Julho de 2000 - Vol.5 - Nš 7

Psicanálise em Debate

Psiquiatria Baseada em Evidências

Uso da Estimulação Magnética Transcraniana no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e na Síndrome de Tourette

Dr Antonio Carlos Lopes

A estimulação magnética transcraniana (EMT) (do inglês "Transcranial Magnetic Stimulation" - TMS) vem sendo bastante estudada em diversos centros do mundo, principalmente na América do Norte, desde meados da década de 90. Observamos um número crescente de publicações sobre este assunto dentro da Psiquiatria. A EMT consiste na estimulação de estruturas do córtex cerebral através de pulsos de um campo magnético, capazes de gerar correntes elétricas dentro dos neurônios. Utilizamos, para tanto, de um equipamento produtor de um campo eletromagnético em uma bobina, a qual é aproximada à distância de alguns centrímetros do crânio do paciente, sem que haja um contato direto entre o aparelho e a pele. O procedimento não exige anestesia (é indolor), não produz convulsões e, aparentemente, demonstra efeitos adversos muito leves e passageiros. Há vários estudos de aplicação desta técnica, especialmente em transtornos do humor, como um recurso terapêutico potencialmente antidepressivo, ou enquanto método de estudo neurofisiológico. Há autores sugerindo que a EMT talvez possuísse efeitos semelhantes aos da eletroconvulsoterapia (ECT), sem a necessidade de produção de convulsões, exposição anestésica e efeitos colaterais deste último procedimento.

Recentemente, começam a ser publicados estudos sobre a aplicação da EMT em transtornos de ansiedade, particularmente no transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e na síndrome de Tourette. O primeiro artigo publicado (Greenberg et al., 1997), do National Institutes of Mental Health (NIMH) dos Estados Unidos, refere-se à aplicação da EMT enquanto possível recurso terapêutico.

Neste trabalho, foram estudados 12 pacientes destros, metade deles do sexo masculino, com o diagnóstico de TOC (DSM-III-R) e idade média de 36,9 anos. Quatro estavam sem medicações e 8 tomavam algum antidepressivo (paroxetina ou fluoxetina), por no mínimo 8 semanas. Dos 12 pacientes, 6 preenchiam critérios atuais ou pregressos de depressão maior. Foram excluídos pacientes com história de convulsão, traumatismo crânio-encefálico ou uso de medicação potencialmente convulsígena. Utilizou-se um estimulador magnético com um bobina em formato de "oito", capaz de concentrar a estimulação eletromagnética em uma pequena região ao seu redor. Foram estimulados o córtex pré-frontal lateral esquerdo, o córtex pré-frontal lateral direito e o córtex occipital. Avaliaram-se sintomas de ansiedade, sintomas obsessivo-compulsivos e estado de "humor", através de uma escala analógica modificada do NIMH, utilizando-se de avaliadores "cegos"quanto ao lado estimulado. As avaliações se davam durante o procedimento, 30 minutos e horas depois. De efeitos adversos, observaram-se apenas certo "desconforto" inespecífico, cefaléia leve (2 pacientes) e distorção vibratória da visão central (1 paciente). Quanto a resultados, houve uma diminuição de compulsões, em relação ao basal, apenas com a estimulação pré-frontal direita (p<0,01). Houve também um aumento discreto de respostas positivas em relação ao humor, na estimulação à direita.

Este artigo, no entanto, apresenta um série de viéses. Primeiro, o tempo de observação de efeitos foi muito curto para que se pudesse ter certeza de algum efeito terapêutico. O número de pacientes, como também o número aplicações de EMT, foram muito pequenos. Não houve um grupo controle com "sham" EMT, nem ao menos uma randomização de grupos.

O segundo artigo publicado quanto a este assunto foi produzido na Alemanha, por Zieman et al., 1997. Neste caso, estudaram-se 20 pacientes destros com transtorno de Tourette (diagnosticados pelos critérios da CID-10 e da DSM-IV), comparados a 21 controles sadios destros, emparelhados pela faixa etária média. No grupo de Tourette, encontrávamos 15 homens e 5 mulheres (média de 28,5 anos). Catorze pacientes não usavam nenhuma medicação, enquanto 6 tomavam neurolépticos. Entre os controles, havia 13 homens e 8 mulheres (faixa etária de 28,1 anos). Utilizou-se um estimulador magnético com bobina em formato de "oito" e um aparelho de eletromiograma (EMG) acoplado ao músculo abdutor curto do dedo mínimo.

Neste estudo, procedeu-se apenas à estimulação da área cortical motora dos indivíduos estudados, observando-se qual seria a resposta motora muscular detectada distalmente no EMG. Determinou-se qual seria o valor mínimo de estimulação necessário para a produção de uma contração muscular (limiar motor), como também qual seria o período de "silêncio" cortical (habituação ao estímulo). Sabe-se que, quando pulsos de EMT de baixa intensidade (abaixo do limiar motor) precedem em 2 a 5 milissegundos pulsos de alta intensidade, ocorre um fenômeno de diminuição do potencial evocado dos neurônios. Acredita-se que ocorra uma ativação dos interneurônios inibitórios, durante os estímulos subliminares, no chamado fenômeno de "inibição neuronal". Neste artigo, tentou-se determinar se haveria anormalidades na inibição neuronal de zonas motoras cerebrais, naqueles pacientes com Tourette. Realmente, quando comparados a controles, pacientes com síndrome de Tourette obtiveram menor inibição intracortical, se comparados a indivíduos normais (p<005). Isto foi mais acentuado entre pacientes com tiques distais e entre os que não se utilizavam de neurolépticos.

Seguindo a mesma linha do estudo anterior, Greenberg et al., 1998, compararam 12 pacientes com TOC a 12 voluntários normais, quanto a amplitude de potenciais evocados motores medidos pela EMT. Foram utilizados 2 estimuladores magnéticos, acoplados a uma bobina em "oito", com estímulos abaixo e acima do limiar motor para o músculo abdutor curto do polegar direito. Semelhantemente aos achados acima, nos pacientes com TOC havia significantemente menos inibição neuronal de potenciais evocados motores, comparando-se aos controles (p=0,0003). Apenas 4 pacientes com TOC tinham história de tiques motores.

Como podemos observar, são ainda muito incipientes os estudos sobre aplicações da EMT no TOC/Tourette. Faltam ensaios clínicos (ao contrário do que já existe nos transtornos do humor). A região a estimular, o tipo de bobina, e o número de aplicações continuam como alvo de futuras pesquisas. É interessante, no entanto, que estejamos atualizados sobre este tema e possamos avaliá-lo de forma crítica no decorrer de novas publicações.

Bibliografia:

Greenberg BD, George MS, Martin JD, Benjamin J, Schlaepfer TE, Altemus M et al. Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am J Psychiatry 1997; 154(6):867-9.

Greenberg BD, Ziemann U, Harmon A, Murphy DL, Wassermann EM. Decreased neuronal inhibition in cerebral cortex in obsessive-compulsive disorder on transcranial magnetic stimulation. The Lancet 1998; 392:881-2.

Zieman U, Paulus W, Rothenberger A. Decreased motor inhibition in Tourette's disorder: evidence from transcranial magnetic stimulation. Am J Psychiatry 1997; 154(9):1277-84.