos das intervenções. Utilizaram-se apenas dados publicados em língua inglesa. A informação sobre desde quando foram procurados trabalhos sobre ECT também não está disponível (os estudos mais antigos datam de 1958, aparentemente). Deveria ter sido descrito, a princípio, sobre qual método seria utilizado para tentar minimizar o chamado viés de publicação (a chance de estudos não terem sido publicados, por apresentarem resultados negativos - ou eventualmente positivos - à intervenção). Aparentemente, não se considerou o problema do viés de publicação. Obviamente, este estudo no momento já apresenta alguma desatualização, em decorrência do seu ano de publicação.

Apesar dos problemas metodológicos apontados acima, o estudo de Janicak et al. sugere um eficácia alta da ECT na melhora da depressão, quando comparada a várias outras intervenções (ECT simulada, placebo, ou antidepressivos).

Infelizmente em nosso meio algumas pessoas acreditam religiosamente que se um método fôr mal indicado, isto é sinônimo de que ele deve ser banido. Semelhantemente, abrir o abdome de um sujeito sem anestesia, apenas como método de tortura, é prática altamente condenável. Isto porém não é sinônimo de que todas as cirurgias de abdome no mundo são "desumanas", ou "ultrapassadas", ou que devam ser "extintas". Sem sombra de dúvida milhões de pessoas tiveram suas vidas salvas após se submeterem a cirurgias abdominais, de uma simples retirada de apêndice supurado a complexas cirurgias oncológicas. Vários estudos têm demonstrado que a ECT, quando indicada corretamente, e utilizando-se de recursos adequados (anestesia, relaxantes musculares, oxigenação, etc.), é altamente segura. Na prática clínica, observamos que a ECT é bastante eficaz na melhora de sintomas, sejam eles depressão/mania, catatonia ou certos estados confusionais. Em alguns casos, efetivamente salva-se a vida de um paciente através da ECT.

Bibliografia:

Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, Ericksen S, Chang S, Gallagher P. Efficacy of ECT: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142:297-302.