Psychiatry on line Brazil

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) vem merecendo na última década uma atenção especial em relação a condutas terapêuticas, sejam elas psicoterápicas, farmacológicas, ou estratégias biológicas diversas. Suplementos especiais de periódicos da área psiquiátrica dedicam séries de artigos sobre este assunto, inclusive com propostas de "guidelines" de tratamento (como "The Expert Consensus Guideline Series", 1997). Alguns estudos de meta-análise já foram publicados, na tentativa de sintetizar a evidência disponível sobre as terapias mais utilizadas. Basta procurarmos periodicamente na MEDLINE, no entanto, e encontraremos a cada dia inúmeras novas propostas terapêuticas para o TOC.

Por outro lado, é interessante, sempre que possível, tentarmos estabelecer um paralelo entre o que a evidência sugere, e o que observamos diariamente em nossa clínica. Enquanto pesquisador na área de TOC e ansiedade, pretendo neste artigo, resumir alguns achados da literatura, inclusive sobre novas propostas terapêuticas.

Há pelo menos 6 estudos de meta-análise sobre tratamentos farmacológico e psicoterápico do TOC, a maioria deles publicados a partir de 1995. Stein et al., 1995, por exemplo, procuraram na MEDLINE e na PsycLit por ensaios clínicos, controlados ou não, comparando medicação a placebo e/ou medicações entre si. Segundo estes autores, observou-se um peso significativo no tamanho do efeito ("effect-size") a favor da clomipramina, quando comparada ao placebo, e também em relação aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina - ISRS (no caso, avaliaram-se a fluoxetina, fluvoxamina, e sertralina). Esta aparente superioridade da clomipramina se manteve ao compararmos seus resultados a estudos maiores com outros antidepressivos, envolvendo mais de 50 pacientes por grupo. A resposta a placebo foi baixa.

Piccinelli et al., 1995, também observaram dados semelhantes. Foram pesquisados artigos publicados entre 1975 e 1994, na MEDLINE e EMBASE. Outras fontes de dados também foram consultadas, como o contato com a indústria farmacêutica, pesquisa manual em periódicos, busca ativa de referências em revisões e referências cruzadas dos artigos. Foram selecionados 53 artigos, sendo 13 excluídos por problemas metodológicos ou má definição diagnóstica. Quatro artigos adicionais foram excluídos por dados insuficientes. Em cerca de 60 % dos artigos, não havia referência quanto a análise por intenção de tratar. Quando comparados a placebo, tanto a clomipramina quanto os ISRS foram superiores, embora observássemos tamanhos de efeito superiores em relação à clomipramina, quando comparados aos ISRS. A melhora, comparada a placebo, em escores da escala de YBOCS para TOC também foi superior quanto à clomipramina. A comparação direta entre as drogas, no entanto, mostrou uma eficácia semelhante entre elas, com eficácias um pouco superiores quanto à clomipramina e à fluvoxamina.

Greist et al., 1995, compararam os resultados de 4 grandes estudos multicêntricos, controlados por placebo, da clomipramina (N = 520), fluoxetina (N = 355), fluvoxamina (N = 320) e sertralina (N = 325), quanto ao tratamento do TOC.Todos as substâncias foram significantemente mais efetivas que placebo, nos escores da escala de YBOCS, com a clomipramina sendo relativamente superior a outras intervenções, comparando-se a placebo. Os autores sugeriam, no entanto, que estudos comparando diretamente a clomipramina aos ISRS seriam mais adequados na avaliação da superioridade de alguma das drogas.

Kobak et al., 1998, buscaram artigos publicados entre 1973 e 1997, relativos a tratamento comportamental e farmacológico do TOC. Foram identificados 77 estudos, entre 106 comparações de tratamento e 4641 pacientes. Em relação aos ISRS, a clomipramina apresentou um tamanho de efeito superior, à exceção da fluoxetina. Curiosamente, clomipramina não foi significantemente superior a terapia comportamental (técnica de exposição e prevenção de resposta), ou à associação terapia comportamental + medicação. A terapia comportamental tendeu a ser superior às medicações, em termos gerais. Houve porém um viés quanto ao cálculo da magnitude do efeito das intervenções, com intervenções sem randomização ou grupo controle apresentando maiores tamanhos de efeito. O ano de publicação também influenciou nos resultados. Ao tentar-se controlar estes dados, a clomipramina não apresentou um efeito significantemente superior a fluoxetina ou fluvoxamina, e a terapia comportamental não se demonstrou mais efetiva que as medicações como um todo. Não houve diferenças entre a clomipramina e cada um dos ISRS, em estudos comparativos diretos.

Certos autores criticam os resultados das meta-análises acima, afirmando que as comparações entre drogas envolviam diferentes estratégias de dosagens e diferentes graus de gravidade. Sugerem o início do tratamento do TOC com um ISRS, em decorrência do maior perfil de efeitos colaterais dos tricíclicos, apesar da aparente superioridade de efeito da clomipramina. Realmente, se tomarmos um paciente usando 200 mg/dia de clomipramina, este muito provavelmente irá queixar-se de ao menos um efeito colateral importante. Por outro lado, uma queixa importante de "boca seca" talvez seja menos desagradável do que leves, mas recorrentes, diarréias e vômitos de uma outra medicação.

Tem-se escrito muito sobre propostas de tratamento do TOC. Uma delas, contida no "The Expert Consensus Guideline Series", enfatiza o início do tratamento com terapia comportamental ou, em casos mais graves, terapia comportamental + medicação ou medicação isoladamente. Quanto ao manejo farmacológico, o ajuste da dose de droga deveria ocorrer em 4-5 semanas, até atingirmos uma dose média. Após este período, caso haja apenas resposta parcial, ou nenhuma, elevar gradualmente a dose até o máximo recomendado pelo laboratório (ou o máximo suportado pelo paciente), até decorrerem 10 a 12 semanas de tratamento (tabela 1). No caso de não resposta após este período, sugere-se a troca de antidepressivo, ou a associação de supostos potencializadores de efeito de antidepressivo.

Droga	Dose inicial (mg)	Variação de doses (mg)	Dose média (mg)	Sem resposta a dose média	Resposta Parcial a dose média
Clomipramina	25-50	100-300	200	Aumentar até a dose máxima em 4-8 semanas	Aumentar até a dose máxima em 5-9 semanas
Fluoxetina	20	20-80	50	Idem	Idem
Fluvoxamina	50	100-300	200	Idem	Idem
Sertralina	50	75-225	150	Idem	Idem
Paroxetina	20	20-60	50	Idem	Idem

Fonte: The Expert Consensus Guideline Series - Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, 1997.

Inúmeras têm sido as propostas de potencialização de efeito de antidepressivos. Provavelmente as evidências de melhor qualidade metodológica venham da associação de neurolépticos com antidepressivos, como o haloperidol em doses baixas (2-4 mg/dia) ou da pimozida, útil principalmente em pacientes com TOC em comorbidade com tiques motores, transtorno de Tourette e TOC com pobre "insight"/transtornos psicóticos. Há relatos de caso de suposto efeito na combinação com doses baixas de risperidona (até 2 mg/dia). Aparentemente houve desencadeamento de sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes usando olanzapina ou clozapina. Faltam, no entanto, estudos controlados bem conduzidos quanto à associação de antipsicóticos atípicos. Apesar de relatos de caso de melhora de sintomas com o uso conjunto de carbonato de lítio e antidepressivos, estudos controlados não têm demonstrado qualquer vantagem. Há relatos de melhora (e de piora também) na associação com buspirona, principalmente em pacientes muito ansiosos. Há poucos trabalhos quanto à associação com o clonazepam. Na verdade, há relatos de suposta melhora na combinação, ou no uso isolado, com as mais variadas drogas ou procedimentos: fenfluramina, triptofano, carbamazepina, clonidina, D-anfetamina, antiandrogênio, ocitocina, beta-bloqueadores, tramadol, sumatriptano, estimulação magnética transcraniana, etc.

Em relação aos novos antidepressivos, relata-se melhora com venlafaxina, 225 mg/dia, e piora com nefazodona, 200 a 500 mg/dia. Nada se sabe sobre o uso da mirtazapina no TOC. Em casos isolados, os inibidores da monoamino-oxidase parecem ser úteis. Os ensaios clínicos no entanto sugerem resultados contraditórios a este respeito. Finalmente, existem propostas, baseadas em casos isolados, da utilização de megadoses de antidepressivos (como o citalopram).

A eletroconvulsoterapia, inegavelmente, não tem se mostrado eficaz no tratamento do TOC, exceto talvez em poucos casos nos quais haja comorbidade importante com depressão maior. O uso de clomipramina endovenosa, por sua vez, parece ser um dos últimos recursos na esperança de melhora em um paciente com TOC refratário, antes de pensarmos na psicocirurgia. Técnicas estereotáxicas de neurocirurgia estão sendo empregadas em casos de TOC comprovadamente refratário a qualquer tratamento, com longa duração do transtorno e grave comprometimento psicossocial.

Sugiro àqueles que se interessem pelas variadas estratégias de tratamento do TOC que busquem artigos específicos de revisão sobre este tema (por exemplo, Jenike & Rauch, 1994; Montgomery, 1998).

No Brasil, existe um número relativamente reduzido de terapeutas cognitivo-comportamentais, geralmente disponíveis apenas em grandes centros urbanos, em serviços privados ou nas universidades. O acesso a psicoterapeutas de outras linhas, no serviço público, já é bastante restrito. Na maioria das vezes, resta o aporte medicamentoso. O tratamento farmacológico do TOC em nosso país, sob o ponto de vista financeiro, inegavelmente representa um custo direto importante para o paciente. Habitualmente utilizamos doses altas de medicação. Neste presente momento, aparentemente a fluoxetina e a clomipramina estão oferecendo custos diretos um pouco mais baixos, pelo menos na região da Grande São Paulo. Estes dados são provisórios, dada a concorrência entre laboratórios e farmácias de manipulação. Na prática clínica, felizmente, tenho observado que alguns indivíduos se beneficiam de doses baixas de medicação. Fluoxetina manipulada (em uma farmácia de confiança) ou clomipramina em doses um pouco mais baixas seriam opções a se considerar naqueles casos nos quais o custo financeiro da medicação seja o fator mais importante. Quando a questão econômica não é o aspecto predominante, vale a pena discutir com o paciente o que ele objetiva mais: minimizar efeitos colaterais, ou maximizar eficácia terapêutica? Ë sempre útil nos lembrarmos de que não existem tratamentos milagrosos, nem ao menos estratégias terapêuticas isentas de restrições ou efeitos adversos. Este dado, no paciente com transtorno obsessivo-compulsivo, é muito mais evidente. Talvez o melhor remédio que exista seja ainda uma boa dose de paciência...